LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP MEDIS

A. Definisi

Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit

yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna

Kalijana, 2008).

Ulkus decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena

kurangnya aliran darah didaerah yang bersangkutan. Decubitus berasal dari

bahasa latin yang artinya berbaring. Berbaring tidak selalu menyebabkan

terjadinya luka baring. Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus

dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian

tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).

Luka dekubitus yang sering disebut pressure ulcer, bed sores, atau borok

tempat tidur merupakan nekrosis sel yang bersifat lokal dan paling sering

terjadi dalam kulit atau jaringan subkutan di daerah tonjolan tulang. Ulkus ini

bisa superfisial akibat iritasi kulit yang kemudian disertai maserasi permukaan

atau dalam, yang berawal di dalam jaringan di bawah ulkus tersebut

(Kowalak, 2011)

B. Etiologi

Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan

intrinsik pada pasien.

1. Faktor Ekstrinsik

a. Tekanan

Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan

permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan

tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi

lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar

muka ( interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per

unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan

antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka

pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi

lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler

rata rata adalah sekitar 32 mmHg.

b. Gesekan dan pergeseran

Gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas

jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser

terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.

c. Kelembaban

Akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan

keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami

erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena

pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia

alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada

inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat

merusak permukaan kulit.

d. Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau

peralatan medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap

tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 2. Fase Intrinsik

a. Usia

Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan

vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi

untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah

seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot,

penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori,

penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis

dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain

akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan,

pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari

penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya

jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler

pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.

b. Penurunan sensori persepsi

Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan

untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang

menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah

terkena luka tekan. Karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara

normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf

(misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa

menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.

c. Penurunan kesadaran

Gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 d. Malnutrisi

Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak

memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak

mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang

penting.

Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita

ulkus dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan

luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia,

kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi

sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut

penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada

orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya

kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.

e. Mobilitas dan aktivitas

Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi

tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah.

Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu

untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-

orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah,

dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam

kejadian luka tekan.

f. Merokok

Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan

memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut

hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara

merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 e. Temperatur kulit

Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur

merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.

f. Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit

menurun.

g. Anemia

h. Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan

memperlambat penyembuhannya.

i. Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah

terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus.

C. Patofisiologi

Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu:

1. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler

2. Durasi dan besarnya tekanan

3. Toleransi jaringan

Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan

(Stortts, 1988 dalam Potter & Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan

durasinya maka semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka (Potter &

Perry, 2005).

Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi

pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan

menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya.

Jaringan ini menjadi hipoksia sehinggan terjadi cedera iskemi. Jika tekanan

ini lebih besar dari 32 mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang

mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan trombosis (Maklebust,

1987 dalam Potter & Perry, 2005). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 kritis maka sirkulasi pada jaringan akan pulih kembali melalui mekanisme

fisiologis hiperemia reaktif, karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih

besar untuk mentoleransi iskemi dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang

dengan iskemi otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar

ke epidermis (Maklebust, 1995 dalam Potter & Perry, 2005).

Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek

yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan

tumit merupakan area yang paling rentan (Maklebust, 1987 dalam Potter &

Perry, 2005). Efek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh distribusi berat

badan yang tidak merata. Seseorang mendapatkan tekanan konstan pada

tubuh dari permukaan tempatnya berada karena adanya gravitasi (Berecek,

1975 dalam Potter & Perry, 2005). Jika tekanan tidak terdistribusi secara

merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan

akan meningkat dan metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami

gangguan.

D. Manifestasi klinis

1. Eritema yang memutih ketika ditekan dan bervariasi warna dari merah

muda hingga merah terang menurut warna kulit pasien.

2. Rasa nyeri pada tempat dekubitus dan daerah sekitarnya

3. Edema setempat akiat respons inflamasi

4. Peningkatan suhu tubuh akibat respons inflamasi awal (pada kasus yang

lebih berat, kulit akan teraba dingin akibat kerusakan yang lebih berat atau

akibat nekrosis)

5. Lepuh, krusta, atau deskuamasi ketika keadaan kulit bertambah parah dan

pembentukan dekubitus terus terjadi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 6. Biasanya kulit yang mengalami dekubitus berat tampak merah kelabu,

tdak mudah berdarah, hangat ketika disentuh dan mungkin pula berbintik-

bintik

7. Kemungkinan dari lesi yang mengalami ulserasi keluaran cairan drainase

yang purulen dan berbau busuk.

8. Jaringan yang mengalami escharasi pada dan di sekitar lesi sebagai akibat

jaringan nekrotik yang mengalangi pertumbuhan jaringan yang sehat

(Kowalak, 2011)

E. Stadium Luka Dekubitus

Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan

dibagi menjadi empat tadium, yaitu :

1. Stadium Satu

Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan

dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai

berikut : perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ),

perubahan konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi

(gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan

sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap,

luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.

2. Stadium Dua

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau

keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau

membentuk lubang yang dangkal.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 3. Stadium Tiga

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis

dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka

terlihat seperti lubang yang dalam

4. Stadium Empat

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,

nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang

yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka

tekan.

Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari

permukaan luar kulit ke lapisan dalam (top-down). Namun menurut hasil

penelitian saat ini, luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian

dalam seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada

permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep

Tissue Injury). Hal ini disebabkan karena jaringan otot dan jaringan subkutan

lebih sensitif terhadap iskemia daripada permukaan kulit. Kejadian DTI sering

disebabkan karena immobilisasi dalam jangka waktu yang lama, misalnya

karena periode operasi yang panjang. Penyebab lainnya adalah seringnya

pasien mengalami tenaga yang merobek (shear).

Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat

daripada luka tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga

lebih sulit disembuhkan walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat.

NPUAP dan WOCN (2005) menyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam

kategori luka tekan, namun stadium dari DTI masih diperdebatkan karena

stadium yang selama ini ada merepresentasikan luka tekan yang dimulai dari

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 permukaan menuju kedalam jaringan (top-down), sedangkan DTI dimulai dari

dalam jaringan menuju ke kulit superficial (bottom-up).

F. Komplikasi

Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV, walaupun

dapat terjadi pada luka yang superfisial. Menurut subandar (2008) komplikasi

yang dapat terjadi antara lain:

1. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik aerobik maupun anaerobik.

2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteotitis,

osteomielitis, dan arthritis septik.

3. Septikimia

4. Anemia

5. Hipoalbuminea

6. Kematian.

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Kultur dan analisis urin

Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah

ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada

trauma medula spinalis.

2. Kultur Tinja

Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat

leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous

colitis.

3. Biopsi

Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan

pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat

apakah terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus.

Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi osteomyelitis.

4. Pemeriksaan Darah

Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih

dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan

sepsis.

5. Keadaan Nutrisi

Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses

penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin

level, prealbumin level, transferrin level, dan serum protein level.

6. Radiologis: Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang

akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan

tulang atau MRI.

H. Penatalaksanaan

1. Pengubahan posisi tubuh pasien yang dilakukan oleh perawat setiap 2 jam

sekali atau lebih sering jika diperlukan, dengan dukungan bantal bagi

pasien yang imobilisasi.

2. Latihan gerakan untuk melancarkan peredearan darah

3. Kasur dari busa, gel atau udara untuk membantu kesembuhan dengan

mengurangi tekanan pada tempat dekubitus dan memperkecil resiko

dekubitus berulang

4. Pengkajian gizi dan konsultasi diet sebagaimana diperlakukan, pemberian

suplemen gizi seperti vitamin C dan Zink untuk pasien yang mengalami

nutrisi

5. Asupan cairan yang adekuat

6. Perawatan kulit dan prakyik hygiene yang baik

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 7. Pada stadium II, menutupluka dengan seput transparan, busa poliuretan,

atau kasa hidrokoloid

8. Pada stadium III dan Iv, mengisi lubang luka dengan kasa yang dibasahi

oleh larutan saline atau gel, menangani eksudat dengan kasa adsorben

9. Penggunaan kasa tebal yang bersih untuk tipe luka tertentu seperti

dekubitus multiple

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas

Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses

penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa

perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan

tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan

lain (Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan

untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas

sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai

oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah

hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan

terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan(

Carpenito , L.J , 1998 ).

2. Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari

pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu

adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang

menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit,

bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi

ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi

keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau

memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan

upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa,

immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati (Carpenito, L.J , 1998 )

4. Riwayat Personal dan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka

dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM,

alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis

yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah

perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik

seperti: infeksi kronis, kanker, DM

5. Riwayat Pengobatan

Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji

perawat yaitu: Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu

berakhirnya minum obat.

6. Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan

makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat

menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang

lama.

7. Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang

dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini

memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.

8. Riwayat Kesehatan, seperti:

a. Bed-rest yang lama

b. Immobilisasi

c. Inkontinensia

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 d. Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

9. Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien

yaitu: Perasaan depresi, Frustasi, Ansietas/kecemasan, Keputusasaan

10. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi

ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada

daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan

kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak

dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan

terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan

peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit

sensori pada daerah yang paraplegi.

11. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas

akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.

b. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate

meningkat.

c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1) Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan

warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada

daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan

kulit.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 2) Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya

dan gangguan penglihatan.

3) Hidung

Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul

pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.

4) Mulut

Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

5) Telinga

Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan

dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring

maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.

6) Leher

Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya

pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.

7) Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama

pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung,

dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak

normalan pada daerah thorax.

8) Abdomen

Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan

karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi

abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 9) Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan

ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.

10) Muskuloskeletal

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam

waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

d. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun

bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam

tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

e. Pengkajian Fisik Kulit

1) Inspeksi kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran

mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu

dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit

(kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh

perawat yaitu :

a) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan

dan produksi pigmen.

b) Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi

dan warna dari daerah edema.

c) Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena

peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit

kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan

kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang

inadekuat, proses menua.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 d) Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna,

distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.

e) Kebersihan kulit

f) Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan

petechie dan echimosis.

2. Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit,

kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan integritas kulit/jaringan

2. Nyeri akut/kronis

3. Resiko infeksi

4. Gangguan mobilitas fisik

5. Defisit nutrisi

6. Ketidakmampuan koping keluarga

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan NOC : NIC : a. Mengurangi adanya gesekan pada
integritas kulit
kulit/jaringan a. Tissue Integrity : Skin Pressure Management
b. Dengan menjaga linen agar tetap
Definisi : and Mucous Membranes
a. Anjurkan pasien untuk bersih, kering, dan tidak
kerusakan kulit b. Wound Healing : primer menggunakan pakaian mengkerut agar tidak ada pada
(dermis dan/atau dan sekunder
yang longgar penekanan beberapa bagian kulit
epidermis) atau Setelah dilakukan tindakan b. Hindari kerutan pada c. Keadaan yang lembab dapat
jaringan keperawatan selama….. meningkatkan perkembangbiakan
kerusakan integritas kulit tempat tidur
(membran c. Jaga kebersihan kulit agar mikroorganisme dan untuk
mukosa, kornea, pasien teratasi dengan tetap bersih dan kering mencegah terjadinya lesi kulit
fasia, otot, tendon kriteria hasil: d. Mobilisasi pasien (ubah akibat gesekan dengan linen.
tulang, kartilago, a. Integritas kulit yang baik posisi pasien) setiap dua d. Dengan memobilisasi klien dapat
kapsul sendi, dan bisa dipertahankan mengurangi penekanan
(sensasi, elastisitas, jam sekali
ligamen) e. Monitor kulit akan adanya e. Dengan memonitoring area kulit
temperatur, hidrasi, yang merah dan terjadi kerusakan
pigmentasi) kemerahan
untuk mengurangi resiko
b. Tidak ada luka/lesi pada f. Oleskan lotion atau
dekubitus
kulit minyak/baby oil pada
f. Dapat melembabkan area yang
c. Perfusi jaringan baik daerah yang tertekan
kering
d. Menunjukkan g. Monitor aktivitas dan
g. Mengurangi adanya gesekan
pemahaman dalam proses mobilisasi pasien
h. Mempercepat proses
h. Monitor status nutrisi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 perbaikan kulit dan pasien
mencegah terjadinya i. Memandikan pasien
sedera berulang dengan sabun dan air
e. Mampu melindungi kulit hangat
dan mempertahankan j. Kaji lingkungan dan
kelembaban kulit dan peralatan yang
perawatan alami menyebabkan tekanan
f. Menunjukkan terjadinya k. Observasi luka : lokasi,
proses penyembuhan luka dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda
infeksi lokal, formasi
traktus
l. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
m. Kolaborasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin
n. Cegah kontaminasi feses
dan urin
o. Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII
Samranah, S.Kep (70900117012)
penyembuhan luka
i. Mengurangi transmisi kuman
j. Mengurangi pelebaran area luka
k. Memonitor karakteristik luka
dapat membantu perawat dalam
menentukan perawatan luka dan
penangan yang sesuai untuk
pasien
l. permbalutan luka dilakukan untuk
mempercepat proses penutupan
luka. Pemilihan bahan dan cara
balutan disesuaikan dengan jenis
luka pasien.
m. perawatan luka dengan tetap
menjaga kesterilan dapat
menghindarkan pasien dari
infeksi
 steril
p. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka

2 Nyeri akut/kronis NOC NIC a. Membantu mengevalusi derajat

Definisi : a. Kontrol Nyeri Pain Management ketidaknyamanan dan terjadinya
Pengalaman b. Tingkat Nyeri a. Lakukan pengkajian nyeri komplikasi
sensorik atau secara komprehensif b. Respon non verbal membantu
emosional yang Setelah diberikan asuhan termasuk lokasi, mengevaluasi derajat nyeri dan
berkaitan dengan keperawatan selama 2x24 jam karakteristik, durasi, perubahannya.
kerusakan diharapkan nyeri frekuensi, kualitas dan c. Mengetahui faktor penyebab
jaringan actual berkurang/terkontrol dengan faktor presipitasi nyeri yang menyebabkan
atau fungsional, kriteria hasil : b. Observasi reaksi ketidakmampuan pada masa
dengan onset a. Mampu mengontrol nyeri nonverbal dari lampau
mendadak atau (tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan d. Dengan mengurangi faktor
lambat dan mampu menggunakan c. Evaluasi pengalaman pemicu nyeri diharapkan terjadi
berinstensitas tehnik nonfarmakologi nyeri masa lampau yang kenyamanan pasien
ringan hingga untuk mengurangi nyeri, meliputi nyeri kronik e. Membantu pasien untuk istirahat
berat yang mencari bantuan) indvidu atau keluarga atau lebih efektif
berlangsung b. Melaporkan bahwa nyeri nyeri yang menyebabkan f. Menentukan intervensi yang tepat
kurang dari 3 berkurang dengan disability/ketidakmampua sesuai dengan tipe dan sumber
bulan atau lebih menggunakan manajemen n nyeri
dari 3 bulan nyeri d. Kurangi faktor presipitasi g. Untuk mengurangi atau

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 c. Mampu mengenali nyeri nyeri (misalnya mengalihkan perhatian pasien
(skala, intensitas, ketakutan, kelelahan, dari rasa nyeri
frekuensi dan tanda nyeri) keadaan monoton, dan h. Menurunkan nyeri dan
d. Menyatakan rasa nyaman kurang pengetahuan) meningkatkan kenyamanan
setelah nyeri berkurang e. Pilih dan lakukan
e. Tanda vital dalam rentang penanganan nyeri
normal (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
f. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
g. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
h. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
i. Tingkatkan istirahat
j. Berikan informasi yang
akurat untuk
meningkatkan
pengetahuan dan respon
keluarga terhadap
pengalaman nyeri
k. Monitor penerimaan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic Administration

a. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
b. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih
dari satu
e. Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
f. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 3. Resiko infeksi NOC NIC a. Mengidentifikasi dini infeksi dan
Definisi : a. Immune Status Perlindungan Infeksi mencegah infeksi berlanjut.
Berisiko b. Knowledge : Infection b. Untuk menentukan intervensi
mengalami control a. Monitor adanya tanda dan selanjutnya
peningkatan c. Risk control gejala infeksi sitemik c. Mengurangi transmisi local
terserang dan local d. Membantu mendukung daya
organism Setelah diberikan asuhan b. Monitor TTV pasien tanggap sistem kekebalan tubuh.
patogenik keperawatan selama 2x24 c. Pertahankan teknik-teknik e. Cairan meningkatkan urin yang
jam, diharapkan klien isolasi yang sesuai diencerkan dan sering
tidak/terhindar dari resiko d. Tingkatkan asupan nutrisi mengosongkan kandung kemih -
trauma dengan criteria: yang cukup mengurangi stasis urin, pada
e. Anjurkan asupan gilirannya, mengurangi risiko
a. Klien bebas dari tanda cairan dengan tepat
dan gejala infeksi infeksi kandung kemih atau
f. Anjurkan pasien untuk infeksi saluran kemih.
b. Menunjukkan istirahat
kemampuan untuk f. Untuk meningkatkan energy
g. Anjurkan peningkatan dalam tubuh
mencegah timbulnya mobilitas dan latihan
infeksi g. Agar tidak terjadi kekakuan otot
dengan tepat h. Untuk mengetahui intake dan
c. Menunjukkan perilaku h. Pantau adanya perubahan
hidup sehat output nutrisi
tingkat energi i. Mengetahui kondisi
atau malaise perkembangan luka
i. Observasi kondisi luka
post operasi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 4 Gangguan NOC NIC a. Mengetahui mekanika tubuh
mobilitas fisik a. Peningkatan mekanika Peningkatan mekanika tubuh pasien
Definisi : tubuh
Keterbatasan b. Perawatan tirah baring a. Kaji pemahaman pasien b. Pasien mengetahui kekuatan
tubuhnya dan bagaimana
dalam gerakan mengenai mekanika tubuh
mencegah injuri
fisik dari satu atau Setelah diberikan asuhan dan latihan
lebih ekstremitas keperawatan selama 2x24 b. Edukasi pasien mengenai c. Kebutuhan rasa nyaman klien
secara mandiri jam, diharapkan gangguan terpenuhi
bagaimana menggunakan
mobilisasi fisik dapat diatasi postur tubuh dan d. Untuk mengurangi terjadinya
dengan kriteria : mekanika tubuh untuk ulkus dekubitus
a. Klien menggunakan mencegah injuri saat
postur tubuh yang benar melakukan aktifitas
untuk berbaring
c. Bantu untuk
b. Mempertahankan
mendemonstrasikan posisi
kekuatan otot
tidur yang tepat
c. Melakukan latihan yang
dianjurkan untuk d. Bantu pasien melakukan
mencegah cedera latihan fleksi untuk
memfasilitasi mobilisasi
punggung sesuai indikasi
Perawatan tirah baring
a. Posisikan body alignment

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 yang tepat
b. Gunakan alat ditempat
tidur yang melindungi
pasien
c. Balikkan pasien sesuai
dengan kondisi kulit
d. Monitor kondisi kulit
pasien
e. Ajarkan latihan ditempat
tidur dengan cara tepat

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., et.al. 2015. Nursing Interventions Classification (NIC). United

States of America: Elsevier.

Carpenito, L.J. 2009. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta

Doenges, M.E, Marry F. MandAlice, C.G. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan :

Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.

Jakarta: EGC

Kowalak JP, Welsh W, Mayer B. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Alih bahasa oleh

Andry Hartono. Jakarta: EGC

Moorhead, S., et.al. 2015. Nursing outcomes classification (NOC). United States

of America: Elsevier

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta

Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses,

dan Praktik. Edisi 4 volume 1.EGC. Jakarta

Ratna Kalijana. 2008. Dekubitus. www.primausada.com/news.php. Diakses

tanggal 19 Desember 2017.

Harnawatiaj. 2008. Asuhan keperawatan pada Amputasi.

http://www.askep/2008/04/06 html. Diakses tanggal 19 Desember 2017.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)