BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS
a. Nama : Ny. DM
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Usia : 52 tahun
d. Alamat : Dusun Kepahyang
e. Agama : Islam
f. MR : 125933

2. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : BAB berdarah sejak 6 bulan SMRS

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 6 bulan SMRS.
Darah yang keluar saat BAB menetes, berwarna merah segar namun terkadang
tampak kecoklatan, darah bercampur dengan fesesnya.Selain darah, terdapat
lendir yang keluar saat pasien BAB, nyeri saat BAB (+) hilang timbul pada
anus. Pasien merasa belakangan ini semakin sering BAB, pasien mengaku
harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama saat BAB, Pasien BAB
6-7 kali dalam sehari yang hanya menetes. Setiap BAB, pasien merasa tidak
puas, rasanya seperti masih banyak kotoran yang belum keluar, pasien juga
sering mengeluhkan nyeri pada bagian bawah perut yang hilang timbul selai
itu pasien juga mengeluhkan sering merasa mual dan muntah sesekali.
BAK tidak ada keluhan.Pasien menyangkal adanya rasa lemas, nyeri
tulang belakang, ataupun nyeri pinggang. Berat badan pasien turun sebanyak
±8 kg dalam 6 bulan terakhir.Pasien sering makan makanan berlemak seperti
makanan bersantan ataupun goreng-gorengan dan jarang mengkonsumsi sayur
dan buah. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit seperti ini sebelumnya.
Pasien juga menyangkal adanya riwayat kanker usus ataupun gangguan
pencernaan lainnya dalam keluarga pasien. Pasien menyangkal adanya
penggunaan obat-obatan pereda sakit, rokok, terapi pengganti hormon,
 ataupun alkohol. Pasien tidak bekerja di dalam lingkungan yang berhubungan
dengan zat-zat berbahaya. Pasien belum pernah berobat terhadap keluhan ini
sebelumnya.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat penyakit batu empedu dan sudah di oprasi
pada bulan mei 2016, riwayat sakit keganasan sebelumnya di sangkal,
Diabetes Mellitus dan Hipertensi di sangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama,
riwayat kanker saluran pencernaan dan keganasan lainnya pada
keluarga di sangkal
e. Riwayat Kebiasaan :
Pasien biasa mengkonsumsi makanan berlemak dan bersantan.

3. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Praesens
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,60C
Respirasi : 20 x/menit

2. Status generalis

a. Kepala : Normosefal, tidak teraba massa, tidak ada deformitas

b. Mata : pupil isokor, refleks pupil +/+, konjungtiva anemis -/-,sklera
ikterik -/-
c. THT :
i. Terlinga : normotia/normotia, sekret (-)
 ii. Hidung : tidak ditemukan kelainan
iii. Tenggorokan :faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
d. Leher :kelenjar tiroid dan KGB tidak membesar
e. Thoraks : normochest, retraksi (-)
i. Paru : pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan, sonor pada
kedua lapang paru, suara nafas vesicular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
ii. Jantung : iktus cordis tidak tampak, bunyi jantung normal ,
reguler, murmur (-), gallop (-), batas jantung normal.
f. Abdomen :datar, tidak tampak adanya massa, bising usus (+) normal,
nyeri tekan (-) pada seluruh regio abdomen, timpani pada seluruh regio
abdomen.
g. Ekstrimitas : akral hangat di keempat ekstrimitas, tidak ada sianosis, CRT
<2”
4. Status Lokalis
RECTAL THOUCER
 Anus dan perineum tenang
 Tonus sfingter ani baik, mukosa licin
 Ampulla recti tidak kollaps
 Teraba masssa intraluminal pada pukul 1 – 6 , massa padat, permukaan massa
tidak rata berdungkul dungkul, nyeri tekan (+), jari tidak dapat meraba ujung
atas massa, massa tidak dapat digerakkan.
 Pada handscoon ditemukan darah dan tidak ditemukan lendir ataupun feses.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- GDS : 104 mg/dl

- Pemeriksaan darah rutin : Hb : 12,4 gr/dl
Leukosit : 8.100 /mm3
Trombosit : 231000 sel/mm3
Waktu Perdarahan : 1’22”
Waktu Pembekuan : 3’04”
5. RINGKASAN
Seorang wanita usia 52 tahun mengeluhkan BAB berdarah sejak 6 bulan, BAB
hanya menetes bercampur darah merah segar atau coklat dan lendir, nyeri pada
anus saat BAB (+) hilang timbul, frekuensi BAB menjadi lebih sering 6-7x/hari,
BAB terasa tidak puas, saat BAB pasien harus mengedan dan membutuhkan waktu
yang lama, pasien mengalami penurunan berat badan 8 kg dalam 6 bulan terakhir.

6. DIAGNOSIS
Tumor rektum ec Suspek Karsinoma Recti

7. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
 Hemorrhoid
 Prolaps recti

8. USULAN PEMERIKSAAN
 Tumor marker CEA(carcinoembryonic antigen)
 Barium Enema
 Sigmoidoscopy
 Colonoscopy
 Biopsi
 Pneumocolon Computed Tomography (PCT)
 CT-scan dan MRI

9. RENCANA TERAPI
 Operasi : Teknik Operasi Miles
 Radioterapi dan Kemoterapi

10. PENGKAJIAN
Dari anamnesa terhadap pasien, diperoleh keluhan utama yang dibawa oleh
pasien adalah adanya perdarahan yang keluar dari anus dan perlu diingat bahwa
keluhan ini tidak spesifik menandakan bahwa pasien menderita suatu karsinoma
rektum. Terkadang keluhan ini disalah artikan sebagai suatu hemoroid. Darah yang
keluar berwarna merah segar atau agak kecoklatan yang kita kenal dengan istilah
hematochezia. Terkadang darah yang keluar bercampur mukus atau lendir. Pasien
juga mengeluhkan adanya perubahan pola defekasi menjadi tidak teratur disertai
perasaan yang tidak puas setelah buang air besar. Keluhan perasaan ingin buang air
besar terus-menerus menunjukkan bahwa massa dari karsinoma berukuran cukup
besar sehingga menyebabkan peregangan pada dinding rektum. Keadaan ini juga
dapat menimbulkan keluhan tenesmus dan kolik pada pasien yang sering pasein alami
yaitu nyeri pada perut bawah. Keluhan mual muntah dan kesulitan buang air besar
menunjukkan tanda-tanda obstruksi dari penyakit ini. Adanya penurunan berat badan
yang drastis biasanya menunjukkan pasien telah berada dalam tahap lanjut dari suatu
keganasan. Adanya keluhan inkotinensia defekasi menunjukkan adanya invasi yang
mencapai sfingter ani, terkadang nyeri pada tulang belakang menandakan terlibatnya
pleksus sakralis dan infeksi pada traktus urinari, fistula rektovesical atau gagal ginjal
menandakan adanya invasi ke sistem urinarius, namun pasien tidak mengeluhkan hal
tersebut.
Pasien juga memiliki beberapa faktor risiko , seperti usia pasien, semakin
meningkatnya usia maka akan meningkatkan risiko seseorang terkena karsinoma
rektum. Dimana umur yang menunjukkan puncaknya suatu populasi mengalami
karsinoma rektum adalah pada usia 50 tahun ke atas. Dimana pasien juga memiliki
kebiasaan memakan makanan berlemak, Diet tinggi lemak dapat meningkatkan risiko
seseorang terkena karsinoma rektum. Berdasarkan penelitian yang dilakukan bahwa
lemak secara langsung bersifat toksik terhadap mukosa rektum terutama lemak jenuh
yang dapat menginduksi awal dari suatu keganasan. Diduga lemak jenuh dapat
mengakibatkan perubahan pada sistem imun seseorang, meningkatkan peroksidasi
lipid dan memodulasi sintesa prostaglandin melalui metabolisme asam arakidonat
sehingga memulai proses awal dari suatu keganasan. Penelitian lainnya juga
mengatakan bahwa dengan semakin tingginya konsumsi lemak akan meningkatkan
produksi asam empedu yang oleh bakteri kolon kandungan deoxycholic acid pada
asam empedu tersebut akan diubah menjadi suatu bahan yang bersifat karsinogenik
terhadap kolon dan rektum. Diet rendah serat juga dapat meningkatkan resiko
terjadinya karsinoma rektum karena dengan diet rendah serat akan memperlambat
transit time dari makanan yang kita makan sehingga akan memperlama paparan
terhadap mukosa kolon dan rektum oleh bahan-bahan karsinogenik yang terdapat
dalam makanan tersebut. Diet rendah serat juga diduga memberi kesempatan lebih
lama kepada bakteri-bakteri di kolon untuk mengubah asam empedu menjadi bahan
karsinogenik. Untuk faktor risiko herediter atau keturunan pasien menyangkal hal
tersebut.
Pada pasien dengan karsinoma rektum, ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan
colok dubur, yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi. Dari pemeriksaan fisik
pada rectal toucher pada pasien, didapatkan Teraba masssa intraluminal pada pukul 1
– 6 , massa padat, permukaan massa tidak rata berdungkul dungkul, nyeri tekan (+),
jari tidak dapat meraba ujung atas massa, massa tidak dapat digerakkan, pada
handscoon ditemukan darah dan tidak ditemukan lendir ataupun feses yang
memperkuat untuk penegakan diagnosis. Selain itu dari pemeriksaan fisik bisa
didapatkan tanda-tanda anemia sebagai manifes dari perdarahan yang sudah cukup
lama terjadi, adanya dyspneu menunjukkan adanya embolisasi dari bahan tumor pada
pembuluh darah paru. Pemeriksaan kelenjar limfe pada regio supraklavikular dan
inguinal juga perlu diperhatikan untuk melihat adanya kemungkinan metastase
limfogenik. Dari pemeriksaan abdomen bisa didapatkan adanya suatu massa yang
berbentuk oval dengan konsistensi padat, tepi tidak rata dan mobile. Selain itu
didapatkannya pembesaran hepar, pembengkakan vena pada dinding abdomen dan
ascites menandakan bahwa telah terjadi metastase ke hepar dan kemungkinan adanya
obstruksi pada vena porta namun pada pasien tidak di temukan hal tersebut untuk
menyangkal adanya metastase. Namun masih di perlukan pemeriksaan penunjang
lainnya untuk menegakkan diagnosis. Usulan pemeriksaan pada pasien ini yaitu
pemeriksaan barium enema, sigmoidoscopy, colonoskopy dan biopsi untuk
memastikan letak tumor dan tipe tumor. Sedangkan penatalaksanaan pada pasien ini
adalah operative, radioterapi dan kemoterapi.