Anda di halaman 1dari 8

Dewasa ini penyakit batu empedu (cholelitiasis) yang terbatas pada kantung empedu biasanya

asimtomatis dan menyerang 10 – 20 % populasi umum di dunia. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan
ultrasonografi abdomen.1 Kira-kira 20% wanita dan 10 % pria usia 55 sampai 65 tahun memiliki batu empedu. 2

Cholesistektomi diindikasikan pada pasien simtomatis yang terbukti menderita penyakit batu empedu
(cholelitiasis). Indikasi laparoskopi untuk Cholesistektomi sama dengan indikasi open Cholesistektomi.3 Karena
teknik minimal invasif memiliki aplikasi diagnosis dan terapi di banyak pembedahan, bedah laparoskopi
meningkat penggunaannya baik pada pasien rawat inap ataupun rawat jalan. Walaupun prosedur laparoskopi
memiliki keuntungan untuk pasien, namun prosedur ini juga merupakan tantangan untuk spesialis anestesi. 4

Teknik laparoskopi atau pembedahan minimal invasif diperkirakan menjadi trend bedah masa depan.
Bahkan pada 2010 mendatang, sekitar 70-80 persen tindakan operasi di negara-negara maju akan menggunakan
teknik ini. Di Indonesia, teknik bedah laparoskopi mulai dikenal di awal 1990-an ketika tim dari RS Cedar Sinai
California AS mengadakan live demo di RS Husada Jakarta. Selang setahun kemudian, Dr Ibrahim
Ahmadsyah dari RS Cipto Mangunkusumo melakukan operasi laparoskopi pengangkatan batu dan kantung
empedu (Laparoscopic Cholecystectomy) yang pertama. Sejak 1997, Laparoscopic Cholecystectomy menjadi
prosedur baku untuk penyakit-penyakit kantung empedu di beberapa rumah sakit besar di Jakarta dan beberapa
kota besar di Indonesia. 5

Pada laparoskopi cholesistektomi, jenis anestesi yang direkomendasikan adalah anestesi umum dengan
3
intubasi endotrakeal dengan antibiotic profilaksis preoperatif untuk mengatasi pathogen empedu.

2.1 Laparoskopi
2.1.1 Definisi Laparoskopi

Laparoskopi adalah sebuah prosedur pembedahan minimally invasive dengan memasukkan gas CO2 ke
dalam rongga peritoneum untuk membuat ruang antara dinding depan perut dan organ viscera, sehingga
memberikan akses endoskopi ke dalam rongga peritoneum tersebut.7 Teknik laparoskopi atau pembedahan
minimally invasive diperkirakan menjadi trend bedah masa depan. Di Indonesia, teknik bedah laparoskopi mulai
dikenal di awal 1990-an ketika tim dari RS Cedar Sinai California AS mengadakan live demo di RS Husada
Jakarta. Selang setahun kemudian, Dr Ibrahim Ahmadsyah dari RS Cipto Mangunkusumo melakukan operasi
laparoskopi pengangkatan batu dan kantung empedu (Laparoscopic Cholecystectomy) yang pertama. Sejak
1997, Laparoscopic Cholecystectomy menjadi prosedur baku untuk penyakit-penyakit kantung empedu di
beberapa rumah sakit besar di Jakarta dan beberapa kota besar di Indonesia. 5

2.1.2 Prosedur Laparoskopi

Prosedur praoperasi laparoskopi hampir sama dengan operasi konvensional. Pasien harus puasa empat
hingga enam jam sebelumnya, dibuat banyak buang air besar agar ususnya mengempis. Sebelum puasa pasien
laparoskopi diberikan makanan cair atau bubur, makanan yang mudah diserap, tapi rendah sisa, untuk
mengurangi jumlah kotoran di saluran cerna.8
Setelah pasien teranestesi, tindakan operasi pertama yang dilakukan adalah membuat sayatan di bawah
lipatan pusar sepanjang 10 mm, kemudian jarum veres disuntikkan untuk memasukkan gas CO2 sampai batas
kira-kira 12-15 milimeter Hg. Dengan pemberian gas CO 2 itu, perut pasien akan menggembung. Itu bertujuan
agar usus tertekan ke bawah dan menciptakan ruang di dalam perut. Setelah perut terisi gas CO 2, alat trocar
dimasukkan. Alat itu seperti pipa dengan klep untuk akses kamera dan alat-alat lain selama pembedahan. Ada
empat trocar yang dipasang di tubuh. Pertama, terletak di pusar. Kedua, kira-kira letaknya 2-4 cm dari tulang
dada (antara dada dan pusar) selebar 5-10 mm. Trocar ketiga dipasang di pertengahan trocar kedua agak ke
sebelah kanan (di bawah tulang iga), selebar 2-3 atau 5 mm. Trocar keempat, bilamana diperlukan, akan
dipasang di sebelah kanan bawah, selebar 5 mm. Melalui trocar inilah alat-alat, seperti gunting, pisau
ultrasonik, dan kamera, dimasukkan dan digerakkan. Trocar pertama berfungsi sebagai ‘mata’ dokter, yaitu
tempat dimasukkannya kamera. Dokter akan melihat organ-organ tubuh kita dan bagian yang perlu dibuang
melalui kamera tersebut yang disalurkan ke monitor. Sementara itu, trocar kedua sampai keempat merupakan
trocar kerja.8

Dalam tayangan video terlihat bagaimana jarum untuk menjahit organ-organ yang dipotong atau
mengalami pendarahan dimasukkan melalui trocar. Selain itu, ada pula klip-klip dari titanium, yang aman dan
bisa digunakan sebagai ganti jahitan. Klip itu berfungsi menyambungkan dua bagian yang terpisah. Klip dari
titanium akan dipasang dalam tubuh secara permanen, seumur hidup. Sebelumnya, dokter harus mengatakan
kepada pasien dan keluarganya kalau ada benda asing yang akan ditinggalkan di dalam tubuh pasien. 8

Posisi peralatan juga penting untuk diperhatikan agar mudah untuk dilihat oleh semua operator karena
menggunakan berbagai peralatan penunjang. Operator harus melihat jelas video monitor dan pengaliran insuflasi
CO2 sehingga dia bisa memonitor tekanan intra abdomen dan laju gas. 3

2.1.3 Penggunaan Gas CO2 dalam Laparoskopi

CO2 adalah gas pilihan untuk insuflasi karena tidak mudah terbakar, tidak membantu pembakaran, mudah
berdifusi melewati membrane, mudah keluar dari paru-paru, mudah larut dalam darah dan risiko embolisasi CO 2
kecil. Level CO2 dalam darah mudah diukur, dan pengeluarannya dapat ditambah dengan memperbanyak
ventilasi. Selama persediaan O2 cukup, konsentrasi CO2 darah dapat ditolelir.7

Kerugian utamanya adalah fakta bahwa CO2 lembam. Hal ini menyebabkan iritasi peritoneal langsung dan rasa
sakit selama laparoskopi karena CO2 membentuk asam karbonat saat kontak dengan permukaan peritoneum.
CO2 tidak terlalu larut pada darah bila terjadi kekurangan sel darah merah, oleh karena itu CO 2 bisa tersisa di
intraperitoneum dalam bentuk gas setelah laparoskopi, sehingga menyebabkan sakit pada bahu. Hiperkarbia dan
respiratory acidosis terjadi saat kapasitas CO2 dalam darah melampaui batas. Selain itu, CO2 dapat
menimbulkan efek lokal maupun sistemik, sehingga dapat terjadi hipertensi, takikardi, vasodilatasi pembuluh
darah serebral, peningkatan CO, hiperkarbi, dan respiratory acidosis.7

2.1.4 Keuntungan Prosedur Laparoskopi


Dibandingkan dengan bedah terbuka, laparoskopi lebih menguntungkan karena insisi yang kecil dan
nyeri pasca operasi yang lebih ringan. Fungsi paru pasca operasi tidak terganggu dan sedikit kemungkinan
terjadi atelektasis setelah prosedur laparoskopi. Setelah operasi fungsi pencernaan pasien pulih lebih cepat, masa
rawat inap rumah sakit pendek, serta lebih cepat kembali beraktivitas. Keuntungan ini bervariasi tergantung
pasien dan tipe prosedur.4

2.1.5 Kerugian Prosedur Laparoskopi

Komplikasi selama prosedur laparoskopi dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung karena
kebutuhan insuflasi CO2 untuk membuat ruang operasi. CO 2 masuk kedalam pembuluh darah secara cepat. Gas
yang tidak larut terakumulasi didalam jantung kanan menyebabkan hipotensi dan cardiac arrest. Emboli CO2
yang masif bisa dideteksi dengan murmur precordial, transesofugeal echocardiografi, dan end tidal CO2
monitoring (CO2 meningkat secara sementara kemudian turun kembali). Pengobatan dilakukan dengan
menghentikan insuflasi CO2, hiperventilasi dengan 100% O2 dan resusitasi cairan, merubah posisi pasien right
side up dan memasang kateter vena central untuk aspirasi gas.4

Jika gas yang ditujukan untuk membuat pneumoperitoneum keluar atau prosedur laparoskopi meliputi
insuflasi ekstra peritoneal (prosedur untuk adrenalectomy atau perbaikan hernia) emfisema subkutan bisa terjadi,
volume tidal CO2 akhir (end tidal CO2) meningkat mencapai level tinggi dan terdapat krepitus yang biasanya
dapat sembuh tanpa intervensi. Hal serius lain adalah pneumothorak, jika gas masuk ke dalam rongga thorax
melalui luka atau insisi yang dibuat sewaktu pembedahan atau dari jaringan cervikal subkutan. Intervensi tidak
selalu harus, karena pneumothorax biasanya pulih jika insuflasi dihentikan. 4

2.1.6 Respon Fisiologi Selama Bedah Laparoskopi

Goncangan hemodinamik dan ventilasi dapat terjadi pada pasien yang menjalani prosedur laparoskopi.
Penyebab utama perubahan fisiologis pada prosedur laparoskopi ini adalah insuflasi CO 2. Insuflasi CO2 ke dalam
rongga peritoneum menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum yang bermanfaat untuk visualisasi selama
prosedur laparoskopi. Insuflasi CO2 ini juga meningkatkan tekanan intraabdomen dan meningkatkan resistensi
pembuluh darah sehingga curah jantung menjadi turun sementara tekanan darah meningkat. Posisi pasien bisa
merubah respon ini. Pada saat posisi tredelenburg penurunan preload dan peningkatan afterload tidak terlalu
mencolok dibandingkan posisi anti tredelenburg.4

Selama prosedur Laparoskopi, efek respirasi yang disebabkan oleh insuflasi CO 2 memegang peranan
utama. Setelah insiflasi CO2 terjadi hiperkapnia selama beberapa menit dimana kenaikan CO 2 biasanya
mencapai 30%, namun keadaan ini akan menjadi stabil kembali selama satu jam sewaktu operasi. Hiperkapnia
ini dapat menimbulkan stimulasi simpatis dan berpotensi untuk terjadi disritmia dan respiratori asidosis. Hal ini
dapat dikoreksi dengan meningkatkan ventilasi. Pengaruh tambahan dari pneumoperitoneum adalah efek
mekanik dari peningkatan tekanan intra abdomen yang menyebabkan penurunan pulmonary compliance dan
kapasitas residu fungsional serta peningkatan dead space.4

2.2. Laparoskopi Cholesistektomi


Cholesistektomi diindikasikan pada pasien simtomatis yang terbukti menderita penyakit batu empedu
(cholelitiasis). Indikasi laparoskopi untuk Cholesistektomi sama dengan indikasi open Cholesistektomi. 3
Keuntungan melakukan prosedur laparoskopi pada cholesistektomi yaitu: laparoscopic cholesistektomi
menggabungkan manfaat dari penghilangan gallblader dengan singkatnya lama tinggal di rumah sakit, cepatnya
pengembalian kondisi untuk melakukan aktivitas normal, rasa sakit yang sedikit karena torehan yang kecil dan
terbatas, dan kecilnya kejadian ileus pasca operasi dibandingkan dengan teknik open laparotomi. Namun
kerugiannya, trauma saluran empedu lebih umum terjadi setelah laparoskopi dibandingkan dengan open
cholesistektomi dan bila terjadi pendarahan perlu dilakukan laparotomi.9

Kontra indikasi pada Laparoskopi cholesistektomi antara lain: penderita ada resiko tinggi untuk
anestesi umum; penderita dengan morbid obesity; ada tanda-tanda perforasi seperti abses, peritonitis, fistula;
3
batu kandung empedu yang besar atau curiga keganasan kandung empedu; dan hernia diafragma yang besar.

2.3. Manajemen Anestesi pada Laparoskopi

Pemilihan jenis anestesi memperhatikan beberapa faktor, antara lain : umur, jenis kelamin, status fisik,
jenis operasi, ketrampilan operator dan peralatan yang dipakai, ketrampilan/kemampuan pelaksana anestesi dan
sarananya, status rumah sakit, dan permintaan pasien. Saat ini sekitar 70-75 % operasi pada rumah sakit,
dilakukan di bawah anestesi umum (general anesthesia). Operasi sekitar kepala, leher, dada, dan abdomen
sangat baik dilakukan dengan anestesi umum inhalasi dengan pemasangan pipa endotrakheal, sejak diketahui
bahwa dengan metode ini jalan nafas dapat dikontrol dengan baik sepanjang waktu.1

Anestesi regional tidak digunakan rutin pada prosedur laparoskopi, karena iritasi yang mengenai
diafragma dari insuflasi CO2. bisa menyebabkan sakit pada pundak, ditambah lagi waktu penyembuhan untuk
pengembalian fungsi yang lengkap bisa lama. Dengan lidocaine dosis rendah dan teknik spinal opioid, salah satu
studi menemukan bahwa nyeri pasca operasi setelah laparoskopi ginekologi lebih sedikit dibandingkan dengan
general anestesi dengan desflurane.1

2.3.1 Evaluasi Preoperasi

Secara umum sebelum memulai anestesi, dilakukan terlebih dulu anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Karena perubahan tekanan hemodinamik dan respirasi terjadi pada pasien selama prosedur laparoskopi, evaluasi
sebelum operasi difokuskan untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit paru berat dan gangguan fungsi
jantung.4

2.3.2 Manajemen Intraoperatif.

Pasien biasanya menjalani prosedur laparoskopi dengan anestesi umum dengan menggunakan monitor
standar. Pengukuran tekanan darah noninvasive dan kapnografi penting untuk mengikuti efek hemodinamik dan
pneumoperitoneum pada respirasi dan perubahan posisi. Dalam situasi tertentu, monitor pengukuran tekanan
arteri sebaiknya dilakukan. Indikasi tindakan monitor tekanan arteri secara invasif antara lain: penyakit paru
berat, end tidal CO2. arteri yang sangat tinggi, dan fungsi ventrikel yang menurun. Sama halnya dengan monitor
pengukuran tekanan vena sentral, pemasangan kateter arteri paru atau transesofageal echocardiografi bisa
berguna untuk pasien dengan gangguan fungsi jantung atau hipertensi paru.1

Akses untuk memasukkan obat secara intravena harus memadai pada prosedur laparoskopi, seperti
pada keadaan kehilangan darah. Akses untuk memasukkan obat secara intravena yang adekuat adalah kunci dari
resusitasi cairan yang tepat untuk keadaan pendarahan yang tidak terkontrol atau emboli gas. Akses ke vena
sentral harus dipertimbangkan pada pasien dengan gangguan vena perifer. 1

Untuk mencegah aspirasi paru dan menjaga jalan nafas, perlu pemasangan pipa endotrakeal.
Pemasangan sebuah pipa orogastrik atau nasogastrik setelah jalan nafas dikuasai dapat mengurangi tekanan
udara lambung, menurunkan resiko kerusakan gaster, dan memperbaiki visualisasi selama operasi. Pada saat
tekanan intraabdomen meningkat karena pneumoperitoneum, pipa endotracheal dapat digunakan untuk
memberikan tekanan ventilasi yang positif untuk mencegah hipoksemia dan untuk mengekskresikan kelebihan
CO2 yang diabsorbsi. Pneumoperitoneum dapat menyebabkan perubahan posisi pipa endotrakeal pada pasien
dengan trakea yang pendek, dimana ketika carina bergerak ke atas pipa endotrakeal bisa masuk ke salah satu
bronkus, sehingga memasang pipa endotrakeal sebaiknya pada pertengahan trakea dan disarankan untuk lebih
sering mengecek posisi pipa endotrakeal pada pasien.1

Obat anestesi yang digunakan biasanya berupa volatile agent, opioid intravena, dan obat pelumpuh
otot. Ada studi yang mengatakan bahwa N 2O sebaiknya dihindari selama prosedur laparoskopi karena ini akan
meningkatkan pelebaran usus dan resiko mual pasca operasi. Penggunaan klinis N2O ini masih menjadi
perdebatkan.1

Selama prosedur laparoskopi, pasien biasanya diposisikan Trendelenburg atau Reverse Trendelenburg.
Trauma saraf pada pasien sebaiknya dihindari dengan mengamankan dan membantali seluruh ekstremitas.
Tekanan pernafasan bisa meningkat dengan perubahan posisi dan ventilasi, biasanya butuh penyesuaian. 1

Dua tujuan utama selama pemeliharaan pasien selama bedah laparoskopi dengan anestesi umum adalah
menjaga agar tetap normokapnia dan mencegah ketidakseimbangan hemodinamik. Hiperkapnia biasanya
berawal beberapa menit setelah insuflasi CO2.. Untuk menormalkan kembali CO2 ini, ventilasi ditingkatkan
biasanya dengan meningkatkan RR (respiratory rate) dengan volume tidal yang tetap. Jika hiperkapnia
1
memburuk, misalnya pada kasus sulit prosedur bedah diubah menjadi prosedur bedah terbuka.

Perubahan hemodinamik harus diantisipasi dan dimanajemen selama prosedur laparoskopi. Jika
tekanan darah meningkat maka pemberian kadar obat anestesi inhalasi dapat ditingkatkan dan dapat
ditambahkan dengan pemberian obat seperti nitropusside (nitropusside menyebabkan reflek tackikardi,
berpotensi untuk menimbulkan keracunan sianida), esmolol, atau calcium channel blocker. Pengobatan dengan
alpha agonist seperti clonidine atau dexmedetomidine adalah strategy lain (alpha agonist dapat menyebabkan
penurunan MAC untuk anestesi inhalasi, berpotensi menjadi bradikardi). Walaupun pasien yang sehat dapat
mentoleransi perubahan hemodinamik, namun pasien dengan fungsi jantung yang buruk bisa dipengaruhi
menjadi lebih buruk. Hal ini dapat dicegah dengan penggunaan monitor secara invasif (arterial line, central
line, transesofageal ochocardiografi) selama prosedur berlangsung.1

2.3.3 Manajemen Pasca Operasi

Pada ruang pemulihan pasca anestesi, hiperkapnia bisa tetap terjadi selama 45 menit setelah prosedur
selesai. Insiden mual muntah pasca operasi laparoskopi dilaporkan cukup tinggi yaitu mencapai 42%. 7 Mual
1

muntah pasca operasi setelah prosedur laparoskopi dipengaruhi oleh tipe dari prosedur, sisa dari
pneumoperitoneum, dan karakteristik pasien. Beberapa obat baik itu tunggal maupun dalam kombinasi untuk
mencegah dan mengobati komplikasi ini meliputi metoclopramide, ondansentron, dan dexamethasone. Untuk
menurunkan insiden mual dan muntah pasca operasi dapat dilakukan dengan meminimalkan dosis opioid dan
mempertimbangkan pemberian propofol untuk anestesi. Karena banyak prosedur laparoskopi direncanakan pada
pasien rawat jalan, evaluasi pada saat pasien akan pulang juga diperlukan. 1

Penggunaan analgetik setelah prosedur laparoskopi umumnya lebih sedikit dibandingkan dengan
sesudah bedah terbuka. Modalitas penggunaan analgesik harus menghilangkan nyeri yang bisa terjadi karena
insisi, visceral, atau akibat gas residu dan pneumoperitoneum. Manajemen nyeri diawali sebelum atau selama
prosedure pembedahan. Pemberian opioid intravena (fentanyl, morfine) dalam kombinasi dengan NSAID
intravena membantu agar pasien nyaman pada akhir dari prosedur. Infiltrasi dari anestesi lokal, seperti
bupivacaine pada port sites kulit dan peritoneum memblock nyeri somatik dan visceral. 1

st1\:*{behavior:url(#ieooui) }
<!– /* Font Definitions */ @font-face {font-family:SimSun; panose-1:2 1 6 0 3 1 1 1 1 1;
mso-font-alt:宋体; mso-font-charset:134; mso-generic-font-family:auto; mso-font-
pitch:variable; mso-font-signature:3 135135232 16 0 262145 0;} @font-face {font-
family:”\@SimSun”; panose-1:2 1 6 0 3 1 1 1 1 1; mso-font-charset:134; mso-generic-font-
family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:3 135135232 16 0 262145 0;} /*
Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-parent:””;
margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-
family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-
language:EN-US;} p.MsoFooter, li.MsoFooter, div.MsoFooter {mso-style-link:”Footer
Char”; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center
3.25in right 6.5in; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-
family:”Times New Roman”; mso-fareast-language:EN-US;} a:link, span.MsoHyperlink
{font-family:”Times New Roman”; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”; color:blue;
text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed
{color:purple; text-decoration:underline; text-underline:single;} p.contenthead1,
li.contenthead1, div.contenthead1 {mso-style-name:contenthead1; mso-margin-top-alt:auto;
margin-right:0in; mso-margin-bottom-alt:auto; margin-left:0in; mso-pagination:widow-
orphan; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”Times
New Roman”; mso-fareast-language:EN-US;} span.FooterChar {mso-style-name:”Footer
Char”; mso-style-link:Footer; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt; mso-ansi-
language:EN-US; mso-fareast-language:EN-US; mso-bidi-language:AR-SA;} @page
Section1 {size:595.45pt 841.7pt; margin:1.0in 1.0in 1.0in 1.0in; mso-header-margin:.5in;
mso-footer-margin:.5in; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List
Definitions */ @list l0 {mso-list-id:66465932; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-
ids:978198728 -47663714 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703
67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:.25in; mso-level-number-
position:left; margin-left:.25in; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New
Roman”;} @list l0:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:1.0in;
mso-level-number-position:left; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New
Roman”;} @list l0:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:1.5in;
mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New
Roman”;} @list l0:level4 {mso-level-tab-stop:2.0in; mso-level-number-position:left; text-
indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level5 {mso-level-
number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:2.5in; mso-level-number-position:left; text-
indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level6 {mso-level-
number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:3.0in; mso-level-number-position:right;
text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level7 {mso-level-
tab-stop:3.5in; mso-level-number-position:left; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-
family:”Times New Roman”;} @list l0:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-
level-tab-stop:4.0in; mso-level-number-position:left; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-
family:”Times New Roman”;} @list l0:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-
level-tab-stop:4.5in; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-
family:”Times New Roman”;} ol {margin-bottom:0in;} ul {margin-bottom:0in;} –>

/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:”Table Normal”;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-parent:””;
mso-padding-alt:0in 5.4pt 0in 5.4pt;
mso-para-margin:0in;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:10.0pt;
font-family:”Times New Roman”;}

Analgesik pasca operasi dilanjutkan dengan pemberian opioid intravena secara intermiten atau medikasi nyeri
peroral. Pada beberapa pasien bisa dilakukan dengan pemasangan sebuah kateter epidural untuk manajemen
nyeri pasca operasi.4

DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan GE, Mikhail MS, J.Murray M., Clinical Anesthesiology 4th edition. McGraw Hill. New York. 2006.
2. Sdrales, Loraine M., Miller, R D., Anesteshia Review: A Study Guide to Anesthesia, fifth edition and basic of anesthesia
forth edition. Churchill Livingstone, USA. 2001
3. Zollinger, Robert M., Zollinger’s Atlas of Surgical Operations 8th edition, international edition: McGraw Hill. United
State Of America. 2003
4. Cole, D.J., Schlunt, M., Adult Perioperative Anesthesia: The Requisites in Anesthesiology. Mosby. 2004
5. Anonynim, Laparoskopi Cikal Bakal Bedah Masa Depan available:
http://www.kompas.com/LaparoskopiCikalBakalBedahMasaDepan.asp (Accessed: 2008, January 22)

6. “Major Classification of Anesthetic Agents”. ( 2007, april 15 – last update). Available:


http://images.google.com.hk/blockspinal (accessed : 2008, january 15).

7. Yao, F.S.F, Artusio, Anesthesiology, Problem Oriented Patient Management. Lippincott Williams and Wilkins, USA.
2001

8. Errawan, Laparoscopyc surgery available: http://www.mediaonline.com/Laparoscopyc surgery.asp (Accessed: 2008,


January 22)

9. Barash, P.G., Cullen, B.F., Stoelting, R.K., Handbook of Clinical Anesthesia, 4 th edition. Lippincott Williams and
Wilkins, USA. 2001