REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS

TATANAN INSTITUSI KESEHATAN

Tahun :
Semester :

INDIKATOR
No INSTITUSI KESEHATAN
1 2 3 4 5 6 7
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0

INDIKATOR
1. Menggunakan air bersih
2. Menggunakan jamban
3. Membuang sampah pada tempatnya
4. Tidak merokok di Institusi Kesehatan
5. Tidak meludah sembarangan
6. Memberantas jentik nyamuk
7. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun

PETUNJUK PENGISIAN
1. Kolom 1 : diisi dengan Nomor
2. Kolom 2 : diisi dengan nama institusi pendidikan
3. Kolom 4 s/d 11 : diisi dengan
- "1" jika indikator terpenuhi
- "0" jika indikator tidak terpenuhi

Bantul,…………………
Kepala Puskesmas……………….

Ttd dan cap

(Nama)
NIP.
………………
s……………….

an cap

ma)
P.