BAB I

PENDAHULUAN

Manajemen cairan intravena pada pasien trauma penuh dengan

keputusan yang kompleks dan seringkali rumit dengan adanya koagulopati dan
kehilangan banyak darah. Resusitasi cairan pada pasien trauma masih menjadi
suatu tantangan yang terus ditinjau dan diperdebatkan, menghasilkan suatu
rekomendasi untuk penggunaan kristaloid/koloid/PRC/Whole Blood dan faktor
pembekuan. Tantangan lainnya, seperti keterbatasan sumber daya, dan
mempengaruhi praktisi dalam pemilihan cairan. Cairan yang tersedia tidak
selalu menjadi cairan terbaik yang dibutuhkan pasien, terutama dimana transfer
pasien yang jauh dan tidak ada ketersediaan darah. Keputusan dan strategi
manajemen ini berkaitan dengan diskusi dan penelitian lebih lanjut karena
resusitasi cairan ini mencoba untuk memberikan perfusi organ yang adekuat
dan pengiriman oksigen dalam suatu sistem akibat dari kompensasi fisiologis
cedera. Beberapa pertanyaan muncul dari topik ini: cairan apakah yang terbaik,
seberapa banyak cairan yang harus diberikan, dan bagaimana strategi terapi
cairan pada pasien trauma. Pencapaian keseimbangan dalam resusitasi
merupakan suatu tantangan, terutama jumlah cairan yang dikelola. Lebih
banyak cairan tidak selalu lebih baik, nyatanya cukup bertentangan. Sebagian
besar literatur tentang resusitasi cairan memfokuskan pada pasien kritis dengan
sepsis, atau pasien perioperatif. Artikel ini menekankan berbagai jenis cairan
yang tersedia, kapan harus digunakan, dan rekomendasi cara pemantauan
resusitasi cairan melalui monitor.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Trauma tajam dan trauma tumpul versus cedera kepala

Terdapat tiga kelompok pasien trauma yang berbeda, namun
seringkali terdapat kasus kombinasi trauma antara trauma tumpul dan cedera
kepala yang terkait dengan tabrakan kendaraan bermotor. Manajemen umum
Advanced Trauma Life Support (ATLS) terhadap tiga kelompok traumatersebut
tetap serupa, namum strategi terapi cairan berbeda. Literatur yang ada
menunjukkan pasien dengan luka tembus terutama di daerah thoracoabdominal,
memilikihasil yang lebih baik dengan manajemen resusitasi cairan yang ketat,
hal ini memungkinkan tekanan darah sistolik (TDS) antara 60 dan 70 mmHg
sampai pasien bisa dioperasi. Jika pendarahan telah terkendali di kamar operasi
dan kantong tranfusi darah telah tersedia, tekanan darah ditargetkan lebih tinggi
dari sebelumnya.Tidak ada penelitian yang membandingkan strategi
pembatasan dan pengunaan bebas cairan pada konteks cedera tumpul. Namun,
strategipembatasancairan pada trauma tumpul dapat diterima dengan infus
lambat yang diberikan melalui bolus cepat. Tekanan darah sistolik yang sedikit
lebih tinggi dari 80-90 mmHg diizinkan, namun sampai kontrol di kamar
operasi tercapai dan tranfusi darah telah tersedia. Strategi pembatasan cairan ini
dapat meminimalkan perdarahan intra-abdominal sambil mempertahankan
perfusi organ yang memadai dan mengurangi risiko hipertensi intra-abdomen
dan komplikasi disebutkan sebelumnya.Skenario klinis seringkali rumit, dan
tekanan darah harus disesuaikan berdasarkan fisiologi pasien, komorbiditas dan
kompensasi shock saat resusitasi.
Pengecualian terhadap pedoman di atas adalah pasien dengan
politrauma (tumpul atau tembus) dengan Traumatic brain injury (TBI). Untuk
menjagatekanan perfusi serebral yang adekuat dan mencegah cedera otak
sekunder, perlu penargetan tekanan arteri rata-rata (MAP) lebih besar dari 80
mmHg (tekanan perfusi serebral kira-kira 60 mmHg).

Resusitasi cairan bening

Perdebatan yang sedang berlangsung mengenai kelompok cairan
(sintetis larutan koloid atau kristaloid) paling baik digunakan di fase resusitasi
pasien trauma tetap tidak terjawab dengan penelitian besar yang menunjukkan
hasil yang sedikit, jika terdapat manfaat dari hidroksietil 130 / 0.4. Uji coba
CRISTAL mengidentifikasi potensi kematian pada kelompok pasien
hipovolemik yang diresusitasi dengan berbagai larutan koloid dibandingkan
dengan larutan kristaloid. Namun, beberapa keterbatasan diidentifikasi oleh
penulis mengenai penerapannya: Kurangnya cedera ginjal dan potensi hasil 90
hari, layak mendapat penelitian lebih lanjut.
Saat meninjau literatur yang tersedia, dalam beberapa uji coba
persyaratan rekrutmen dan persetujuan menghasilkan perbandingan cairan yang
dimulai setelah fase resusitasi awal, yang mengakibatkan kesulitan interpretasi
manfaat hasil pada pasien trauma. Namun, penelitian ini menunjukkan
kecenderungan terhadap cairan koloid sintetis yang diperlukan untuk mencapai
tujuan hemodinamik dibandingkan dengan kristaloid dengan rasio (volume
koloid terhadap kristaloid yang menghasilkan efek fisiologis serupa) yang
bervariasi antara 1: 1.1 dan 1: 1.6 (koloid: kristaloid). Rasio ini lebih kecil dari
perkiraan sebelumnya (ATLS mengajarkan rasio 1: 3), dan signifikansi pada
subkelompok pasien belum ditentukan. Kekhawatiran terdapat pada efek
negatif dari pati hidroksietil 130 / 0,4 pada fungsi ginjal dan koagulopati
meskipun cairan kristaloid tidak tanpa komplikasi.Studi lebih lanjut perlu
dilakukan untuk membandingkan kristaloid dan koloid ini pada fase awal
resusitasi pasien trauma. Perhatian lebih lanjut adalah beban klorida yang
diberikan pada cairan ini dan kontribusi potensial terhadap asidosis dan cedera
ginjal. Asidosis metabolik hiperkloremia mungkin memiliki efek yang negatif.
Meta-analisis oleh Krajewski dkk. menunjukkan hubungan yang signifikan
antara kadar tinggi klorida dan gagal ginjal akut, volume transfusi darah dan
waktu ventilasi mekanis. Kematian tidak terpengaruh pada populasi pasien
perioperatif.Meskipun demikian, NaCl0,9% tetap banyak digunakan sebagai
cairan resusitasi dan tetap menjadi cairan pilihan untuk pasien dengan cedera
otak, hiponatremia dan alkalosis metabolik.Larutan garam yang seimbang
(larutan dengan pH fisiologis dan konsentrasi elektrolit isotonik), yang sifatnya
lebih fisiologis, digunakan lebih sering, menunjukkan kecenderungan terhadap
bahaya yang kurang dari 0,9% natrium klorida - baik dalam isolasi atau sebagai
medium yang membawa koloid.Solusi garam yang seimbang sangat mirip
dengan plasma manusia dan dengan demikian memiliki kandungan natrium dan
klorida lebih rendah dari 0,9% garam dengan penambahan buffer seperti asetat
atau laktat.Cairan ini (mis., Laktat Ringer, larutan Hartmann) memiliki efek
minimal pada pH namun bersifat hipotonik, sehingga dapat memperburuk
edema, terutama edema serebral pada otak yang terluka.Sebagai tambahan, bila
menggunakan larutan laktat Ringer, pertimbangan harus diberikan pada
interaksi potensial antara sitrat yang ditemukan dalam darah dan bikarbonat
yang tersimpan, menjelaskan mengapa 0,9% salin masih merupakan cairan
resusitasi yang umum digunakan pada pasien trauma, walaupun ada muatan
klorida yang tinggiKekhawatiran mengenai efek peradangan dari infus lerat
Ringers, yang ditunjukkan pada model hewan, belum ditunjukkan untuk
mempengaruhi hasil pada penelitian manusia. Perhatian yang lebih besar adalah
konsekuensi negatif dari asidosis metabolik hiperkloremik. Tidak ada uji coba
kontrol acak besar yang menunjukkan manfaat mortalitas untuk larutan garam
0,9% untuk solusi seimbang. Saat ini, pemberian garam lebih disukai pada
pasien yang terserang otak dan solusi seimbang lebih disukai pada pasien yang
sudah menderita asidosis. Meskipun hanya dalam model babi, resusitasi setelah
perdarahan berat dengan 0,9% garam lebih rendah daripada rerata laktat karena
efek vasodilatasi, dan risiko asidosis metabolik dan hiperkalemia. Pada pasien
bedahsaraf elektif, cairan laktat juga terbukti lebih baik dari 0,9% garam dalam
hal pengelolaan elektrolit (terutama natrium dan klorida) dan keseimbangan
asam-basa.Di lingkungan terbatas sumber daya, penggunaan larutan kristaloid
yang lebih murah masih disarankan karena kurangnya data yang menunjukkan
manfaat hasil yang signifikan dari koloid sintetis yang lebih mahal.Pilihan
solusi kristaloid yang berbeda seringkali tidak tersedia di rangkaian terbatas
sumber daya, membuat solusi yang tersedia sebagai pilihan terbaik dan terbaik.
Dalam sebuah tinjauan Cochrane, penggunaan garam hipertonik untuk
resusitasi korban trauma telah gagal menunjukkan manfaat apapun atas
kristaloid isotonik atau near-isotonik dan dua uji coba yang memadai untuk
menyelidiki angka kematian karena titik akhir dihentikan lebih awal karena
kesia-siaan. Kontroversi, bagaimanapun, masih terus didorong oleh penelitian
hewan yang menunjukkan manfaat yang belum tercermin sebagai manfaat hasil
dalam penelitian manusia. Populasi heterogen dan perbedaan metodologis antar
penelitian membuat interpretasi bukti menjadi sulit. Saline hipertonik mungkin
memiliki peran saat digunakan pada pasien yang cedera kepala sebagai
jembatan bedah saraf. Beberapa uji coba menunjukkan tidak ada manfaatnya,
atau dalam beberapa kasus hasil yang buruk, dengan albumin sehingga
membuat solusi ini tidak disarankan dalam resusitasi pasien trauma. Dampak
fisiologis dari volume cairan yang diinfuskan mungkin sama atau bahkan lebih
penting daripada jenis yang dipilih. Cairan yang berlebihan menyebabkan
koagulopati dilatasi dan edema jaringan difus. Fungsi organ yang berdampak
negatif ini pada tingkat makroskopik dan seluler dengan meningkatkan jarak di
mana elektrolit, elemen dan oksigen harus bergerak. Konsekuensinya
memperburuk fungsi ginjal, hati dan jantung serta meningkatkan volume air
paru ekstra vaskular yang memperburuk ketidakcocokan ventilasi-perfusi.
Sindroma hipertensi / kompartemen abdomen dapat berlanjut ke sindrom
polikompartemen.
 Oleh karena itu, sampai saat produk darah dan darah tersedia,
resusitasi cairan bening harus dibatasi hanya pada hal-hal yang diperlukan
untuk mempertahankan perfusi organ yang adekuat. Beberapa faktor
mempengaruhi keputusan pada titik resusitasi ini. Unit trauma dengan akses
mudah ke produk darah dan darah di tempat harus memulai resusitasi pasien
dengan kehilangan darah masif dengan produk ini sejak awal. Di lingkungan di
mana produk darah terbatas, penulis menyarankan penggunaan cairan bening
yang bijaksana untuk mempertahankan perfusi organ sambil menghindari efek
negatif dari kelebihan cairanRespon terhadap pemberian cairan dan penentuan
kebutuhan akan pemberian cairan lebih lanjut dibahas pada bagian selanjutnya.
Seperti yang didefinisikan oleh kursus Advanced Trauma Life
Support, klasifikasi pasien ke pasien yang merespons resusitasi cairan awal
dibandingkan dengan yang hanya merespons sementara atau tidak merespons
sama sekali adalah penting. Respon terhadap resusitasi cairan intravena dinilai
dengan menggunakan penanda fisiologis perbaikan seperti tekanan darah, detak
jantung, penurunan defisit dasar laktat dan normalisasi dengan kontrol
pendarahan yang cukup. Responden dianggap sebagai yang menunjukkan
perbaikan fisiologis ini, sementara penanggap sementara menunjukkan
perbaikan awal diikuti oleh kemerosotan fisiologis lebih lanjut. Non-penanggap
adalah orang-orang yang menunjukkan penurunan fisiologis terus-menerus
meskipun resusitasi cairan awal. Perbedaannya memerlukan kewaspadaan dan
penilaian klinis berulang untuk mengidentifikasi pasien yang mengalami
pendarahan ulang, atau pendarahan yang sedang berlangsung, dan inisiasi
resusitasi produk darah bersamaan dengan intervensi bedahApa yang dapat
dianggap sebagai parameter fisiologis yang dapat diterima akan bervariasi
tergantung pada banyak faktor termasuk usia, pengobatan mendasar dan
komorbiditas pasien. Lihat Gambar 1 untuk panduan penanganan cairan awal
pada pasien trauma.
Darah dan produk darah
Tujuan resusitasi adalah untuk mencapai perfusi jaringan dan oksigenasi yang
adekuat saat mengoreksi koagulopati apa pun. Dikemas sel darah merah, dan
sampai batas tertentu pembawa oksigen berbasis hemoglobin (HBOC),
membantu untuk mencapai terapi komponen sementara mencoba untuk
menghadapi koagulopati. Seluruh darah bisa mencapai kedua tujuan. Saat ini,
tidak ada definisi konsensus untuk transfusi darah masif; Namun, rekomendasi
untuk konsep transfusi masif menunjukkan plasma: trombosit: sel darah merah
dengan perbandingan 1: 1: 1 atau 1: 1: 2 . Tujuan ini jarang dicapai karena
terbatasnya akses dan suplai produk darah di negara-negara berkembang, di
mana rasio 1: 1: 2 lebih mudah dicapai. Alternatif penggunaan rasio ini adalah
penggunaan seluruh darah segar hangat yang memiliki hematokrit lebih tinggi,
lebih banyak platelet dan persentase faktor pembekuan fungsional per satuan
volume bila dibandingkan dengan terapi komponen. Kekhawatiran tentang
penggunaannya, bagaimanapun, termasuk tingkat sepsis yang sedikit lebih
tinggi, kemungkinan peningkatan risiko cedera ginjal akut, serta risiko
imunomodulasi terkait transfusi (TRIM), walaupun hal ini diminimalkan
dengan penggunaan filter leukodepletion. Beberapa percobaan ada
membandingkan penggunaan terapi komponen untuk menghangatkan seluruh
darah segar, namun banyak yang tidak membuat perbandingan langsung ini,
melainkan kombinasi dari seluruh darah segar yang hangat dengan sel darah
merah yang dikemas dan plasma, membuat perbandingan menjadi sulit.
Kelangsungan hidup 24 jam dan 30 hari lebih tinggi pada kelompok darah /
darah merah segar yang hangat dan segar dibandingkan dengan kelompok terapi
komponen saja, namun uji coba lebih lanjut yang membandingkan kelompok
ini diperlukan.Seluruh darah juga menyebabkan efek dilusi yang kurang dan
menawarkan konsentrasi fibrinogen lebih tinggi daripada terapi komponen.
Preferensi terkini untuk transfusi masif adalah tren terhadap penggunaan
seluruh darah; Namun, jika ini tidak tersedia, seperti di lingkungan terbatas
sumber daya, terapi komponen dengan rasio 1: 1: 1 harus digunakan.

Hemoglobin
Solusi hemoglobin yang dimodifikasi bukan pengganti darah karena
mereka tidak memiliki fungsi metabolisme eritrosit. Mereka bertindak murni
sebagai pembawa oksigen. Investigasi dan eksperimen skala besar di bidang ini
telah terjadi, dengan penggunaan tidak hanya terbatas pada pasien trauma tetapi
juga pasien bedah umum, pasien onkologi dan Saksi-Saksi Yehuwa yang
menderita anemia berat akibat berbagai alasan.Satu-satunya produk yang
terdaftar untuk digunakan, di Afrika Selatan dan kemudian Rusia, adalah
Hemopure (R) (HbO2 Therapeutics LLC, Afrika Selatan), yang digunakan
dalam isolasi dan juga kombinasi dengan produk darah, atau sebagai jembatan
untuk transfusi darah.Solusi hemoglobin tidak hanya membantu transportasi
oksigen, namun juga meningkatkan pelepasan oksigen dari hemoglobin asli
pada tingkat jaringan dengan beberapa di antaranya memiliki efek inotropik
positif yang mungkin berguna pada pasien trauma yang terkejut. Inotropi positif
ini terkait dengan tingkat pemberian dan jika diberikan secara perlahan
diabaikan. Kejadian buruk serius (SAEs) jarang terjadi pada kelebihan cairan
yang paling serius. Sebuah tinjauan baru-baru ini terhadap literatur menyoroti
beberapa kekurangan dalam metaanalisis sebelumnya Natanson yang
menunjukkan bahwa walaupun sebagian kecil HBOC memiliki kejadian buruk
yang serius (iskemia miokard, kecelakaan serebrovaskular), ini tidak dapat
diekstrapolasikan sebagai efek kelas karena perbedaan luas antara HBOC
dengan sehubungan dengan strukturnya, konsentrasi hemoglobin dan efek
pengotor nitrat oksida. Mengingat hal ini, ada minat baru dalam penggunaan
HBOC, terutama senyawa Hemopure (Rb22 Therapeutics LLC, Afrika
Selatan), yang sampai saat ini paling sukses dengan efek samping serius yang
paling sedikit. Diperlukan penelitian lebih lanjut sebelum terapi ini digunakan
secara luas.

Tabel 1. Interpretasi thromboelastometry dan paduan tindakan

Nilai laboratorium Interpretasi Tranfusi produk darah
R time <4 menit Hiperkoagulabilitas Jangan diberikan apabila perdarahan
enzimatik
R time >11 menit Faktor pembekuan FDP/FFP dan RBC
darah rendah
Alpha angle >45 Tingkat fibrinogen Cryoprecipitate/fibrinogen/trombosit
derajat rendah
MA <54 mm Fungsi trombosit rendah Trombosit/cryoprecipitate/fibrinogen
MA >73 mm Hiperkoagulabilitas Jangan diberikan apabila perdarahan
trombosit
LY30 >3% Fibrinolisis primer Asam traneksamat 1 g dalam 10
CI <1.0 menit lalu 1g/250 ml NS dalam 8
jam
FDP freeze-dried plasma, FFP fresh-frozen plasma, RBC red blood cell

Pemantauan koagulopati
 Koagulopati akibat trauma merupakan konsep yang relatif baru dan
patofisiologinya masih belum sepenuhnya dipahami. Secara tradisional, tes
seperti protrombin dan partial thromboplastin time (PTT) sebelumnya
digunakan untuk menegakkan diagnosis ini. Tingkat D-dimer dan fibrinogen
digunakan sebagai penanda pengganti fibrinolisis dan faktor pembekuan, tapi
tidak spesifik saat menilai koagulasi pada pasien yang cedera. Diagnosis
koagulopati akibat trauma menggunakan tes yang lebih tua didefinisikan
sebagai: PT > 18 detik, INR > 1.5, PTT > 60 detik atau salah satu dari nilai ini
1,5 kali dari nilai referensi.
Pemantauan koagulasi pada koagulopati akibat trauma telah dibuat lebih
mudah dengan penggunaan point-of-care testing, yaitu tes vicoelastic. Bukti
terbaru menunjukkan hal itu meningkatkan kelangsungan hidup pasien yang
membutuhkan transfusi darah yang massive dibandingkan dengan yang
dipantau dengan uji tradisional. Sementara tantangan mungkin ada dalam
memperkenalkan point-of-care testing, sistem ini akan ideal apabila
mengurangi ketergantungan pada pengujian laboratorium tradisional. Dimulai
dengan menilai defisiensi trombosit pasien dan terus-menerus menilai ulang
diikuti dengan resusitasi dengan terapi komponen/whole blood,
tromboelastometry memandu resusitasi dan berpotensi meminimalkan
penggunaan produk darah allogeneic sehingga mengurangi risiko efek samping
terkait transfusi dan meminimalkan biaya.
Rekomendasi untuk praktik terbaik saat ini:
1. Cobalah dan identifikasi faktor risiko dan prioritas pada pasien trauma lebih
awal (yaitu, cedera otak traumatis, luka tembus, kehilangan darah yang terus
berlanjut, sindrom kompartemen).
2. Pertimbangkan pemberian awal produk darah dalam rasio 1: 1: 1 atau 1: 1: 2
jika ada.
3. Dengan tidak adanya produk darah, gunakan cairan bening resusitasi.
Sebaiknya, menggunakan larutan garam seimbang (seperti Ringer's lactate atau
PlasmaLyte); namun tidak mencampurkan cairan ini dengan transfuse darah.
4. Bila menggunakan cairan bening dalam resusitasi, kewaspadaan diperlukan
untuk menyediakan cairan untuk mempertahankan perfusi. Pemberian cairan
yang berlebihan memiliki konsekuensi negatif seperti pengenceran faktor
koagulasi, edema jaringan, asidosis metabolik hiperkloremik dan disfungsi
organ.
5. Point-of-care testing harus digunakan bila memungkinkan untuk memandu
penggantian terapi komponen untuk memperbaiki koagulopati.
6. Di daerah pedesaan atau jarak jauh yang tidak ada akses darah, koloid sintetis
mungkin bermanfaat dalam mengurangi edema dan kerusakan anastomik usus.

Pengelolaan cairan pasca resusitasi

Latar Belakang
Konsekuensi dari resusitasi yang kurang atau lebih dengan
menggunakan cairan intravena sangat merugikan. Hipovolemia yang
menyebabkan rangsangan adrenergik yang menstimulasi vasokonstriksi,
hipervolemia dan kelebihan cairan, pemberian cairan intravena massif
menyebabkan beban natrium besar, pengenceran faktor koagulasi, dan
pemberian cairan yang cepat mengakibatkan kerusakan pada lapisan endotel
dan glikocalyx, gangguan fungsi mikrosirkulasi dan perpindahan carian yang
tidak tepat. Keputusan kapan harus transisi dari fase resusitasi awal ke periode
pasca resusitasi sangat penting untuk hasil yang baik.
Setelah fase resusitasi awal, target fisiologis dapat berubah meskipun
tujuan keseluruhan perfusi jaringan yang adekuat tetap menjadi tujuan utama.
Masa pasca resusitasi dapat dipertimbangkan setelah:
  Hemostasis dan koreksi koagulopati (penggantian produk darah tidak
diperlukan lagi).
 Bukti peningkatan arus mikrosirkulasi (Misalnya, memperbaiki
parameter laktat dan gas darah).
 Stabilitas hemodinamik (tekanan darah sistolik >100 mmHg dengan
mean arterial blood pressure >65 mmHg dalam kebanyakan kasus;
tidak lagi membutuhkan inotropik atau dukungan vasopressor;
meningkatan denyut nadi dengan adanya analgesia yang tepat).
Pada tahap ini, kebanyakan pasien tidak lagi responsive untuk
pemberian cairan cepat, dengan hasil normal pada penanda untuk status volume
(indikator barometric atau volumetric preload) dan penanda untuk respon
cairan (pulse pressure variation (PPV), stroke volume variation (SVV), passive
leg raise (PLR) test).
Dalam keadaan tertentu di mana pasien tetap respon terhadap cairan,
pembatasan resusitasi cairan yang sedang berlangsung mungkin diperlukan jika
toleransi terhadap cairan intravena lebih lanjut dianggap merugikan proses
fisiologis (misalnya, peningkatan tiba-tiba air pada ekstravaskuler paru-paru;
memburuknya tekanan intraabdomen atau sindrom kompartemen abdomen;
sulit ventilasi). Alternatif strategi harus dipertimbangkan termasuk dukungan
inotropik dipandu oleh pemantauan curah jantung, strategi cairan alternatif, dan
perencanaan untuk hemodialisis dengan net ultrafiltration.
Dokter harus menyadari berbagai fase dalam pengelolaan cairan sesuai
dengan konsep ROSE. Setelah resusitasi awal (R) fase dukungan organ (O) dan
stabilisasi (S), dan akhirnya evakuasi (E) dari cairan berlebih mungkin
dibutuhkan pada beberapa pasien (Tabel 2).
Urin output belum termasuk dalam rekomendasi karena banyak faktor
yang mempengaruhi, walaupun mungkin menjadi salah satu parameter yang
bisa diukur. Respon ginjal terhadap hipovolemia bersifat multifaktorial dan
bergantung pada kombinasi aliran darah ginjal, tekanan perfusi ginjal dan
tekanan onkotik plasma. Jenis cairan resusitasi sangat penting karena dapat
mempengaruhi tekanan onkotik. Selain itu, kontrol neurohormonal dari fungsi
ginjal bisa mengacaukan gambaran klinis dan retensi air yang tepat mungkin
diinterpretasikan sebagai disfungsi ginjal, mungkin merupakan mekanisme
konservasi cairan fisiologis yang sesuai. Pada penelitian sebelumnya belum
menemukan korelasi antara urin output. Beberapa penelitian juga menunjukkan
ketidaktepatan penggunaan urin output sebagai target resusitasi dan
keterbatasannya dalam mengidentifikasi cairan responden. Situasi ini semakin
rumit pada pasien trauma dengan peningkatan tekanan intra abdomen.
Cairan harus diperlakukan sebagai obat: Bukan hanya jenis cairan yang
penting, tapi juga dosisnya, kecepatan pemberian, durasi. Tiga indikasi
pemberian cairan: resusitasi, penggantian atau pemeliharaan.

Pemeliharaan cairan
Dalam menyediakan cairan pemeliharaan, perawatan harus dilakukan
untuk menghindari edema jaringan. Hal ini membutuhkan pembatasan dari
pemberian kristaloid, yang dapat tercapai pada pediode post resusitasi.
Pemberian kristaloid berlebihan menyebabkan edema pada kulit, organ
abdomen (mengarah ke sindrom kompartemen abdomen), ginjal (yang
mengarah ke sindroma kompartemen ginjal, berkontribusi pada gagal ginjal
akut) dan jantung (mengarah ke disfungsi miokard). Konsep idealnya
menggunakan strategi dimana cairan tetap berada di intravaskular dan
memperluas kompartemen ini lebih lama. Namun, menuruti studi terbaru
menunjukkan penggunaan cairan terus menerus pada pasien kritis, di luar
resusitasi awal, tidak memiliki manfaat dan mungkin meningkatkan kebutuhan
terapi penggantian ginjal.
Selama fase post resusitasi, kristaloid tidak hanya diperlukan sebagai
cairan suplemen, tapi juga sebagai alat pemberian obat-obatan, termasuk
antibiotik, sedasi dan inotropes/vasopressor. Cairan yang dibutuhkan untuk
pemberian larutan bersamaan dengan yang diperlukan nutrisi sebaiknya sebagai
panduan tidak melebihi 2 ml/kg/jam. Saline 0,9% “normal” sering menjadi
cairan pilihan; namun, kekhawatiran tentang sodium dan klorida dapat
membantu cairan ''seimbang” lainnya. Cairan ini bisa diganti dengan cairan
yang dirancang khusus untuk pemeliharaan cairan sehari-hari dan kebutuhan
elektrolit. Selama ini, larutan yang diinfuskan sebagai obat mungkin juga dibuat
lebih terkonsentrasi untuk membatasi kebutuhan volume.
Cairan intravena merupakan obat yang menyediakan elektrolit dan air.
Ketika menghitung kebutuhan, obat dan makanan pasien juga perlu dimasukkan
agar menghindari volume yang berlebihan.

Assessing volume status

Responsifitas cairan
Hanya setengah pasien ICU dengan hemodinamik yang tidak stabil yang
respon terhadap fluid loading, yang diterangkan dengan kurva Frank– Starling.
Pada awal dan cabang curam kurva, stroke volume tergantung pada preload.
Pemberian cairan terlihat pada peningkatan stroke volume yang signifikan. Jika
jantung bekerja pada terminal dan flat portion di kurva Frank–Starling, tidak
dapat memanfaatkan baik cadangan preload dan pemberian cairan tidak secara
signifikan meningkatkan stoke volume. Predictor pada responsifitas volume
wajib dibedakan antara pasien yang dapat diuntungkan dengan pemberian
cairan dan tidak.

1. Penanda static cardiac preload

Respon terhadap volume infus sering terjadi ketika preload ventrikel
rendah, bukan saat tinggi. Sayangnya, tidak ada pengukuran preload jantung
yang memungkinkan untuk secara akurat memprediksi responsifitas cairan:
Baik central venous pressure (CVP), pulmonary artery occlusion pressure
(PAOP), maupun the left ventricular end-diastolic area (LVEDA) dapat
membedakan antara responder dan non-responder terhadap terapi fluida. Hanya
volume ventrikel kanan dan global end-diastolic volume telah terbukti
bermanfaat dibandingkan dengan indikator preload barometrik terutama pada
pasien dengan peningkatan tekanan intra-toraks atau intra-abdomen.

2. Penanda dinamis responsivitas volume

Metode alternatif untuk memprediksi responsifitas volume untuk
menginduksi perubahan preload jantung dan mengamati efek yang dihasilkan
pada stroke volume atau curah jantung atau pengganti yang tersedia, yaitu
melakukan “Penilaian fungsional'' dari fungsi jantung. Dapat dicapai dengan
bolus cairan intravena. Metode ini dapat dikritik karena infus berulang dalam
jumlah tersebut pada akhirnya bisa memberikan efek buruk jika tidak ada
cadangan preload, terutama jika permeabilitas pulmonal meningkat.

Variasi pernafasan pada sinyal hemodinamik

Mengamati variasi pernapasan pada sinyal hemodinamik telah muncul
sebagai alternatif untuk menilai volume responsif tanpa pemberian cairan.
Konsepnya berdasarkan asumsi bahwa perubahan siklus preload ventrikel
kanan yang diinduksi oleh ventilasi mekanis menghasilkan perubahan sikluk
yang lebih besar pada stroke volume ventrikel kiri saat kedua ventrikel
beroperasi berlebihan bukan pada bagian kurva Frank-Starling, yaitu, dalam
kasus pelepasan preload biventrikular.
Sejumlah penelitian menunjukkan secara konsisten besarnya variasi
pernafasan pengganti dari stroke volume memungkinkan memprediksi
responsivitas cairan yang akurat. Pulse pressure variation (PPV) merupakan
indeks yang populer, karena hanya membutuhkan kateter arteri diperoleh dan
banyak monitor di samping tempat tidur menghitung dan menampilkan nilainya
secara real time. Keandalan PPV untuk memprediksi responsivitas cairan telah
ditunjukkan pada pasien ICU bila dihitung dari kateter arteri sederhana atau
secara otomatis dihitung oleh monitor tempat tidur sederhana. Perlu
diperhatikan bahwa modalitas ini sulit untuk digunakan dalam beberapa kasus
resusitasi trauma karena membutuhkan ventilasi yang terkontrol (yaitu, tidak
ada upaya ventilasi spontan), irama sinus regular dan tidal volume >7 ml/kg.

BAB III
KESIMPULAN