SURAT PENUGASAN KLINIK

&
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

BIDAN

RSUD PAMEUNGPEUK PROVINSI JAWABARAT

Perihal
Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai bidan di rumah sakit umum daerah Pameungpeuk.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pameungpeuk, 06 Oktober 2017

Pemohon

Ai Suryati

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin Praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Sertifikat pelatihan
8. Surat Tanda Kelakuan Baik
9. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
10. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk bidan dalam menjalankan prosedur tindakan kebidanan di
Rumah Sakit Pameungpeuk Provinsi Jawa Barat diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika Kebidanan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Ai Suryati

Kualifikasi : Bidan

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

DISETUJUI KET
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA
M DS
Penerimaan pasien Baru Di Ruang
1. √
Bersalin
2 Monitoring Cardio Toco Graphy √
3 Monitoring Denyut jantung Bayi √
Induksi Persalinan/ Pemecahan
4 Ketuban √
Artifisial
5 Induksi Persalinan/ Infus Pitocin √
6 Menolong Persalinan Kala 1 √
Menolong Persalinan kala 2 √
8 Menolong Persalinan Kala 3 √
9 Menolong Persalinan Kala 4 √
Menolong Persalinan Dengan Letak
10
sungsang
Menolong Persalinan Dengan
11 Bantuan
Forceps
Menolong Persalinan Bayi Kembar
12 √
(Gemelli)
Menolong persalinan dengan
13 Bantuan
Ekstraksi Vakum
14 Persiapan Pasien Sectio Caesarea √
15 Perawatan Pasien Setelah Peraslinan √
Pertolongan Persalinan Kematian
16 Intra √
Uterin dengan Balon catheter
Pertolongan Pasien dengan Emboli
17 Cairan
Amnion
Pertolongan Pasien dengan
18 √
Kegawatan janin ( Fetal distres )
Pertolongan Pasien dengan Prolaps
19 tali √
Pusat
Pertolongan Kedaruratan Obstetrik
20. √
Perdarahan Post Partum
Prosedur Kematian - Bayi Lahir
21. √
Mati
Persiapan dan Penerimaan
22.
bayi Post sectio Caesaria
Menjahit Luka Episiotomi
23. √
atau luka laserasi
24. Perawatan Bayi di Ruang Bersalin
Memberikan gelang Identitas Pada
25.
Bayi
26. Pemeriksaan leopold √
27. Periksa dalam √
27. Periksa dalam
28. Pelaksanaan IMD √
29. Pertolongan Persalinan dengan PEB √
30. Pertolongan Persalianan Pasien
Hypertensi
31. Perawatan Bayi Baru Lahir
32. Pengkajian Bayi baru Lahir &
Penilaian
APGAR Score
33. Resusitasi Neonatus √
34. Pertolongan Kegawatan Ibu √
35. Pertolongan Kegawatan Janin √
36. Pertolongan Pasien dengan Curetage √
37. Penggunaan Alat CTG √
38. Penggunaan Alat Dopler Fetus
39. Penggunaan Infant Wamer
40. Penggunaan Incubator
41. Melakukan Edukasi Senam Hamil
42. Memberikan Vaksinasi
NYERI DAN RISIKO JATUH √
43. Asesmen nyeri dan tatalaksananya √
44. Asesmen risikojatuh dan
tatalaksananya

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA M DS KET
1. Standar Asuhan Kebidanan (SAK) √
2. Pengkajian Pasien √
Prosedur
3. Penerimaan Pasien rawat Inap √
4. Proses Asuhan Kebidanan Pasien
Rawat Inap √
5. Pasien Pindah Ruangan √
6. Pemulangan Pasien Rawat Inap √
7. Pasien Pulang Paksa √
8. Pemesanan dan Pengiriman / Perubahan
Makan Pasien
9. Kunjungan dokter , Konsul Dokter
spesialis √
10. Lapor ke Dokter Jaga, Lapor ke Dokter
Spesialis √
11. Prosedur Persiapan Operasi / Tindakan √
12. Perawatan Post Operasi
Petunjuk Teknis Prosedur
13. Menerima Pasien Rawat Inap √
14. Memberikan label dan Gelang Identitas √
15. Melakukan Orientasi Pasien Rawat Inap √
16. Menimbang berat badan dan tinggi
Pasien
17. Observasi Tanda-tanda Vital √
18. Mengukur Suhu tubuh melalui aksila √
19. Menghitung nadi √
20. Menghitung frekuensi pernafasan √
21. Mengukur tekanan darah √
Pre -Post Operasi
22. Menyiapkan pasien sebelum operasi √
23. Prosedur Informed Concent √
24. Pengaturan Puasa Pasien Sebelum
operasi √
25. Pencukuran Rambut, Gigi palsu, cat
kuku, contak lensa
26. Serah Terima pasien dikamar operasi
( pre operasi ) √
27. Serah Terima Pasien dikamar operasi
( Post operasi ) √
28. Perawatan umum paska operasi
29. Menyiapkan tempat tidur biasa dan
Pasca operasi
30. Personal Hygiene dan Integumen
31. Memandikan pasien di tempat tidur √
32. Membantu pasien mandi dikamar mandi √
33. Mencuci dan menyisir rambut pasien
ditempat tidur
34. Perawatan Mulut ( membantu menggosok gigi
)
35 Perawatan Mulut ( membersihkan mulut
pasien tidak sadar)
36. Perawatan Luka steril
37. Perawatan Luka Bersih
38. Perawatan Colostomy
39. Perawatan Luka gangren
Prosedur Pemenuhan Kebutuhan
Eliminasi
40. Membantu Pas BAK ditempat
tidur(Pria&Wanita) √
41. Mermbantu Pas BAB ditempat
tidur(Pria&Wanita) √
42. Pemberian Gliserin atau larutan Enema
43. Melakukan lavement ( Rendah dan
Tinggi )
44. Mengeluaran faeces secara manual √
45. Pemasangan Kateter menetap - Pria
46. Pemasangan kateter menetap Wanita √
47. Perawatan Kateter menetap ( Pria &
wanita ) √
48. Pelepasan kateter menetap √
Prosedur Pemenuhan Kebutuhan
Nutrisi
49. Pemesanan Makan pasien Rawat Inap
50. Membantu pasien makan
51. Pemasangan Pipa Lambung
52. Memberikan makan melalui Pipa
lambung
53. Penghisapan Cairan Lambung
54. Penghisapan cairan Lambung secar terus
menerus
55. Pelepasan Pipa Lambung
56. Bilas Lambung
57. Persiapan Pasien gastroskopi
58. Pemberian makan melalui gastrostomi
59. 5 Benar dalam pemberian obat √
60. Memberikan obat peroral √
61. Memberikan obat sublingual √
62. Memberikan obat injeksi intracutan √
63. Memberikan obat injeksi subcutan √
64. Memberikan obat injeksi intra muskuler √
Prosedur Pemberian Obat
65. Memberikan obat injeksi IV melalui
kanula ( bolus ) √
66. Memberikan obat IV melalui three way/
Extension tube √
67. Memberikan obat intravena secara drip √
68. Memberikan obat intra vena dengan alat
syringe pump
69. Memberikan obat tetes mata
70. Memberikan obat tetes telinga
71. memberikan obat salep
72. Memberikan obat supositoria √
73. Memberikan obat melalui vagina √
Prosedur Therapi Intra vena, Infus
dan Transfusi
74. Kanulasi intravena oleh bidan √
75. Pemberian cairan infus dan Penggantian set
infus √
76. Menghitung kecepatan tetesan infus √
77. Perawatan pasien dengan therapi intra
vena √
78. Membilas Kanula Intra vena √
79. Melepas Kanula Intra vena √
80 Pemberian Tranfusi √
81 Mengukur Intake out put dan Balance
Cairan √
82 Mengkaji status hidrasi √
83. Persiapan Pemasangan CVP
84. Perawatan pasien dengan CVP
85. Pengukuran CVP
86. Persiapan pelepasan CVP
Pemberian Oksigen & Inhalasi
87. Pemberian okigen dengan nasal kanul √
88. Pemberian oksigen dengan simple mask √
89. Pemberian Oksigen dengan non
rebreathing mask
90. Pemberian oksigen dengan rebreathing
mask
91. Pemberian nebuleiser √
92. Pemasangan Oropharingel tube
93. Suction
94. Latihan Nafas Dalam
95. Perawatan Tracheostomy
96. Perawatan WSD
97. Claping dan Vibrasi
Pemenuhan Kebutuhan Istirahat
Tidur& Keamanan
98. Membantu pasien untuk istirahat tidur √
99. Menjaga Keselamatan Pasien Ditempat
tidur √
100. Memasang Restrain
Memberikan Posisi berbaring pasien :
101. Supine
102. Prone/ Tengkurap
103. SIM √
104. Dorsal Recumbent √
105. Semifowler √
106. Fowler
107. Trendelenberg √
108. Antitrendelenberg

109. Knee- Chest

110. Transportasi pasien dengan tempat tidur √
111. Transportasi pasien dengan kursi Roda √
112. Memindahkan pasien antar temapt tidur √
113. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke
kursi Roda √
114. Memindahkan pasien dari kursi roda ke
tempat tidur √
Pengambilan Spesimen
115. Urine aliran Tengah √
116. Urine 24 Jam √
117. Feses
118. Sputum
119. Urine dari kateter √
120. Kultur Pus
121. Persiapan Punksi Pleura
122. Persiapan Punksi Abdomen
Pemenuhan Kebutuha Psiko Spiritual
123. Memberikan Pemdampingan pada pasien √
124. Mendampingi pasien dan keluarga dalam
sakratul maut √
125. Merawat Jenazah √
Pengendalian Infeksi
126. Kamar Isolasi
127. Mencuci tangan √
128. Penangahan sampah medis dan non
medis √
129. Penanganan Benda tajam (Penggunaan
Sharp Container) √
130. Pemakaian Sarung tangan √
131. Pemakaian masker √
132. Pemakaian Skort √
Penggunaan dan Pemeliharaan
Peralatan Medik:
133. Timbangan Berat Badan
134. Suction Dan Kelengkapannya
135. Infus Pump
136. Syringe pump
137. Tempat Tidur Elektrik & Manual √
138. Bedside locker √
139. Flow Meter √
140. Mesin ECG 12 Lead √
141. Troly Emergency √
142. Transluminator
143. Defibrilator
144. Kasur Decubitus
145. Troley Ganti Balut
146. Paket Infus √
Aspek Psiko Sosial

147. Support psikologis √

148. Komunikasi terapeutik √
149. Perhatian dan Tanggung jawab √
150. terhadap pelanggan √
151. Support spiritual
√
152. Konsep " caring " dalam keperawatan √
153. Pelayanan doa
√
154. Penghargaan klien sebagai manusia
√
Nyeri

155. Melaksanakan asesmen nyeri

√
156. Tatalaksana nyeri
√
Risiko Jatuh

157. Melaksanakan asesmen risiko jatuh

√
158. Tatalaksana risiko jatuh
√

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut.
Pameungpeuk, 06 Oktober 2017
Pemohon

Ai Suryati
Nomor : Pameungpeuk, 1 November 20160
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth. Perihal :
Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik Direktur RSUD Pameungpeuk
Provinsi Jawa Barat
di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredential .tentang Kredensial/Rekredensial bagi
staf Kebidanan di RSUD Pameungpeuk setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini
Komite Kebidanan merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan klinik atas :

Nama : Ai Suryati
Keahlian : Bidan
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD Pameungpeuk Provinsi Jawa Barat,

Tintin Sumarni, S.Tr.Keb

NIP : 197307101993022004
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk bidan dalam menjalankan prosedur tindakan kebidanan di
Rumah Sakit U m u m D a e r a h P m e u n g p e u k diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kebidanan n serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini
diberikan kepada:
Nama : Ai Suryati

Kualifikasi : Bidan

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan keperawatan dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut;

DISETUJUI KET
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA
M DS
1. Penerimaan pasien Baru Di Ruang
Bersalin
2 Monitoring Cardio Toco Graphy
3 Monitoring Denyut jantung Bayi
4 Induksi Persalinan/ Pemecahan
Ketuban
Artifisial
5 Induksi Persalinan/ Infus Pitocin
6 Menolong Persalinan Kala 1
Menolong Persalinan kala 2
8 Menolong Persalinan Kala 3
9 Menolong Persalinan Kala 4
10 Menolong Persalinan Dengan Letak
sungsang
11 Menolong Persalinan Dengan
Bantuan
Forceps
12 Menolong Persalinan Bayi Kembar
(Gemelli)
13 Menolong persalinan dengan
Bantuan
Ekstraksi Vakum
14 Persiapan Pasien Sectio Caesarea
15 Perawatan Pasien Setelah Peraslinan
16 Pertolongan Persalinan Kematian
Intra
Uterin dengan Balon catheter
17 Pertolongan Pasien dengan Emboli
Cairan
Amnion
18 Pertolongan Pasien dengan
Kegawatan janin ( Fetal distres )
19 Pertolongan Pasien dengan Prolaps
tali
Pusat
20. Pertolongan Kedaruratan Obstetrik
Perdarahan Post Partum
21. Prosedur Kematian - Bayi Lahir
Mati
22. Persiapan dan Penerimaan
bayi Post sectio Caesaria
23. Menjahit Luka Episiotomi
atau luka laserasi
24. Perawatan Bayi di Ruang Bersalin
25. Memberikan gelang Identitas Pada
Bayi
26. Pemeriksaan leopold
27. Periksa dalam
27. Periksa dalam
28. Pelaksanaan IMD
29. Pertolongan Persalinan dengan PEB
30. Pertolongan Persalianan Pasien
 Hypertensi
31. Perawatan Bayi Baru Lahir
32. Pengkajian Bayi baru Lahir &
Penilaian
APGAR Score
33. Resusitasi Neonatus
34. Pertolongan Kegawatan Ibu
35. Pertolongan Kegawatan Janin
36. Pertolongan Pasien dengan Curetage
37. Penggunaan Alat CTG
38. Penggunaan Alat Dopler Fetus
39. Penggunaan Infant Wamer
40. Penggunaan Incubator
41. Melakukan Edukasi Senam Hamil
42. Memberikan Vaksinasi
NYERI DAN RISIKO JATUH
43. Asesmen nyeri dan tatalaksananya
44. Asesmen risikojatuh dan
tatalaksananya

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA M DS KET
1. Standar Asuhan Kebidanan (SAK) √
2. Pengkajian Pasien √
Prosedur
3. Penerimaan Pasien rawat Inap √
4. Proses Asuhan Kebidanan Pasien
Rawat Inap √
5. Pasien Pindah Ruangan √
6. Pemulangan Pasien Rawat Inap √
7. Pasien Pulang Paksa √
8. Pemesanan dan Pengiriman / Perubahan
Makan Pasien
9. Kunjungan dokter , Konsul Dokter
spesialis √
10. Lapor ke Dokter Jaga, Lapor ke Dokter
Spesialis √
11. Prosedur Persiapan Operasi / Tindakan √
12. Perawatan Post Operasi
Petunjuk Teknis Prosedur
13. Menerima Pasien Rawat Inap √
14. Memberikan label dan Gelang Identitas √
15. Melakukan Orientasi Pasien Rawat Inap √
16. Menimbang berat badan dan tinggi
Pasien
17. Observasi Tanda-tanda Vital √
18. Mengukur Suhu tubuh melalui aksila √
19. Menghitung nadi √
20. Menghitung frekuensi pernafasan √
21. Mengukur tekanan darah √
Pre -Post Operasi
22. Menyiapkan pasien sebelum operasi √
23. Prosedur Informed Concent √
24. Pengaturan Puasa Pasien Sebelum
operasi √
25. Pencukuran Rambut, Gigi palsu, cat
kuku, contak lensa
26. Serah Terima pasien dikamar operasi
( pre operasi ) √
27. Serah Terima Pasien dikamar operasi
( Post operasi ) √
28. Perawatan umum paska operasi
29. Menyiapkan tempat tidur biasa dan
Pasca operasi
30. Personal Hygiene dan Integumen
31. Memandikan pasien di tempat tidur √
32. Membantu pasien mandi dikamar mandi √
33. Mencuci dan menyisir rambut pasien
ditempat tidur
34. Perawatan Mulut ( membantu menggosok
gigi )
35 Perawatan Mulut ( membersihkan mulut
pasien tidak sadar)
36. Perawatan Luka steril
37. Perawatan Luka Bersih
38. Perawatan Colostomy
39. Perawatan Luka gangren
Prosedur Pemenuhan Kebutuhan
Eliminasi
40. Membantu Pas BAK
ditempat √
41. tidur(Pria&Wanita)
Mermbantu Pas BAB
ditempat tidur(Pria&Wanita) √
42. Pemberian Gliserin atau larutan Enema
43. Melakukan lavement ( Rendah dan
Tinggi )
44. Mengeluaran faeces secara manual √
45. Pemasangan Kateter menetap - Pria
46. Pemasangan kateter menetap Wanita √
47. Perawatan Kateter menetap ( Pria &
√
wanita )
48. Pelepasan kateter menetap √
Prosedur Pemenuhan Kebutuhan
Nutrisi
49. Pemesanan Makan pasien Rawat Inap
50. Membantu pasien makan
51. Pemasangan Pipa Lambung
52. Memberikan makan melalui
Pipa lambung
53. Penghisapan Cairan Lambung
54. Penghisapan cairan Lambung secar terus
menerus
55. Pelepasan Pipa Lambung
56. Bilas Lambung
57. Persiapan Pasien gastroskopi
58. Pemberian makan melalui gastrostomi
59. 5 Benar dalam pemberian obat √
60. Memberikan obat peroral √
61. Memberikan obat sublingual √
62. Memberikan obat injeksi intracutan √
63. Memberikan obat injeksi subcutan √
64. Memberikan obat injeksi intra muskuler √
Prosedur Pemberian Obat
65. Memberikan obat injeksi IV melalui
kanula ( bolus ) √
66. Memberikan obat IV melalui three way/
Extension tube √
67. Memberikan obat intravena secara drip √
68. Memberikan obat intra vena dengan alat
syringe pump
69. Memberikan obat tetes mata
70. Memberikan obat tetes telinga
71. memberikan obat salep
72. Memberikan obat supositoria √
73. Memberikan obat melalui vagina √
Prosedur Therapi Intra vena, Infus
dan Transfusi
74. Kanulasi intravena oleh bidan √
75. Pemberian cairan infus dan Penggantian
set infus √
76. Menghitung kecepatan tetesan infus √
77. Perawatan pasien dengan therapi intra
vena √
78. Membilas Kanula Intra vena √
79. Melepas Kanula Intra vena √
80 Pemberian Tranfusi √
81 Mengukur Intake out put dan Balance
Cairan √
82 Mengkaji status hidrasi √
83. Persiapan Pemasangan CVP
84. Perawatan pasien dengan CVP
85. Pengukuran CVP
86. Persiapan pelepasan CVP
Pemberian Oksigen & Inhalasi
87. Pemberian okigen dengan nasal kanul √
88. Pemberian oksigen dengan simple mask √
89. Pemberian Oksigen dengan
non rebreathing mask
90. Pemberian oksigen dengan rebreathing
mask
91. Pemberian nebuleiser √
92. Pemasangan Oropharingel tube
93. Suction
94. Latihan Nafas Dalam
95. Perawatan Tracheostomy
96. Perawatan WSD
97. Claping dan Vibrasi
Pemenuhan Kebutuhan Istirahat
Tidur& Keamanan
98. Membantu pasien untuk istirahat tidur √
99. Menjaga Keselamatan Pasien Ditempat
tidur √
100. Memasang Restrain
Memberikan Posisi berbaring pasien :
101. Supine
102. Prone/ Tengkurap
103. SIM √
104. Dorsal Recumbent √
105. Semifowler √
106. Fowler
107. Trendelenberg
√
108. Antitrendelenberg
109. Knee- Chest
110. Transportasi pasien dengan tempat tidur √
111. Transportasi pasien dengan kursi Roda √
112. Memindahkan pasien antar temapt tidur √
113. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke
kursi Roda √
114. Memindahkan pasien dari kursi roda ke
tempat tidur √
Pengambilan Spesimen
115. Urine aliran Tengah √
116. Urine 24 Jam √
117. Feses
118. Sputum
119. Urine dari kateter √
120. Kultur Pus
121. Persiapan Punksi Pleura
122. Persiapan Punksi Abdomen
Pemenuhan Kebutuha Psiko Spiritual
123. Memberikan Pemdampingan pada pasien √
124. Mendampingi pasien dan keluarga dalam
sakratul maut √
125. Merawat Jenazah √
Pengendalian Infeksi
126. Kamar Isolasi
127. Mencuci tangan √
128. Penangahan sampah medis dan non
medis √
129. Penanganan Benda tajam (Penggunaan
Sharp Container) √
130. Pemakaian Sarung tangan √
131. Pemakaian masker √
132. Pemakaian Skort √
Penggunaan dan Pemeliharaan
Peralatan Medik:
133. Timbangan Berat Badan
134. Suction Dan Kelengkapannya
135. Infus Pump
136. Syringe pump
137. Tempat Tidur Elektrik & Manual √
138. Bedside locker √
139. Flow Meter √
140. Mesin ECG 12 Lead √
141. Troly Emergency √
142. Transluminator
143. Defibrilator
144. Kasur Decubitus
145. Troley Ganti Balut
146. Paket Infus √
Aspek Psiko Sosial
147. Support psikologis √
148. Komunikasi terapeutik √
149. Perhatian dan Tanggung jawab √
150. terhadap pelanggan √
151. Support spiritual
√
152. Konsep " caring " dalam keperawatan √
 153. Pelayanan doa √
154. Penghargaan klien sebagai manusia √
Nyeri
155. Melaksanakan asesmen nyeri √
156. Tatalaksana nyeri √
Risiko Jatuh
157. Melaksanakan asesmen risiko jatuh √
158. Tatalaksana risiko jatuh √

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan
prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis
kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pameungpeuk. 06 Oktober 2017

Mengetahui

Ketua Komite Bidan Ketua Sub Komite Kredensial

Tintin Sumarni, S.Tr.Keb Soraya Diliwiyani S.farm.,apt

NIP : 197307101993022004 NIP: 199106302015032004
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PAMEUNGPEUK
Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis Dan
Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit
Umum Daerah Pameungpeuk Provinsi
Jawa Barat

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAMEUNGPEUK

PROVINSI JAWA BARAT

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49/PMK/2013 tentang

komite keperawatan rumah sakit

MENETAPKAN
ME M U T U S KAN

PERTAMA : Nama ................................ Kualifikasi : Perawat Kebidanan mendapat Surat

Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di lingkungan RSUD
Pameungpeuk
KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan
kegiatan profesinya dilingkungan RSUD Pameungpeuk sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis (terlampir)
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf perawat berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI PAMEUNGPEUK
Pada tanggal : 1Juli 2016 Direktur
RSUD Pameungpeuk Provinsi Jawa Barat

dr. Hj. Nadiya Fachruddin, M.MARS

PEMBINA
NIP: 19690707 200212 2 005
Lampiran SK Direktur NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada bidan dalam menjalankan prosedur /tindakan
kebidanan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya bidan bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian
Kewenangan klinik ini diberikan kepada:
Nama :Ai Suryati

Kualifikasi :Bidan

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan klinik dalam
penanganan penyakit dengan rincian untuk prosedur/tindakan klinik sebagai berikut:

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIBAWAH KET
MANDIRI SUPERVISI
Penerimaan pasien Baru Di Ruang
1. Bersalin √
2. Monitoring Cardio Toco Graphy
1.
3. Monitoring Denyut jantung Bayi √
4. Induksi Persalinan/ Pemecahan Ketuban
Artifisial √
5. Induksi Persalinan/ Infus Pitocin √
6. Menolong Persalinan Kala 1 √
7. Menolong Persalinan kala 2 √
8. Menolong Persalinan Kala 3 √
9. Menolong Persalinan Kala 4 √
10. Menolong Persalinan Dengan Letak
sungsang √
11. Menolong Persalinan Dengan Bantuan
Forceps √
12. Menolong Persalinan Bayi Kembar
(Gemelli) √
13. Menolong persalinan dengan Bantuan
Ekstraksi Vakum √
14. Persiapan Pasien Sectio Caesarea √
15. Perawatan Pasien Setelah Peraslinan
16. Pertolongan Persalinan Kematian Intra
Uterin dengan Balon catheter √
17. Pertolongan Pasien dengan Emboli
Cairan Amnion √
18. Pertolongan Pasien dengan Kegawatan
janin ( Fetal distres ) √
19. Pertolongan Pasien dengan Prolaps tali
Pusat √
20. Pertolongan Kedaruratan Obstetrik
Perdarahan Post Partum √
21. Prosedur Kematian - Bayi Lahir Mati
√
22. Persiapan dan Penerimaan bayi Post
sectio Caesaria
23. Menjahit Luka Episiotomi atau luka
laserasi √
24. Perawatan Bayi di Ruang Bersalin
25. Memberikan gelang Identitas Pada Bayi
26. Pemeriksaan leopold √
27. Periksa dalam √
28. Pelaksanaan IMD
29. Pertolongan Persalinan dengan PEB √
30. Pertolongan Persalianan Pasien
Hypertensi √
31. Perawatan Bayi Baru Lahir
32. Pengkajian Bayi baru Lahir & Penilaian
APGAR Score
33. Resusitasi Neonatus
34. Pertolongan Kegawatan Ibu √
35. Pertolongan Kegawatan Janin √
36. Pertolongan Pasien dengan Curetage √
37. Penggunaan Alat CTG
38. Penggunaan Alat Dopler Fetus √
39. Penggunaan Infant Wamer
40. Penggunaan Incubator
41. Melakukan Edukasi Senam Hamil
42. Memberikan Vaksinasi
NYERI DAN RISIKO JATUH
43. Asesmen nyeri dan tatalaksananya √
44. Asesmen risiko jatuh dan tatalaksananya √

DISETUJUI KET
NO PROSEDUR TINDAKAN DIBAWAH
MANDIRI SUPERVISI
1. Standar Asuhan Kebidanan (SAK) √
2. Pengkajian Pasien √
Prosedur
3. Penerimaan Pasien rawat Inap √
4. Proses Asuhan Keperawatan Pasien
Rawat Inap √
5. Pasien Pindah Ruangan √
6. Pemulangan Pasien Rawat Inap √
7. Pasien Pulang Paksa √
8. Pemesanan dan Pengiriman / Perubahan
Makan Pasien
9. Kunjungan dokter , Konsul Dokter
spesialis √
10. Lapor ke Dokter Jaga, Lapor ke Dokter
Spesialis √
11. Prosedur Persiapan Operasi / Tindakan √
12. Perawatan Post Operasi
Petunjuk Teknis Prosedur
13. Menerima Pasien Rawat Inap √
14. Memberikan label dan Gelang Identitas √
15. Melakukan Orientasi Pasien Rawat Inap √
16. Menimbang berat badan dan tinggi
Pasien
17. Observasi Tanda-tanda Vital √
18. Mengukur Suhu tubuh melalui aksila √
19. Menghitung nadi √
20. Menghitung frekuensi pernafasan √
21. Mengukur tekanan darah √
Pre -Post Operasi
22. Menyiapkan pasien sebelum operasi √
23. Prosedur Informed Concent √
24. Pengaturan Puasa Pasien Sebelum
operasi √
25. Pencukuran Rambut, Gigi palsu, cat
kuku, contak lensa
26. Serah Terima pasien dikamar operasi √
( pre operasi )
27. Serah Terima Pasien dikamar operasi
( Post operasi )
28. Perawatan umum paska operasi

29. Menyiapkan tempat tidur biasa dan

Pasca operasi √
Personal Hygiene dan Integumen

30. Memandikan pasien di tempat tidur

√
31. Membantu pasien mandi dikamar mandi
√
32. Mencuci dan menyisir rambut pasien
ditempat tidur
33. Perawatan Mulut ( membantu menggosok
gigi )
34. Perawatan Mulut ( membersihkan mulut
pasien tidak sadar)
35. Mengganti linen tempat tidur pasien
imobilisasi
36. Perawatan Luka steril

37. Perawatan Luka Bersih

38. Perawatan Colostomy

39. Perawatan Luka gangren

Prosedur Pemenuhan Kebutuhan

Eliminasi
40. Membantu Pas BAK ditempat
tidur(Pria&Wanita)
41. Mermbantu Pas BAB ditempat
tidur(Pria&Wanita)
42. Pemberian Gliserin atau larutan Enema

43. Melakukan lavement ( Rendah dan

Tinggi )
44. Mengeluaran faeces secara manual

45. Pemasangan Kateter menetap - Pria

46. Pemasangan kateter menetap Wanita

47. Perawatan Kateter menetap ( Pria &

wanita )
48. Pelepasan kateter menetap

Prosedur Pemenuhan Kebutuhan

Nutrisi
49. Pemesanan Makan pasien Rawat Inap

50. Membantu pasien makan

51. Pemasangan Pipa Lambung

52. Memberikan makan melalui Pipa
lambung
53. Penghisapan Cairan Lambung

54. Penghisapan cairan Lambung secar terus

menerus
55. Pelepasan Pipa Lambung

56. Bilas Lambung

57. Persiapan Pasien gastroskopi

58. Pemberian makan melalui gastrostomi

Prosedur Pemberian Obat

59. 5 Benar dalam pemberian obat

60. Memberikan obat peroral

61. Memberikan obat sublingual

62. Memberikan obat injeksi intracutan

63. Memberikan obat injeksi subcutan

64. Memberikan obat injeksi intra muskuler

Prosedur Pemberian Obat

65. Memberikan obat injeksi IV melalui

kanula ( bolus )
66. Memberikan obat IV melalui three way/
Extension tube
67. Memberikan obat intravena secara drip

68. Memberikan obat intra vena dengan alat

syringe pump
69. Memberikan obat tetes mata

70. Memberikan obat tetes telinga

71. memberikan obat salep

72. Memberikan obat supositoria

73. Memberikan obat melalui vagina

Prosedur Therapi Intra vena, Infus

dan Transfusi
74. Kanulasi intravena oleh perawat

75. Pemberian cairan infus dan Penggantian set

infus
76. Menghitung kecepatan tetesan infus

77. Perawatan pasien dengan therapi intra

vena
78. Membilas Kanula Intra vena

79. Melepas Kanula Intra vena

80. Pemberian Tranfusi

81. Mengukur Intake out put dan Balance

Cairan
82. Mengkaji status hidrasi

83. Persiapan Pemasangan CVP

84. Perawatan pasien dengan CVP

85. Pengukuran CVP

86. Persiapan pelepasan CVP

Pemberian Oksigen & Inhalasi

87. Pemberian okigen dengan nasal kanul

88. Pemberian oksigen dengan simple mask

89. Pemberian Oksigen dengan non

rebreathing mask
90. Pemberian oksigen dengan rebreathing
mask
91. Pemberian nebuleiser

92. Pemasangan Oropharingel tube

93. Suction

94. Latihan Nafas Dalam

95. Perawatan Tracheostomy

96. Perawatan WSD

97. Claping dan Vibrasi

Pemenuhan Kebutuhan Istirahat

Tidur& Keamanan
98. Membantu pasien untuk istirahat tidur

99. Menjaga Keselamatan Pasien Ditempat

tidur
100. Memasang Restrain

Memberikan Posisi berbaring pasien :

101. Supine

102. Prone/ Tengkurap

103. SIM

104. Dorsal Recumbent

105. Semifowler

106. Fowler

107. Trendelenberg
108. Antitrendelenberg

109. Knee- Chest

110. Transportasi pasien dengan tempat tidur

111. Transportasi pasien dengan kursi Roda

112. Memindahkan pasien antar temapt tidur

113. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke

kursi Roda
114. Memindahkan pasien dari kursi roda ke
tempat tidur
Pengambilan Spesimen

115. Urine aliran Tengah

116. Urine 24 Jam

117. Feses

118. Sputum

119. Urine dari kateter

120. Kultur Pus

121. Persiapan Punksi Pleura

122. Persiapan Punksi Abdomen

Pemenuhan Kebutuha Psiko Spiritual

123. Memberikan Pemdampingan pada pasien

124. Mendampingi pasien dan keluarga dalam

sakratul maut
125. Merawat Jenazah

Pengendalian Infeksi

126. Kamar Isolasi

127. Mencuci tangan

128. Penangahan sampah medis dan non

medis
129. Penanganan Benda tajam (Penggunaan
Sharp Container)
130. Pemakaian Sarung tangan

131. Pemakaian masker

132. Pemakaian Skort

Penggunaan dan Pemeliharaan

Peralatan Medik:

133. Timbangan Berat Badan

134. Suction Dan Kelengkapannya

135. Infus Pump

136. Syringe pump

137. Tempat Tidur Elektrik & Manual

138. Bedside locker

139. Flow Meter

140. Mesin ECG 12 Lead

141. Troly Emergency

142. Transluminator

143. Defibrilator

144. Kasur Decubitus

145. Troley Ganti Balut

146. Paket Infus

Aspek Psiko Sosial

147. Support psikologis

148. Komunikasi terapeutik

149. Perhatian dan Tanggung jawab

150. terhadap pelanggan

151. Support spiritual

152. Konsep " caring " dalam keperawatan

153. Pelayanan doa

154. Penghargaan klien sebagai manusia

Nyeri

155. Melaksanakan asesmen neri

156. Tatalaksana nyeri

Risiko Jatuh

157. Melaksanakan asesmen risiko jatuh

158. Tatalaksana risiko jatuh

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
Klinik diluar rincian kewenanganklinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Tanggal : 1 Agustus 2016 Direktur

RSUD Pameungpeuk Provinsi Jawa Barat

dr. Hj. Nadiya Fachruddin, M.MARS

PEMBINA
Nip: 19690707 200212 2 005