UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

OFICINA CENTRAL DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

SERVICIO DE PSICOLOGÍA

FICHA PSICOLÓGICA

I. ASPECTOS GENERALES

 Nombres y Apellidos :____________________________________

_____________________________________
 Sexo : M( ) F( )
 Lugar y Fecha de Nacimiento : ____________________________________
 Estado Civil :____________________________________
 Edad: __________ Teléfono : ____________________________________
 Dirección actual : ____________________________________
 Escuela Profesional : ______________ Ciclo Académico: _____
 Iglesia a la que asiste : ____________________________________

II. ASPECTOS FAMILIARES

Estructura Grado de
Edad Ocupación Observaciones
Familiar Instrucción
Madre

Padre

Hermanos

III. ASPECTOS DE SALUD FÍSICA Y EMOCIONAL

 Salud Descripción

Antecedentes de enfermedad Física y/o mental

 Ansiedad
 Insomnio
 Ideas suicidas
 Ingesta de sustancias
 Irritabilidad
 Labilidad emocional
 Hipotimia
 Dolores de cabeza
 Perdida/ exceso de apetito

Actuales enfermedades Física y/o mental

 Anemia
 Alergias
 Problemas digestivos
 TBC
 Asma
 Cirugías previas
 Depresión
 Problemas de relacionamiento

Perdida de seres queridos (duelo inconcluso)

 Padre
 Madre
 Hermanos
 Otros:
 IV. ASPECTO ACADÉMICO y PERSONAL-SOCIAL
Responda sin consultar a nadie de forma objetiva y clara. Es importante indicar que debe ser sincero (a) para orientarle mejor.
En los siguientes cuadros marque con un aspa (x) el casillero que se aproxime de acuerdo a su criterio.

4.1. ÁREA ACADÉMICA

YO SOY EXTREMADAMENTE MEDIANAMENTE LEVEMENTE NINGUNO LEVEMENTE MEDIANAMENTE EXTREMADAMENTE YO SOY
ACADÉMICAMENTE ACADÉMICAMENTE
ACTIVO (a) PASIVO(a)
ANSIOSO(a) SERENO(a)
ALEGRE TRISTE
INTROVERTIDO(a) EXTROVERTIDO(a)
SOCIABLE HURAÑO(a)

4.2. ÁREA PERSONAL-SOCIAL

YO SOY EXTREMADAMENTE MEDIANAMENTE LEVEMENTE NINGUNO LEVEMENTE MEDIANAMENTE EXTREMADAMENTE YO SOY

ACTIVO (a) PASIVO(a)

ANSIOSO(a) SERENO(a)
ALEGRE TRISTE
INTROVERTIDO(a) EXTROVERTIDO(a)
SOCIABLE HURAÑO(a)
DOMINANTE SUMISO(a)
COMUNICATIVO(a) CALLADO(a)
CUIDADOSO(a) DESCUIDADO(a)
ORDENADO(a) DESORDENADO(a)
PERSEVERANTE INCONSTANTE
V. ASPECTO PSICOLÓGICO:

5.1 Motivo de consulta__________________________________________

_____________________________________________________________

5.2 Descripción de los síntomas ___________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

5.3 Inicio del problema__________________________________________

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_____________________________________________________________

5.4Evolución del problema _______________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

5.5Actitudes:
- Actitud del entrevistado ________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

- Actitud del entorno inmediato ___________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

5.6 Observaciones:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
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VI. Presunción Diagnóstica

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VII. Intervención Psicológica

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CUADRO RESUMEN:

FECHA INTERVENCIÓN Universitario (a) / Código