FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis
Kode HubKel Tgl Lahir Status Kawin
Kelamin
Nomor Induk NIP
Tgl Aktif Jabatan
Kode Kependudukan 1 = Peserta Kode Kecamatan Kode Desa (diisi Kode Faskes Kode Faskes Nama Faskes Dokter Nomor Telepon (Nomor
No No Kartu BPJS Kesehatan Mutasi Berlaku No KK (E-KTP Nama Lengkap 0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos (diisi petugas) Nama Kecamatan petugas) Nama Desa Tk.I Nama Faskes Tk.I Dokter Gigi Gigi Peserta Email Induk Staff/Non
Mutasi 2 = Suami Staff
/KITAS/KITAP) Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, Karyawan)
3 = Istri
3=C
4 = Anak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji Pokok +
TMT Kerja
(Kary. Aktif) Tunj. Tetap No. NPWP No Passport
1=Tetap, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) 1=WNI, 2=WNA Nama
2=Kontrak, 2=Kelas II No. Kartu Asuransi Asuransi

29 30 31 32 33 34 35 36 37
 PETUNJUK PENGISIAN :

Diisi mulai baris ke 17, harap baris 1 - 16 tidak dihapus

KOLOM 1 Diisi dengan Nomor Urut Pendaftar

KOLOM 2 Diisi dengan Nomor Peserta BPJS Kesehatan Karyawan/Karyawati pendaftar

KOLOM 3 Diisi dengan Kode Mutasi (WAJIB DIISI)

1 = perbaikan Identitas seperti nama, tempat lahir, tanggal lahir NIK Kependuduka
2 = perbaikan domisili
3 = perubahan Faskes Tingkat 1 (minimal 3 bulan sejak pemilihan faskes tingkat 1
6 = perubahan passport
8 = mutasi perpindahan kepesertaan dari peserta mandiri, PBI, perpindahan dari p
99 = penambahan anggota keluarga baru

KOLOM 4 DIKOSONGKAN

KOLOM 5 Diisi dengan Nomor Kartu Keluarga (WAJIB DIISI). Terletak di bawah tulisan KARTU K
Jika tidak memiliki Kartu Keluarga, dapat diisi dengan Nomor Induk Karyawan

KOLOM 6 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan atau nomor E-KTP atau nomor KITAS ba
Bagi anak, Nomor Induk Kependudukan tercantum di Kartu Keluarga

KOLOM 7 Diisi dengan Nama Lengkap Sesuai KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 8 Adalah status hubungan antara nama pendaftar pada kolom 4 dengan karyawan/karya
Diisi dengan angka 1 = Jika nama pendaftar adalah Karyawan/Karyawati (WAJIB DIIS
Diisi dengan angka 2 = Jika nama pendaftar adalah Suami dari Karyawati (WAJIB DII
Diisi dengan angka 3 = Jika nama pendaftar adalah Istri dari Karyawan (WAJIB DIISI)
Diisi dengan angka 4 = Jika nama pendaftar adalah Anak dari Karyawan/Karyawati y
atau Belum Mempunyai Penghasilan Sendiri maksimal berusia 21 tahun atau
yang Masih Melanjutkan Pendidikan Formal (WAJIB DIISI)
Pendaftaran Anak yang lebih dari 21 tahun maksimal 25 tahun karena Masih Menjalank
WAJIB melampirkan Surat Keterangan dari Universitas/Sekolah Tinggi tempat ybs men

KOLOM 9 Diisi dengan Tempat Lahir sesuai KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 10 Diisi dengan Tanggal, Bulan dan Tahun Lahir sesuai KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 11 Diisi dengan angka 1 = untuk Jenis Kelamin Laki-laki (WAJIB DIISI)
 Diisi dengan angka 2 = untuk Jenis Kelamin Perempuan (WAJIB DIISI)

KOLOM 12 Diisi dengan angka 1 = Jika Belum Kawin (WAJIB DIISI)

Diisi dengan angka 2 = Jika Sudah Kawin (WAJIB DIISI)
Diisi dengan angka 3 = Jika Janda/Duda baik karena Cerai atau Meninggal

KOLOM 13 Diisi dengan Alamat sesuai KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 14 Diisi dengan Angka sesuai KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 15 Diisi dengan Angka sesuai KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 16 Diisi dengan Angka sesuai KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 17 Diisi dengan Kode Kecamatan sesuai Alamat KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 18 Diisi dengan Nama Kecamatan sesuai Alamat KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 19 Diisi dengan Kode Desa/Kelurahan sesuai Alamat KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 20 Diisi dengan Nama Desa/Kelurahan sesuai Alamat KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 21 Diisi dengan Kode Fasilitas Kesehatan Tingkat I yang dipilih oleh masing-masing Pe

KOLOM 22 Diisi dengan Nama Fasilitas Kesehatan Tingkat I yang dipilih oleh masing-masing P

KOLOM 23 Diisi dengan Kode Fasilitas Kesehatan Dokter Gigi yang dipilih oleh masing-masing
Jika Faskes Tingkat 1 yang dipilih Puskesmas/Klinik, Faskes Gigi tidak perlu diisi

KOLOM 24 Diisi dengan Nama Fasilitas Kesehatan Dokter Gigi yang dipilih oleh masing-masing
Jika Faskes Tingkat 1 yang dipilih Puskesmas/Klinik, Faskes Gigi tidak perlu diisi

KOLOM 25 Diisi dengan Nomor Telepon Pendaftar yang Dapat Dihubungi (WAJIB DIISI)

KOLOM 26 Diisi dengan Email Peserta yang Aktif (WAJIB DIISI), untuk anggota keluarga, boleh d
karyawan/karyawati penanggungnya

KOLOM 27 Diisi dengan Nomor Induk Karyawan sebanyak 8 Digit (WAJIB DIISI)

KOLOM 28 Diisi dengan STAF ATAU NON-STAF, BUKAN diisi dengan posisi Dept. Head, Officer, d

KOLOM 29 Diisi dengan angka 1 = jika Karyawan Tetap (WAJIB DIISI)

Diisi dengan angka 2 = jika Karyawan Kontrak/PKWT (WAJIB DIISI)

KOLOM 30 Diisi oleh HRD

KOLOM 31 Diisi oleh HRD

KOLOM 32 Diisi oleh HRD

KOLOM 33 Diisi dengan angka 1 = jika Warga Negara Indonesia (WAJIB DIISI)
Diisi dengan angka 2 = jika Warga Negara Asing (WAJIB DIISI)

KOLOM 34 Diisi dengan Salah Satu Nomor Polis Asuransi Lain yang dimiliki oleh Peserta
KOLOM 35 Diisi dengan Nama Asuransi Penyedia Polis pada Kolom 34 (TIDAK WAJIB DIISI)

KOLOM 36 Diisi dengan Nomor NPWP Peserta (TIDAK WAJIB DIISI)

KOLOM 37 Diisi dengan Nomor Passport, khusus untuk WNA (WAJIB DIISI)
awati pendaftar (WAJIB DIISI)

hir NIK Kependudukan dll

ilihan faskes tingkat 1 yang pertama)

BI, perpindahan dari perusahaan lama

awah tulisan KARTU KELUARGA

uk Karyawan

atau nomor KITAS bagi WNA (WAJIB DIISI)

ngan karyawan/karyawati
aryawati (WAJIB DIISI)
Karyawati (WAJIB DIISI)
yawan (WAJIB DIISI)
aryawan/Karyawati yang Belum Menikah
erusia 21 tahun atau usia 25 tahun

rena Masih Menjalankan Pendidikan Formal,

inggi tempat ybs menjalani pendidikan tersebut
u Meninggal (WAJIB DIISI)

eh masing-masing Peserta (WAJIB DIISI)

oleh masing-masing Peserta (WAJIB DIISI)

h oleh masing-masing Peserta

tidak perlu diisi

h oleh masing-masing Peserta

tidak perlu diisi

WAJIB DIISI)

gota keluarga, boleh diisikan email dari

Dept. Head, Officer, dll (WAJIB DIISI)

ki oleh Peserta (TIDAK WAJIB DIISI)

DAK WAJIB DIISI)