BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Penderita : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor RM : 110489
Umur : 35 tahun
Alamat : Takalar
Tanggal Pemeriksaan : 18/03/2015
Nama RS : RSI FAISAL
Anamnesis : Autoanamnesis

ANAMNESIS
Keluhan Utama
 BAB encer

Riwayat penyakit sekarang

 Pasien datang dengan keluhan BAB encer disertai lendir sejak 2 bulan
terakir. Awalnya pasien mengalami diare selama 2 minggu dengan frekuensi
8 - 10/ hari, kemudian tinja berubah menjadi lebih padat seperti kotoran
kambing dan kemudian diare kembali. Pasien kadang tidak merasakan saat
BAB keluar. Keadaan ini terjadi selama 2 bulan terakhir.
 Nyeri perut kadang kadang.
 Mual kadang-kadang, muntah tidak ada
 Nyeri kepala tidak ada
 Batuk dan sesak tidak ada
 Nyeri dada tidak ada
 BAK kesan biasa
 Riwayat penuruna Berat badan dalam 2 bulan terakhir

1
Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat keluhan yang sama sebelumya tidak ada.
 Riwayat pengobatan pasien minum obat lodia dan metronidazole namun
tidak ada perbaikan.
 Riwayat dirawat di RS.Takalar dengan diagnosis ccarsinoma recti yang
kemudian di rujuk ke RS di makassar.
 Riwayat hipertensi tidak ada
 Riwayat diabetes melitus tidak ada
 Riwayat alergi tidak ada
 Riwayat operasi sebelumnya tidak ada

Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat keluarga menderita keluhan yang sama tidak ada.

Riwayat Kebiasaan
 Pasien jarang makan sayur dan buah
 Pasien tidak pernah berolahraga
 Pasien juga memiliki kebiasaan merokok, sejak remaja dan berhenti sejak 2
tahun terakir.
 Kebiasaan minum alkohol disangkal oleh pasien.

2
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5o C
Pernapasan : 20x/menit
BB : 55 Kg

Status generalis
Kepala
Rambut : Hitam, ikal, sukar dicabut
Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Dalam Batas Normal
Hidung : Dalam Batas Normal
Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : KGB dan Tiroid tidak teraba membesar
Thorax
 Paru
Inspeksi : Gerak dinding thorax simetris
Palpasi : Vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan : ICS V linea parasternal dextra
batas kiri : ICS V linea midclavikularis sinistra
batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
3
 Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Tympani
Status Lokalis Regio Anal
Inspeksi : Tidak tampak kelainan
Palpasi : Tidak tampak kelainan
Rectal Toucher
 Tonus sfingter ani : Normotoni
 Mukosa rectum : Licin, teraba massa ukuran 4x4cm pada
posisi LLD, konsistensi keras, permukaan
berbenjol, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (-)
 Prostat : Teraba prostat arah jam 12 pada posisi LLD,
konsistensi lunak, pool atas & pool bawah teraba
 Sarung tangan : Feses (+), lendir (+), darah (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematology
Hemoglobin 14,7 g/dl 13-18
Hematrokit 43,9 % 40-50
Leukosit 8300 /mm3 4000-10000
Trombosit 305.000 /mm3 150000-350000
Golongan Darah
B dengan rh (+)
Faal Ginjal
Ureum 15 mg/dl 15-45
Kreatinin 0,67 mg/dl 0,7-1,2
Faal Hati/Jantung
SGOT (ASAT) 27 u/L/37ˆ 10-38
SGPT (ALAT) 32 u/L/37ˆ 9-40
4
Foto thorax PA
 Corakan bronkovaskuler paru kanan dan kiri baik
 Jantung bentuk, ukuran dan letak normal
 Sinus dan diafragma biasa
 Tulang-tulang dindig dada intake
Kesan: normal

Foto BNO colon in loop

 Kontras dimasukkan melalui anus
 Tampak kontras mengisi rectum sampai kolon sigmoid
 Tampak filling defect sepanjang 4 cm pada rectum 1/3 tengah yang
meyempitkan lumen rectum pada level tersebut.
Kesan: tumor rectum 1/3 medial

MCT scan abdomen tanpa kontras

 Tampak penebalan dari dinding rectum bagian distal yang menyempitkan
lumen dan menyebabkan dilatasi dari rectum bagian proksimal. Loop loop
usus lainnya dalam batas normal.
 Hepar : bentuk dan ukuran normal, densitas parenkim homogennya normal
tidak tampak nodul. Bile duck dan vaskuler normal
 GB : bentuk dan ukuran normal, dinding tipis, tidak tampak densitas batu.
 Lien : ukuran normal, densitas parenkim homogen normal, tidak tampak
nodul.
 Pankreas : ukuran dan densitas normal. Tak tampak nodul atau massa
 Ren : ukuran dan densitas normal, pelvocaliceal sistem tidak dilatasi, tidak
tampak densitas batu atau obstruksi.
 Vesica urinaria : dinding normal, tidak tampak densitas batu atau massa
 Prostat : densitas dalam batas normal
 Tidak tampak pembesaran kelenjer
Kesan : Tumor rektum

5
 DIAGNOSIS BANDING
 Karsinoma rectum 1/3 medial
 Polip Rekti
 Hemoroid

DIAGNOSIS KERJA
 Karsinoma rektum 1/3 medial

RENCANA PENGOBATAN
 Rencana operasi (Laparotomy LAR + colostomy)
 Infus NaCl 0,9% 20 tpm

PROGNOSIS
 Ad vitam: dubia ad bonam
 Ad fungsionam: dubia ad malam
 Ad sanactionam: dubia ad malam

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan

Karsinoma rektum merupakan kanker ketiga yang paling sering didiagnosa

pada laki-laki dan perempuan di UK. Itu juga merupakan penyebab ketiga
tersering terhadap kematian oleh kanker. Angka bertahan hidup telah
dikembangkan lebih dari 20 tahun yang lalu dengan pengobatan dan pemahaman
yang baik tentang riwayat dari penyakit tersebut. 1

Bagaimanapun juga kanker rektum merupakan sejenis penyakit yang lebih

kompleks dan pembawa faktor resiko terhadap peningkatan rekurensi lokal.
Pengobatan kanker rektum menggunakan pembedahan hingga beberapa modalitas
pengobatan. Kecuali untuk kanker rektum dengan stadium yang sangat dini,
preoperatif atau radioterapi post operatif biasa dikombinasikan dengan
kemoterapi.2

Anatomi

Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15

cm. Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian
sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. Di setengah
bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral. Vaskularisasi
rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri iliaka
interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus
dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena
lienalis ke vena porta.

Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati. Pembuluh

limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorroidalis
superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta. Operasi
radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi

7
saluran limfa ini. Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan, yaitu mukosa yang
tersusun oleh epitel kolumner, mukosa muskularis, submukosa, muscularis
propria dan serosa. 3

Defenisi

Karsinoma rektum adalah pertumbuhan baru yang ganas yang terdiri dari
sel-sel epitelial rektum yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan
menimbulkan metastasis.4 Kanker rektal merupakan bagian yang berbeda dari
kanker kolorektal dimana membutuhkan manajemen yang spesifik dari penyakit
yang khusus terhadap tumor primer.5

Epidemiologi

Di USA karsinoma kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang

paling sering terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara
berkembang. tahun 2006, diperkirakan ada 150.000 kasus baru kanker kolorektal
di USA dan 55.000 kasus dilaporkan akan mengalami kematian. Insiden laki-laki
dan perempuan dan angka pertahanan hidupnya hampir sama. Perbedaan yang
paling penting dari prognosis telah dipantau pada sekelompok ras yang berbeda di
Amerika Serikat. Perbedaan-perbedaan ini menetap sampai menentukan staging
atau stadium penyakit dalam mendiagnosis dan untuk merefleksikan faktor
kombinasi termasuk pelayanan kesehatan, pengobatan yang bebeda dan
kemungkinan gambaran molekular dan biologi dari kanker tersebut. 6
Insiden di Amerika Serikat menunjukkan kasus kanker rektal yang baru
sebanyak 42.000 dan kematian akibat kanker rektal sebanyak 15.000 kasus.
Insidennya meningkat setelah usia 50 tahun, ditemukan dalam 7 dekade terakhir
tetapi 5-10% pasien-pasien lebih muda dari 50 tahun.2
Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian
juga angka kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih
banyak pada orang muda. Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid. 6

8
Etiologi
Banyak penelitian yang menggambarkan bahwa etiologi kanker kolrektum
bersifat multifactor dan model dua tahap karsinogenesis tampak dapat diterapkan.
Tahap pertama dalam model ini merupakan pemulaian dan tahap kedua kemajuan.
Yang pertama menggambarkan perkembangan stadium polip adenomatosa dan
karsinoma noninvasive. Yang kedua mempertahankan bahwa perubahan displastik
baru timbul dalam mukaso dan membawa ke stadium noninvasif dan invasive.7
Kedua bentuk sporadik dan herediter dari kanker kolorektal biasanya
terjadi. Faktor-faktor penyebab yang berhubungan dengan kanker kolorektal
sporadik yaitu meningkatnya umur, factor predisposisi keluarga, colitis ulseratif
(resikonya yang bergantung pada lamanya penyakit yang lebih dari 10 tahun
secara signifikan akan meningkat), obesitas, alkohol, diet rendah selenium,
Diabetes, kolesistektomi, merokok. 1
Faktor protektifnya yaitu diet tinggi serat dan sayur, aspirin dan obat-obat
anti inflamasi non steroid. Jadi sekitar 10-15% dari kasus-kasus tersebut mungkin
dapat dihitung dengan predisposisi genetik, kondisi yang paling sering menjadi
herediter yaitu kanker kolorektal nonpoliposis (HNPCC) dan poliposis
adenomatosa (FAP). 1

Patogenesis
Kebanyakan kanker kolorektal muncul pada kolon sigmoid dan rectum.
Gambaran secara umum bermacam-macam dan dapat menjadu polipoid, infiltrasi
atau ulserasi. Mayoritas adenokarsinoma biasanya muncul sebagai adenoma.
Suatu adenoma merupakan lesi jinak dengan potensi menjadi ganas. Progresifitas
dari mukosa normal menjadi adenoma kemudian menjadi adenokarsinoma saat ini
diketahui dalam beberapa perincian. Akumulasi dari gangguan genetik pada
perubahan ini membutuhkan waktu dimana satu dari penyebab mengapa kasus-
kasus sporadic itu biasanya meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan
berdasarkan jenisnya muncul pada umur lebih 50 tahun. 1
Kondisi yang sama sering terjadi lebih awal. Kanker kolorektal dapat
menyebar melalui aliran limfatik atau hematogen atau melalui kavum peritoneum.
9
Para ahli patologi mempunyai tanggung jawab yang besar untuk menentukan
stadium dari specimen pembedahan. 1

Manifestasi klinis dan klasifikasi 8

Gejala klinik 8
 Kebanyakan pasien-pasien dengan kanker kolorektal dini bersifat
asimptomatik. Ketika gejala muncul biasanya bersifat nonspesifik.
 Manifestasi klinik sering dihubungkan dengan ukuran dan lokasi tumor.
45% dari karsinoma kolorektal terjadi pada kolon proksimal (Caecum
sampai Flexura splenika). Gejala dan tanda yang paling umum pada
neoplasma bagian proximal yaitu nyeri daerah abdominal, penurunan BB,
dan perdarahan. 55% dari kanker kolorektal yang biasa terjadi bagian
kolon distal (Kolon descendens sampai rektum), dan gejala-gejalanya itu
termasuk mengecilnya lumen usus yang menyebabkan ukuran feses
menjadi kecil dan hematokesia.
 Tumor-tumor yang besar itu menyebabkan gejala-gejala seperti obstruksi
pada usus. Pasien datang dengan kelelahan (lemas) mengarah ke anemia
akibat kehilangan darah yang kronik, kehilangan BB atau kehilangan nafsu
makan.
 Hingga 5% pasien dengan kanker kolorektal akan memiliki lesi ganas
yang sama dengan kolon atau rektum pada waktu mendiagnosis.
 Bakteremia oleh streptococcus bofis dn Clostridium septicum menjadi
penyebab yang mendasari keganasan pada kolon 10-25% kasus.

Stadium karsinoma rektum9

Para ahli menemukan stadium kanker. Dimana sebuah proses untuk melihat
seberapa jauh penyebarannya. Semakin tinggi stadium berarti pasien memiliki
penyakit kanker yang lebih serius. Ukuran tumor tidak selalu memiliki
perbedaan . Penentuan stadium membantu memutuskan macam-macam
pengobatan yang diberikan.

10
  Stage 0 – Kanker hanya berada pada bagian paling dalam dari perbatasan
rektum.
 Stage I – Kanker telah tumbuh pada lapisan otot rectum.
 Stage II – Kanker telah tumbuh kedalam atau melewati bagian terluar dari
lapisan rektum.
 Stage III – Kanker telah menyebar ke satu atau lebih ke area nodus limfe.
 Stage IV – Kanker telah menyebar ke bagian tubuh lainnya, sepertu hati,
paru-paru dan tulang.

Klasifikasi modifikasi Dukes

TNM Stadium Deskripsi
Stadium
T1 N0 M0 A Tumor terbatas pada submucosa
T2 N0 M0 B1 Tumor terbatas pada muscularis propria
T3 N0 M0 B2 Penyebaran transmural
T2 N1 M0 C1 T2, pembesaran kelenjar mesenteric
T3 N1 M0 C2 T3, pembesaran kelenjar mesenteric
T4 C2 Penyebaran ke organ yang berdekatan
Any T, M1 D Metastasis jauh

Diagnosis
Gejala-gejala yang muncl berdasarkan lokasi dari kanker kolon primer.
Gejala-gejala nonspesifik termasuk kehilangan BB, malaise dan lemas. Gambaran
akut atau perforasi biasanya jarang. Kanker rectal biasanya didiagnosa dengan

11
pemeriksaan colok dubur. Pemeriksaan abdomen dapat dilakukan untuk menilai
massa abdomen, hepatomegali atau benjolan-benjolan daerah inguinal.
Pemeriksaan pernafasan untuk menilai tanda-tanda metastase paru. Keadaan umu
juga harus dievaluasi. 1

1. Pemeriksaan penunjang 8,9

 Barium enema
X-rays memudahkan dokter untuk melihat kedalam rectum. Ini
merupakan cara lain untuk menemukan polip, tumor, atau perubahan
lain dalam saluran cerna pasien. Terlihat di x-ray yang menunjukkan
gambaran "apple core" yang berarti adanya tumor yang menutupi
rektum.
 Kolonoskopi
Kolonoskopi merupakan suatu pilihan tes untuk menegakkan diagnosis
apabila di curigai kanker kolorektal. Itu bisa dilakukan dengan inspeksi
visual pada mukosa kolon dan kemampuan untuk melakukan biopsy
pada jaringan. Jika seorang pasien didiagnosis dengan kanker
kolorektal tetapi obstruksi sebelum operasi dapat mencegah sebuah
kolonoskopi sempurna (sampai ke caecum), kemudian kolonoskopi
seharusnya selesai dilakukan dalam 3 – 6 bulan setelah pembedahan
untuk mendiagnosa lesi yang sama.
 CT-Scan
Ct-scan abdomen dan pelvis dan foto thorax dada dilakukan untuk
menilai stadium dari pembedahan.
 Biopsi
Jika sebuah tes menunjukkan kemungkinan adanya suatu tumor maka
langkah selanjutnya adalah biopsy. Selama kolonoskopi, dokter akan
mengambil polip dan mendaptkan sampel jaringan dari beberapa
bagian direktum yang dicurigai. Penelitian dari ahli menunjukkan
bahwa jaringan yang dilihat dibawah mikroskop memperlihatkan

12
 apakah menunjukkan kanker atau tidak . Terlihat perubahan warna dan
tampak perubahan sel berupa sel-sel kanker.
 Endoscopic ultrasonography (EUS)
Pada kanker rectum EUS dilakukan untuk mengevaluasi kedalaman
invasi tumor dan status regional dari nodus limpe. EUS mendeteksi
metastasis nodus lipa regional secara akurat dibandingkan CT-Scan.
 Carcinoembrionic antigen (CEA)
Merupakan penanda tumor untuk karsinoma kolorektal tetapi memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang rendah, yang terbatas penggunaannya
dalam mendiagnosis dan menskrining. Peningkatan serum CEA secara
preoperative memiliki beberapa nilai prognostic terhadap kanker
kolorektal. Pasien-pasien dengan stadium tiga memiliki rata-rata waktu
rekurensi yaitu 13 bulan jika level CEA preoperative lebih dari 5 ng/ml
dan 28 bulan jika kurang dari 5 mg/ml. CEA digunakan terutama untuk
memonitor angka kekambuhan atau rekurensi dari kanker kolorektal
setelah dilakukan reseksi pembedahan.

Diagnosis banding 2
 Kanker pada anus, berdasarkan lokasi paling sering adalah carcinoma cell
squamous
 Adenokarsinoma dari tumor primer lainnya : kanker prostat, kanker
ovarium dan kanker endometrium. Tumor (adenokarsinoma juga ) dapat
melewati dinding rectum kemudian gambaran keseluruhan, histologi
dan imunohistokimia yang dibutuhkan dalam mendiagnosa banding.
 Tumor-tumor anorektal yang jarang seperti karsinoid , limfoma, gist,
melanoma, massa presakral seperti kordroma, teratoma dan lain-lain.
 Polip premaligna ; secara garis beras vili-vili poli dapat menjadi lebih
besar dan menjadi area yang lebih luas.
 Kondisi jinak ; Prolapsus rectum atau intusepsi, sindrom ulserasi rectum
soliter, endometriosis.

13
Terapi
Terapi kuratif pada karsinoma rectum adalah tindak bedah. Tujuan utama
tindak bedah ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun
nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat
kuratif.3
Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan
mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan
amputasi rektum melalui resesksi abdominoperineal Quenu-Miles. Pada operasi
ini anus turut dikeluarkan. Reseksi anterior rendah pada rectum dilakukan melalui
laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis
kolorektal atau koloanal rendah. 3
Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas.
Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti, antara lain dengan menggunakan
endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding
rectum dan adanya kelenjar ganas pararektal. 3
Cara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus ialah
Fulgurasi (elektrokogulasi) untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel.
Adapun pengobatan paliatif berupa reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk
mencegah atau mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan supaya
kualitas hidup penderita lebih baik. JIka tumor tidak dapat diangkat, dapat
dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. 3

Prognosis
Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi
penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor. Untuk tumor yang terbatas
pada dinding usus tanpa penyebaran, angka kelangsungan hidup lima tahun adalah
80%, yang menembus dinding tanpa penyebaran 75%, dengan penyebaran
kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh satu persen. Bila disertai diferensiasi sel
ntumor buruk, prognosisnya sangat buruk. 3

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. McArdle O, O’Mahony D, Colorectal Cancer in Oncology an illustrated

Colour Text. Elsivier. Churchill living stone. New York. 2008.
2. Kaiser AM, Colorectal cancer in Colorectal Surgery. McGraw-Hill
Medical. United States. 2009. P. 265-70.
3. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Usus halus, appendiks, kolon, dan
anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC. 2011. p
768-76.
4. Kamus Saku Kedokteran DORLAND edisi 25.Jakarta : EGC. p 184
5. Approach to Rectal Cancer in International Journal of Surgical Oncology
Volume 2012. Hindawi. (2012), p.9 . Avaible from:
http://www.hindawi.com/journals/ijso/2012/247107/
6. Guido T B, Eric R R, Molecular Abnormalities in colon rectal cancer in
the molecular basis of cancer. 3rd. Elsevier. Saunders. UK. 2012. p.409
7. Sabiton DC, Keganasan kolorektal dalam Buku ajar bedah (Essentials of
surgery). Edisi 2. Jakarta : EGC. p 34-47
8. Azrak MF, Yang VW. Colorectal neoplasm in Essential of
Gastroenterology Chapter 10. Wiley-Blackwell. 2012. p132-39

15