SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................
Umur : ......... Tahun
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................

Dengan ini Kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa ( Anak / Orang Tua / Saudara / Suami
/ Istri ) kami :
Nama : ........................................................
Umur : ......... Bln / Tahun
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................

Selama menjalani pengobatan dan perawatan di unit rawat inap Puskesmas Kedungdung
Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan menggunakan fasilitas Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) dan bersedia memenuhi segala persyaratan administrasi sebagai kelengkapan
persyaratan penggunaan fasilitas tersebut di atas dengan batas waktu dua kali dua puluh
empat jam terhitung sejak surat pernyataan ini ditandatangani, dan apabila sesuai dengan
batas waktu yang ditentukan sebagaimana tersebut di atas kami tidak dapat memenuhi
persyaratan administrasi sebagai kelengkapan persyaratan penggunaan fasilitas tersebut di atas
kami bersedia membayar biaya perawatan dan pengobatan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku untuk pasien umum.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kedungdung, ……………………….. 201..

Saksi 1 Yang Menyatakan
Nama : ................................

Tanda tangan : ................................ -------------------------------------

Saksi 2
Nama
: ................................
Tanda tangan
: ................................