Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :


I
1. Nama : ALBERTUS PRANATA
2. P a n g k a t / Nrp : BRIPKA / 79100782
3. Jabatan : BA BIDDOKKES
4. Kesatuan : POLDA BENGKULU
5. Tpt / Tgl / Lahir : BENGKULU, 06 OKTOBER 1979
6. Suku / Bangsa : INDONESIA
7. A g a m a : ISLAM
8. Alamat : JL. SERUNI RT. 10 NO. 49 KEL. TANAH PATAH KOTA
BENGKULU
9. Bapak/Wali
1. Nama : H. SULAIMAN
2. Agama : ISLAM
3. Pekerjaan : PENSIUNAN PNS
4. Alamat : JL. SERUNI RT. 10 NO. 49 KEL. TANAH PATAH KOTA
BENGKULU
Ibu
1. Nama : HJ. ZURYATI
2. Agama : ISLAM
3. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
4. Alamat : JL. SERUNI RT. 10 NO. 49 KEL. TANAH PATAH KOTA
BENGKULU

Setelah mengetahui dan memahami Perturan Kapolri Nomor 9 tahun 2010 tentang tata cara pengajuan
pernikahan, perceraian dan rujuk bagi pegawai Negeri pada Polri, mohon izin untuk Mnikah dengan:

1. Nama : HENNY ARLIZA


2. Tpt/Tgl lahir/ Umur : PENDOPO, 08 AGUSTUS 1981
3. Pekerjaan : PNS
4. Suku/ Bangsa : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Alamat : BERUGE ILIR KEC. PENDOPO KAB. EMPAT LAWANG
Bapak/ Wali
1. Nama : H. AMIR HUSIN, S.Sos
2. Agama : PENSIUNAN PNS
3. Alamat : BERUGE ILIR KEC. PENDOPO KAB. EMPAT LAWANG
Ibu
1. Nama : HJ. ZAINAB, S.Pd
2. Agama : ISLAM
3. Pekerjaan : PNS GURU
4. Alamat : BERUGE ILIR KEC. PENDOPO KAB. EMPAT LAWANG
II. Pernikahan akan dilangsungkan
1. Di : Empat Lawang
2. Pada Tanggal : 21 Januari 2018
III. Surat-surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.

Yang Mohon Izin Nikah

ALBERTUS PRANATA
BRIPKA NRP 79100782
SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA/ WALI
DARI CALON SUAMI

I. Yang betanda tangan di bawah ini

1. Nama : H. SULAIMAN
2. Umur : 62 TH
3. Pekerjaan : PENSIUNAN PNS
4. Agama : ISLAM
5. Alamat : JLN. SERUNI RT. 10 NO. 49 KEL. TANAH PATAH KOTA
BENGKULU
Bersama ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menyetujui dan tidak keberatan
anak laki-laki saya:

1. Nama : ALBERTUS PRANATA


2. Tpt/Tgl Lahir : BENGKULU, 6 OKTOBER 1979
3. Agama : ISLAM
4. Pekrjaan : POLRI
5. Alamat : JLN. SERUNI RT. 10 NO. 49 KEL. TANAH PATAH KOTA
BENGKULU

Untuk melangsungkan pernikahan dengan wanita calon istrinya:

1. Nama : HENNY ARLIZA


2. Tpt/ Tgl lahir : PENDOPO, 08 AGUSTUS 1981
3. Agama : ISLAM
4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat : BERUGE ILIR KEC. PENDOPO KAB. EMPAT LAWANG
SUM-SEL

II. AYAH
1. Nama : H. AMIR HUSIN, S.Sos
2. Umur : 62 TH
3. Pekrjaan : PENSIUNAN PNS
4. Alamat : BERUGE ILIR KEC. PENDOPO KAB. EMPAT LAWANG
IBU
1. Nama : HJ. ZAINAB, S.Pd
2. Umur : 56 TH
3. Pekerjaan : PNS GURU
4. Alamat : BERUGE ILIR KEC. PENDOPO KAB. EMPAT LAWANG
SUM-SEL

Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Bengkulu, November 2017


Kepala Desa/Lurah Yang Menyetujui

_______________________________ SULAIMAN