Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH

SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT


TUNJANGAN GURU
(TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN
KHUSUS DAN SUBSIDI)

DATA PRIBADI:
No. KTP/NIK : 3275122010820012
Nama (Tanpa Gelar) : ALEX ANDRIYANTO
Gelar Depan : Belakang : S.KOM
Tempat Lahir : BEKASI
Tanggal Lahir : 20/10/1982
Jenis Kelamin Laki-laki
Nama Ibu Kandung : Siti Aisyah
Agama : Islam Status Kawin : Kawin
Alamat Rumah : Komplek Pondok Melati Indah Jl. Krakatau I Blok C 6 No. 24
RT/RW : 07/05
Desa/Kelurahan : Jatiwarna
Kecamatan : Pondok Melati
Kabupaten/Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
Kode Pos 17415
No. HP : 085694363882
E-Mail : Alex.andriyanto@yahoo.co.id
DATA INSTANSI INDUK:
NSS :
NPSN :
Nama Instansi Induk : SMK SANDIKTA
Jenjang : SMK Status : S
Jumlah Rombel : 26 Jumlah Murid : 1101
Jumlah Guru : 31
Daerah Khusus : Bukan Daerah Khusus
Alamat Instansi : Jl. Raya Hankam No. 208
RT/RW : 06/08
Desa/Kelurahan : Jatirahayu
Kecamatan : Pondok Melati
Kabupaten/Kota : KOTA BEKASI Kode : 0265
Provinsi : JAWA BARAT Kode : 02
Kode Pos : 17414
No. Telepon : 0218466569
E-Mail : smksandikta@gmail.com
DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR:
NUPTK : 2352760663200013
Status Pegawai : Bukan PNS Status Guru : Guru Tetap
NIP : 00000000
TMT PNS : 00/00/0000
TMT Golongan : 00/00/0000
TMT di Sekolah : 17/07/2005
Status Inpassing : Ya
Nomor Inpassing : 111020/A4.4/KP/2010
Tanggal SK Inpassing : 30/12/2010
Golongan III/c
Masa Kerja : 7 Tahun 3 Bulan
Gaji Pokok : 2675300
Status Aktif : Aktif
Ijazah Akhir : S1/D4
Jurusan : Sistem Informasi
Tahun Lulus : 2009
Lembaga Pendidikan : STMIK Mercusuar
Sedang Kuliah : Tidak Sedang Kuliah
Jurusan 0
Semester : NA
Perguruan Tinggi : 0
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Tugas Tambahan :
Mapel Diampu : KKPI
Beban Kerja di Instansi Induk : 24 Instansi Lain : 0
Mapel Produktif : 0
Beban Kerja di Instansi Induk : 24 Instansi Lain : 0
Jenis Pengawas : Bukan Pengawas
Beban Kerja di Instansi Induk : 0 Instansi Lain : 0
DATA SERTIFIKASI PENDIDIK:
Perguruan Tinggi Penyelenggara : Universitas Negeri Jakarta
Nomor Peserta : 10026521011457
Tahun : 2010
Nomor Sertifikat : 091021008041
Tanggal Sertifikat : 29/10/2010
Bidang Studi Sertifikasi : KKPI
NRG : 102236392015
DATA BANK:
Nama Bank : Bank Jabar
Cabang Bank : Pondok Gede
Nama di Rekening : Andriyanto
Nomor Rekening : 000277577772