BAB 3

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 87 tahun
JK : Perempuan
NO RM RS : 488415
Alamat : Bukittinggi
Agama : Islam
Suku : Minang

Alloanamnesis dengan keluarga pasien :

Seorang pasien, Ny. R, perempuan, umur 87 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSAM
Bukittinggi pada tanggal 27 Desember 2017 dengan :

Keluhan Utama :
Penurunan Kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Penurunan kesadaran sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. awalnya pasien
terjatuh dari tempat tidur, pasien masih sadar dan dapat membuka mata, namun 2 jam
kemudian pasien tidak sadar, pasien tidak membuka mata dan tidak menyahut ketika
dipanggil.
- Nyeri kepala saat onset (+).
- Mual (+) muntah (+) berisi apa yang dimakan.
- Tampak anggota gerak kiri kurang aktif dibanding kanan setelah kejadian.
- Kejang (-)
- Demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien ada riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu, tidak terkontrol. TDS tertinggi
160 mmHg.
- Riwayat DM, penyakit jantung, dan stroke sebelumnya tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang menderita penyakit dengan keluhan seperti pasien.
- Tidak ada keluarga yang memeliki riwayat DM, penyakit jantung, dan stroke.

Riwayat Pribadi dan Sosial

- Pasien seorang ibu rumah tangga dengan aktivitas ringan
- Merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK
I. Umum
Keadaan umum : Buruk
Kesadaran : Sopor GCS E2M4V1=7
Kooperatif : Tidak kooperatif
Nadi : 80 kali/menit, teratur, pengisian cukup
Pernafasan : 28 kali/menit
Tekanan Darah : 130/70mmHg
Suhu : 36,90C
Tinggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 40 kg

STATUS INTERNUS
Kulit : Turgor baik
Kelenjar Getah Bening
 Submandibula : tidak teraba pembesaran

 Supraklavikula: tidak teraba pembesaran

 Leher : tidak teraba pembesaran

 Ketiak : tidak teraba pembesaran

Rambut : putih

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dengan diameter
2mm/2mm, refleks cahaya -/-, Doll’s eyes movement (-) , refleks kornea -/-

Telinga : tidak ada keluar cairan dari telinga

Hidung : Tidak ada kelainan

Tenggorokan: Rangsang muntah (+)

 Gigi dan mulut: Plika nasolabialis kiri lebih datar, karies dentis (-)

Leher : JVP 5 – 2 cmH2O

Toraks

Paru

 I : Simetris kiri dan kanan pada keadaan statis dan dinamis

 Pa : Fremitus kiri = kanan

 Pe : Sonor

 Au : Bronkovesikuler, Rh +/+, Wheezing -/-

Jantung

 I : Iktus kordis tidak terlihat

 Pa : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

 Pe : Atas : RIC II

Kanan : LSD

Kiri : 1 Jari medial LMCS RIC V

 Au : irama reguler , bising negatif

Abdomen

 I : Perut tidak membuncit

 Pa : Supel, Hepar dan Lien tidak teraba

 Pe : Timpani

 Au : BU (+) Normal

Punggung : Ny tekan (-), Ny ketok (-)

Alat kelamin: Tidak diperiksa

STATUS NEUROLOGIS
1. Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk (+) Budzinsky I (-)
Kernig (-) Budzinsky II (-)
2. Tanda peningkatan tekanan intra kranial
Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, refleks cahaya -/-, refleks kornea -/-, papil edem (-)
Muntah proyektil (-)
Sakit kepala progresif (-)
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. I (Olfaktorius) : sulit dinilai
N.II (Optikus) : refleks cahaya -/-
N.III (Okulomotorius), N.IV (Trochlearis), N.VI (Abdusent): Doll’s eye movement (-
), posisi mata ortho
N.V (Trigeminus) : refleks kornea -/-
N.VII (Fasialis) : plika nasolabialis kiri lebih datar
N.VIII (Vestibularis) : refleks okuloauditorik (+)
N.IX (Glosofaring) : refleks muntah (+)
N. X (Vagus) : nadi reguler
N.XI (Asesorius) : sulit dinilai
N.XII (Hipoglosus) : deviasi lidah sulit dinilai
4. Motorik
Gerakan : anggota gerak respon dengan rangsangan nyeri
Kekuatan : dengan tes jatuh ada lateralisasi ke kiri
Tonus : eutonus
Trofi : eutrofi
5. Sensorik
Nyeri : respon dengan rangsangan nyeri
Sensibilitas : eksteroseptif dan proprioseptif sulit dinilai
6. Fungsi otonom
Miksi : neurogenik bladder sulit dinilai
Defekasi : dalam batas normal
Sekresi keringat : dalam batas normal
7. Sistem refleks
Refleks fisiologis Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++
 Refleks patologis Babinsky : - /+
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Schaefer : -/-
Gordon : -/-
Hoffman tromner : -/-

Gajah Mada Score : Penurunan kesadaran (+)

Nyeri kepala (+)

Reflek Babinsky (+)

Kesan: Stroke hemoragik

Siriraj Stroke Score :

( 2,5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x diastolik) – ( 3 x

aterom) - 12

(2,5 x 1 ) + (2 x 1 ) + (2 x 1 ) +(0,1 x 70 ) – ( 3 x 0 ) – 12 = 1,5

Kes/ stroke hemoragik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Darah :
Darah Rutin : Hb 13,9 g/dL Leukosit 12.000 /mm3
Ht 38,6% Trombosit 216.000/mm3

b. Kimia Klinik : Ureum/Creatinin 18/0,5

Gula darah random 121 mg/dL
SGOT/SGPT: 48/41
Kelesterol total 196 mg/dl
LDL 83 mg/dl
 Trigliserida 181 mg/dl
c. Rontgen thorak: Infiltrat pada kedua lapangan paru, corakan bronkovaskular
meningkat, CTR <55%. Kesimpulan: Bronkopneumonia
d. CT-scan otak: tampak lesi hiperdens intraventrikel dan temporoparietal sinistra disertai
perifokal udem, midline shift (-).

DIAGNOSIS
1. Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran+ hemiparese sinistra + parese N. VII tipe
sentral
2. Diagnosa Topik : Intraventrikel dan Intraserebri
3. Diagnosa Etiologi : Perdarahan intraserebral dan perdarahan intraventrikel
4. Diagnosa Sekunder : Bronkopneumonia
PEMERIKSAAN ANJURAN
Rontgen Foto Thorak
Brain CT Scan tanpa kontras

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam

TERAPI
Umum: Elevasi kepala 30o
O2 NRM 10 liter/menit
IVFD Asering 12 jam/kolf
NGT: Makanan cair TKTP
Kateter
Khusus: Citicolin 2x1 gr iv
Ranitidin 2x50mg iv
Ceftriakson 2 x 1 gr iv
Follow-Up
Hari 1 (27 Desember 2017)
S/ Penurunan kesadaran, Kejang (-), demam (-), sesak nafas (+)
O/
 KU Kesadaran TD Nd Nf Suhu
Berat Sopor 130/70 102x/’ 28x/’ 37,9C

SI/ Bronkovesikuler, Rhonki +/+

SN/ GCS 7 , E2M5V1
Pupil isokor diameter 2mm/2mm, RC -/-, Dolls eyes movement -, reflek kornea -/-
Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (+), Kernig (-), Brudzinski I dan II (-)
Peninggian tekanan intra kranial : (-)
Motorik : lateralisasi ke kiri
Sensorik : respon dengan nyeri (+)
Otonom : sulit dinilai
RF ++/++ Babinski -/+
A/ Stroke hemoragik
Bronkopneumonia
Th/ Lanjut

Hari 2 (28 Desember 2017)

S/ Penurunan kesadaran, demam (-), sesak napas (+), kejang (-)
O/
KU Kesadaran TD Nd Nf Suhu
Berat Komposmentis 110/70 82x/’ 24x/’ 37,5C
SI/ Rhonki +/+, Kandidiasis oral
SN/ GCS 15 (E4M6V5)
Tanda Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (+), Kernig (+)
Peninggian tekanan intra kranial : (-)
Pupil isokor diameter 3mm/3mm, RC +/+, RK +/+
Motorik : Hemiparesis dextra
RF ++/++ RP-/-
A/ Meningitis TB, TB paru duplek, Suspek Infeksi Oportunistik
R/ cek ulang elektrolit post koreksi
Th/ lanjut. Ditambahkan:
Isoniazid 1x300mg
Pirazinamid 1x1000mg
Rifampisin 1x450mg
Etambutol 1x750mg