53

F. Catatan Perkembangan
 Tanggal TTD dan
No.
dan Perkembangan (S.O.A.P) Nama
Dx
Waktu Perawat 54
1 17-07- S: - Klien mengatakan tidak nafsu makan. Agus
2008 - Klien mengatakan mual. Sariyanti
- Klien mengatakan makan hanya setengah
porsi yang di sediakan.
O: - Klien tampak lemah.
- Klien tampak pucat.
- Konjungtiva anemis.
A: Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan tindakan sesuai keperawatan.
- Kaji pola nutrisi klien.
- Anjurkan klien makan porsi kecil tapi
sering.
- Anjurkan klien untuk menghindari
makanan yang asam dan pedas.

2 S: Klien mengatakan nyeri dengan skala : Agus

P = Saat bergerak / beraktivitas. Sariyanti
Q = Di tusuk-tusuk.
R = Daerah ulu hati.
S = 4 – 6 (sedang).
T = Intermitten.
O: - Klien tampak meringis.
- Klien tampak menekan daerah yang sakit.
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan sesuai keperawatan
- Catat keluhan nyeri, lokasi, lama dan
intensitasnya.
- Anjurkan tehnik napas dalam dan tehnik
distraksi.
- Berikan lingkungan tenang, nyaman, dan
kurangi aktivitas.

3 S : Klien mengatakan badannya lemah. Agus

O: - Hb = 7,3 g/dl. Sariyanti
- Konjungtiva anemis.
- Pucat pada ujung ekstremitas.
 55

Tabel 3.5 Catatan Perkembangan

 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis membahas mengenai kasus yang telah diuraikan pada bab

sebelumnya yaitu “Asuhan Keperawatan pada Tn.S dengan Gangguan Sistem

Pencernaan” di Ruang Perawatan Penyakit Dalam Pria (G) di Rumah Sakit Umum

Dr.Soedarso Pontianak. Asuhan Keperawatan dilaksanakan dari tanggal 17 Juli 2008

sampai dengan 19 Juli 2008

Pada pembahasan ini akan diuraikan kesenjangan antara tinjauan teoritis

dengan kasus dalam pelaksanaan secara nyata sesuai dengan tahap-tahap proses

keperawatan yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi

dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan.

Oleh karena itu tepat atau tidaknya intervensi yang kita lakukan pada klien

tergantung pada tahap pengkajian ini. Dalam pengumpulan data pada kasus Tn.S

penulis menggunakan dua tehnik anamnesa yaitu : Auto Anamnesa (pengkajian

langsung pada klien dengan cara observasi, wawancara dan pemeriksaan) dan

Allo Anamnesa (pengkajian yang dilakukan pada anggota keluarga medical

record, hasil-hasil pemeriksaan diagnostik atau data-data penunjang). Sebelum

melakukan wawancara penulis terlebih dahulu membina hubungan saling percaya

53
 54

dengan klien dan keluarga sehingga klien mau mengungkapkan masalah yang

dirasakan.

Pada proses pengkajian penulis mengumpulkan data sesuai dengan teori

yang ada. Untuk data dasar sebagian telah penulis dapatkan melalui hasil catatan

keperawatan dan melalui catatan medis, sehingga selebihnya diperoleh dari

anamnesa.

Dalam melakukan pengkajian pada kasus Tn.S ini, penulis tidak terlalu

sulit untuk mengumpulkan data karena klien dan keluarga dapat bekerja sama

dengan perawat sehingga dapat terkumpul data-data terkait dengan masalah klien.

Adapun hambatan yang penulis rasakan adalah tidak adanya hasil endoskopi

karena klien menolak untuk dilakukan pemeriksaan endoskopi. Penulis juga tidak

menemukan hasil USG.

B. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan tinjauan teoritis perumusan diagnosa pada klien dengan

gangguan pencernaan gastritis erosiva, ada lima diagnosa keperawatan yang perlu

diangkat, diantaranya : ansietas b.d pengobatan, perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d masukan nutrient yang tidak adekuat, resiko kekurangan

volume cairan b.d masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan

karena muntah, kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses

penyakit, nyeri b.d peningkatan asam lambung.

 55

Dengan demikian jika dibandingkan antara teori dengan kondisi klien,

terdapat diagnosa yang sama yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

b.d masukan nutrient yang tidak adekuat, nyeri b.d agen injury chemical

(peningkatan asam lambung), penyakit anemia, keterbatasan dalam pemenuhan

kebutuhan ADL b.d kelemahan fisik, defisit pengetahuan tentang proses penyakit

dan penatalaksanaanya b.d kurang informasi.

Didalam tinjauan teoritis yang menjadi diagnosa prioritas adalah ansietas

b.d pengobatan, yang mungkin disebabkan pada saat cemas, pikiran menjadi

tegang sehingga tidak dapat menentukan tindakan yang harus diambil, selain itu

cemas meningkatkan rangsangan nyeri. Sedangkan pada tinjauan kasus, penulis

mengangkat diagnosa prioritas pertama yaitu perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d masukan nutrient yang tidak adekuat, karena klien merasa

mual dan asupan makannya kurang, serta data yang ada pada klien, seperti : BB

klien turun 5 kg.

Masalah nyeri disebabkan oleh peningkatan asam lambung, PK anemia

karena Hb klien yang dibawah standar normal disebabkan oleh hematemisis,

masalah selanjutnya keterbatasan dalam pemenuhan kebutuhan ADL disebabkan

karena kondisi klien yang lemah serta masalah yang terakhir yaitu defisit

pengetahuan tentang proses penyakit dan penatalaksanaanya diangkat pada

tinjauan kasus dikarenakan pada saat dilakukan pengkajian klien sering bertanya

tentang penyakitnya.
 56

Sedangkan ada beberapa diagnosa lainnya pada tinjauan teoritis yang tidak

diangkat atau muncul pada laporan kasus dikarenakan tidak ada keluhan atau

tanda yang mendukung penegakan diagnosa tersebut.

C. Perencanaan Keperawatan

Tahap perencanaan merupakan tahap dimana dilakukan pembuatan

rencana tindakan yang akan dilakukan pada klien sesuai dengan masalah atau

diagnosa keperawatan yang ada pada klien. Adapun untuk mencapai tujuan dan

kriteria hasil dari perencanaan secara optimal, maka perlu dilakukan modifikasi

tindakan setiap hari sesuai tindakan.

D. Pelaksanaan Keperawatan

Dalam tahap pelaksanaan secara garis besar tindakan yang dilakukan

dapat berjalan baik sesuai dengan rencana, karena adanya kerjasama yang baik

antara perawat, tenaga kesehatan lainnya, dan keluarga

Dalam pelaksanaan ada beberapa rencana tindakan yang tidak dapat

dilakukan seperti pemasangan transfusi darah karena keterbatasan waktu dalam

pemberian asuhan keperawatan. Maka rencana tindakan tersebut kemudian

diserahkan kepada perawat ruangan.

 57

E. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi asuhan keperawatan merupakan umpan balik untuk menilai

keberhasilan dari rencana dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan.

Evaluasi dalam keperawatan meliputi evaluasi formatif (dilakukan terus menerus

setiap selesai melakukan tindakan) dan evaluasi sumatif (dilakukan setelah hari

terakhir perawatan).

Adapun tahap evaluasi pada Tn.S dilakukan mulai dari tanggal 17 Juli

2008 sampai dengan tanggal 19 Juli 2008.

Hasil evaluasi yang dilakukan pada 5 diagnosa keperawatan yang muncul

yaitu : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d masukan nutrient yang

tidak adekuat, nyeri b.d agen Injury Chemical (peningkatan asam lambung), PK

anemia, gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b.d kelemahan fisik, kurang

pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanaanya berhubungan dengan

kurang terpaparnya informasi

Adapun diagnosa yang baru teratasi sebagian adalah nyeri (akut) b.d Agen

Injury : Chemical (peningkatan asam lambung), PK anemi, dan diagnosa yang

belum teratasi adalah gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b.d kelemahan fisik.