A.

Hernia Inguinalis
Hernia merupakan penonjolan bagian organ atau jaringan melalui
lobang abnormal. Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga
melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada
hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari
lapisan musko lo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin,
kantong, dan isi hernia (Sjamsuhidajat, 2011).
Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis yaitu
suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada
dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran
berbentuk turunnya testis dari perut ke dalam skrotum sesaat sebelum bayi
dilahirkan (Sjamsuhidajat, 2011).
a. Etiologi
Biasanya tidak ditemukan sebab yang pasti, meskipun kadang
sering di hubungkan dengan angkat berat. Hernia inguinalis lateralis
dapat terjadi karena anomaly congenital atau sebab yang didapat,
hernia inguinalis lateralis dapat di jumpai pada semua usia, lebih
banyak pada pria dari pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan
pada pembentukan pintu masuk pada annulus internus yang cukup lebar
sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu
diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia untuk
melewati pintu yang cukup lebar tersebut. Faktor yang dipandang
berperan kausal adalah, adanya prosesus vaginalis yang terbuka,
peninggian tekanan dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding
perut karena usia (Sjamsuhidajat, 2011).
Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis, pada
neonatus kurang lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka,
sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus vaginalis
belum tertutup. Tapi kejadian hernia inguinalis lateralis pada anak usia
ini hanya beberapa persen. Umumnya disimpulkan bahwa adanya
prosesus vaginalis yang patent bukan merupakan penyebab tunggal
 terjadinya hernia inguinalis lateralis, tetapi diperlukan faktor lain,
seperti anulus inguinalis yang cukup besar (Sjamsuhidajat, 2011).
Sebagian besar tipe hernia inguinalis adalah hernia inguinalis
lateralis, dan laki-laki lebih sering terkena dari pada perempuan (9:1),
hernia dapat terjadi pada waktu lahir dan dapat terlihat pada usia berapa
pun. Insidensi pada bayi populasi umum 1% dan pada bayi-bayi
prematur dapat mendekati 5 %, hernia inguinal dilaporkan kurang lebih
30% kasus terjadi pada bayi laki-laki dengan berat badan 1000 gr atau
kurang (Sjamsuhidajat, 2011).
Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat
mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang
berjalan miring, adanya struktur muskulus oblikus internus abdominis
yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan
adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach
yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme
ini dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis lateralis.
(Sjamsuhidajat, 2011).
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia
inguinalis lateralis, antara lain: kelemahan aponeurosis dan fasia
tranversalis, prosesus vaginalis yang terbuka (baik kongenital maupun
didapat), tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik,
hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites, kelemahan otot dinding
perut karena usia, defisiensi otot, dan hancurnya jaringan
penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit sistemik
(Sjamsuhidajat, 2011).
b. Klasifikasi
Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis,
karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis
internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior,
kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup
panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabial
hernia inguinalis lateralis berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum,
ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam muskulus
kremaster terlatak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain
dalam funikulus spermatikus. Pada anak hernia inguinalis lateralis
disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus
vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum
(Sudoyo, 2014).
Hernia inguinalis indirek (lateralis) merupakan bentuk hernia
yang paling sering ditemukan dan diduga mempunyai penyebab
kongenital. (Snell, 2006). Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang
melalui anulus inguinalis internus yang terletak di sebelah lateral
vasa epigastric inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar
dari rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus (Sudoyo,
2014).
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada
bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut.
Penurunan testis tersebut akan menarik peritonium ke daerah
skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut
prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya
prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak
dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali
kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu maka
kanalis kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal kanalis
yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan (Sudoyo, 2014).
Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi),
akan timbul hernia inguinalis kongenital. Pada orang tua, kanalis
tersebut telah menutup namun karena lokus minoris resistensie maka
pada keadaan yang menyebabkan peninggian tekanan intra
abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan
timbul hernia inguinalis lateralis akuisita (Sudoyo, 2014).
Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis,
menonjol langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang
dibatasi ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh epigastrika
inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar
segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh
serat aponeurisis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak
sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah.
Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan
tidak keskrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin
hernia longgar (Sudoyo, 2014).
Hernia inguinalis direk terjadi sekitar 15% dari semua hernia
inguinalis. Kantong hernia inguinalis direk menonjol langsung ke
anterior melalui dinding posterior kanalis inguinais medial terhadap
arteria, dan vena epigastrika inferior, karena adanya tendo conjunctivus
(tendo gabungan insersio musculus obliquus internus abdominis dan
musculus transversus abdominis) yang kuat, hernia ini biasanya hanya
merupakan penonjolan biasa, oleh karena itu leher kantong hernia lebar
(Snell, 2006).
Hernia inguinalis direk jarang pada perempuan, dan sebagian
besar bersifat bersifat bilateral. Hernia ini merupakan penyakit pada
laki-laki tua dengan kelemahan otot dinding abdomen (Snell, 2006).
Dilihat dari macam dan jenis hernia, maka dapat
diklasifikasikan sebagai berikut (Snell, 2006):
1) Berdasarkan terjadinya
a) Hernia bawaan atau congenital
Hernia yang terdapat pada waktu lahir.
b) Hernia dapatan atau akuisita
Hernia yang disebabkan oleh pengangkatan benda berat
atau strain atau cedera berat.
2) Menurut letaknya
a) Hernia Diafragma
Herniasi struktur abdomen atau retroeritoneum ke dalam
rongga dada.
b) Hernia Inguinal
Hernia lengkung usus ke dalam kanalis inguinalis.
 c) Hernia Umbilikus
Sejenis hernia abdominalis dengan sebagian usus menonjol di
umbilikus dan ditutupi oleh kulit dan jaringan subkutan.
d) Hernia Femoral
Hernia gelung usus ke dalam kanalis femoralis.
e) Hernia Epigastrika
Hernia abdominalis melalui linea alba diatas umbilikus.
f) Hernia Lumbalis
Herniasi omentum atau usus di daerah pinggang melalui ruang
lesshaft atau segitiga lumbal.
3) Berdasarkan sifatnya
a) Hernia Reponibel
Isi hernia dapat keluar masuk usus, keluar jika berdiri
atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong
masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala abstruksi usus.
b) Hernia Irreponibel
Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke
dalam rongga. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi
kantong pada peritonium kantong hernia.
c) Hernia Inkarserata
Isi kantong tertangkap tidak dapat kembali ke dalam
rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasage.
Dapat juga diartikan hernia irreponible yang sudah disertai
dengan gejala ileus yaitu tidak dapat flatus. Jadi pada
keadaan ini terjadi obstruksi jalan makan.
d) Hernia Strangulata
Hernia irreponible dengan gangguan vaskulerisasi mulai
dari bendungan sampai nekrosis.
4) Berdasarkan isinya
a) Hernia adiposa
Hernia yang isinya terdiri dari jaringan lemak.
b) Hernia litter
 Hernia inkarserata atau strangulata yang sebagian dinding
ususnya saja yang terjepit di dalam cincin hernia.
c) Slinding hernia
Hernia yang isi hernianya menjadi sebagian dari dinding
kantong hernia.
5) Hernia menurut terlihat atau tidaknya
a) Hernia Externa
Hernia yang menonjol keluar malalui dinding
perut, pinggang atau perineum.
b) Hernia Interna
Tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu
lubang dalam rongga perut seperti foramen winslow, ressesus
retrosekalis atau defek dapatan pada mesinterium.
c. Patofisiologi
Hernia inguinalis lateralis terjadi akibat dari prosesus vaginalis
yang patent. Terjadinya hernia disebabkan oleh dua faktor yang
pertama adalah faktor kongenital yaitu kegagalan penutupan prosesus
vaginalis pada waktu kehamilan yang dapat menyebabkan masuknya
isi rongga perut melalui kanalis inguinalis. Pada janin gonad mulai
berkembang selama 5 minggu kehamilan, ketika sel benih primordial
berpindah dari kantung telur (yolk sac) ke rigi gonad. Gubernakulum
ligamentosa terbentuk dan turun pada salah satu sisi abdomen pada
kutub inferior gonad dan melekat pada permukaan dalam lipatan
labium-skrotum. Selama perjalanan turun, gubernakulum melalui
dinding anterior abdomen pada tempat cincin inguinalis interna dan
kanalis inguinalis. Prosesus vaginalis merupakan penonjolan di
vertikulum peritoneum yang terbentuk tepat sebelah ventral
gubernakulum dan berherniasi melalui dinding abdomen dengan
gubernakulum kedalam kanalis inguinalis. Testis yang pada mulanya
terletak didalam rigi urogenital di retroperitoneum, turun ke daerah
cincin dalam pada sekitar umur kehamilan 28 minggu. Penurunan testis
melalui kanalis inguinalis diatur oleh hormon androgen dan faktor
mekanis (meningkatkan tekanan abdomen), testis turun kedalam
skrotum pada umur kehamilan 29 minggu. Setiap testis turun
melalui kanalis inguinalis eksterna ke prosesus vaginalis (Purnomo,
2011).
Ovarium juga turun kedalam pelvis dari rigi urogenital tetapi
tidak keluar dari rongga abdomen. Bagian kranial gubernakulum
berdiferensiasi menjadi ligamentum ovarii, dan bagian inferior
gubernakulum menjadi ligamentum teres uteri, yang masuk melalui
cincin dalam, ke dalam labia mayor, prosesus vaginalis pada anak
wanita meluas kedalam labia mayor melalui kanalis inguinalis, yang
juga dikenal sebagai kanal nuck (Purnomo, 2011).
Selama beberapa minggu terakhir kahamilan atau segera setelah,
lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan
berobliterasi masuk ke dalam saluran inguinal di sekitar cincin interna.
Kegagalan obliterasi mengakibatkan berbagai anomali inguinal.
Kegagalan total obliterasi akan menghasilkan hernia inguinalis total.
Obliterasi distal dengan bagian distal patensi akan menghasilkan hernia
inguinalis lateralis (Purnomo, 2011).
Faktor yang kedua adalah faktor yang didapat seperti hamil,
batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda berat dan faktor usia,
masuknya isi rongga perut melalui kanal ingunalis, jika cukup panjang
maka akan menonjol keluar dari anulus ingunalis eksternus. Apabila
hernia ini berlanjut tonjolan akan sampai ke skrotum karena kanal
inguinalis berisi tali sperma pada laki-laki, sehingga menyebakan
hernia. Hernia ada yang dapat kembali secara spontan maupun manual
juga ada yang tidak dapat kembali secara spontan ataupun manual
akibat terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong
hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali (Purnomo,
2011).
Keadaan ini akan mengakibatkan kesulitan untuk berjalan atau
berpindah sehingga aktivitas akan terganggu. Jika terjadi penekanan
terhadap cincin hernia maka isi hernia akan mencekik sehingga terjadi
 hernia strangulate yang akan menimbulkan gejala illeus yaitu gejala
abstruksi usus sehingga menyebabkan peredaran darah terganggu
yang akan menyebabkan kurangnya suplai oksigen yang bisa
menyebabkan Iskemik. Isi hernia ini akan menjadi nekrosis (Purnomo,
2011).
Jika kantong hernia terdiri atas usus dapat terjadi perforasi yang
akhirnya dapat menimbulkan abses lokal atau prioritas jika terjadi
hubungan dengan rongga perut. Obstruksi usus juga menyebabkan
penurunan peristaltik usus yang bisa menyebabkan konstipasi. Pada
keadaan strangulate akan timbul gejala illeus yaitu perut kembung,
muntah dan obstipasi pada strangulasi nyeri yang timbul lebih berat
dan kontinyu, daerah benjolan menjadi merah (Sjamsuhidajat, 2011).

Gambar 1. Hernia dan Hidrokel (Sjamsuhidajat, 2011).

d. Manifestasi Klinik
Pada umumnya keluhan orang dewasa berupa benjolan di
inguinalis yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat
beban berat dan menghilang pada waktu istirahat berbaring. Pada
inspeksi perhatikan keadaan asimetris pada kedua inguinalis, skrotum,
atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan
atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat
dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba
konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat
direposisi. Setelah benjolan dapat direposisi dengan jari telunjuk,
kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang
melebar (Sjamsuhidajat, 2011).
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh
keadaaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adanya
benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk bersin,
atau mengejan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang
dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau
paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium
sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri
yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi
karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren
(Sjamsuhidajat, 2011).
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia.
Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis
lateralis muncul sebagai penonjolan di regio ingunalis yang berjalan
dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang
dapat diraba pada vunikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua
lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera.
Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini
sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya,
pada palpasi mungkin teraba usus,omentum (seperti karet), atau
ovarium. Dengan jari telunjuk atau kelingking pada anak, dapat dicoba
mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus
eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi
atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih
berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau
ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis,
disebut hernia inguinalis lateralis karena menonjol dari perut di
lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut juga indirek karena
 keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu, anulus dan kanalis inguinalis
(Sjamsuhidajat, 2011).
Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan
berbentuk lonjong, sedangkan hernia medialis berbentuk tonjolan
bulat. Dan kalau sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis
medialis. Dan jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai
skrotum, disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis lateralis yang
mencapai labium mayus disebut hernia labialis.
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi,
atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan
yang jelas di sebelah cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui
anulus eksternus. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau
elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan
untuk membedakannya (Sjamsuhidajat, 2011).
e. Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami
oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong, pada hernia
ireponibel ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya
terdiri atas omentum, organ ekstraperitonial. Disini tidak timbul
gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia
tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang
menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat
terjadi total atau parsial. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau
lebih kaku, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi
inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam
kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga
peritonium, seperti huruf “W” (Sjamsuhidajat, 2011).
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi
jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga
terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke
dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada
cincin hernia makin bertambah, sehingga akhirnya peredaran darah
 jaringan terganggu. Isi hernia terjadi nekrosis dan kantong hernia berisi
transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus,
dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local,
fistel, atau peritonitis, jika terjadi hubungan dengan dengan rongga
perut (Sjamsuhidajat, 2011).
Gambaran klinis hernia inguinalis lateralis inkarserata yang
mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan
gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila sudah
terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan
toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan
sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia.
Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal (Sjamsuhidajat,
2011).
Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak
dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan
isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses local.
Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh
karena itu, perlu mendapat pertolongan segera (Sjamsuhidajat,
2011).

DAFTAR PUSTAKA

Purnomo, B.B. 2011. Dasar-Dasar Urologi Edisi 3. Jakarta, EGC.

Sjamsuhidajat, R., de Jong W. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta,
EGC.
Snell, R.S. 2006. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi VI.
Jakarta, EGC
Sudoyo, A.W. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI. Jakarta,
InternaPublishing.