PENDAHULUAN

Kanker rectum adalah penyakit dimana sel-sel kanker berkembang di jaringan

rectum.Insidensi kanker kolon dan kanker rectum meningkat seiring dengan
perkembangan ekonomi dan industri.Saat ini kanker kolon dan kanker rectum
menempati urutan ketiga penyebab kematian pada laki-laki dan perempuan di
Amerika Serikat.
Perdarahan merupakan tanda awal kanker rectum walaupun banyak penderita
kanker tidak mengalami keluhan apapun.Banyak dari mereka yang terdiagnosis
kanker rectum melalui pemeriksaan rectal tussae.Beberapa gejala yang menyertai
kanker rectum adalah perubahan kebiasaan defekasi, perdarahan, nyeri abdomen,
nyeri punggung, malaise, dan gejala urinasi.
 BAB I
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS
a. Nama : Ny. M
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Usia : 68 tahun
d. Alamat : Utan Panjang II RT 12/10, Jakarta Pusat
e. Agama : Islam

2. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : BAB berdarah sejak 4 bulan SMRS

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 4 bulan
SMRS.Darah yang keluar saat BAB terkadang menetes, dan lebih
sering bercampur dengan fesesnya.Selain darah, terdapat lendir yang
keluar saat pasien BAB.Tidak ada nyeri yang dirasakan saat
BAB.Pasien merasa belakangan ini semakin sering BAB.Pasien BAB
6-7 kali dalam sehari. Setiap BAB, pasien merasa tidak puas, rasanya
seperti masih banyak kotoran yang belum keluar.
BAK tidak ada keluhan.Pasien menyangkal adanya rasa lemas,
nyeri tulang belakang, ataupun nyeri pinggang.Berat badan pasien
turun sebanyak 4 kg dalam 4 bulang terakhir.Pasien sering makan
makanan berlemak seperti makanan bersantan ataupun goreng-
gorengan.Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit seperti ini
sebelumnya.Pasien belum pernah dioperasi.Pasien juga menyangkal
adanya riwayat kanker usus ataupun gangguan pencernaan lainnya
dalam keluarga pasien.Pasien menyangkal adanya penggunaan obat-
obatan pereda sakit, rokok, terapi pengganti hormon, ataupun
alkohol.Pasien tidak bekerja di dalam lingkungan yang berhubungan
dengan zat-zat berbahaya.Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu :
i. Diabetes Mellitus : (+), sejak 6 tahun lalu, dikontrol
dengan Metformin
ii. Hipertensi : (+), dikontrol dengan Amlodipin
iii. Kanker kolon : (-)
iv. TB paru : (+), pengobatan 6 bulan tuntas.
v. Alergi : (-)
vi. Dilakukan operasi : (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

i. Diabetes Mellitus : (-)
ii. Hipertensi : (-)
iii. Kanker kolon : (-)
iv. Keganasan : (-)

e. Riwayat Kebiasaan :
i. Merokok : (-)
ii. Penggunaan obat-obatan : (-)
iii. Penggunaan terapi pengganti hormon : (-)
iv. Konsumsi alkohol : (-)

3. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
a. Kepala : Normosefal, tidak teraba massa, tidak ada deformitas
b. Mata : pupil isokor/isokor, refleks pupil +/+, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-
c. THT :
i. Terlinga : normotia/normotia, sekret (-)
ii. Hidung : tidak ditemukan kelainan
iii. Tenggorokan :faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
d. Leher :kelenjar tiroid dan KGB tidak membesar
e. Thoraks : normochest, retraksi (-)
 i. Paru : pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan, sonor
pada kedua lapang paru, suara nafas vesicular +/+, wheezing -/-
, rhonki -/-
ii. Jantung : iktus cordis tidak tampak, bunyi jantung
reguler, murmur (-), gallop (-)
f. Abdomen :datar, tidak tampak adanya massa, tidak tampak bekas
luka, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) pada seluruh regio
abdomen, timpani pada seluruh regio abdomen.
g. Ekstrimitas : akral hangat di keempat ekstrimitas, tidak ada sianosis,
CRT <2”

RECTAL TUSSE
 Anus dan perineum tenang
 Tonus sfingter ani baik, mukosa licin
 Ampulla recti tidak kollaps
 Teraba masssa intraluminal pada pukul 5 – 10 pada 5 cm dari
anocutaneous line, massa lunak, permukaan massa tidak rata, tidak ada
nyeri tekan, jari tidak dapat meraba ujung atas massa, massa tidak
dapat digerakkan.
 Pada handscoon ditemukan darah dan tidak ditemukan lendir ataupun
feses.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 11 November 2014
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10.2* 12 - 16 g/dL

Hematokrit 30* 37 - 47 %

Eritrosit 3.5* 4.3 - 6.0 juta/uL

Leukosit 10440 4800 - 10800 /uL

Trombosit 550000* 150000 - 400000 /uL

MCV 86 80 - 96 fL
MCH 29 27 - 32 pg

MCHC 34 32 - 36 g/dL

KOAGULASI

Waktu Protrombin (PT)

Kontrol 11.2 Detik

Pasien 9.6 9.3 - 11.8 detik

APTT

Kontrol 34.3 Detik

Pasien 36.3 31 - 47 detik

KIMIA KLINIK

SGOT (AST) 14 <35 U/L

SGPT (ALT) 6 <40 U/L

Albumin 3.8 3.5 - 5.0 g/dL

Ureum 19* 20 - 50 mg/dL

Kreatinin 0.9 0.5 - 1.5 mg/dL

Natrium (Na) 143 135 - 147 mmol/L

Kalium (K) 4.0 3.5 - 5.0 mmol/L

Klorida (Cl) 105 95 - 105 mmol/L

Glukosa Darah (sewaktu) 103 <140 mg/dL

b. Foto Thorax
Kesan :
 Cor dan Pulmo normal
 Aorta dilatasi

c. USG Abdomen:
Kesan :
 Cholelithiasis
 Pelviokaliektasis ginjal kiri
 Tidak tampak pembesaran KGB para aorta
  Organ-organ intra abdominal lainnya tidak tampak
kelainan

d. Kolonoskopi :
i. Anus : tidak ditemukan hemoroid eksterna
ii. Rektum : terdapat massa lobuler, rapuh, mudah berdarah,
10 cm dari anus, dilakukan biopsy 7 buah pada massa
iii. Sigmoid, kolon desenden, kolon transversum, kolon asenden,
dan ileum terminale tidak ditemukan kelainan mukosa.
iv. Sekum : terdapat polip sesil ukuran -/+ 5 mm, dilakukan biopsy
3 buah pada polip
Kesan :Karsinoma rekdi dan polip sesil di caekum

e. Pemeriksaan Histopatologi
Kesimpulan : Histologik sesuai dengan :
 Adenokarsinoma rekti berdiferensiasi baik
 Polip inflammatory

f. CT Scan Abdomen dengan Kontras

Kesan :
 Penebalan dinding anterior rectum setebal +/- 2,1 cm,
berjarak +/- 6 cm dari anussepanjang +/- 5,2 cm, fat
disekitarnya masih cerah, sangat mungkin massa
maligna rectum.
 Cholelithiasis
 Multiple simple cyst kedua ginjal
 Tidak tampak lesi patologis hepar
 Tidak tampak pembesaran KBG regional

5. RESUME
Perempuan, 68 tahun, datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 4
bulan SMRS.Selain darah, ditemukan juga lendir.Pasien merasa tidak puas
setiap akhir BAB.Frekuensi BAB pasien meningkat menjadi 6-7 kali dalam
 sehari.Tidak ada nyeri tulang punggung ataupun nyeri pinggang.Pasien
mengalami penurunan berat badan sebanyak 4 kg selama 4 bulan
terakhir.Pasien sering makan makanan berlemak.
Pada pemeriksaan rektal ditemukan adanya massa intraluminal rectum
pada pukul 5 – 10, massa lunak, permukaan tidak rata, tidak ada nyeri tekan,
jari tidak dapat meraba ujung atas massa, massa tidak mobile, dan berjarak 5
cm dari ACL. Pada handscoon, ditemukan darah dan tidak ditemukan lendir,
ataupun feses.
Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan anemia normositik
normokrom. Pada pemeriksaan kolonoskopi ditemukan adanya massa lobuler,
rapuh, mudah berdarah, 10 cm dari anus. Pemeriksaan histopatologi
ditemukan adanya adenokarsinoma rekti berdiferensiasi baik. Pemeriksaan CT
scan abdomen dengan kontras ditemukan penebalan dinding anterior rectum
setebal +/- 2,1 cm, berjarak +/- 6 cm dari anus sepanjang +/- 5,2 cm, fat
disekitarnya masih cerah, sangat mungkin massa maligna rectum.

6. DIAGNOSIS KERJA
Adenocarcinoma rectum T3N0M0 5 cm ACL

7. TATALAKSANA
Low Anterior Resection (LAR)

8. LAPORAN PEMBEDAHAN
a. Pasien di bawah General Anesthesia, dalam posisi telantang dan
lithotomi
b. Tindakan a dan antiseptik dengan betadine 7,5% + 10% +
c. Insisi midline
d. Do :
i. Tumor teraba di bawah refleksi peritoneal sama dengan CT
scan T3
ii. KBG retroperitoneal tidak tampak  M0
iii. Hepar permukaan rata dan licin  M0
e. To :
 i. TME anterior, posterior, lateral dekstra dan sinistra dengan
preservasi ureter dekstra dan sinistra
ii. Reseksi rectum dan anastomosis dengan stapler GIA no 29
iii. Di tempat anastomosis diamankan dengan ETT
iv. Drain dengan NGT nomor 20
f. Tutup operasi
g. Selesai
 Perdarahan +/- 100cc
 Komplikasi (-)

9. INSTRUKSI POST OPERASI

a. RL / D5 = 2 /2
b. Ceftriaxon 2 x 1 gram
c. Metronidazole 3 x 1 gram
d. Ketorolac 3 x 30 mg
e. Transamin 3 x 1 ampul
f. Vitamin K 3 x 1 ampul
g. Pemeriksaan PA
h. Puasa
i. Observasi tanda-tanda vital per jam
j. Mobilisasi cepat

10. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : ad bonam
b. Quo ad functionam : ad bonam
c. Quo ad sanationam : ad bonam
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Kanker rectum adalah penyakit yang berasal dari sel-sel kanker yang terbentuk dari
jaringan rectum.

EPIDEMIOLOGI
Sebanyak 135.000 kasus baru kanker kolorektal terjadi di Amerika Serikat setiap
tahunnya.Kejadian ini menyebabkan angka kematian sekitar 55.000 per
tahun.Sepertiga kasus ini terjadi di kolon, dan dua per tiga sisanya terjadi di rectum.
Mayoritas berbentuk adenokarsinoma (98%), dan yang lebih jarang ditemui adalah
limfoma (1,3%), karsinoid (0,4%), dan sarcoma (0,3%).1

ANATOMI REKTUM
Rektum terbentang dari vertebrae sacrum ketiga sampai garis anorektal.Secara
fungsional dan endoskopik, rectum terbagi menjadi bagian ampulla dan
sfingter.Bagian sfingter disebut juga sebagai annulus hemoroidalis, dikelilingi oleh
muskulus levator ani dan fasia coli dari fasia supra ani.Bagian ampulla terbentang dari
sacrum ketiga sampai diafragma pelvis pada insersi muskulus levator ani. Panjang
rectum berkisar antara 10 – 15 cm, dikelilingi 15 cm pada rectosigmoid junction dan
35 cm pada bagian ampulla yang terluas. Pada orang dewasa, dinding rectum
memiliki empat lapisan, yaitu mukosa, submukosa, muskularis (sirkular dan
longitudinal), dan lapisan serosa.2
Gambar anatomi rectum, lapisan rektum
Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis superior,
media, dan inferior.Arteri hemoroidalis superior merupakan kelanjutan dari arteri
mesenterika inferior, arteri ini bercabang dua, yaitu kiri dan kanan.Arteri
hemoroidalis merupakan cabang dari arteri iliaka interna.Arteri hemoroidalis inferior
merupakan cabang dari arteri pudenda interna.
Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan
berjalan ke arah cranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui
vena lienalis menuju vena porta.Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan dalam
rongga perut menentukan tekanan di dalamnya.Karsinoma rectum dapat menyebar
sebagai embolus vena ke hati. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke vena
pudenda interna, vena iliaka interna, dan sistem vena kava.4
Persarafan rectum terdiri dari sistem simpatis dan parasimpatis.Serabut
simpatis berasal dari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari lumbal 2, 3, dan
4.Serabut ini mengatur fungsi ereksi penis dan klitoris dengan mengatur aliran darah
ke dalam jaringan. Hal ini menjelaskan terjadinya efek samping dari pembedahan
pada karsinoma rekti yaitu adanya disfungsi ereksi dan tidak bisa mengontrol buang
air kecil atau miksi, 4

PATOFISIOLOGI
Mukosa usus besar beregenerasi setiap 6 hari. Sel kripta migrasi dari dasar
kripta ke permukaan, dimana sel-sel tersebut akan mengalami diferensiasi dan
maturasi. Akhirnya, sel-sel itu kehilangan kemampuan untuk replikasi.
Terdapat tiga jalur terjadinya karsinoma kolon ataupun rectum, yaitu jalur
adenomatous polyposis coli (APC), jalur hereditary non polyposis colorectal cancer
(HNPCC), dan jalur ulcerative colitis displasia.
Jalur APC adenoma-karsinoma melibatkan beberapa mutasi genetik. Pada
awalnya terjadi inaktivasi gen APC, yang menyebabkan terjadinya replikasi selular
yang tidak terpantau pada permukaan kripta. Hal ini menyebabkan pembelahan sel
meningkat dan mutasi terjadi lebih banyak.Berikutnya terjadi aktivasi K-ras oncogene
pada fase awal dan mutasi p53 pada fase akhir. Fungsi tumor suppressor gene hilang
secara terus-menerus, sehingga mencegah terjadinya apoptosis dan memperpanjang
waktu hidup sel. Apabila mutasi APC diwariskan, maka akan terbentuk sindrom
familial adenomatos poliposis.
Secara histologis, adenoma diklasifikasikan menjadi tiga grup, yaitu tubular,
tubulovilous, dan villous adenoma.Mutasi K-ras dan instabilitas mikrosatelit
teridentifikasi di polip hiperplastik, sehingga polip hiperplastik memiliki potensi
malignant.
Jalur karsinogenik lain melibatkan mutasi DNA mismatch repair gene.
Mismatch repair genes yang telah teridentifikasi adalah hMLH1, hMSH2, hPMS1,
dan hMSH6. Mutasi pada mismatch repair gene berefek negatif pada kanker kolon
dan rektal.Inflamasi kronik seperti pada colitis ulseratif dapat menimbulkan
perubahan genetic yang dapat menyebabkan displasia dan karsinoma.
FAKTOR RESIKO
1. Faktor gnetik seperti Familial Adenomatous Polyposis (FAP) dan Hereditary
Non Polyposis Colorectal Carcinoma (HNPCC).
2. Inflammatory Bowel Disease (IBD) seperti Chron’s disease dan ulseratif colitis.
3. Diet tinggi lemak atau protein.
4. Kelebihan berat badan  menyebabkan resiko meningkat 15% pada overweight
dan 33% pada obesitas.
5. Obat NSAID
6. Merokok
7. Terapi pengganti hormon
8. Alkohol
9. Kalsium
10. Vitamin

ETIOLOGI