No. ID dan Nama Peserta : dr.

Yosinov Nur Hafiz

No. ID dan Nama Wahana : RSUD KEBUMEN
Topik : Kasus Penyakit Dalam
Tanggal (kasus) : 28 Desember 2014 Presenter : dr. Yosinov Nur Hafiz
Nama Pasien : Tn. K No. RM : 770065
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Andika Dwi Cahya
Tempat Presentasi : RSUD KEBUMEN
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen   Masalah   Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa   Lansia  Bumil

 Deskripsi : Laki-laki, 43 tahun dengan Hematemesis
 Tujuan : menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen Hematemesis
Bahan bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus   Audit
:
Cara membahas  Diskusi  Presentasi dan  E-mail  Pos
: diskusi 
Data pasien : Nama : Tn. K No CM :
770065
Nama klinik : RSUD KEBUMEN Telp : Terdaftar sejak
:
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien datang ke IGD RSUD KEBUMEN dengan keluhan muntah darah. Darah
bewarna merah segar, pasien muntah lebih dari 3 kali. Keluhan dirasakan sejak sekitar 1
jam sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan demam, batuk, dan nyeri perut disangkal. Pasien
mengaku buang air kecil dan buang air besir dirasakan normal.
Pasien mengakui bahwa dirinya pernah dirawat di RS dengan keluhan serupa, dan
mendapatkan tranfusi darah sebanyak 4 kantong sekitar 2 bulan sebelum masuk RS.
2. Riwayat Pengobatan :
-
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Riwayat penyakit serupa (-), DM (-), HT (-)
4. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa (-), DM (-), HT (-)
5. Riwayat pekerjaan :
Sopir
6. Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK :
 KU : Tampak lemas, Compos mentis
 Vital signs
N : 112 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
TD : 80/palpasi
R : 20 x/menit
S : 36,3°C aksilla
 Kepala : CA (+/+), SI (-)
 Leher : limfonodi ttb, JVP 5 ± 2 cm
 Thoraks :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ST (-)
C/ S1-2 murni, ST (-)
 Abdomen
Inspeksi : Dinding perut datar
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, NT (+) epigastric, Lien ttb, Hepar ttb
 Ekstremitas
Edema -/-/-/- , akral dingin -/-/-/-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Instruksi cek lab Hb, Ht, Eritrosit, Trombosit, Leukosit, Golongan Darah, GDS, Ureum,
Creatinin, SGOT, SGPT, HbsAg, GDS

TERAPI (17:25)
- IVFD RL 500cc (makro)
- Inj. Ranitidin 1 ampul / 12 jam
- Inj. Ondansetron 1 ampul / 12 jam
- Inj. Asam Tranexamat 1 ampul / 8 jam
- Inj. Vit. K 1 ampul / 8 jam
- Puasa

Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis Hematemesis melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang
2. Penentuan penatalaksanaan pasien dengan Hematemesis
3. Prognosis Hematemesis beserta komplikasinya
SUBJEKTIF :
Pasien datang ke IGD RSUD KEBUMEN dengan keluhan muntah darah. Darah
bewarna merah segar, pasien muntah lebih dari 3 kali. Keluhan dirasakan sejak sekitar 1
jam sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan demam, batuk, dan nyeri perut disangkal. Pasien
mengaku buang air kecil dan buang air besir dirasakan normal
OBJEKTIF:
Berdasarkan hasil pemeriksaan diidapatkan produk muntahan darah bewarna merah
segar. Kondisi keadaan umum pasien tampak lemas dan pucat. Pemeriksaan tanda vital
didapatkan tensi yang turun serta peningkatan frekuensi nadi. Pada daerah konjungtiva
didapatkan temuan tampak anemis.
ASSESSMENT :
Hematemesis dengan Shock Hipovolemik
PLAN:
- Diagnosis
 Endoskopi

- Terapi
IVFD RL 16 tpm (makro)
Inj. Ranitidin 1 ampul / 12 jam
Inj. Ondansetron 1 ampul / 12 jam
Inj. Asam Tranexamat 1 ampul / 8 jam
Inj. Vit. K 1 ampul/ 8 jam
- Pendidikan
Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab, kondisi
pasien, dan penanganan yang akan diberikan. Perlu juga di jelaskan mengenai
komplikasi yang mungkin akan terjadi.

- Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis penyakit dalam (Sp.PD) untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut, hal ini guna mencegah terjadinya kompikasi dari
hematemesis.

- Rujukan
Rujukan ditujukan kepada dokter spesialis penyakit dalam (Sp.PD)

FOLLOWUP:
Kegiatan
Mengobservasi tanda
vital, tanda klinis pasien
Mengobservasi tanda
vital, klinis dan laborat
Periode Hasil yang diharapkan
Setiap hari selama Tanda vital membaik
di RS Klinis pasien baik
Pemeriksaan Hb, Tanda vital membaik
Ht, Trombosit, Klinis membaik
Leukosit. Hasil lab membaik