Pembentukan BPD

[JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Badan Permusyawaratan Desa (BPD) merupakan perwujudan demokrasi dalam
penyelenggaraan pemerintahan desa dan memiliki kedudukan sejajar dengan
pemerintah desa. Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dapat dianggap sebagai
“parlemennya” desa. Berdasarkan Pasal 209 Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2004 Tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, BPD berfungsi
menetapkan Peraturan Desa bersama Kepala Desa, menampung dan
menyalurkan aspirasi masyarakat dan disamping itu BPD mempunyai fungsi
mengawasi pelaksanaan peraturan desa dalam rangka pemantapan pelaksanaan
kinerja pemerintah desa.
Pengaturan pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) di Kabupaten
Bekasi diatur dalam Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2008 tentang
Pemerintahan Desa dan Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.A tahun 2011
tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa
(BPD) di Kabupaten Bekasi. Dalam kedua peraturan tersebut diatur antara lain
masa jabatan BPD, tugas, fungsi dan wewenang dari Badan Permusyawaratan
Desa (BPD) serta mekanisisme pembentukannya.
Namun demikian, terkait pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
masih banyak aparatur pemerintah desa dan stakeholder yang terlibat dalam
proses pembentukan Badan pemusyawaratan Desa (BPD) kesulitan dalam
memproses pembentukan tersebut di desa bersangkutan.
Berdasarkan hal tersebut diatas dan dalam rangka membantu kelancaran,
ketertiban dan keberhasilan pelaksanaan pembentukan BPD di Kabupaten Bekasi
seperti yang diamanatkan oleh peraturan perundangan-undangan, maka Badan
Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bekasi
membuat Petunjuk Teknis Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
yang merupakan panduan dan ditujukan bagi seluruh aparatur Pemerintah Desa
stakeholder yang terlibat dalam proses pembentukan Badan pemusyawaratan
Desa (BPD) di Kabupaten Bekasi.
KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 1

B. DASAR HUKUM
Peraturan Perundang-udangan yang dijadikan dasar dan acuan dalam
penyusunan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembentukan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) di Kabupaten Bekasi antara lain :
1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara
Tahun 1950) ;
2. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234) ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 26 Tahun 2001 tentang
Penataan, Pembentukan dan Pemekaran Kecamatan di Kabupaten Bekasi
(Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2001 Nomor 12 seri D);
Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008
Nomor 2);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 6 Tahun 2008 tentang Urusan
Pemerintahan Kabupaten Bekasi (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun
2008 Nomor 6);
Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Bekasi (Lembaran
Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2009 Nomor 7) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 4 Tahun 2011 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 7 Tahun 2009
tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Bekasi
(Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 4);

9. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.A tahun 2011 tentang Pedoman

Pelaksanaan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) di
Kabupaten Bekasi.
C. TUJUAN PETUNJUK TEKNIS

Tujuan penyusunan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembentukan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) di Kabupaten Bekasi adalah
a. menyediakan acuan yang dapat digunakan oleh Pemerintahan Desa dan
berbagai pihak yang terlibat dalam proses pembentukan Badan
pemusyawaratan Desa (BPD).
b. Untuk kelancaran, ketertiban dan keberhasilan pelaksanaan pembentukan
BPD di Kabupaten Bekasi.

BAB II
MEKANISME PEMBENTUKAN BPD
A. PENGERTIAN
1. Bupati adalah Bupati Bekasi;
2. Camat adalah Perangkat Daerah Kabupaten Bekasi yang memimpin
Kecamatan;
3. Kepala Desa adalah pimpinan penyelenggaraan kegiatan Pemerintahan
Desa di Kabupaten Bekasi;
4. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas
wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus kepentingan
masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat
yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
5. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
Pemerintah Desa dan Badan Permusyawaratan Desa dalam mengatur dan
mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan
adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem
pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
6. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan desa;
7. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalah
lembaga yang merupakan perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan
Pemerintahan Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa;
8. Peraturan Desa adalah peraturan perundang-undangan yang dibuat oleh
BPD bersama Kepala Desa;
9. Lembaga Kemasyarakatan Desa adalah lembaga yang dibentuk oleh
masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan merupakan mitra pemerintah
desa dalam memberdayakan masyarakat;
10. Golongan profesi adalah sekumpulan orang yang bekerja dalam bidang
pekerjaan yang dilandasi pendidikan keahlian tertentu misalnya Guru,
Dokter, Bidan, Notaris dan lain-lain;
11. Pemuka Agama adalah seseorang yang mempunyai kemampuan yang
didasarkan atas pengetahuannya, pemikirannya dan aktivitasnya dibidang
keagamaan serta dianggap mampu memberikan kontribusi untuk
pembangunan mental spiritual masyarakat misalnya Kyai, Ulama, Pastor,
Pendeta, Biksu dan lain-lain;

12. Tokoh atau pemuka masyarakat adalah seseorang yang mempunyai

kemampuan yang didasarkan atas pemikirannya, aktivitasnya dan dianggap
mampu memberikan kontribusi untuk menyelesaikan permasalahan
kemasyarakatan;
13. Panitia Pemilihan Pembentukan BPD yang selanjutnya disebut Panitia
Musyawarah adalah Panitia yang bertugas untuk melaksanakan
musyawarah pembentukan BPD di tingkat Desa yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa;
14. Anggota BPD adalah wakil dari penduduk desa yang bersangkutan
berdasarkan keterwakilan wilayah Dusun yang ditetapkan dengan cara
musyawarah dan mufakat.
15. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa selanjutnya disebut APBDesa
adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan desa yang dibahas dan
disetujui bersama oleh pemerintah desa dan BPD, yang ditetapkan dengan
peraturan desa;
16. Keputusan Kepala Desa adalah keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Desa yang bersifat menetapkan dalam rangka melaksanakan Peraturan
Desa maupun Peraturan Kepala Desa
17. Sosialisasi adalah kegiatan untuk menginformasikan materi Peraturan Desa
kepada masyarakat melalui Rapat-rapat, papan pengumuman, pamflet,
leaflet, dan lain-lain
B. MEKANISME PEMBENTUKAN BPD

1. PERSIAPAN
a. Sosialisasi pembentukan BPD kepada masyarakat (Penetapan Jumlah

Anggota BPD di suatu Desa ditetapkan dengan Peraturan Desa)
b. Apabila di desa bersangkutan belum mempunyai Peraturan Desa tentang
Penetapan Jumlah Anggota BPD, maka Pemerintah Desa dan BPD wajib
membuat Peraturan Desa dimaksud terlebih dahulu sebelum membentuk
BPD baru di desa bersangkutan, dalam sekurang-kurangnya memuat :
1. Penetapan Jumlah BPD; dengan ketentuan Jumlah anggota BPD tiap
desa ditetapkan dengan jumlah ganjil paling sedikit 5 (lima) orang
dan paling banyak 11 (sebelas) orang, dengan memperhatikan luas
wilayah, jumlah penduduk dan kemampuan keuangan desa.
2. Kedudukan, Fungsi, Wewenang, Hak Dan Kewajiban;
3. Mekanisme pembentukan BPD;
4. Pemberhentian
5. Penggantian Antar Waktu

c. Tata Cara Penyusunan Peraturan Desa mengacu pada Peraturan Bupati

Bekasi Nomor 11 Tahun 2010 tentang Pedoman Pembentukan dan
Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa.
d. Kepala Desa mengadakan rapat guna membentuk Panitia Musyawarah
Pembentukan BPD yang dihadiri oleh :
1) Perangkat Desa
2) Tokoh -tokoh Masyarakat dari masing RT/RW
e. Kepala Desa membentuk Panitia Musyawarah Pembentukan BPD dengan
Keputusan Kepala Desa yang terdiri dari Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris,
Bendahara dan Anggota.
f. Jumlah anggota Panitia Musyawarah disesuaikan dengan kebutuhan
g. Panitia Musyawarah mempunyai tugas :
1) membuat penetapan Quota jumlah anggota BPD berdasarkan
keterwakilan wilayah yang berdasarkan musyawarah mufakat;
2) melakukan penelitian administrasi calon anggota BPD;
3) menetapkan calon anggota BPD terpilih;dan
4) mengusulkan pelantikan anggota BPD kepada Bupati melalui Camat.
h. Quota anggota BPD tingkat Dusun ditetapkan oleh Panitia dengan rumus
sebagai berikut :
Jumlah Penduduk Dusun

X jml. quota anggota BPD Desa
Jumlah Penduduk Desa
(Jumlah Penduduk Dusun dibagi jumlah penduduk Desa dikalikan jumlah
quota anggota BPD Desa), dengan ketentuan apabila hasil perhitungan
dalam bentuk pecahan/desimal, maka dilakukan pembulatan sebagai
berikut :
1) pecahan/desimal sampai dengan 0,50 dibulatkan ke bawah;
2) pecahan/desimal 0,51 ke atas dibulatkan menjadi 1.
i. Panitia Musyawarah mengadakan rapat guna :
1) menyusun jadwal waktu pelaksanaan pendaftaran dan
musyarawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap
dusun.
2) membuat penetapan Quota jumlah anggota BPD berdasarkan
keterwakilan wilayah yang berdasarkan musyawarah mufakat,
selanjutnya ditetapkan dengan Keputusan Panitia Musyawarah.

2. PENJARINGAN
a. Panitia Musyawarah membuka pendaftaran Calon anggota BPD

b. Calon Anggota BPD dapat berasal dari Ketua Rukun Warga, golongan
profesi, pemuka agama dan tokoh atau pemuka masyarakat lainnya, serta
tokoh pemuda setempat dengan syarat-syarat :
1) bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2) setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara RepubliK
Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
3) berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat
Pertama dan/atau sederajat.
4) berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun dan paling tinggi 56
tahun pada saat ditetapkan;
5) bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;
6) belum pernah menjabat sebagai anggota BPD selama sepuluh
tahun atau dua kali masa jabatan baik dalam sebutan Badan
Perwakilan Desa maupun Badan Permusyawaratan Desa;
7) penduduk desa setempat yang dibuktikan dengan pemilikan Kartu
Tanda Penduduk (KTP) desa bersangkutan atau memiliki tanda bukti
yang sah sebagai penduduk desa bersangkutan;
8) dalam hal keterwakilan dusun, calon anggota BPD merupakan
penduduk dusun yang bersangkutan;
9) tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan
ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun
c. Dalam tahap penjaringan, tidak dibatasi jumlah bakal calon anggota BPD
d. Dalam tahap penjaringan tersebut, Calon Anggota BPD menandatangani
blangko surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD yang
disiapkan oleh Panitia Musyawarah.
e. melakukan penelitian administrasi calon anggota BPD
f. Penetapan Calon anggota BPD.
g. Panitia Musyawarah melaksanakan musyawarah pembentukan BPD di
masing-masing Dusun dengan menghadirkan :
1) Kepala Dusun
2) Ketua RW
3) 5 orang utusan dari masing-masing RT yang terdiri dari ketua RT,
organisasi profesi, tokoh masyarakat, tokoh agama dari masing-
masing wilayah RT/RW di Dusun yang bersangkutan
4) Calon BPD dari dusun bersangkutan

h. Musyawarah tingkat Dusun dilaksanakan untuk memilih dan menetapkan

calon anggota BPD terpilih yang akan mewakili wilayah Dusun sesuai
dengan jumlah quota Dusun yang bersangkutan.
i. Pembentukan anggota BPD dilaksanakan dengan cara musyawarah dan
mufakat.
j. Apabila tidak terjadi kemufakatan dalam musyawarah maka pembentukan
anggota BPD dilaksanakan dengan cara pemungutan suara (voting) oleh
peserta rapat musyawarah.
k. Pelaksanaan pemungutan suara (voting), diatur sebagai berikut :
1) Masing-masing peserta musyawarah yang hadir sesuai daftar
undangan yang telah disusun sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
memiliki 1 (satu) hak suara.
2) Pemungutan suara dilakukan secara terbuka
l. Hasil musyawarah dusun disusun berdasarkan peringkat perolehan suara,
calon anggota yang memperoleh peringkat suara terbanyak sesuai
dengan quota diusulkan menjadi anggota BPD, sedangkan peringkat
berikutnya menjadi daftar tunggu penggantian antar waktu. Yang
selanjutnya dituangkan dalam Berita Acara Rapat Musyawarah
Pencalonan Anggota BPD Tingkat Dusun yang ditandatangani oleh ketua
panitia musyawarah atau anggota Panitia Musyawarah yang bertugas
didusun bersangkutan, kepala Dusun, dan Calon anggota BPD.
m. Berita Acara Rapat Musyawarah tersebut, memuat antara lain :
1) Waktu dan tempat penyelenggaraan rapat musyawarah;
2) Jumlah peserta dan daftar yang hadir;
3) Jumlah dan identitas calon anggota BPD terpilih yang akan diusulkan
ke tingkat Desa;
4) Hasil peringkat perolehan suara calon anggota BPD
3. PENETAPAN, PENGESAHAN DAN PELANTIKAN

a. Paling lambat 2 (dua) hari kalender setelah seluruh Dusun melaksanakan
musyawarah pembentukan BPD, Ketua Panitia Musyawarah melaporkan
hasil musyawarah pembentukan BPD kepada Kepala Desa disertai dengan
kelengkapan persyaratan administrasinya.
b. Kepala Desa mengusulkan pengesahan dan penetapan calon anggota
BPD terpilih kepada Bupati melalui Camat.
c. Paling lambat 15 (limabelas) hari kalender sejak diterimanya usulan
pengesahan dan penetapan calon anggota BPD terpilih, Bupati
mengesahkan dan menetapkan calon anggota BPD terpilih yang
dituangkan dalam Keputusan Bupati.
d. Pelantikan calon anggota BPD terpilih dilaksanakan oleh Bupati atau

pejabat yang ditunjuk oleh Bupati.
4. PENGGANTIAN ANTAR WAKTU

a. Penggantian anggota antar waktu BPD dilaksanakan apabila ada anggota
BPD yang berhenti atau diberhentikan dari keanggotaan BPD.
b. Calon pengganti anggota antar waktu BPD diusulkan dari wilayah Dusun
yang diwakili.
c. Ketua atau Pimpinan BPD mengusulkan penggantian anggota antar waktu
BPD kepada Bupati melalui Camat dengan melampirkan :
1) Surat Undangan Rapat
2) Daftar Hadir Rapat
3) Notulen Rapat
4) Berita Acara hasil Rapat
5) Keputusan BPD tentang penggantian anggota antar waktu BPD
d. Pengesahan penggantian anggota BPD antar waktu ditetapkan dengan
Keputusan Bupati.
e. Masa jabatan anggota BPD pengganti antar waktu adalah sampai dengan
berakhirnya masa jabatan BPD.
f. Pelantikan anggota BPD pengganti antar waktu oleh Bupati atau pejabat
yang ditunjuk.
5. SUMBER PEMBIAYAAN PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA
Sumber pembiayaan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa berasal
dari :
a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa);
b. bantuan pihak ketiga yang tidak mengikat.
6. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Camat memfasilitasi pembentukan BPD serta melaksanakan pembinaan dan
pengawasan atas pelaksanaan tugas, fungsi, wewenang, hak dan kewajiban
BPD.

BAB III
PENUTUP
Demikian Petunjuk Teknis Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD)

Tahun 2012 ini disusun, agar dipahami dan dipedomani. Lampiran dari Petunjuk
Teknis ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan sebagai pedoman
dalam pelaksanaan pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD).
Cikarang Pusat, 2012

KEPALA BADAN PEMEBERDAYAAN MASYARAKAT DAN
PEMERINTAHAN DESA,
SLAMET SUPRIADI, SH, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610924 198903 1 0049

LAMPIRAN
PETUNJUK TEKNIS
PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN ..................
DESA ....................
Jalan .............. Nomor ........ Telepon ......... Kode Pos ..........
BEKASI
...................., .................... 20...
Kepada
Nomor : ........................
Yth. 1. Perangkat Desa .................
Lampiran : - 2. Para Ketua RW dan RT
Sifat : Biasa 3. Para Tokoh Masyarakat
di –
Perihal : UNDANGAN
Tempat
Disampaikan dengan hormat, bekenaan akan berakhirnya masa jabatan

Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa..................... serta dalam rangka
pelaksanaan ketentuan Pasal 8 Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.A tahun 2011
tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Pembentukan Badan Permusyawaratan
Desa (BPD), maka untuk tertib administrasi dan pelaksanaan Pembentukan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) dimaksud, perlu dilakukan pembentukan Panitia
Musyawarah.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengundang Bapak/Ibu untuk

hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Pembentukan Panitia Musyawarah
Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan unsur penting dalam

tahap persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan
tidak mewakilkan.

Demikian undangan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas

perhatian dan kerjasamanya.
Kepala Desa .........................................,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada:

Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai laporan);
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Kab. Bekasi;
3. Camat .................................
4. BPD Desa...........


KECAMATAN ..................
DESA ....................
BEKASI
DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH
DI DESA...............KECAMATAN.........KABUPATEN BEKASI
Hari, tanggal : ..........., ........................

Waktu : Pukul ...................... WIB
Tempat : ........................................
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1…………………
2 2…………………
3 3…………………
4 4…………………
5 5…………………
6 6…………………
7 7…………………
8 8…………………
9 9…………………
10 10……………….
11 11……………….
12 12……………….
13 13……………….
14 14……………….
15 DST 15……………….


KECAMATAN ..................
DESA ....................
BEKASI
NOTULEN
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH
DI DESA .......................... KECAMATAN ..........................KABUPATEN BEKASI
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Kepala Desa ................................... Kecamatan
........................................ dan dihadiri oleh Kepala Desa dan Perangkat Desa
..................................., para Ketua RW dan RT dan tokoh masyarakat.
B. SUSUNAN ACARA RAPAT
Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut:
3. Pembukaan oleh Kepala Desa ................................... Kecamatan
........................................;
4. Pembentukan Panitia Musyawarah dipimpin oleh Kepala Desa.................
5. Penutup oleh Kepala Desa................................... Kecamatan
........................................
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
1. Dalam rapat tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai Pembentukan
Musyawarah,
2. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan Panitia Musyawarah
adalah sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Wakil Ketua :
c. Sekretaris :
d. Bendahara :
e. Anggota :

f. Anggota :
g. Anggota :
h. Anggota :
i. Anggota :
j. Anggota :
3. Pada akhir rapat, Kepala Desa meminta kepada Panitia Musyawarah untuk segera
menyusun jadwal waktu pelaksanaan pendaftaran dan musyawarah pembentukan
dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun serta membuat penetapan Quota
jumlah anggota BPD berdasarkan keterwakilan wilayah.
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ………………, ………….. 20...

Sekretaris Desa ………………………
Kecamatan ……………………..
Sebagai
Notulis Rapat
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP


KECAMATAN ..................
DESA ....................
BEKASI
BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH

DI DESA...............KECAMATAN.........KABUPATEN BEKASI
Nomor: ............/...............-BA/Ds. ...../20...
Pada hari ini……………………. tanggal………………… bulan………………….. bertempat di

.....…………………………Kecamatan……………………………. telah diadakan Rapat
Pembentukan Panitia Musyawarah yang dihadiri oleh :
1. Kepala Desa ;
2. Perangkat Desa ;
3. Lembaga Kemasyarakatan Desa ;
4. Tokoh Masyarakat.
Dalam rapat tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai :

1. Pembentukan Panitia Musyawarah, dengan komposisi kepanitiaan terdiri dari
Perangkat Desa, unsur Ketua RW, Ketua RT dan tokoh masyarakat,
2. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan Panitia
Musyawarah adalah sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Wakil Ketua :
c. Sekretaris :
d. Bendahara :
e. Anggota :
f. Anggota :
g. Anggota :
h. Anggota :
i. Anggota :
j. Anggota :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan.
Kepala Desa .........................................,
NAMA LENGKAP


KECAMATAN ..................
DESA ....................
BEKASI
KEPUTUSAN KEPALA DESA…………….

KECAMATAN……………. KABUPATEN BEKASI
NOMOR : ........../KEP............../20.…
TENTANG :
PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH

DI DESA.................... KECAMATAN.....................
KABUPATEN BEKASI TAHUN 20..........
KEPALA DESA …………………. ,
Membaca : Berita Acara hasil Rapat Pembentukan Panitia Musyawarah di

Desa...............Kecamatan.................Kabupaten Bekasi
Nomor...............................................................................
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8 Peraturan Bupati

Bekasi Nomor 34.A tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pembentukan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD),
maka dipandang perlu dibentuk Panitia Musyawarah;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
Pembentukan Panitia Musyawarah Di
Desa...........Kecamatan........Kabupaten Bekasi Tahun 20........
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat
(Berita Negara Tahun 1950);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan
Desa;
Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun
2008 Nomor 2).
7. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 11 Tahun 2010 tentang Pedoman
Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa (Berita
Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2010 Nomor 11);
8. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 15 Tahun 2010 tentang Pedoman
Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa di Kabupaten
Bekasi (Berita Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2010 Nomor 15);
9. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.A tahun 2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pembentukan Pembentukan Badan Permusyawaratan
Desa (BPD)
10. Peraturan Desa .......Nomor......Tahun.......tentang .............
11. Peraturan Desa .......Nomor......Tahun.......tentang ............
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Pembentukan Panitia Musyawarah
Di Desa...........Kecamatan........Kabupaten Bekasi Tahun 20........
KEDUA : Susunan Keanggotan Panitia Musyawarah di

Desa.......Kecamatan......Kabupaten Bekasi......Tahun .....,
sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini.

KETIGA : Panitia Musyawarah sebagaimana dimaksud Diktum Kedua,

mempunyai tugas :
1. membuat penetapan Quota jumlah anggota BPD berdasarkan
keterwakilan wilayah yang berdasarkan musyawarah mufakat;
2. melakukan penelitian administrasi calon anggota BPD;
3. menetapkan calon anggota BPD terpilih;dan
4. mengusulkan pelantikan anggota BPD kepada Bupati melalui
Camat.
KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan pada saat persiapan, pelaksanaan dan
pertanggungjawaban Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa
(BPD) dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
................................ Tahun Anggaran 20..... dan bantuan pihak
ketiga yang tidak mengikat.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di……………….
pada tanggal ………………..
KEPALA DESA …………..,
NAMA LENGKAP

Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai laporan);
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Kab. Bekasi;
3. Camat .................................
4. BPD.....................................

Lampiran Keputusan Kepala Desa

Nomor :
Tentang : Pembentukan Panitia
Musyawarah
di Desa...............
Kecamatan.......
Kabupaten Bekasi
Tahun 20.......
SUSUNAN PANITIA MUSYAWARAH
PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..................

KECAMATAN ........................................... KABUPATEN BEKASI
KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA JABATAN
KEPANITIAAN
1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
4 Bendahara
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota
11 Anggota
12 dst dst
Kepala Desa .........................................,
NAMA LENGKAP

FORMAT KOP DAN STEMPEL PANITIA MUSYAWARAH
A. KOP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
PANITIA MUSYAWARAH
DESA ..........................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
Keterangan:
BEKASI
1. Ukuran Kotak Kop : 3,8 x 18,75 cm
2. Jenis Huruf (font) : Arial ukuran 16, kecuali tulisan Alamat: Arial ukuran 11
3. Ukuran Lambang : Tinggi 3,51 cm x Lebar 3,18 cm
4. Ukuran Kertas : F4 (21,59 cm x 33,02 cm atau 8,5 inci x 13 inci)
5. Jarak Ke Tepi Kertas : + 1 cm dari tepi atas kertas
6. Jenis Kertas : HVS
7. Warna Kertas : Putih
8. Ketebalan Kertas : 70 gram/meter persegi
B. CONTOH STEMPEL PANITIA MUSYAWARAH
Contoh Stempel untuk Surat Menyurat
PANITIA MUSYAWARAH
DESA ................KECAMATAN ................
TAHUN 20...

Keterangan:
1. Ukuran Kotak Terluar : 1,4 cm x 6 cm
2. Ukuran Kotak Dalam : 1,1 cm x 5,7 cm
3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 8 pt
4. Paragraf : 1 atau Single
5. Ukuran Lambang : Tinggi 0,76 cm x Lebar 0,74 cm
6. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
...................., ................20.....
Kepada Yth.
Nomor : 005/......./Pan.Mus/Ds... /20... 1. Kepala Desa ......................
Lampiran : - 2. Anggota Panitia Musyawarah
Sifat : Segera
Perihal : UNDANGAN di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan diktum Ketiga Keputusan

Kepala Desa .................................... tanggal ..............................20..... tentang
Pembentukan Panitia Musyawarah diantaranya adalah membuat penetapan Quota
jumlah anggota BPD berdasarkan keterwakilan wilayah yang berdasarkan
musyawarah mufakat.
Dalam rangka pelaksanaan tugas tersebut, dengan ini kami mengundang

Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat penetapan Quota jumlah anggota BPD dan jadwal
waktu pelaksanaan pendaftaran dan musyarawarah
pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun.
Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon kesediaan

Bapak/Ibu untuk menghadiri dan menyampaikan saran serta pandangannya pada
acara rapat tersebut.

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian
dan kesediaannya.
PANITIA MUSYAWARAH
KETUA,
NAMA LENGKAP

Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai bahan laporan);
2. Kepala BPMPD Kab. Bekasi;
3. Camat ..................................
4. Kepala Desa.................................

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
DAFTAR HADIR
Hari, tanggal : ..........., ........................

Waktu : Pukul ...................... WIB
Tempat : ........................................
Acara : ........................................
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1…………………
2 2…………………
3 3…………………
4 4…………………
5 5…………………
6 6…………………
7 7…………………
8 8…………………
9 9…………………
10 10……………….
11 11……………….
12 12……………….
13 13……………….
14 14……………….
15 DST 15……………….

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
NOTULEN RAPAT
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Musyawarah, turut dihadiri oleh Kepala Desa dan
....... (.............................) orang Anggota Panitia Musyawarah atau .............%
(....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia Musyawarah.
B. SUSUNAN ACARA RAPAT

Susunan acara rapat sebagai berikut:
1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Musyawarah;
2. Sambutan Kepala Desa ................................;
3. Pembacaan draft Jadwal pelaksanaan pendaftaran dan musyarawarah pembentukan dan
penetapan Anggota BPD pada tiap dusun;
4. Pembacaan darft penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun
5. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal pelaksanaan pendaftaran dan
musyarawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun;
6. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft penetapan Quota jumlah anggota BPD
tiap dusun;
7. Penetapan Jadwal pelaksanaan pendaftaran dan musyarawarah pembentukan dan
penetapan Anggota BPD pada tiap dusun;
8. Penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun;
9. Penutup oleh Ketua Panitia Musyawarah.
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan
..............................................................;
2. Sekretaris Panitia Musyawarah membacakan draft Jadwal pelaksanaan pendaftaran dan
musyarawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun;
3. Sekretaris Panitia Musyawarah membacakan draft penetapan Quota jumlah anggota BPD
tiap dusun;

4. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Pembentukan BPD dan
penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun, adalah sebagai berikut:
a. ............................................................................................................................
...........;
b. ............................................................................................................................
...........;
c. ............................................................................................................................
...........;
d. ............................................................................................................................
...........;
e. ............................................................................................................................
...........;
5. Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, maka draft Jadwal dan penetapan
Quota direvisi, kemudian Ketua Panitia Musyawarah menetapkan Jadwal Kegiatan
Pembentukan BPD dan penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun;
6. Wakil Ketua Panitia Musyawarah membacakan Tahapan Pembentukan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD);
7. Ketua Panitia Panitia Musyawarah menyampaikan bahwa Tahapan Pembentukan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) dan penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun
akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para
Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat;
8. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Musyawarah mohon kepada Kepala Desa untuk
difasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pembentukan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD).
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ………………, …………….. 20...

Panitia Musyawarah
Sekretaris,
Sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
BERITA ACARA HASIL RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMBENTUKAN

BPD DAN PENETAPAN QUOTA ANGGOTA BPD TIAP DUSUN
Nomor: ............/...............-BA/Pan.Mus/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun

…………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di
bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Musyawarah Desa ...........................................
Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal
Kegiatan Pembentukan BPD dan Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun Desa
........................................... Kecamatan ...................................., yang dihadiri pula oleh
Kepala Desa ................................ Kecamatan ..................................... sebagaimana
daftar hadir terlampir.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:
1. Draft Jadwal Kegiatan atau Tahapan Pembentukan BPD adalah sebagaimana terlampir;
2. Draft Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun adalah sebagaimana terlampir;
3. Kepala Desa menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pembentukan
BPD dan Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun, yaitu
..........................................................................................................................;
4. Saran dan pandangan peserta rapat atas Draft draft Tahapan Pembentukan BPD dan
Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun, adalah sebagai berikut:
a. ...........................................................................................................................;
b. ...........................................................................................................................;
c. ...........................................................................................................................;
d. ...........................................................................................................................;
e. ...........................................................................................................................;
5. Ketua Panitia Musyawarah, setelah mendengarkan saran dan pandangan tersebut,

menetapkan Tahapan Pembentukan BPD dan Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun
sebagaimana terlampir.
6. Ketua Panitia Musyawarah menyampaikan bahwa Tahapan Pembentukan BPD dan

Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun akan diumumkan melalui penempelan di
lokasi strategis dan secara lisan melalui para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh
masyarakat.
7. Ketua Panitia Panitia Musyawarah mohon kepada Kepala Desa untuk memfasilitasi dalam
mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pembentukan BPD.
8. Kepala Desa menyatakan kesediaannya untuk memberi fasilitasi sebagaimana yang

dimohon oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan
Rapat Penyusunan Tahapan Pembentukan BPD dan Penetapan Quota Anggota BPD tiap
dusun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Tahun 20....
PANITIA MUSYAWARAH
DESA ..................................... KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil ......................................

Ketua
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................

6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................
Mengetahui :
Kepala Desa ...................................,
NAMA LENGKAP

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
PENGUMUMAN TAHAPAN PEMBENTUKAN BPD
Nomor: .............../...............- Pan.Mus/Ds. ...../20...
Panitia Musyawarah Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... , setelah

melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pembentukan BPD pada tanggal ............................... 20....,
turut dihadiri oleh Kepala Desa............................................ Kecamatan ................................., dengan ini
mengumumkan Tahapan Pembentukan BPD, sebagai berikut :
No. Uraian Jangka Waktu Waktu Pelaksanaan

Pelaksanaan
Sosialisasi Pembentukan BPD kepada 7 hari kalender
1. ..... s.d ................ 20...
Masyarakat
Penjaringan Calon anggota BPD dan Pelaksanaan

Musyawarah untuk memilih anggota BPD
2. a. Pengumuman Pendaftaran Calon anggota BPD 3 hari kalender ..... s.d ................ 20...
b. Penerimaan Pendaftaran Calon anggota BPD 3 hari kalender ..... s.d ................ 20...
c. Penyelesaian Administrasi dan Kelengkapan 3 hari kalender ..... s.d ................ 20...
Calon anggota BPD
d. Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan 2 hari kalender ..... s.d ................ 20...
calon anggota BPD
1 hari kalender .................. 2012
e. Penetapan Calon anggota BPD
f. Pelaksanaan musyawarah untuk memilih 1 hari kalender 24 Juni 2012

anggota BPD di masing-masing Dusun
Penetapan, Pengesahan Dan Pelantikan
5.
a. Penyampaian hasil Musyawarah pembentukan 2 hari kerja ..... s.d ................ 20...
BPD kepada Kepala Desa

b. Pengusulan pengesahan dan penetapan calon

1 hari kerja .................. 2012
anggota BPD terpilih kepada Bupati melalui
Camat
c. Penyampaian Hasil musyawarah Pembentukan 1 hari kerja .................. 2012
BPD oleh Camat kepada Bupati
d. Penerbitan Keputusan Bupati tentang Peresmian 1 s.d 15 hari kerja ..... s.d ................ 20...
anggota BPD
Tanggal Akhir
Masa Jabatan
anggota BPD 18 juli 2012
e. Pelantikan
Periode
Sebelumnya
Bekasi, .................................. 20....
PANITIA MUSYAWARAH
KETUA,
NAMA LENGKAP

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
PENGUMUMAN PENETAPAN QUOTA ANGGOTA BPD TIAP DUSUN
Nomor: .............../...............- Pan.Mus/Ds. ...../20...
Panitia Musyawarah Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun

20.... , setelah melaksanakan Rapat Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun pada tanggal
............................... 20...., turut dihadiri oleh Kepala Desa............................................
Kecamatan ................................., dengan ini mengumumkan Penetapan Quota Anggota
BPD tiap dusun, sebagai berikut :
No. DUSUN Wilayah Jumlah Anggota BPD
1. RT…….., RW……, .........orang

dst
2. RT…….., RW……, .........orang

dst
3. RT…….., RW……, .........orang

dst
4. RT…….., RW……, .........orang

dst
Jumlah BPD Desa..........................................................
.............., .................................. 20....
PANITIA MUSYAWARAH
KETUA,
NAMA LENGKAP

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BPD
Nomor: ............/........- Pan.Mus/Ds. ...../20...
Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pembentukan BPD Nomor

.........../............-Pan.Mus/Ds. ...../20... tanggal ............................ 20..., Panitia
Musyawarah Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun
20.... , dengan ini mengumumkan Pendaftaran Calon Anggota BPD
.................................... Kecamatan ....................... akan dilaksanakan pada:
Hari :
Tanggal : .................................. s.d ............................. 20.....
Tempat :
Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Anggota BPD, adalah
sebagai berikut:
1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara RepubliK Indonesia
Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
dan/atau sederajat.
4. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun dan paling tinggi 56 tahun
pada saat ditetapkan;
5. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;
6. belum pernah menjabat sebagai anggota BPD selama sepuluh tahun atau
dua kali masa jabatan baik dalam sebutan Badan Perwakilan Desa maupun
Badan Permusyawaratan Desa;

7. penduduk desa setempat yang dibuktikan dengan pemilikan Kartu Tanda

Penduduk (KTP) desa bersangkutan atau memiliki tanda bukti yang sah
sebagai penduduk desa bersangkutan;
8. dalam hal keterwakilan dusun, calon anggota BPD merupakan penduduk
dusun yang bersangkutan;
9. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan ancaman
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun
Tata cara pendaftaran bakal calon BPD adalah sebagai berikut:

1. calon Anggota BPD mengajukan surat permohonan pendaftaran pencalonan
anggota BPD kepada Panitia Musyawarah yang dibuat dengan tulisan tangan dan
dibubuhi materai yang cukup (rangkap 4);
2. calon Anggota BPD wajib memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran calon Anggota

BPD dapat diminta kepada Panitia Musyawarah Desa ....................................
Kecamatan .............................. Tahun 20.... dan untuk keperluan dimaksud, para
calon Anggota BPD dapat menghubungi:
1. Sdr. ……………………………… handphone .........................;
2. Sdr. ……………………………… handphone .........................;
3. Sdr. ……………………………… handphone ..........................
Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat Desa

......................................... Kecamatan ......................................... oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan ..............................
Tahun 20.....
..........................., ....................................20....
Panitia Musyawarah
Desa .........................Kecamatan ......................
Ketua,
tanda tangan
dan stempel
NAMA LENGKAP

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA BPD
Nomor ........../...............-BA/Pan.Mus/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun

............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Musyawarah telah
selesai menerima pendaftaran Calon Anggota BPD.
Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal …................................... s.d …..........................

20... di Desa............Kecamatan …………………………….......................… Kabupaten Bekasi.
Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Calon Anggota BPD yang mendaftar adalah
sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

4. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
6. dst.
Dari …………………… (…………………..) orang Calon Anggota BPD yang mendaftar,

Calon Anggota BPD yang telah melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..)
orang dan yang belum melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang.
Panitia Musyawarah sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, memberikan kesempatan kepada Calon
Anggota BPD yang belum lengkap persyaratannya agar melengkapinya selama 3 (tiga) hari kalender
terhitung mulai hari ini sampai dengan tanggal …………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pembentukan BPD.
PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................................KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN KELENGKAPAN

CALON ANGGOTA BPD
Nomor ........../...............-BA/Pan.Mus/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................

Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
Musyawarah dengan ini menerangkan bahwa:
1. Proses pendaftaran Calon anggota BPD telah dilaksanakan mulai tanggal ................. s.d
...................................;
2. Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Calon anggota BPD yang belum
memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai tanggal ...................... s.d
.................................... (tiga hari kalender) Calon anggota BPD diberikan kesempatan
untuk melengkapi administrasi dan kelengkapan Calon anggota BPD.
Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saat

pendaftaran dan penyelesaiannya mulai tanggal ...................... s.d ....................................
(tiga hari kalender), maka Calon anggota BPD yang telah mendaftar dan memenuhi
kelengkapan administrasi adalah sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

2. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
4. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
6. dst.
Dari …………………… (…………………..) orang Calon anggota BPD yang mendaftar,

Calon anggota BPD yang telah melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..)
orang dan yang tidak melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang.

Panitia Musyawarah sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya akan

Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Calon anggota BPD selama 2 (dua) hari
kalender.
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pembentukan BPD.
PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................................KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................

Wakil
2. ................................................................ ......................................
Ketua
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS

PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD
Nomor ............./...............-BA/Pan.Mus/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................

Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
Musyawarah telah menyelesaikan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Calon Anggota
BPD yang dilaksanakan mulai tanggal...................... s.d........................., dengan hasil
sebagai berikut:
1. Calon Anggota BPD mendaftar sebanyak..........;(......................) orang;
2. Calon Anggota BPD yang memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang;
3. Calon Anggota BPD yang tidak memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................)
orang;
Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan kelengkapan
pendaftaran, Calon Anggota BPD yang telah memenuhi persyaratan adalah sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

4. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
6. dst.
Panitia Musyawarah sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya akan
menetapkan Calon anggota BPD yang berhak mengikuti pemilihan anggota BPD.
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pembentukan BPD.
PANITIA MUSYAWARAH
DESA ...............................KECAMATAN ...................................
1. ............................................................ Ketua ...................................
2. ............................................................ Wakil ...................................

Ketua
3. ............................................................ Sekretaris ...................................
4. ............................................................ Bendahara ...................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................

9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
DAFTAR HADIR
RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
Jabatan
No. Nama Tanda Tangan
Kepanitiaan
(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………

7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10. ……………
11. 11. ……………
12. 12. ……………
13. 13. ……………
14. 14. ……………
15. 15. ……………

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
...................., .................... 20.....
Kepada
Nomor : 005/......-Pan.Mus/Ds. ...../20..
Yth. 1. Kepala Desa.......................
Lampiran : - 2. Pimpinan dan Anggota
Panitia Musyawarah
Sifat : Segera
..................................
Perihal : UNDANGAN 3. Para Calon Anggota BPD;
4. Ketua RT/RW
5. Tokoh Masyarakat
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka menindaklanjuti hasil pelaksanaan

pemeriksaan/penelitian administrasi calon anggota BPD yang telah dilaksanakan selama 2
(dua) hari kalender dari tanggal.........s.d.........20....... ,dengan ini kami mohon Bapak/Ibu
berkenan hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Penetapan Calon Anggota BPD yang berhak
mengikuti pemilihan anggota BPD di Desa
........Kecamatan ........Tahun 20.......
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.
PANITIA MUSYAWARAH
Ketua,
NAMA LENGKAP

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD
DESA...........................KECAMATAN ...............TAHUN..........
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
Jabatan
Kepanitiaan
(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………

7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10. ……………
11. 11. ……………
12. 12. ……………
13. 13. ……………
14. 14. ……………
15. 15. ……………

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
BERITA ACARA
PENETAPAN CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA...........................KECAMATAN......................TAHUN...........
Nomor ............./...............-BA/Pan.Mus/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun

............................................. bertempat di ..............., telah dilaksanakan rapat untuk
menindaklanjuti hasil pelaksanaan pemeriksaan/penelitian administrasi calon anggota BPD
yang dihadiri oleh :
1. Panitia Musyawarah……….
2. Kepala Desa
3. Kepala Dusun
4. Ketua RW/RT
5. Tokoh masyarakat
6. Calon Anggota BPD
Dalam musyawarah tersebut telah disepakati bahwa
1. Calon Anggota BPD yang telah memenuhi persyaratan berdasarkan hasil pelaksanaan
pemeriksaan/penelitian administrasi calon anggota BPD ditetapkan menjadi Calon
anggota BPD di Desa ...........Kecamatan.........Tahun 20......... sejumlah…………….
orang, yaitu :
No Nama Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Alamat Wilayah

Pemilihan
1 Dusun........
2 Dusun........
3 Dusun........
4 Dusun........
5 Dusun........
dst Dusun........

2. Penetapan Calon anggota BPD akan diumumkan oleh Panitia Musyawarah melalui
penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Kepala Dusun, Ketua
RW dan Ketua RT serta tokoh masyarakat.
3. Calon Anggota BPD di atas, berhak mengikuti dan dipilih dalam rapat musyawarah
dusun untuk menjadi anggota BPD sesuai wilayah pemilihan yang diwakilinya.
4. Panitia musyawarah agar melaksanakan Musyawarah Dusun secara serentak pada

tanggal...................20......di masing-masing Dusun untuk memilih anggota BPD
sesuai wilayah pemilihan yang diwakilinya.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
PANITIA MUSYAWARAH
Ketua,
NAMA LENGKAP

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
PENGUMUMAN CALON ANGGOTA BPD YANG BERHAK DIPILIH
Nomor: .............../...............- Pan.Mus/Ds. ...../20...
Panitia Musyawarah Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun

20.... , setelah melaksanakan Rapat Penetapan Calon Anggota BPD pada tanggal
............................... 20...., turut dihadiri oleh Kepala Desa............................................
Kecamatan ................................., dengan ini mengumumkan Calon Anggota BPD yang
berhak dipilih dalam Musyawarah Dusun sesuai wilayah pemilihan, adalah sebagai berikut :
No Nama Tempat, tanggal Pekerjaan Alamat Wilayah

lahir Pemilihan
1 Dusun........
2 Dusun........
3 Dusun........
4 Dusun........
5 Dusun........
dst Dusun........
.............., .................................. 20....
PANITIA MUSYAWARAH
KETUA,
NAMA LENGKAP

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
...................., .................... 20.....
Kepada
Nomor : 005/......-Pan.Mus/Ds. ...../20.. Yth. 1. Para Calon Anggota BPD
Lampiran : - wilayah pemilihan
Sifat : Segera Dusun............;
Perihal : UNDANGAN 2. Ketua RW
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka menindaklanjuti hasil pelaksanaan penetapan calon
anggota BPD yang telah dilaksanakan pada tanggal......... ....20..... ,dengan ini kami sampaikan agar setiap
dusun untuk melaksanakan melaksanakan musyawarah dusun untuk memilih anggota BPD di dusun masing-
masing secara serentak pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : Dusun................. bertempat di..........
Dusun................. bertempat di..........
Acara : Musyawarah dusun untuk memilih Anggota BPD Desa..........masa
bakti tahun.......s.d............
Catatan : agar Ketua RW agar membawa 5 orang utusan dari masing-masing
RT yang terdiri dari Ketua RT, organisasi profesi, tokoh masyarakat,
tokoh agama dari masing-masing wilayah RT/RW di Dusun
bersangkutan.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.
PANITIA MUSYAWARAH
Ketua,
NAMA LENGKAP

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
BERITA ACARA MUSYAWARAH DUSUN

PEMILIHAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
PERWAKILAN DUSUN.........................DESA………………………….
KECAMATAN............. KABUPATEN BEKASI
MASA BAKTI....................S.D.............................................
Nomor: .............../...............- Pan.Mus/Ds. ...../20...
Pada hari ini………………….. tanggal………………….. bulan………………. tahun……………..

bertempat di…………………………………. telah diadakan musyawarah dusun untuk memilih
Anggota BPD wakil dari perwakilan dusun……………….. yang dihadiri oleh :
1. Panitia Musyawarah ;
2. Kepala Dusun.......................... ;
3. Ketua RW/RT ;
4. Tokoh Masyarakat.
5. Calon anggota BPD
Hasil Musyawarah :
1. telah dilaksanakan musyawarah dusun untuk memilih anggota Badan permusyawaratan

Desa (BPD) perwakilan dusun.........................dengan hasil sebagai berikut :
No Nama Calon Anggota BPD Perolehan Suara Keterangan

1.
2.
3.
4.
5. dst

2. berdasarkan hasil musyawarah sebagaimana point (1) tersebut diatas, maka ditetapkan
Anggota tetap BPD dan anggota antar waktu BPD dari Perwakilan Dusun…………….. atas
nama :
1. Anggota Tetap BPD :
Nama : ………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
2. Nama : ………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
3. Anggota Antar Waktu BPD :
Nama : ………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
4. Dst

Selanjutnya Anggota BPD tersebut tersebut diatas, akan diajukan menjadi Anggota BPD
Desa………………………….. Kecamatan…………………………… masa bakti tahun………….. sampai
dengan……………
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan.
No. Nama CALON ANGGOTA BPD Tanda Tangan
(1) (2) (3)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. DST 3. ……………
KEPALA DUSUN............. PANITIA MUSYAWARAH

...............,
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DUSUN
PEMILIHAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
PERWAKILAN DUSUN.........................DESA………………………….
KECAMATAN............. KABUPATEN BEKASI
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
Jabatan
Kepanitiaan
(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………

6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10. ……………
11. 11. ……………
12. 12. ……………
13. 13. ……………
14. 14. ……………
15. 15. ……………

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
...................., .................... 20.....
Kepada
Nomor : ......../......-Ds. ...../20.. Yth. Kepala Desa................
Lampiran : 1 (satu) bendel di –
Sifat : Segera Tempat
Perihal : Laporan Hasil Musyawarah
Pembentukan BPD
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti telah selesainya tahapan

pembentukan Badan Permusyawarat Desa (BPD) Desa .................................. Kecamatan
..................................., dengan ini kami sampaikan Laporan Akhir hasil musyawarah
pembentukan Badan Permusyawarat Desa (BPD) di Desa................., sebagaimana
terlampir.
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
PANITIA MUSYAWARAH
Ketua,
NAMA LENGKAP

PANITIA MUSYAWARAH
DESA .....................KECAMATAN .........................
KABUPATEN BEKASI
BEKASI
DAFTAR REKAPITULASI HASIL MUSYAWARAH DUSUN
PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA .................. KECAMATAN ...........................................
KABUPATEN BEKASI MASA BAKTI TAHUN.....................s.d..............
TEMPAT DAN
PERWAKILAN NAMA PEKERJAAN PENDIDIKAN AGAMA ALAMAT KETERANGAN
TANGGAL LAHIR
ANGGOTA TETAP BPD
1…………………………
2…………………………
DUSUN..... ANGGOTA ANTAR

WAKTU BPD
1…………………………
2…………………………
3. DST
ANGGOTA TETAP BPD
1…………………………
2…………………………
DUSUN.....
ANGGOTA ANTAR
WAKTU BPD
1…………………………
2…………………………

3. DST
ANGGOTA TETAP BPD
1…………………………
2…………………………

WAKTU BPD
1…………………………
2…………………………
3. DST
PANITIA MUSYAWARAH
Ketua,
NAMA LENGKAP


KECAMATAN ..................
DESA ....................
BEKASI
...................., .................... 20.....
Kepada
Nomor : ......../......-Ds. ...../20.. Yth. Bupati Bekasi
Lampiran : 1 (satu) bendel C.q. Camat........................
Sifat : Segera di –
Perihal : Usulan pengesahan dan Tempat
penetapan anggota BPD
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Panitia Musyawarah

Tanggal.........................Nomor..................................Perihal Laporan Akhir hasil
musyawarah pembentukan Badan Permusyawarat Desa (BPD), dengan ini kami sampaikan
usulan anggota Badan Permusyawarat Desa (BPD)
Desa.....................Kecamatan..............Masa Bakti Tahun..........s.d................ (Daftar
Rekapitulasi Anggota BPD) sebagaimana terlampir.
Selanjutnya kami mohonkan kepada Bapak Bupati Bekasi untuk mengesahkan dan
melantik calon Anggota BPD tersebut.
Demikian surat ini disampaikan, mohon arahan lebih lanjut dan kami mengucapkan
terima kasih atas perhatian Bapak.
Kepala Desa .........................................,
NAMA LENGKAP


KECAMATAN ..................
DESA ....................
BEKASI
DAFTAR REKAPITULASI
USULAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA .................. KECAMATAN ...........................................
KABUPATEN BEKASI MASA BAKTI TAHUN.....................s.d..............
TEMPAT DAN
PERWAKILAN NAMA PEKERJAAN PENDIDIKAN AGAMA ALAMAT KETERANGAN
TANGGAL LAHIR
ANGGOTA TETAP BPD
1…………………………
2…………………………

WAKTU BPD
1…………………………
2…………………………
4. DST
ANGGOTA TETAP BPD
1…………………………
2…………………………
DUSUN.....
ANGGOTA ANTAR
WAKTU BPD
1…………………………
2…………………………

4. DST
ANGGOTA TETAP BPD
1…………………………
2…………………………

WAKTU BPD
1…………………………
2…………………………
4. DST
.................., ..................................................
Kepala Desa .........................................,
NAMA LENGKAP

FORMAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATAN CALON ANGGOTA

BPD
Kepada
Yth. Panitia Musyawarah ...........................

Kecamatan ....................................................
di
Tempat
PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN ANGGOTA BPD
Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa
(BPD) Nomor ............./.......-Pan.Mus/Des. ...../20.... tanggal ................................ 20..., dengan ini saya
sampaikan bahwa saya:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat Rumah :
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai calon Anggota BPD ..................................... Kecamatan
........................................
Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:
No. Nama Persyaratan Jumlah

1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Anggota BPD 4 rangkap
2. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap
Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar
3. 4 rangkap
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah
4. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Anggota BPD Selama Dua Kali Masa 4 rangkap
Jabatan
5. Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota BPD 4 rangkap

6. Surat Keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan ancaman 4 rangkap
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun.
7. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap
8. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap
9. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap
Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Calon Anggota BPD ...................................
tanda tangan & materai
NAMA LENGKAP

CHECK LIST
PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
a. Nama Calon Anggota BPD : .............................................................................................................

b. Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................................
c. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Keterangan
No. Nama Persyaratan Jumlah

Lengkap/ Sah/
Tidak Tidak
Lengkap Sah
1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Anggota BPD 4 rangkap
2. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap
Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
3. 4 rangkap
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah
4. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Anggota BPD Selama 4 rangkap
Dua Kali Masa Jabatan
5. Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota BPD 4 rangkap
6. Surat Keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana 4 rangkap
dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun.
7. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap
8. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap
9. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap
......................................., ............................. 20...

Panitia Musyawarah ...........................
NAMA LENGKAP

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON ANGGOTA BPD
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................
....................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan

Desa……………………… Kecamatan……………………….. dari Daerah Perwakilan
Dusun…………;
2. bahwa saya bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban sejak persiapan
sampai dengan pelaksanaan musyawarah dalam rangka Pemilihan Anggota BPD ;
3. bahwa apabila saya terpilih menjadi Anggota BPD, saya bersedia melaksanakan tugas sesuai
peraturan Perundang-undangan yang berlaku ;
4. bahwa saya bersedia menerima semua keputusan hasil musyawarah Panitia Musyawarah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD dan tanpa paksaan dari pihak manapun
.........................................., ..............................20....
Yang membuat Pernyataan
Calon Anggota BPD ...........................................
NAMA LENGKAP

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama
yang saya anut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD.
.........................................., ..............................20....
Yang membuat Pernyataan

NAMA LENGKAP

SURAT PERNYATAAN
SETIA SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota BPD ..............................
Kecamatan ................................. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah.
.........................................., ..............................20....
Yang Membuat Pernyataan
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BPD
SELAMA DUA KALI MASA JABATAN
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota BPD ..............................
Kecamatan ................................. belum pernah menjabat sebagai anggota BPD selama sepuluh tahun
atau dua kali masa jabatan baik dalam sebutan Badan Perwakilan Desa maupun Badan
Permusyawaratan Desa
.........................................., ..............................20....
Yang Membuat Pernyataan
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BPD ......................
KECAMATAN .......................
1. Nama : ...................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................
4. Jenis Kelamin : ...................................................................
5. Agama : ...................................................................
6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin
b. nama istri/suami*) : 1) ........................................*)
2) ........................................*)
3) ........................................*)
c. jumlah anak ............................ orang
7. Pekerjaan : ...................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
d. ..............................................................
e. ..............................................................
f. ..............................................................
9. Pengalaman Organisasi : a. ..............................................................

b. ..............................................................

c. ..............................................................
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..............................................................

b. ..............................................................
c. ..............................................................
11. Lain-Lain : ...................................................................

...................................................................
...................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD.
....................... .........................................., ..............................20....

Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN
DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN
Ketua Pengadilan Negeri ........................................................., menerangkan bahwa:
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
d. Pekerjaan : ....................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Calon
Anggota BPD .................................. Kecamatan .................................. Kabupaten Bekasi tersebut
tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan, perjudian, minum-minuman keras
dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya.
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagai
Dibuat di ...................................
pada tanggal ..............................
Ketua Pengadilan Negeri
........................................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.

Pembentukan BPD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pembentukan BPD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

[JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 1

1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 2

9. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.A tahun 2011 tentang Pedoman

C. TUJUAN PETUNJUK TEKNIS

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 3

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 4

12. Tokoh atau pemuka masyarakat adalah seseorang yang mempunyai

B. MEKANISME PEMBENTUKAN BPD

a. Sosialisasi pembentukan BPD kepada masyarakat (Penetapan Jumlah

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 5

c. Tata Cara Penyusunan Peraturan Desa mengacu pada Peraturan Bupati

Jumlah Penduduk Dusun

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 6

a. Panitia Musyawarah membuka pendaftaran Calon anggota BPD

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 7

h. Musyawarah tingkat Dusun dilaksanakan untuk memilih dan menetapkan

3. PENETAPAN, PENGESAHAN DAN PELANTIKAN

d. Pelantikan calon anggota BPD terpilih dilaksanakan oleh Bupati atau

4. PENGGANTIAN ANTAR WAKTU

6. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 9

Demikian Petunjuk Teknis Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD)

Cikarang Pusat, 2012

SLAMET SUPRIADI, SH, M.Si

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 10

PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 11

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

...................., .................... 20...

Disampaikan dengan hormat, bekenaan akan berakhirnya masa jabatan

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengundang Bapak/Ibu untuk

Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan unsur penting dalam

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 12

Demikian undangan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas

Kepala Desa .........................................,

tanda tangan dan stempel

Tembusan, disampaikan kepada:

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 13

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

Hari, tanggal : ..........., ........................

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 14

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 15

Desa ………………, ………….. 20...

tanda tangan & stempel

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 16

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH

Pada hari ini……………………. tanggal………………… bulan………………….. bertempat di

Dalam rapat tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai :

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 17

Kepala Desa .........................................,

tanda tangan dan stempel

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 18

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KEPUTUSAN KEPALA DESA…………….

PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH

KEPALA DESA …………………. ,

Membaca : Berita Acara hasil Rapat Pembentukan Panitia Musyawarah di

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8 Peraturan Bupati