Perencanaan

Nama Pasien : Hari/ Tanggal :

No.Rekam Medik pasien : Diagnosa Medis Pasien :

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Nama &

TTD
perawat
Tujuan: NIC:

Kriteria Hasil:
NOC:

NO Indikator Skala
1 2 3 4 5
 Implementasi Keperawatan
Nama Pasien :
No.Rekam Medik pasien : Diagnosa Medis Pasien :

No Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Respon pasien Nama & TTD

(evaluasi) perawat
 Evaluasi (Catatan Perkembangan)
Nama Pasien :
No.Rekam Medik pasien : Diagnosa Medis Pasien :

Tanggal Diagnosa Evaluasi Nama & TTD Perawat

& jam
Data Subjektif & Objektif:

Indikator Skala Skala Skala saat

awal target ini
(evaluasi)

Analisa data:
………….

Planning:
………….

Implementasi:
…………

Evaluasi:
…………