FORM SURVEY No.

:
OD/ATP-WTP

Nama Studi: Kajian Lalu Lintas Jalan Tol Pasuruan - Probolinggo

Peneliti: Surveyor:
Arah: Tanggal Survey:
Lokasi Survey: Jenis Kendaraan:

1. Data Responden:
 Jenis kelamin : ☐L ☐P
 Penghasilan (Rp/bln) :

2. Jenis Pekerjaan:
☐ Pengusaha/Pemilik Usaha ☐ Wiraswasta dg karyawan < 5 orang
☐ Profesional (dokter/akuntan/dll) ☐ Pensiunan
☐ Manajer/Kepala bagian ☐ Ibu Rumah Tangga
☐ Staf ☐ Pelajar/Mhs
☐ PNS ☐ Lainnya:…
☐ Wiraswasta dg karyawan > 5 orang

3. Jumlah anggota keluarga di rumah (tidak termasuk sopir dan pembantu rumah tangga)
Jenis Kelamin Umur < 5 thun > 5 tahun
Bekerja/Sekolah Tidak Bekerja
Laki-laki
Perempuan

4. Status Kepemilikan kendaraan:

☐ milik sendiri ☐ sewa ☐ lainnya:………

5. Rata-rata pengeluaran rutin rumah tangga sehari-hari per bulan (makanan, uang sekolah, pakaian,
transportasi, listrik, air, dll ) [tidak termasuk pembelian barang-barang besar seperti rumah, mobil, alat
elektronik, dsb, tunai atau cicilan]
☐ Rp 500.000 – Rp 750.000 ☐ Rp 2.000.001 – Rp 2.500.000
☐ Rp 750.001 – Rp 1.000.000 ☐ Rp 2.500.001 – Rp 3.500.000
☐ Rp 1.000.001 – Rp 1.500.000 ☐ Rp 3.500.001 – Rp 4.500.000
☐ Rp 1.500.001 – Rp 2.000.000 ☐ > Rp 4.500.000

6. Biaya transportasi yang dikeluarkan setiap hari?

Item Biaya Besaran (Rp/hari) Keterangan
 Biaya bahan bakar:

 Biaya tol:
 Biaya parkir:
 Biaya lain lain:

7. Berapa kali dalam seminggu menggunakan jalan tol?

☐ Tidak Tentu ☐ 1-3 kali seminggu
☐ >3 kali seminggu ☐ 1 kali sebulan

8. Alasan menggunakan tol:

☐ Waktu Tempuh ☐ Kenyamanan ☐ Keamanan
☐ Biaya operasi kendaraan yang lebih murah
☐ Lainnya, sebutkan: ___________________________________________________
9. Apakah sering melakukan perjalanan pada rute ini?
☐ Ya,_____________________ ☐ Tidak

10. Jika pada koridor ini tersedia jalan tol, apakah akan memanfaatkannya?
☐ Ya ☐ Tidak

11. Pendapat tentang tarif ideal tol per Km?

☐ Rp 1000/km ☐ Rp 1400/km ☐ Rp 1600/km ☐ Rp 2000/km
☐ Rp ………..,-/km (atau isi sendiri)

Catatan:
Gol I: Waru – Juanda: Rp 625/km, Gempol – Pandaan: Rp 735/km, Su - Mo: Rp 840/km, Mo – Ker: Rp 710/km
Gol II: Waru – Juanda: Rp 917/km, Gempol – Pandaan: Rp 1.100/km, Su - Mo: Rp 1.260/km, Mo – Ker: Rp 1.065/km

12. Pola kebiasaan Bapak/Ibu/Saudara dalam melakukan perjalanan sehari-hari?

Perjalanan Waktu Freku
Resp ensi/ Rute yang dilalui
Asal Tujuan Berangkat Tiba
hari

Keterangan:
 Detail asal/tujuan responden lengkap dengan nama kelurahannya
 Seksi 1 : Grati-Tongas 13.5 km
 Seksi 2 : Tongas – Probolinggo Barat 6.9 km
 Seksi 3 : Probolinggo Barat – Probolinggo Timur 10.9 km
 SURVEY STATED PREFERENCE
PADA POTENSI PENGGUNA TOL

1. Jenis Kendaraan:
☐ Gol I (Sedan, Jip, Pick-Up, & Bus / Angkutan Umum.
☐ Gol II (Truk dengan Dua Gandar)
☐ Gol III (Truk dengan Tiga Gandar)
☐ Gol IV (Truk dengan Empat Gandar)
☐ Gol V (Truk dengan Lima Gandar atau Lebih)

2. Persepsi terhadap kemungkinan menggunakan jalan tol

Kondisi Jalan Tarif Tol (Rp/km) Pilihan jalan yang digunakan*
Eksisting Gol I/II/III/IV/V 1 2 3 4 5
600/900/1200/1500/1800 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
650/1000/1300/1600/2000 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Jika 700/1100/1400/1750/2100 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
VCR> 1.0
(kondisi jalan 750/1200/1500/1900/2300 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
macet)
800/1200/1600/2000/2400 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
850/1300/1700/2100/2600 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
600/900/1200/1500/1800 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
650/1000/1300/1600/2000 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Jika 700/1100/1400/1750/2100 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
VCR 0.8 - 1.0
(kondisi jalan 750/1200/1500/1900/2300 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
merayap)
800/1200/1600/2000/2400 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
850/1300/1700/2100/2600 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
600/900/1200/1500/1800 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
650/1000/1300/1600/2000 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Jika 700/1100/1400/1750/2100 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
VCR 0.7 - 0.8
(kondisi padat) 750/1200/1500/1900/2300 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
800/1200/1600/2000/2400 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
850/1300/1700/2100/2600 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
600/900/1200/1500/1800 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
650/1000/1300/1600/2000 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Jika 700/1100/1400/1750/2100 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
VCR 0.6 – 0.7
(kondisi jalan 750/1200/1500/1900/2300 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
normal)
800/1200/1600/2000/2400 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
850/1300/1700/2100/2600 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
600/900/1200/1500/1800 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
650/1000/1300/1600/2000 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Jika 700/1100/1400/1750/2100 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
VCR < 0.6
(kondisi jalan 750/1200/1500/1900/2300 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
nyaman)
800/1200/1600/2000/2400 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
850/1300/1700/2100/2600 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Pilihan* KETERANGAN Pilihan* K E T E R A N G A N

1 Pasti menggunakan jalan tol. 4 Mungkin menggunakan jalan eksisting
2 Mungkin menggunakan jalan tol 5 Pasti menggunakan jalan eksisting
3 Tidak bisa membedakan salah
satunya
TERIMA KASIH ATAS KERJA SAMANYA