BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. Ld.A
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Kel. Bone-bone, Kec. Batu Puaro, Bau-Bau
Pekerjaan : PNS
Tanggal masuk : Selasa 14 November 2017
No. Rekam Medik : 515182

B. Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri pada anus
Anamnesis terpimpin :
Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pada anus sejak 4
bulan lalu, nyeri bersifat terus menerus, keluhan disertai dengan keluarnya
daging dari anus yang tidak bisa dimasukkan kembali. Awalnya daging yang
muncul kecil, kemudian bertambah besar. Nyeri saat BAB, BAB bercampur
darah dan lendir, dan konsistensi BAB encer berwarna kuning. Pasien merasa
bahwa isi perut tidak benar-benar kosong saat BAB. Keluhan tidak nyama
pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh dan nyeri pada perut.
Keluhan lain mual (-), muntah (-), lemas (+). Pasien mengaku nafsu
makan biasa tetapi berat badan menurun. BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya 1 tahun lalu.
 Riwayat penyakit hipertensi (-), Diabetes Militus (+).
Riwayat Kebiasaan
Pasien merupakan perokok berat serta memiliki kebiasaan makan kurang serat
dan sayuran hijau.

1
 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa
Riwayat Pengobatan Sebelumnya
 Pasien pernah berobat diRS BAU-BAU pada bulan Desember 2016 dan
RS DR.CIPTO MANGUNKUSUMO pada bualn Februari 2017.
 Riwayat konsumsi obat herbal selama 5bulan.

C. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis : Sakit sedang/gizi cukup/composmentis

Status vitalis

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 88 x/m

Pernapasan : 20 x/m

Suhu : 36,7 oC

Berat Badan : 64 kg

1. Status Generalis
Kepala : Normocephal, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-),Sklera ikterus (-/-),edema
palpebra (-/-)
Telinga : Otore -/-
Hidung : Rinorrhea (-), deformitas (-)
Mulut : Bibir pucat (-), lidah kotor (-), stomatitis (-), caries
(-)
Leher : KGB tidak membesar
Thoraks
 Inspeksi : Simetris ki=ka,
 Palpasi : Nyeri tekan(-), vokal fremitus simetris kanan=kiri.
 Perkusi : Sonos, batas paru-hepar ICS V
 Auskultasi : Vesikular +/+, Rh -/-, wh -/-

2
 Jantung
 Inspeksi : IC tidak tampak
 Palpasi : IC tidak teraba
 Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal
- Batas jantung kanan atas : ICS 2 linea
parasternal dextra
- Batas jantung kanan bawah : ICS 4 linea
parasternal dextra
- Batas jantung kiri atas : ICS 2 linea parasternal
sinistra
- Batas jantung kiri bawah : ICS 4 linea
midclavicularis sinistra
 Auskultasi : BJ I/II murni reguler, S3 gallop (-), murmur (-)

Abdomen
 Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
 Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-),distensi(-),
darmn contour (-)
 Perkusi : Timpani(+), pekak hepar (+)

Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Sensibilitas +/+ +/+
Gerak +/+ +/+
2. Status Lokalis

Regio Anal

I : Tidak tampak lubang anus, warna lebih gelap dari sekitarnya.

P : Nyeri tekan (+)

3
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Rabu, 14 November 2017

DARAH RUTIN

Parameter Hasil Nilai rujukan

WBC 7,55 [10^3/uL] 4,00 – 10,0

RBC 4,28 [10^6/uL] 4,00 – 6,00

HGB 10,7 [g/dL] 12,0 – 16,0

HCT 34,0 [%] 37,0 – 48,0

PLT 142 [10^3/uL] 150 – 400

KIMIA DARAH

Parameter Hasil Nilai rujukan

GDS 272 mg/dl 70 -180

Ureum 23 mg/dl 19-44

Creatinin 1,0 mg/dl 0.7-1.2

SGOT 12 u/l <45

Total Protein 5,7 gr/dl 6,6-8,8

Albumin 2,9 gr/dl 3,5-5,2

2. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik RSCM

Sabtu, 31 Desember 2016

4
 Tumor Marker
CEA (kolon) 9,51 ng/mL 0,0-4,6

3. Pemeriksaan Patologi Anatomik RSCM

Jum’at 10 Februari 2017
Makroskopik :
Botol berisi 1 buah jaringan ukuran 0,7x0,4x0,3cm, coklat, kenyal.
Mikroskopik :
Sediaan berasal dari rectum terdiri atas jaringan berlapis epitel
anorektal. Tampak massa tumor ganas epithelial tersusun villiform,
tubular dan kribriform.stroma terdiri atas jaringan desmoplastik
bersebukan sel radang kronik dan akut.
KESIMPULAN : Adenokarsinoma rectum berdifferensisi baik.

4. CT-Scan
Rabu, 30 Agustus 2017

5
6
7
F. Resume
Seorang laki-laki 58 tahun dengan keluhan nyeri pada anus sejak 4
bulan lalu, nyeri bersifat terus menerus, keluhan disertai dengan keluarnya
daging dari anus yang tidak bisa dimasukkan kembali. Awalnya daging yang
muncul kecil, kemudian bertambah besar. Nyeri saat BAB, BAB bercampur
darah dan lendir, dan konsistensi BAB encer berwarna kuning. Pasien merasa
bahwa isi perut tidak benar-benar kosong saat BAB. Keluhan tidak nyama
pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh dan nyeri pada perut.
Keluhan lain mual (-), muntah (-), lemas (+). Pasien mengaku nafsu makan
biasa tetapi berat badan menurun. BAK lancar.
Riwayat pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya 1 tahun
lalu. Pasien merupakan perokok berat serta memiliki kebiasaan makan kurang
serat dan sayuran hijau. Riwayat penyakit diabetes militus (+). Riwayat
pengobatan diRS BAU-BAU pada bulan Desember 2016 dan RS DR.CIPTO
MANGUNKUSUMO pada bualn Februari 2017. Riwayat konsumsi obat
herbal selama 5bulan. Keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama
seperti pasien.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum sakit sedang, gizi
cukup. Pemeriksaan tanda vital : TD 130/90 mmHg, N 88x/menit kuat
angkat, P 20x/menit regular, S : 36.7ºC. Pemeriksaan status lokalis
didapatkan pada regio anal. Pemeriksaan Reklat Tuse didapatkan

G. Diagnosa Kerja
Adenokarsinoma Rektum

8
H. Terapi
1. IVFD RL 20 tpm
2. Lubrikasi posterior
3. Pasang kateter
4. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
5. Ketorolac 30 mg/8jam/iv
6. Ranitidine 50 mg/8 jam/iv
7. Harna occas tab 1x1

I. Operasi
Diagnosis pre operasi : Adenocarsinoma Rektum
Diagnosis post operasi : Post lithotripsy batu vesica urinaria
Nama/macam operasi : Lithotripsy
Jam operasi : 10.00 – 10.30 WITA

J. Foto operasi

Masuk dalam uretra Tampak batu dalam vesica Batu

urinaria vesica urinaria

9
 Batu dipecah kecil-kecil Evakuasi batu sampai Batu yang telah
bebas dikeluarkan dari vesica
urinaria

K. Follow Up
Hari/tanggal Perjalanan penyakit Planning

Sabtu, S : Tidak bisa BAK D:

18/11/ 2017 O : TD : 160/110 mmHg - Darah rutin

- BNO
N : 104 menit
- USG
P : 24 x / menit
T:
S : 36,7ºC
- IVFD RL 20 tpm
Status Urologi : - Pemasangan kateter (tidak berhasil)
- Ketorolac 30 mg/8jam/iv
Regio suprasimfisis :
- Ranitidine 50 mg/12jam/iv
Inspeksi : cembung (+) - Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv
- Konsul bedah urologi
Palpasi : vesica urinaria teraba
penuh, nyeri tekan (+)

Penis

10
 - Palpasi : nyeri tekan (+)

Perineum

- Palpasi : nyeri tekan (+)

A : Retensio urin ec susp BSK

Kamis, S : Tidak bisa BAK T:

31/8/2017 O : TD : 160/100 mmHg - IVFD RL 20 tpm

- Lubrikasi posterior
N : 106 menit
- Pasang kateter
P : 20 x / menit - Ketorolac 30 mg/8jam/iv
- Ranitidine 50 mg/12jam/iv
S : 36,7ºC
- Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv
Status Urologi : - Harnal occas 1 x 1

Regio suprasimfisis

- Inspeksi : cembung (+)

- Palpasi : vesica urinaria teraba

penuh, nyeri tekan (+)

Penis

- Palpasi : nyeri tekan (+)

Perineum

- Palpasi : nyeri tekan (+)

A : retensi urine ec batu uretra

Jumat, S : jantung berdebar-debar, nyeri T :

pinggang
- IVFD RL 20 tpm

11
1/9/2017 O : TD : 150/90 mmHg - Ketorolac 30 mg/8jam/iv
- Ranitidine 50 mg/12jam/iv
N : 96 menit
- Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv
P : 20 x / menit - Harnal occas 1 x 1

S : 36,7ºC

Urin : 1400/24 jam warna kuning

jernih

A : Batu uretra post lubrikasi

posterior

Sabtu , S : jantung berdebar-debar, sulit D :

tidur
2/9/2017 - USG kontrol
O : TD : 200/100 mmHg - Urin rutin
- Konsul cardiologi
N : 100 menit
T:
P : 20 x / menit
- IVFD RL 20 tpm
S : 36,7ºC
- Ketorolac 30 mg/8jam/iv
Urin : 1500/24 jam warna kuning - Ranitidine 50 mg/12jam/iv
jernih - Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv
- Harnal occas 1 x 1
A : Batu urethra post lubrikasi
- Alprazolam 1 x 0,5 mg
posterior.

Minggu, S : jantung berdebar-debar, sulit T :

tidur
3/9/2017 - IVFD RL 20 tpm
O : TD : 200/100 mmHg - Ketorolac 30 mg/8jam/iv
- Ranitidine 50 mg/12jam/iv
N : 100 menit
- Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv

12
 P : 20 x / menit - Harnal occas 1 x 1
- Alprazolam 1 x 0,5 mg
S : 36,7ºC

Urin : 1300/24 jam warna kuning

jernih

A : Batu uretra post lubrikasi

posterior

Senin, S : jantung berdebar-debar, sulit D :

tidur, sakit kepala
4/9/2017 - USG :
O : TD : 200/1100 mmHg Vesicolithiasis uk 2 cm
- Urin rutin
N : 104 menit
Blood : large
P : 20 x / menit Protein : trace
Leukosit : positif +
S : 36,9ºC
Eritrosit : positif +++
Urin : 1450/24 jam warna kuning Epitel sel: 2-5
jernih Asam urat : positif ++
Kalsium pospatase : positif ++
A : Batu urethra post lubrikasi
posterior + batu vesica urinaria Rencana operasi bila TD < 160 mmHg

Selasa, S :- Rencana operasi bila TD < 160 mmHg

5/9/2017 O : TD : 190/100 mmHg

N : 104 menit

P : 20 x / menit

S : 36,9ºC

Urin : 1400/24 jam warna kuning

13
 jernih

A : Batu uretra post lubrikasi

posterior + batu vesica urinaria

Rabu, S :- Prolithotripsy

6/9/2017 O : TD : 170 /90 mmHg Instruksi post op :

N : 96 menit - IVFD NaCl 1500/24 jam

- Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv
P : 20 x / menit
- Ketorolac 30 mg/8jam/iv
S : 36,9ºC - Ranitidine 50 mg/12jam/iv
- Harnal occas 1x1
Urin : 1300/24 jam warna kuning
- Sadar baik, tidak mual tidak muntah
jernih
boleh minum sedikit-sedikit
A : Batu uretra post lubrikasi
posterior + batu vesica urinaria

Kamis, S :- T :

7/9/2017 O : TD : 160 /80 mmHg Aff infuse

N : 96 menit Aff kateter

P : 20 x / menit - Cefixime 1 x 100 mg

- Natrium diclofecak 2 x 50 mg
S : 36,9ºC
- Alprazolam 1 x 0,5 mg
A : post lithotripsy batu vesia - Harnal occas 1x1
urinaria

Jumat , S :- T :

8/9/2017 O : TD : 160 /90 mmHg - Cefixime 1 x 100 mg

- Natrium diclofecak 2 x 50 mg
N : 96 menit
- Alprazolam 1 x 0,5 mg

14
 P : 20 x / menit - Harnal occas 1x1

S : 36,9ºC Boleh pulang

A : post lithotripsy batu vesia

urinaria

A. Follow Up
Hari/tanggal Perjalanan penyakit Planning
Kamis, S :- T:
28/9/ 2017 O : N : 136 menit - IVFD D10 % 10 tpm (mikro)
P : 56 x / menit - ASI
S : 36,6ºC - Rencana pro colostomy
BB : 2850 gram
A : atresia ani letak tinggi + fistel
recovagina

Jumat, S :- T:
29/8/2017 O : N : 122 menit - IVFD D10 % 10 tpm (mikro)
P : 40 x / menit - ASI
S : 36,6ºC - Rencana pro colostomy besok
BB : 3000 gram
A : atresia ani letak tinggi + fistel
recovagina

Sabtu, S :- T:
30/9/2017 O : N : 158 menit - Pro colostomy
P : 56 x / menit - IVFD D10 % 10 tpm
S : 36,5ºC - Cefotaxim 100 mg/12 jam/iv
BB : 3000 gram - Paracetamol 100 mg/8 jam/iv

15
 A : atresia ani letak tinggi + fistel
recovagina

Minggu, S :- T:
1/10/2017 O : N : 158 menit - IVFD D10 % 10 tpm
P : 56 x / menit - Cefotaxim 100 mg/12 jam/iv
S : 36,5ºC - Paracetamol 100 mg/8 jam/iv
BB : 3000 gram - Asi sedikit sedikit
A : atresia ani + fistel recovagina

Senin, S :- T:
2/10/2017 O : N : 152 menit - IVFD D10 % 10 tpm
P : 54 x / menit - Cefotaxim 100 mg/12 jam/iv
S : 37,0ºC - Paracetamol 100 mg/8 jam/iv
BB : 3000 gram - Asi 5-10 cc/2 jam
A : atresia ani letak tinggi + fistel
recovagina post colostomy hari pertama

Selasa, S :- T:
3/10/2017 O : N : 112 menit - IVFD D10 % 10 tpm
P : 50 x / menit - Cefotaxim 100 mg/12 jam/iv
S : 37,0ºC - Paracetamol 100 mg/8 jam/iv
BB : 3000 gram - Asi 10 cc/2 jam
A : atresia ani letak tinggi + fistel
recovagina post colostomy hari ke-2

Rabu, S :- T:
4/9/2017 O : N : 136 menit - IVFD D10 % 10 tpm
P : 52 x / menit - Cefotaxim 100 mg/12 jam/iv
S : 36,9ºC - Paracetamol 100 mg/8 jam/iv
BB : 3000 gram - Asi
A : atresia ani letak tinggi + fistel

16
 recovagina post colostomy hari ke-3

Kamis, S :- T :
5/10/2017 O : N : 140 menit
P : 42 x / menit - IVFD D10 % 10 tpm
S : 37,1ºC - Cefotaxim 100 mg/12 jam/iv
BB : 3000 gram - Paracetamol 100 mg/8 jam/iv
A : atresia ani letak tinggi + fistel - Asi
recovagina post colostomy hari ke 4

Jumat, S :- T :
6/10/2017 O : N : 158 menit Aff infuse
P : 56 x / menit Boleh pulang
S : 36,5ºC
BB : 3000 gram
A : atresia ani letak tinggi + fistel
recovagina post colostomy hari ke-5

17