Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

PUSKESMAS DTP CIRUAS


KECAMATAN CIRUAS
JL. CIPTAYASA NO. 30 TELP. (0254) 280150 CIRUAS 42182

SURAT KETERANGAN HAMIL


NO. :

Menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama : Ny. Masipah


Umur : 06/07/1999
Alamat : Kp. Singapadu Desa Kebonratu
Pekerjaan : IRT

Bahwa yang bersangkutan benar hamil pertama belum pernah keguguran dan HPHT 25 April
2017 dengan usia kehamilan 24 minggu.

Demikian Surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ciruas ........................... 2017


Dokter/Bidan Pemeriksa

......................................
Nip :