Keterangan Arti singkatan:

1. DBD : Demam Berdarah Dengue

2. PSN : Pemberantasan Sarang Nyamuk
3. 3 M : Menguras, Menutup, Mengubur
4. TPA :Tempat Penampungan Air (Bak mandi, Tempayan, Kolam /
Bak, Gentong, Ember, Drum, Deligen, dsb)
5. Non-TPA : Bukan Tempat Penampungan Air (Vas Bunga, Tempat Minum
Burung, Tandon Belakang Kulkas, Talang, dsb)
 A. PENGETAHUAN
PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda centang () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan
yang anda ketahui.

JAWABAN
No PERTANYAAN
YA TIDAK
Apakah anda pernah mendengar istilah pemberantasan
1. sarang nyamuk (PSN) penular penyakit demam berdarah
dengue (DBD)?
Apakah PSN DBD tersebut sama artinya cara
2.
memberantas nyamuk dengan memutus siklus hidupnya?
3. Apakah PSN DBD tersebut terdiri dari 3 M Plus?
Apakah anda mengetahui kepanjangan dari 3 M Plus?
4.
Sebutkan:
Apakah PSN dengan 3 M Plus merupakan cara efektif
5.
menanggulangi penyakit demam berdarah?
Apakah fogging atau diasapi lebih efektif menanggulangi
6.
penyakit DBD dibandingkan dengan cara PSN?
Apakah nyamuk penyebab penyakit DBD
7. berkembangbiak di air jernih yang menggenang?
Apakah kerapatan tutup TPA sangat erat kaitannya
8.
dengan keberadaan jentik yang ada didalamnya?
Apakah mengubur barang bekas dapat berperan
9. menanggulangi penyakit DBD?
Apakah pemakaian bubuk abate termasuk cara yang
10. dapat membantu menanggulangi penyakit DBD?
Apakah memelihara ikan dapat membantu mengurangi
11.
jumlah nyamuk?
 Apakah pelaksanaan PSN juga dilaksanakan pada
tempat Non-TPA (seperti: tempat minum burung, vas
12. bunga, patok besi / plastik, tampungan belakang kulkas
dll)?

Apakah fasilitas umum (sekolahan, terminal, tempat

13. ibadah dsb) dapat menjadi tempat perkembangbiakan
nyamuk penyebab demam berdarah dengue?
Apakah pemberantasan sarang nyamuk perlu dilakukan
14. di fasilitas umum?
Apakah memperbaiki saluran atau talang air termasuk
15.
bagian kegiatan PSN ?

B. PERILAKU
PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang anda
lakukan

JAWABAN
No PERTANYAAN
YA TIDAK
Apakah anda menutup tempat penampungan air yang
1.
berada di dalam rumah?
Apakah anda menutup tempat penampungan air yang
2.
berada di luar rumah?
Apakah anda melaksanakan program menguras tempat
3.
penampungan air (TPA)?
Apakah anda mengubur barang bekas yang dapat
4.
menampung air hujan?
Apakah anda membuang barang bekas yang dapat
5.
menampung air hujan?
Apakah anda mendaur ulang barang bekas yang dapat
6.
menampung air hujan?
7. Apakah anda menggunakan obat nyamuk?
 (Lotion, Bakar, Semprot)
8. Apakah dirumah anda menggunakan kelambu/kawat kasa?
9. Apakah air dirumah anda ditaburi bubuk abate?
Apakah anda memelihara ikan pemakan jentik di tempat air
10.
tergenang(kolam/pot bunga)?
11. Apakah anda membersihkan air dalam vas bunga?
12. Apakah anda menggantungkan baju di rumah?
Apakah keluarga anda ada yang menggantungkan baju di
13.
rumah?
14. Apakah anda rutin mengecek talang/saluran air?
Apakah hanya orang-orang tertentu dalam keluarga anda
15.
yang melakukan kegiatan 3 M plus?

C. LINGKUNGAN
PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang anda
lakukan.
JAWABAN
No PERTANYAAN
YA TIDAK
Apakah di rumah anda banyak tempat air yang menggenang?
1.

Apakah ventilasi dan jendela rumah menggunakan kasa

2.
nyamuk?
Apakah Cahaya / sinar matahari masuk dan menyebar ke
3.
seluruh ruangan?
4. Apakah di lingkungan rumah anda ada jentik nyamuk?
5. Apakah di rumah anda ada genagan air yang terbuka