Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN

BAGIAN ORTODONTI

Kepada
Teman Sejawat: Nugraha Adriyana
Di tempat

Mohon dilakukan pemeriksaan/perawatan lebih lanjut:


Nama Pasien : Nurfitria Anjani
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosis : Maloklusi Angle Kelas I Angle Tipe 1

Hasil Pemeriksaan:
Analisa model
ALD RA sebelum perawatan : -2 mm
ALD RA setelah perawatan : -0,5 mm
ALD RB sebelum perawatan : -3 mm
ALD RB setelah perawatan : -2 mm

Demikian hasil pemeriksaan dan perawatan yang telah saya laksanakan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Cimahi, 27 Desember 2017

Salam Sejawat, Pihak pertama telah memberikan Mengetahui,


berkas pasien kepada pihak kedua
berupa:
1. Status
(Hilda Karina.D) 2. Model studi (Hillda H,drg.,Sp.Ort)

Anda mungkin juga menyukai