POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Salisa Raufikatin Tanggal Periksa : 11 Desember 2017

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kayangan Diwek
Usia : 19 th
Pekerjaan :-

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Nn S, 19 th  Nn S, 19 th 1. Keratitis OS keratitis - -Ofloxacin 3 -gejala subyektif : -menjelaskan
 Nrocoh (+) numularis numularis + post mg 4x1 tetes mata berair, kepada pasien dan
 KU: Nrocoh (+)  Mata merah (+) keratoplasti ec OS mata merah, keluarga tentang
 fotofobia (+) 2. Post leukoma kornea -Oculenta nyeri, fotofobia penyakit yang
 RPS : Nrocoh (+) mata merah (+)  post keratoplasti keratoplasti ED 3x1 tetes -gejala obyektif: diderita pasien
gatal (-) fotofobia (+) ec leukoma ec leukoma ODS segmen anterior. adalah peradangan
blefarospasme (-) kornea kornea -efektifitas terapi pada kornea dengan
 OD : dbn gambaran infiltrat
 RPD : HT (-), DM (-), Alergi  OS : hiperemi sub epitel
obat (-), post keratoplasti ec konjungtiva berbentuk bulat
leukoma kornea bulbi (+), seperti coin.
tampak bercak -menjelaskan
 RPK (-) putih pada kepada pasien
bahwa mata kiri
kornea, infiltrat
 RPSos (-) (+), pasien telah
dioperasi
 Terdapat bercak
 Pemeriksaan Fisik : keratoplasti karena
infiltrat
- Komposmentis adanya jaringan
supepitel bentuk
- GCS 456 parut pada kornea.
coin lession
- TD 120/80 mmHg -menjelaskan
multiple (+)
tentang
- Nadi : 82x/menit  VOD 10/10
pemeriksaan yang
- Suhu : 37C  VOS 2/10 akan dilakukan
- RR : 20 x/ menit  Pemeriksaan seperti fluoresin
sensitibilitas test, siedel test,test
 Status Generalis: kornea :
- K/L : a/i/c/d : -/-/-/-Pembesaran sensasi kornea
menurun untuk melihat
KGB (-) JVP flat  Fluoresin test : apakah ada defek
- Thorax : pulmo ves +/+, rh -/-, terdapat defek pada kornea dan
wh -/-,cor S1 S2 tunggal, murmur pada kornea
(-), gallop (-) gangguan pada
- Abdomen dbn kornea.
- Ext : Akral hangat, CRT < 2 detik -menjelaskan
tentang terapi yang
akan diberikan
 Status Lokalis: yaitu untuk
OD : dbn menekan
OS : hiperemi (+) tampak bercak pertumbuhan
putih pada kornea. bakteri dan
VOD 10/10 memberikan
VOS 2/10 vitamin A untuk
mata.
OD Segmen OS -menjelaskan
anterior tentang prognosis
blefarosp Palpebra blefarosp dan komplikasi
asme (-), asme (-). kepada pasien,
odema (- Odema (- yaitu dengan
) ) prognosis baik bila
Hiperemi Konjungt Hiperemi cepat ditangani dan
(-), CVI iva bulbi (+), CVI komplikasi yang
(-), PCVI (-). PCVI dapat terjadi
(-), (+). adalah ulkus
kornea.
Putih sklera Putih -menganjurkan
keluarga untuk
Jernih, kornea Terdapat memberikan
Odema (- bercak dukungan kepada
), infilrat infiltrat pasien disetiap
(-), supepitel situasi.
bentuk
coin
lession
multiple
(+),
edema (-
), infiltrat
(+),
normal COA normal
flare(-) flare(-)
Normal iris Normal
Sinekia Sinekia
anterior anterior (-
(-) )
Sinekia Sinekia
posterior posterior
(-) (-)
Pupil 3 pupil Pupil 3
mm, mm,
central, central,
reflek reflek
cahaya cahaya
(+) (+)
Jernih lensa Jernih

 Pemeriksaan sensitibilitas
kornea : menurun
 Fluoresin test : terdapat
defek pada kornea
 Siedel test : tidak terdapat
perforasi kornea.