PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

CABANG PALANGKA RAYA

RANTING AMPAH
Sekretariat : SMAN 1 Dusun Tengah Jln. Ampah – Muara Teweh km 3, Ampah
Website www.pshtbartim.wordpress.com email budisan68@gmail.com

Nomor : 005/IX/2014
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dispensasi

Yth. 1. Kepala SMPN 1 Raren Batuah

2. Kepala SMKN 1 Raren Batuah
3. Kepala SMAN 1 Dusun Tengah
Di Tempat

Dengan hormat,

Memberitahukan bahwa siswa-siswi dari sekolah bapak yang tertera di bawah ini :

No NAMA Asal Sekolah Kelas Ketr.

1 Robetson SMKN 1 Dusun Tengah X Otomotif
2 Ahmad Didik Kurniawan SMPN 1 Raren Batuah IX .A
3 Septian bayu laksono SMPN 1 Raren Batuah VII.A
4 Rosa phety permatasari SMPN 1 Raren Batuah IX. B
5 Ahmadi SMAN 1 Dusun Tengah X MIA 3
6 Abdul Majid Ardiansyah SMAN 1 Dusun Tengah XII IPS.1

Akan mengikuti kegiatan Pengesahan Calon Warga Persaudaraan Setia Hati Terate tanggal
13 s/d 15 November 2014 di Asrama Haji Palangka Raya.

Berkaitan dengan hal tersebut, Pengurus Persaudaraan Setia Hati Terate Ranting Ampah
memohon kepada Bapak agar kiranya dapat memberikan dispensasi selama 3 hari
sebagaimana tersebut di atas.

Demikian permohonan dispensasi ini, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ampah, 11 November 2014

Sekretaris,

BUDI SANTOSA
NIW 121590369