Artikel Review

Prolaps Puncak Vagina

Azubuike Uzoma dan K. A. Farag

Rumah Sakit Barnsley, NHS Foundation Trust, Jalan Gawber, Barnsley S75 2EP, UK
Correspondence harus ditujukan kepada Azubuike Uzoma, azuuzoma@doctors.net.uk
Diterima Desember 2008 9; Revisi 30 Maret 2009; Diterima Juni 17, 2009
Direkomendasikan oleh Anthony O. Odibo
Pendahuluan. Prolaps puncak vagina merupakan komplikasi yang umum terjadi
mengikuti histerektomi vagina dengan dampak negatif pada kualitas hidup
perempuan yang berhubungan dengan sistem perkemihan, anorektal, dan
disfungsi seksual. Pemahaman yang jelas tentang mekanisme pendukung dari
uterus dan vagina sangat penting dalam menentukan pilihan yang benar untuk
prosedur koreksi. Penangananan tergantung individual, dengan
mempertimbangkan pengalaman ahli bedah, umur pasien, komorbiditas, riwayat
operasi sebelumnya, dan kehidupan seksualnya.
Hasil. Adanya kelainan pada dasar panggul sebelum histerektomi merupakan satu
faktor risiko yang penting pada prolaps puncak vagina. Berbagai teknik operasi
histerektomi telah maju untuk mencegah prolaps puncak vagina. Studi
menunjukan McCalls Culdoplasty dengan penglihatan langsung menjadi paling
teratas. Perbaikan prolaps puncak vagina bergantung pada penggunaan jaringan
pasien atau bahan sintetik dan bisa dilakukan baik perabdominam atau
pervaginam. Fiksasi sakrospinosus dan sakrokolpopleksi abdiminal merupkan
prosedur yang umumnya dilakukan, dengan literatur yang mendukung
sakrokolpopleksi abdominal diatas dari fiksasi sakrospinosus karena dilaporkan
tingkat keberhasilannya lebih tinggi sekitar 90%. Prosedur yang umumnya jarang
dilakukan diantaranya suspensi ligamen uterosakral dan illiokoksigeal fiksasi,
dimana keduanya sama – sama efektifnya, dengan memiliki risiko tinggi cedera
pada ureter. Kolpopleksi memainkan peran yang lebih besar dimasa depan dengan
meningkatnya populasi orang tua. Prosedur Mesh mulai populer,dengan data awal
dari prosedur Mesh vagina yang mendukung. Teknik laparaskopi membutuhkan
tingkat keterampilan yang tinggi dan pengalaman. Ada banyak kontroversi
tentang mekanisme terjadinya prolaps dan teknik penanganannya yang coba kami
kemukakan pada artikel ini.
Kesimpulan. Dengan meningkatnya populasi orang tua, insidensi dari prolaps
juga akan meningkat, penggunaan teknik lama denga menggunakan jaringan asli
masih akan dilanjutkan, smentara penggunaan teknik baru dengan menggunakan
mesh masih perlu diteliti lebih lanjut. Yang mungkin akan menjadi kemajuan
dimasa depan.
Copyright © 2009 A. Uzoma dan KA Farag. Ini adalah sebuah artikel akses terbuka didistribusikan di bawah
lisensi Creative Commons Atribusi, yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi
dalam media apapun, asalkan karya asli benar dikutip.

1
1. Pendahuluan

Prolaps puncak vagina didefinisikan oleh International Continence Society

adalah penurunan vaginal cuff dibawah titik 2 cm dari keseluruhan panjang

vagina diatas bidang himen. Hal ini terjadi ketika vagina bagian atas menonjol

kedalam atau keluar vagina.

Adanya kelainan pada dasar panggul seperti sistokel, rektokel atau enterokel

terdpat pada 72% pasien dengan prolaps puncak vagina. Prolaps memiliki

dampak negatif pada kualitas hidup perempuan yang berhubungan dengan sistem

perkemihan, anorektal, disfungsi seksual. Oleh karena itu sangat penting untuk

mengkonseling dan hati – hati dalam menilai kelainan pada vagina sebelum

merencanakan terapi. Pemahaman yang jelas tentang mekanisme pendukung dari

uterus dan vagina sangat penting dalam menentukan pilihan yang benar untuk

prosedur koreksi dan juga meminimalisir risiko terjadinya prolaps puncak vagina

setelah histerektomi.

Pemilihan teknik pembedahan untuk koreksi prolaps puncak vagina bisa

melalui pendekatan pervaginam dan abdominam. Pemilihan prosedur harus

berdasarkan usia pasien, komorbiditas, riwayat operasi sebelumnya serta tingkat

aktivitas fisik dan seksual. Pengalaman ahli bedah juga mempengaruhi pemilihan

teknik operasi. Yang penting pengetahuan tentang anatomi pelvis dan teknik pada

saat histerektomi akan menurunkan insiden dari prolpas puncak vagina berikutnya

secara signifikan.

Koreksi yang memuaskan dari prolaps puncak vagina menjadi tantangan untuk

ahli bedah dan banyak teknik yang telah dijelaskan untuk koreksi masalah ini.

2
Tujuan dari operasi prolaps puncak vagina adalah mengembalikan penyokong

vagina normal sementara untuk mempertahankan kapasitas vagina dan fungsi

coitus.

Artikel ini meninjau masalah prolaps puncak vagina dan berbagai teknik untuk

koreksinya, dengan evaluasi kritis atas keberhasilan mereka dan kemungkinan

komplikasinya.

2. Latarbelakang Anatomi

Vagina bagian atas, serviks, dan uterus melekat pada dinding samping pelvis

dengan lembaran lebar dari fascia endopelvis. Dimana lembaran jaringan ini

biasanya disebut sebagai ligamentum kardinale dan ligamentum uterosakral.

Mereka berorigo pada regio dari foramen sciatik major dan sakrum lateral, dan

berinsertio ke samping serviksdan juga sepertiga atas bagian vagina. Meskipun

ligamentum kardinale dan ligamentum uteroskral memiliki nama yang terpisah,

mereka sebenarnya adalah satu kesatuan. Fascia endo-pelvis pada regio ini

terutama terdiri dari kolagen perivaskular dan elastin tetapi juga mengandung

cukup banyak otot polos nonvaskular dan persarafan otonom untuk uterus dan

buli – buli. Pada uterus bagian bawah, fascia endopelvis menempel pada sepertiga

atas vagina menuju ke sisi pelvis sama seperti ini ligamentum kardinale dan

ligamentum uterosakral menempel pada serviks uteri. Sepertiga medial dari

vagina terikat langsung kesisi lateral dinding pelvis oleh fascia puboservikal dan

rektovaginal. Struktur ini menempel pada samping lateral dari vagina menuju

dinding pelvis pada setiap sisi, meregangkan vagina dari satu sisi pelvis ke sisi

lainnya sehingga dinding anteriornya membentuk lembaran horizontal dimana

3
buli – buli terletak. Bagian posterior vagina menuju kedinding pelvis membentul

lembaran yang serupa untuk mencegah terjadinya prolaps rektum kedepan. Ini

adalah fascia rektovaginal.

Disisi lain otot - otot levator plate memberikan sokongan secara tidak langsung

kepada saluran genital bagian atas dengan bertindak sebagai platform untuk

menahan vagina bagian atas dan viscera pelvis lainnya terhadap kompresi selama

peningkatan tekanan intraabdominal. Levator plate dibentuk oleh muskulus

levator ani kiri dan kanan dibelakang rektum dan anterior tulang ekor. Sublaksasi

dari levator plate akan menyebabkan seperti terselusur, dimana saluran genital

atas dan rektum dapat turun dengan peningkatan tekanan intraabdominal.

Ligamentum kardinale dan uterosakral membentukkomplek jaringan

penyokong viscera untuk vagina bagian atas dan serviks, dan setelah

histerektomi, untuk vaginal cuff. Mereka menarik vagina bagian atas secara

horizontal kembali ke sakrum dan dengan demikian tergantung diatas otot – otot

levator plate. Secara anatomi, ligamentum kardinale dan uterosakral berinsertio

pada cincin periservikal terjadi pada tingkat spina ischiadika. Secara klinis,

pelepasan komplek ligamentum kardinal – uterosakral dari cincin periservikal

terjadi pada tingkat spina ischiadika dan memberikan alasan anatomis untuk

terjadinya penurunan uterus posthisterektomi, prolaps puncak vagina, dan

enterokel (prolas apikal).

4
3. Faktor Risiko

Risiko dari prolaps puncak vagina meningkat dengan meningkatnya jumlah

paritas da meningkatnya usia. Riwayat operasi sebelumnya untuk memperbaiki

kelainan pada organ pelvis telah didentifikasi sebagai faktor risiko terjadinya

prolaps organ pelvis. Beberapa faktor lain juga terlibat seperti persalinan

pervaginam versus perabdominam untuk bayi yang aterm., histerektomi, kelainan

kongenital, ras, gaya hidup, dan penyakit kronik yang meningkatkan tekanan

intraabdomen (seperti konstipasi yang kronis, penyakit paru, dan obesitas).

Namun beberapa faktor ini tidak sepenuhnya dipahami.

4. Persalinan

Permpuan yang mengalami 4 kali atau lebih persalinan pervaginam memiliki

risiko 12 kali lebih besar untuk terjadinya prolaps. Dari literatur menunjukkan

bahwa persalinan pervaginam dapat menyebabka kerusakan pada nervus

pudendalis dan mendukung terjadinya prolaps organ pelvis. Terutama persalinan

pervaginam dengan bantuan alat instrumental khususnya dengan forcep akan

meningkatkan risiko tersebut. Selain itu persalinan dengan cara sectio

caesariamenunjukkan dapat menghindari kerusakan nervus pudendalis yang

disebabkan oleh persalinan pervaginam. Meskipun tidak ada kerusakan nervus

pudendalis pada sectio caesaria Maclennan et al. Menunjukan tidak ada perbedaan

yang signifikan disfungsi dasar pelvik karena sectio caesaria dan persalinan

pervaginam. Namun disfungsi dasar pelvik secara signifikan beriringan dengan

persalinan menggunakan instrumen.

5
5. Usia

Banyak literatur menunjukan peningkatan prevalensi prolaps organ pelvis pada

populasi usia lanjut. Telah terbukti bahwa ada peningkatan insidensi sebesar 12%

dari prolaps organ pelvis yang berat setiap tahun atau peningkatan insidensi dua

kali lipat setiap dekade dalam kehidupan.

6. Operasi Sebelumnya untuk Memperbaiki Kelainan Pada Penyokong

Organ Pelvis

Angka kekambuhan dari operasi untuk memperbaiki prolaps organ pelvis

berkisar rata – rata antara 10 – 30%. Dari analisis faktor risiko yang bebrbeda

untuk terjadinya prolaps organ pelvis yang berat, riwayat operasi sebelumnya

untuk memperbaiki prolaps merupakan satu faktor risiko terbesar. Ini

menunjukkan bahwa patofisiologi dari prolaps tidak sepenuhnya dipahami dan

pengalaman operasi untuk koreksi prolaps mungkin tidak memadai.

7. Histerektomi

Tidak ada konsensus tentang peran histerektomi sebagai penyebab dari prolaps

organ pelvis.

Insidensi dari prolaps, dimana membutuhkan koreksi dengan pembedahan

setelah histerektomi adalah 3,6 per 1000 orang yang berisiko setiap tahunnya.

Risiko kumulatif meningkat dari 1% tiga tahun setelah histerktomi sampai 5%

lima belas tahun setelah histerektomi. Juga risiko prolaps histerektomi berikut

adalah 5,5 kali pada wanita yang histerektomi awal adalah untuk prolaps genital

yang bertentangan dengan alasan lain. Beberapa studi telah melaporkan kejadian

hingga 43%.

6
 Dällenbach et al. melakukan studi kasus kontrol yang melibatkan para 114

wanita yang membutuhkan operasi prolaps organ panggul setelah histerektomi

awal dan menemukan bahwa faktor risiko termasuk preopertional prolaps grade 2

atau lebih, 95% CI 1,3-48,2 dan sejarah persalinan pervaginam, 95% CI 1,3-19.

Marchionni et al. setelah mengikuti up 2670 wanita di atas 9-13 tahun (rata-rata

11 tahun) juga menyimpulkan bahwa kejadian vagina kubah prolaps rendah saat

histerektomi dilakukan dengan tidak adanya cacat pada dukungan panggul. Ini

mendukung pandangan bahwa kubah prolaps setelah histerektomi lebih mungkin

jika ada pra-ada panggul cacat lantai atau prolaps.

8. evaluasi dan Deskripsi dari Prolaps Puncak

Kebanyakan prolaps cuff vagina termasuk enterokel apikal dimana fasia

pubocervical dan rektovaginal telah terpisah. Peritoneum meregang dan berkontak

langsung dengan epitel vagina sehingga menjadi hernia. Epitel vagina meregang

dan menjadi sangat halus tanpa rugae. Selalu ada beberapa derajat pembentukan

sistokel tinggi dan pembentukan rektokel tinggi yang terkait dengan prolaps

puncak vagina.

Prolaps organ pelvis Kuantifikasi (POP-Q) adalah sistem obyektif dan standar

untuk klasifikasi prolaps yang diperkenalkan pada tahun 1996, oleh International

Continence Society. Ini merupakan alat yang berguna untuk menilai tingkat

prolaps. POP-Q memberikan keuntungan dari penggunaannya dalam

mengevaluasi hasil pengobatan bedah dan non-bedah dan untuk tujuan penelitian

klinis.

Aplikasi klinis dari 3D-MRI tidak jelas. Sebuah studi oleh Cortes et al.

7
melibatkan 51 wanita berusia 40-95 (rata - rata 64 tahun) menunjukkan hubungan

yang tidak bagus antara MRI dan penilaian klinis terutama di prolaps apikal

vagina.

Namun MRI memungkinkan identifikasi dari prolaps kompartemen lain dan

mungkin pada kompleks prolaps apikal.

Prolaps vagina merupakan kondisi yag menyedihkan untuk wanita. Gejala

yang dirasakan seperti ada “sesuatu yang turun”, “perasaan tekanan pada vagina”

ini merupakan keluhan yang selalu dimasalahkan oleh pasien. Gejala sistem

perkemihan, seperti aliran yang tidak lancar, pengosongan yang lengkap, infeksi

saluran kemih berulang, dan kebutuhan untuk mengurangi tonjolan digital untuk

membatalkan buang air besar mungkin juga hadir terutama bila dikaitkan dengan

anterior dan posterior kompartemen prolaps.

Menanyakan pada wanita tentang gejala prolaps dapat menyebabkan rasa

malu dan penilaian gejala oleh dokte rmungkin sulit atau tidak akurat. Ada

kuisoner yang tervalidasi, realiable, dan mudah dipahami dirancang untuk menilai

tingkat keparahan gejala prolaps dan dampaknya terhadap kualitas hidup. Satu

kuesioner yang sangat berguna adalah kuisoner prolapse quality of life.

9. Manajemen Non Bedah

Manajemen Konservatif meliputi yaitu latihan dasar panggul dan

pessaries, umumnya cincin dan shelf pessaries. Peran mereka dalam manajemen

kubah prolaps tidak jelas dan tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa latihan

dasar panggul membantu [18]. Namun pessaries mungkin memiliki peran yang

terbatas pada orang yang sangat lemah dan lanjut usia dimana operasi bukanlah

8
suatu pilihan.

9.1. Bedah Manajemen (vagina Approach). Tujuan keseluruhan dari operasi

adalah untuk meningkatkan kualitas hidup dengan mempertimbangkan keadaan

individu masing-masing pasien. Semua aspek patologi prolaps, gaya hidup pasien,

usia, adanya co-morbiditas dan fungsi seksual harus dipertimbangkan. Hal ini juga

penting bagi ahli bedah untuk memahami harapan pasien, mendiskusikan pilihan

yang tersedia termasuk kelemahan mereka sehingga prosedur yang sesuai dengan

potensi untuk memenuhi harapan nya dapat dicapai.

Untuk pasien dengan kekuatan otot dasar panggul yang baik sebagaimana

dinilai dengan pemeriksaan klinis dan fasia endopelvis cukup substantif,

pendekatan vagina menggunakan jaringan asli mungkin tepat. Vagina merupakan

struktur stabil yang dispkong oleh ligamen sacospinous, otot illiococcygeous dan

fasia endopelvis. Wanita dengan fasia yang lemah, kekuatan otot dasar panggul

yang tidak bagus, perbaikan berulang atau stres fisik yang berat yang sedang

berlangsung pelayanan lebih baik dengan teknik suspensi puncak yang

menyediakan perbaikan kompensasi baik melalui pendekatan vagina atau perut

menggunakan mesh.

9.2. Pencegahan Vault Prolaps (McCall Culdoplasty). Hal itu dijelaskan oleh

McCall pada tahun 1957 sebagai teknik untuk memperbaiki enterocoele [19] dan

melibatkan suspensi dari puncak ke origo ligamen uterosakral dan obliterasi cul-

de-sac. Deskripsi asli yang terlibat eksisi luas epitel vagina, yang sering

mengakibatkan dispareunia. Baru-baru ini Elkins et al. menggambarkan sebuah

McCall culdoplasty tinggi [20]. Teknik ini dijelaskan untuk memperbaiki vagina

9
prolaps pada histerektomi. Setelah fundus uteri disampaikan melalui insisi

colpotomy anterior, ligamen uterosakrum secara sistematis plicated dari posterior

serviks kembali ke dalam rongga panggul, sampai dua ujung jari antara rektum

dan ligamen plicated. Masalah utama dengan teknik ini adalah risiko cedera

ureter. Namun hal ini dapat dihilangkan dengan menggunakan cystoscopy rutin

dengan atau tanpa metilen biru untuk mengidentifikasi adanya peneterasi ureter

pada prosedur tersebut. Cruikshank dan Kovac [4] dalam RCT yang melibatkan

100 pasien membandingkan Moschcowit jenis tertutup, simple peritoneum closure

dan McCall culdoplasty. Hasil (Tabel 1 dan 2) menunjukkan bahwa McCall

culdoplasty lebih efektif daripada baik itu simple peritoneum closure atau

Moschcowitz selama 3 tahun tindak lanjut dalam mencegah enterocoele.

profilaksis McCall Culdoplasty pada saat histerektomi vaginal untuk prolaps

vagina adalah praktek rutin kami, diikuti oleh cystoscopy rutin untuk

mengkonfirmasi keselamatan ureter.

9.3. Sacrospinous Fiksasi. Prosedur ini pertama kali dijelaskan oleh Miyazaki [21]

pada tahun 1987 dan kemudian dipopulerkan oleh Sharp dan Richer [6, 22] dan

oleh Erata et al. dan Lang et al. [23, 24]. Ini pada awalnya digambarkan sebagai

prosedur bilateral tetapi kemudian dilakukan sebagai prosedur unilateral.

Meskipun teknik bilateral lebih bisa mempertahankan puncak vagina secara

anatomi.

Teknik ini terdiri diseksi ke dalam ruang paravaginal dan identifikasi spina

iskiadika. Menggunakan ligatur Deschamps, dua jahitan nonabsorbable

ditempatkan pada ligamen sacrospinous, satu setengah sampai dua jari ke medial

10
spina iskiadika. Salah satu ujung setiap jahitan melekat pada permukaan bawah

dari posterior dinding vagina di daerah apikal. Ketika posterior colporrhaphy

mencapai pertengahan bagian vagina, jahitan sacrospinous terikat, tegas

melampirkan puncak vagina ke permukaan kompleks ligamen coccygeal-

sacrospinous tanpa intervensi jahitan. Beberapa modifikasi dari teknik ini

digambarkan dan terutama yang terlibat metode yang berbeda dari menempatkan

jahitan ke ligamen. Teknik Miyazaki menggunakan Miya hook ligature carrier

[25], dan teknik tajam menggunakan Shutt suture punch system [26].

Tidak ada studi acak untuk membandingkan keberhasilan baik unilateral atau

bilateral suspensi puncak vagina, sehingga tidak ada bukti untuk

merekomendasikan fiksasi sacrospinous bilateral atau unilateral [27].

Dalam tinjauan ekstensif dari literatur Virtanen dan Makinen [28], mengutip

18% prolaps berulang antara vault eversion, cystoceles, dan rectoceles. Lebih

khusus Holley (1995) menunjukkan perkembangan dari sistokel asimtomatik 92%

[29]. Penelitian retrospektif oleh Kolombo et al. melibatkan 124 wanita yang

memiliki baik fiksasi sacrospinous atau culdoplasty McCall tidak menemukan

perbedaan yang signifikan dalam kejadian prolaps puncak vagina setelah 4 tahun,

tapi fiksasi sacrospinous membutuhkan waktu lebih lama untuk melakukan dan

dikaitkan dengan kehilangan darah lebih banyak. Juga lebih banyak perempuan

yang memiliki fiksasi sacrospinous, kemudian berkembang menjadiprolaps

dinding vagina anterior grade 2 atau 3[30]. Ini bukan operasi yang ideal untuk

wanita yang aktif secara seksual, karena itu mengarah ke sumbu kurang fisiologis

dari sacrocolpopexy. Hal ini juga terkait dengan retroversi berlebihan dari vagina

11
[31].

Meskipun jarang, perdarahan adalah komplikasi yang paling umum tetapi

jarang yang bersifat mengancam jiwa. Ini bisa menjadi hasil dari melukai arteri

pudenda atau vena, atau pleksus vena hipogastrika.

Komplikasi lain termasuk cedera pada kandung kemih atau rektum. Nyeri pada

bagian bokong sementara akibat dari cederanya saraf yang melewat kompleks

ligamen coccygeal-sacrospinous. Segera dan berat nyeri glutealis pasca operasi

menjalar ke permukaan posterior dari kaki, dan sering dikaitkan dengan parathesia

perineum, menunjukkan trauma nervus cutaneus posterior, pudenda, atau saraf

sciatic. Pengobatan yang dianjurkan untuk nanti adalah segera operasi ulang dan

melepaskan jahitan mengenai dan reposisi ke posisi yang lebih medial [32].

Dalam sebuah studi oleh Pollak et al. tingkat komplikasi dengan membandingkan

tiga teknik, yaitu standar needle driver dengan visualisasi langsung, Deschamps

ligatur carrierr dengan palpasi dan miya hook ligature carrier dengan palpasi dan

kesimpulannya adalah bahwa komplikasi pasca operasi yang berhubungan dengan

bagian jahitan lebih rendah di bawah visualisasi langsung 2% berbanding 18%, P

= 0,002 [33].

Perpindahan kompartemen anterior mengikuti prosedur ini ini telah banyak

dilaporkan meskipun perdebatan terus berlanjut dengan beberapa ahli bedah

percaya bahwa ini adalah benar – benar kecacatan yang terjadi di evaluasi awal.

Perbaikan anterior rutin pada fiksasi sacrospinous telah disarankan oleh beberapa

sebagai cara untuk mengatasi ini [34]. Meskipun hal ini bukan merupakan praktek

universal.

12
 De novo gejala kencing seperti kandung kemih terlalu aktif atau stres

inkontinensia dapat terjadi seperti dalam operasi prolaps melibatkan dinding

vagina anterior, tapi terlepas dari beberapa kelemahan ini, prosedur ini mungkin

lebih cocok untuk orang tua di mana fungsi seksual tidak penting. Lebih penting

pada pasien usia lanjut dengan hidup bersama kondisi medis yang kronis di mana

anestesi umum tidak cocok atau langsung berbahaya, fiksasi sacrospinous yang

dapat dilakukan di bawah anestesi regional akan menjadi prosedur pilihan.

Tingkat keberhasilan antara 75% dan 97% telah dilaporkan [35].

9.4. Fiksasi Iliococcygeal. Teknik ini pertama kali dijelaskan oleh Sze dan Karram

pada tahun 1997 [36] dan terdiri fiksasi puncak vagina membalik keluar ke fasia

ilioccygeal tepat di bawah tulang ischial. Kemudian ini telah dipopulerkan oleh

Holley et al. [37]. Hal ini biasanya dilakukan sebagai prosedur bilateral karena

memberikan tekanan yang kurang pada dinding vagina dari fiksasi sacrospinous.

Otot iliococcygeal dapat didekati melalui salah satu insisi anterior atau posterior

dinding vagina. Hal ini relatif lebih mudah daripada fiksasi sacrospinous dan

dapat dilakukan bersamaan dengan histerektomi vaginal atau sebagai prosedur

terpisah untuk koreksi prolaps puncak. Tingkat yang lebih rendah dari cystocoele

pasca operasi, perdarahan dan nyeri telah disarankan tetapi dalam studi [38]

membandingkan fiksasi illiococcygeal untuk fiksasi sacrospinous, tidak ada

perbedaan hasil untuk cystocoele pasca operasi, perdarahan dan nyeri di kedua

prosedur. Tingkat keberhasilan juga serupa.

Dalam serangkaian kecil Carey dilaporkan 11% kekambuhan berikut fiksasi

sacrospinous dan 14% berikut fiksasi iliococcygeal dengan sistokel menjadi

13
prolaps berulang umum pada kedua kelompok [39].

Ada saran dari penurunan risiko cedera pada saraf pudenda dan pembuluh

darah, dan sedikit kesempatan pemendekan vagina, tetapi tentu fiksasi

illiococcygeal tidak menawarkan manfaat tambahan atas fiksasi sacrospinous. The

Royal College of Obstetricians dan Gynecologists (RCOG) dalam pedoman hijau-

top-nya, nomor 46 “fiksasi Illiococcygeus tidak mengurangi kejadian prolaps

dinding anterior vagina yang berhubungan dengan fiksasi sacrospinous vagina dan

tidak rutin dianjurkan” [40].

9.5. Suspensi Utreosacral. Ini telah digambarkan sebagai prosedur bilateral

dilakukan melalui vagina. Hal ini juga dapat dilakukan melalui pendekatan perut

atau laparoskopi. Tujuannya adalah untuk menempatkan jahitan melalui

uterosacrals di tingkat spina iskiadika, dengan satu tangan membawa keluar

melalui aspek lateral fasia rektovaginal dan lainnya melalui fasia pubocervical di

setiap sisi. Ini terikat penahan manset vagina ke uterosacrals. Risiko terbesar

adalah cedera pada ureter (sampai 10,9%) karena kedekatannya dengan

perbatasan anterior uterosacrals, terutama di tingkat serviks. Komplikasi lain

termasuk cedera usus, luka kandung kemih, infeksi saluran kemih dan transfusi

darah. Barber et al. mngikuti 46 wanita, setelah suspensi uterosakrum vagina

selama periode rata-rata 15 bulan dan menunjukkan 90% memiliki resolusi gejala

prolaps dan perbaikan dalam tahap prolaps [41]. Kebanyakan dokter kandungan

percaya ligamen uterosakrum dikompromikan di tempat pertama, untuk terjadinya

prolaps, dan untuk alasan ini akan lebih memilih fiksasi sacrospinous, sementara

beberapa menyarankan bahwa ligamen uterosakrum tidak melemah, melainkan

14
istirahat di titik-titik tertentu yang mengakibatkan enterocoele dan prolaps puncak.

Pada pemikiran dulu percaya bahwa uterosakrum suspension dapat digunakan,

bahkan dalam prolaps yang parah dengan mengidentifikasi bagian distal dari

kerusakan dan penahan tinggi vaginanya di atas titik ini untuk ligamentum

uterosakral menggunakan pendekatan intraperitoneal [34].

9.6. Infracoccygeal Sling Sacropexy. Petros [42] dijelaskan teknik baru ini dan

laporan tentang pengalamannya dari 75 kasus pertama. Prinsip dari teknik ini

adalah untuk menciptakan ligamen uterosakrum buatan dengan memasukkan

kaset nilon anyaman sepanjang jalan anatomi mereka [42].

Teknik ini terdiri dari irisan melintang pada dinding vagina posterior 1,5-2 cm

di bawah garis histerektomi bekas luka dan membuka anteroposterior. Kantung

enterokel ditempatkan mundur dan memungkinkan akses ke ligamen uterosakral

lateral mengungsi. Pada titik ini kantung enterokel berkurang dengan jahitan tas

tali. Langkah selanjutnya adalah membuat sayatan bilateral panjang 0,5 cm di

kulit perianal pada 4 dan 08:00, pertengahan antara tulang ekor dan sfingter anal

eksternal. Setelah meluncur kepala berbentuk kerucut dari tunneller subdermally

ke tingkat 3 dan 09:00, pegangan diangkat ke atas 90 derajat sehingga kepala

sejajar dengan lantai. Batang tunneller ini kemudian didorong ke depan ke dalam

fossa iskiorektalis. Tindakan ini menembus levator plate dan membawa kepala

berbentuk kerucut ke posisi belakang ligamentum uterosakrum. Di bawah

visualisasi langsung, dengan jari ditempatkan di rektum untuk mencari posisi

dinding rektum, ujung kerucut dari tunneller adalah lembut cenderung medial

menuju kubah vagina. Tip ini kemudian menembus fasia berdampingan vagina

15
dan dubur. Sebuah 6 mm anyaman nylon tape berulir ke dalam mata sisipan

plastik dan dibawa ke irisan melintang. Prosedur ini diulang di sisi kontralateral,

meninggalkan pita sebagai U seluruhnya tidak tetap pada akhir sakral. Rekaman

itu kemudian dijahit ke lemari besi di setiap sudut di situs penyisipan estimasi

ligamentum uterosakral. Rekaman itu kemudian membentang lembut dengan

menarik pada setiap akhir perineum, dan meninggalkan sepenuhnya gratis dan

tidak tetap.

Dalam seri dari 75 pasien Petros melaporkan 5% kekambuhan dari prolaps

puncak pada tindak lanjut antara 1-4 tahun, 16% de novo anterior dinding prolaps,

dan 4% parsial rektokel [42]. Perforasi rektum selama penyisipan rekaman itu

dilaporkan pada 2 pasien, diidentifikasi selama prosedur dan tidak ada sekuel

jangka panjang. Bukti saat ini pada efikasi dan keamanan prosedur ini tidak

memadai. Data klinis yang tersedia sedikit untuk di tingkat keberhasilan prosedur

ini, meskipun laporan terbaru yang dikutip peningkatan 75% dalam prolaps

puncak [43].

Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence merekomendasikan

bahwa prosedur ini hanya boleh digunakan dengan pengaturan khusus dalam

clinical governance atau pengaturan penelitian [44].

10. Pendekatan PerAbdominal

10.1. Abdominal Sacrocolpopexy. Abdominal sacrocolpopexy, mempekerjakan

interposisi retroperitoneal dari sintetis suspensori, autologous atau allograft

prosthesis antara puncak vagina dan promontorium sakrum pertama kali

dijelaskan oleh Lane pada tahun 1962 [45]. Metode ini telah terbukti lebih unggul

16
teknik bedah lain dalam hal pemulihan sumbu vagina yang normal dan

pemeliharaan kapasitas vagina [46, 47]. Meskipun tingkat keberhasilan jangka

pendek dilaporkan untuk prosedur ini adalah lebih dari 90%, untuk jangka

panjang masih belum jlas dan komplikasi postoperative yang signigikan terjadi

meliputi inkontinensia urin, dispareunia dan erosi bahan cangkok sintetis.

Abdominal colpopexysakral menempatkan interposisi dari jala sintetis atau

cangkok jaringan antara vagina dan sacrum. Teknik ini memungkinkan untuk

mendukung lebih global dari vagina dan distribusi ketegangan melalui area

permukaan yang lebih besar. Penulis sebelumnya telah melaporkan perdarahan

yang mengancam jiwa dari pembuluh darah yang terdapat disakral, ketika jahitan

ditempatkan dengan lekuk sakrum [48, 49]. Untuk mengurangi risiko ini karena

teknik operasi dimodifikasi dan jahitan ditempatkan lebih proksimal atas

promontorium sakrum. Bertentangan dengan laporan sebelumnya, titik attachment

sakral tidak mempengaruhi sumbu vagina dan lampiran ke promontorium sakrum

memungkinkan pemulihan yang efektif dari dukungan vagina, sambil

mempertahankan baik kapasitas vagina dan fungsi coital. [50, 51]. Kebanyakan

ahli bedah akan menanam mesh di bawah peritoneum untuk menghindari erosi air

besar, sementara beberapa tidak dan lain-lain akan terowongan mesh dari kubah

vagina ke promontorium sakrum tanpa membedah peritoneum. Metode mana

yang terbaik masih kontroversial. Metode yang berbeda dari keterikatan jala ke

vagina telah dijelaskan dan sampai saat ini tetap sangat kontroversial. Ini

termasuk melampirkan panjang penuh mesh untuk seluruh panjang septum

rektovaginal. Metode lain melibatkan lampiran ganda mesh untuk anterior dan

17
posterior permukaan vagina dengan hasil yang baik dilaporkan. Biasanya ada

cacat terkait lainnya seperti cacat dinding vagina anterior atau posterior dalam

berbagai derajat dengan pendapat terbagi dan perdebatan antara ahli bedah pada

menyelesaikan itu baik melalui vagina atau abdomen [34]. Tidak ada jawaban

yang sederhana, namun setiap pasien harus dipertimbangkan secara individual dan

penilaian kecacatan yang benar, sehingga rencana yang jelas perbaikan bedah

dapat disepakati dengan bantalan pasien dalam pikiran faktor-faktor lain seperti

fungsi coital.

Angka kesembuhan yang konsisten lebih dari 90% telah dilaporkan [52],

dengan beberapa studi melaporkan hingga 95% [53].

Mesh erosi setelah penggunaan polypropylene graft dilaporkan mempersulit 2-

2,7% dari kasus [54, 55]. Ini akan memerlukan revisi atau penghapusan mesh.

Dalam sebagian besar kasus, ini terjadi di kubah vagina yang mengakibatkan

dispareunia dan keputihan dalam enam bulan pertama. Mesh erosi biasanya

cenderung menjadi jaringan parut yang ditandai dan penipisan vagina dari

perbaikan vagina sebelumnya atau histerektomi abdominal gabungan dan

colpopexy sakral. Masalah ini bisa dihilangkan dengan menggunakan fasia lata

donor atau xenograft.

Prosedur ini telah menambahkan keuntungan atas prosedur tradisional karena

mempertahankan sumbu normal vagina, dengan pelestarian panjang vagina

maksimal yang diinginkan untuk fungsi seksual yang optimal. Ini juga

menyediakan sumber kekuatan pada pasien dengan jaringan yang lemah atau

prolaps berulang [56]. Untuk alasan ini cukup operasi yang cukup umum dengan

18
38% dari ahli bedah dalam survei nasional melaksanakannya untuk lemari besi

prolaps [57]. Hal ini lebih lanjut terkait dengan tingkat yang lebih rendah dari

prolaps berulang dan dispareunia [58] yang membuatnya pilihan populer di antara

ahli bedah terutama pada pasien fit. Bagian dari kelemahan yang termasuk fakta

bahwa itu dilakukan melalui laparotomi dengan semua risiko yang terkait cedera

organ, waktu operasi lebih lama dan tinggal di rumah sakit, sehingga ini perlu

diimbangi dengan manfaat[56].

11. Pendekatan Laparoskopi

11.1. Laparoskopi Sacral Colpopexy. Secara teori pendekatan laparoskopi untuk

memperbaiki prolaps puncak harus mengikuti prinsip yang sama seperti pada

teknik terbuka, dengan laparoskopi hanya merupakan cara akses bedah. Namun

ahli bedah laparoskopi yang sangat terampil dan berpengalaman sangat

penting. Pendekatan ini memiliki kurva belajar yang curam dan membutuhkan

waktu bertahun-tahun untuk memperoleh keterampilan yang diperlukan.

Dalam sebuah studi kecil oleh Hsiao dkk. Pada tahun 2004, membandingkan

laparoskopi sacrocolpopexy (25 pasien) dan sacrocolpopexy perut (22 pasien), hal

ini menunjukkan bahwa kehilangan darah dan tinggal di rumah sakit secara

signifikan lebih sedikit pada kelompok laparoskopi (P = 0,002), meskipun waktu

operasi lebih lama (P <.001 ). Namun tidak ada perbedaan keberhasilan pada

kedua metode tersebut. Tingkat keberhasilan 95% untuk perut dan 100% untuk

teknik laparoskopi telah dilaporkan [53].

11.2. Laparoskopi Uterosacral-Ligament Vault Suspension. Teknik ini dimulai

dengan identifikasi apeks vagina, dan fascia rektovagina dan puboserviks

19
difasilitasi oleh penggunaan probe vagina. Traksi ditempatkan pada probe vagina

ke depan untuk meregangkan ligamen rahim-sakral sehingga bisa diidentifikasi

dan dilacak ke belakang. Pada tahap ini kedua ureter diidentifikasi. Peritoneum

yang menutupi apeks vagina ditoreh untuk mengekspos fasia puboserviks ke arah

anterior dan fasia rektovagina di posterior. Sisa prosedur akan mengikuti langkah-

langkah yang sama untuk teknik terbuka, dan ligamentum uterosakral pada

masing-masing sisinya ditempelkan menggunakan jahitan yang tidak dapat

diserap ke sisi ipsilateral kubah vagina. Simpul intra atau ekstrakorporeal dapat

digunakan tergantung pada preferensi dokter bedah.

Ada risiko tinggi cedera ureter, jadi sistoskopi disarankan setelah

penjahitan. Tingkat keberhasilan hingga 90% selama periode 2 tahun telah

dilaporkan [59].

Bedah laparoskopi memiliki kurva belajar yang curam dan tidak semua ahli

bedah akan memiliki keterampilan yang diperlukan untuk berprestasi terutama

mengingat kesulitan teknis dan waktu operasi yang lebih lama. Keuntungan utama

adalah eksposur yang baik dari bidang operasi yang memungkinkan ahli bedah

untuk mengevaluasi dan merawat komponen prolaps secara efektif. Inovasi baru-

baru ini baru-baru ini seperti robotika, meski dalam masa pertumbuhan membantu

mengatasi beberapa keterbatasan laparoskopi dengan menyediakan fitur teknis

yang lebih baik seperti penglihatan 3D dan manuver instrumen robot yang lebih

tepat. Salah satu sistem terbaru dan semakin populer dengan beragam aplikasi

dalam spesialisasi yang berbeda, sistem Da Vinci berada di depan baru – baru ini

[60].

20
11.3. Colpocleisis. Ini adalah prosedur yang bisa mendapatkan popularitas di

tahun-tahun mendatang dan saat harapan hidup meningkat pada populasi yang

menua.

Colpocleisis melibatkan pembongkaran lumen pada vagina. Metode yang

berbeda dijelaskan meliputi penutupan tali pengikat, vaginektomi dan

hubungannya dengan prosedur kontinu lainnya [40]. Pada dasarnya epitel vagina

dimobilisasi ke anterior dan posterior meninggalkan sekitar 2 cm dari puncak di

atas dan juga dari meatus uretra di bawahnya. Prolaps berkurang dengan

menempatkan jahitan progresif anteroposterior, sampai jaringan prolaps berada di

atas tingkat pelat levator. Hal ini juga dapat dilakukan sebagai prosedur parsial

atau total. Prosedur parsial biasanya diperuntukkan bagi wanita dengan uterus

prolaps utuh dengan tujuan memberi akses pada pembongkaran atau pendarahan

dari rahim melalui lubang kecil.

Sangat cocok untuk wanita tua lemah yang tidak aktif secara seksual dan untuk

itulah metode konservatif seperti pessary tidak ideal. Ini memiliki keuntungan

bahwa juga dapat dilakukan dengan anestesi lokal dan melibatkan waktu operasi

yang lebih singkat. Intinya adalah memperbaiki kualitas hidup. Dalam salah satu

rangkaian kasus terbesar yang melibatkan 41 wanita yang dilakukan di Temple

University Philadelphia antara November 1994 dan Juni 2001, hanya ada satu

kasus cedera kandung kemih, 2 kasus pembedahan rektum yang membatasi diri

dan rata-rata tinggal di rumah sakit selama 2 hari [61].

21
 De novo inkontinensia urin sampai 27% pada wanita sebelumnya telah

dilaporkan [62], meskipun tidak ada komplikasi intraoperatif yang dilaporkan

dalam literatur [63]. Tingkat kesuksesan 97% ke atas juga telah dilaporkan [64].

12. Pendekatan Vaginal versus Abdominal

Sebuah penelitian acak prospektif [12] membandingkan pendekatan dengan

vagina (suspensi puncak dan korpus bilateral sacrospinous ) versus abdomen

(suspensi colposacral dan perbaikan paravaginal).

Pasien ini diikuti selama 5 tahun. Tabel 3 mewakili hasilnya. Penelitian ini

menunjukkan bahwa rute vagina memiliki tingkat inkontinensia pascaoperasi

yang lebih tinggi secara bermakna, penggunaan kateter yang lebih lama dan

kekambuhan jarang terjadi setelah rute abdomen. Namun ada lebih banyak

transfusi dan morbiditas demam pada kelompok abdominal, meski tidak

signifikan. Studi ini juga mencatat tingkat reoperasi yang lebih tinggi untuk

prolaps berulang, 33% vaginal versus abdomen 16% yang mengkonfirmasikan

bahwa rute perut memiliki tingkat keberhasilan yang lebih baik.

13. Peran Mesh dalam Prolaps Vault

Jala sintetis telah umum digunakan untuk mengelola organ panggul dan prolaps,

meski jahitannya lebih tradisional Teknik perbaikan masih menjadi pilihan utama,

dengan mesh terutama dicadangkan untuk prosedur berulang dan cacat besar.

Sebuah studi retrospektif multicentric [65] melibatkan 110 pasien, dimana 59

memiliki perbaikan mesh total (transvaginal) dengan menggunakan sistem prolift

(Gynaecare), menunjukkan tingkat kekambuhan 4,75% pada follow up 3

bulan.Terlepas dari tindak lanjut singkat dalam penelitian ini, jaring total mungkin

22
dapat mengatasi masalah tingkat kekambuhan umum yang lebih tinggi dengan

metode yang lebih tradisional. Jenis jala lainnya seperti Apogee (dinding vagina

posterior) dan Perigee (dinding vagina anterior) telah digunakan untuk

pengelolaan kista ortoplas berulang dan rectocoele dengan atau tanpa prolaps

kubah. Tingkat keberhasilan 93% telah dilaporkan [66]. Namun tidak ada

penelitian terkontrol acak untuk membandingkan prosedur ini dengan suspensi

abdomen sacrocolpopexy atau uterosacral untuk saat ini [67].

14. Kesimpulan

Perbaikan vault prolaps didasarkan pada penggunaan jaringan asli atau bahan

sintetis. Tidak ada konsensus tentang mekanisme dan pengelolaan prolaps puncak,

namun apa yang diterima oleh semua orang adalah kebutuhan untuk menilai

pasien ini dengan tepat, melibatkan mereka dalam manajemen dan menyetujui

jenis operasi yang sesuai untuk keadaan mereka sendiri yang khas. . Jala semakin

populer, namun belum ada penelitian mengenai khasiat jangka panjangnya

meskipun hasil awalnya sangat menggembirakan.

23