CORTICOTHERAPIE

Pr S. NDONGO
D1 – UCAD
2017 - 2018
§ Glucocorticoïdes : arme thérapeutique depuis 1948

§ Modifications structurales

§ Activités
– anti-inflammatoire

– immunosuppressive

– anti-allergique

§ Effets indésirables multiples et prévisibles

– Indications nombreuses

– IMPERATIVES

– Choix = compromis acceptable entre

Activité anti-inflammatoire satisfaisante et effets

secondaires inévitables
Modalités pratiques multiples

ÿ Durée : courte ou longue

ÿ Voie d’administration
– locale : rhumatologie, dermatologie, ophtalmologie …

– générale (orale ou IV)

ÿ Prises quotidiennes ou alternées

Classification selon…
– Voie d’administration

– Equivalence pour 5 mg prednisone

– Effet anti-inflammatoire

– Effet minéralocorticoïde

– Durée de la freination de l’axe HHS

 Classification
Equivalence Effet Action anti- Freination
DCI (spécialité)
(mg) minéralocorticoïde inflammatoire hypophysaire
NATURELS
Cortisone 25 1 0,8 courte
Hydrocortisone (cortisol) 20 1 1 courte

DELTA DERIVES
Prednisone 5 0,8 4 courte
(Cortancyl R)

Prednisolone 5 0,8 4 courte

(Solupred R)
(Hydrocortancyl R)

DERIVES SUBSTITUES
NON FLUORES
Méthylprednisolone 4 0,5 5 courte
(Médrol R )
(Solumédrol R )
 Classification
Equivalence Effet Action anti- Freination
DCI (spécialité) (mg) minéralocorticoïde inflammatoire hypophysaire

DERIVES SUBSTITUES
FLUORES

Triamcinolone 4 0,5 5 longue

(Hexatrione R)
(Kenacort Retard R)
 Classification
Equivalence Effet Action anti- Freination
DCI (spécialité) minéralocorticoïde inflammatoire hypophysaire
(mg)

DERIVES SUBSTITUES
FLUORES
Bétaméthasone 0,75 0,1 25 longue

(Betnesol R)
(Célestène R)

DERIVES SUBSTITUES
FLUORES

Dexaméthasone 0,75 0,1 30 longue

(Décadron R)
(Dectancyl R)
(Diprosténe R)
 Equivalence théorique pour 5 mg de
prednisone

Cortisone 25mg

Hydrocortisone (cortisol) 20 mg

Prednisolone 5 mg

Méthylprednisolone 4 mg

Triamcinolone 4 mg

Bétaméthasone 0,75 mg

Dexaméthasone 0,75 mg
Cortisone
ÿ précurseur inactif du cortisol
ÿ activité biologique de la cortisone : 5 %
Cortisol : 95 %

La cortisone est activée en cortisol par une enzyme la

11β-hydroxy stéroïde déshydrogénase
 Pharmacocinétique
– Absorption digestive +++

– Biodisponibilité : 90 %

– Liaison

^ transcortine : spécifique, forte affinité et faible capacité

^ albumine : inverse

– Forme libre : active et dose dépendante

Pharmacocinétique
– Métabolisme hépatique hydro-dérivés

– Produits conjugués inactifs

– Elimination : bile et urines

– Formes 11- hydroxylées : actives

Pharmacocinétique
– Demi vie plasmatique : 30 min à 5 h

– Corrélée à la freination de l’axe HHS

– Durée d’action : dépendante des récepteurs

Pharmacocinétique

Mécanismes
Mécanismes
non
génomiques
génomiques
 Mécanismes génomiques

Induction de protéines régulatrices

Répression de protéines régulatrices

Temps de latence : heures ou jours

Mécanismes non génomiques

Rationnel
Certains effets du traitement surviennent trop rapidement pour pouvoir
être médiés par un mécanisme génomique

q Trois principaux mécanismes non génomiques

– Action des molécules chaperonnes et co-chaperonnes

– Modifications des fonctions membranaires

– Récepteurs membranaires de « stress » (BOLUS)

 Effets thérapeutiques

Anti-allergique

Anti-inflammatoire

Immunosuppresseur
 Effets anti-allergiques

ÿ Blocage de la libération des médiateurs de l’allergie

– histamine

– sérotonine

– leucotriènes
Effets anti-inflammatoires
Actions immunomodulatrices
– Macrophages : antagonisme de leur différenciation et
inhibition de leur fonction

– Lymphocytes T : inhibition de la synthèse de certains

médiateurs, apoptose

– Inhibition de la fonction d’autres lignées cellulaires :

cellules endothéliales, fibroblastes, hépatocytes,…
 Anguillulose

Syndrome d'hyperinfection strongyloïdienne

ou anguillulose disséminée par emballement
du cycle d'auto-infestation
 Anguillulose

§ Traitement
Une cure d'ivermectine à la posologie de 200 μg/kg
per os en une seule prise

La difficulté du diagnostic de l'anguillulose et la gravité de l'anguillulose maligne doivent faire

proposer ce traitement systématiquement à toute personne susceptible d'être porteuse de
cette helminthiase
 Effets secondaires
– Multiples

– Prévisibles

– Rares contre-indications absolues

– Etablir BENEFICE/ risque

 Effets secondaires
Obligatoires si dose > taux de sécrétion
journalier du cortisol (7,5 mg/j)

– Dose dépendants

– Susceptibilité individuelle
 Effets secondaires

§ Digestifs
– Perforation coliques

– Traitement anti-ulcéreux systématique non justifié

Atténuation des signes de perforation

 Effets secondaires

§ Neuropsychiques
– Euphorie

– Boulimie

– Etat maniaque

– Bouffée délirante, syndrome confusionnel

– TERRAIN PREDISPOSE

– RECHERCHE SYSTEMATIQUE
TERRAIN PREDISPOSE
RECHERCHE SYSTEMATIQUE
 Effets secondaires
§ Infectieux
(à évaluer minutieusement avant toute corticothérapie
au long cours)
– Réveil d’une infection latente

– Evolution rapide d’une infection intercurrente

– Grande fréquence des candidoses

– Gravité potentielle des infections virales

 Effets secondaires
§ Cutanés
– Atrophie cutanée
– vergetures
– Purpura
– Ecchymoses
– Lenteur à la cicatrisation
– Adiposité : surcharge faciotronculaire

Prévention difficile
 Effets secondaires

§ Locomoteur
– Myopathie cortisonique
– Ostéoporose
• Dépression ostéoblastique
• inhibition absorption calcique
• Hyperparathyroïdie réactionnelle
• Prévention : dépistage, traitement préventif

– Retard de croissance si dose > 8mg/j : réversible

– Ostéonécrose aseptique
 Effets secondaires
§ Oculaires
– Cataracte sous capsulaire postérieure

– Glaucome à angle ouvert

– Infections oculaires

§ Endocriniens
– Blocage axe HH
 Effets secondaires

§ Métaboliques
– Hyperglycémie
• Néoglucogenèse

• Antagonisme de l’insuline

– Catabolisme protidique

– Rétention sodée
 Effets secondaires

§ Biologiques
– Hypokaliémie

– Augmentation créatinémie

– Hyperleucocytose

– Eosinopénie

– Tendance à l’hypercoagulabilité
 Effets secondaires

§ Sevrage
– diminution ou arrêt du traitement
• doses élevées

• durée longue

• non respect du rythme nycthéméral

§ Insuffisance surrénalienne aiguë

– Urgence diagnostique et thérapeutique
Indications

Indispensable

Discutable Envisageable
Infiltrations
 Infiltrations

^ Très utilisées en rhumatologie

^ Pathologie mécanique en poussée

^ Pathologie inflammatoire

– en cas de mono ou oligoarthrite persistante malgré un traitement

par voie générale globalement efficace

Infiltrations
 Infiltrations

– Risque septique

– Rebond douloureux dans les suites proches de l'injection

– Lésions tendineuses

– Allergies : exceptionnelles, injections intraveineuses ???

Conduite pratique de la corticothérapie

^ Poser clairement les indications

^ Rechercher des contre-indications souvent relatives

– Ulcère gastroduodénal

– Diabète

– HTA
Conduite pratique de la corticothérapie

On parle de posologie :
‒ forte (1 mg/kg/j)
‒ moyenne (0,5 mg/kg/j)
‒ faible (0,1 mg/kg/j)
Conduite pratique de la corticothérapie

« Bilan » pré thérapeutique

– Recherche d’antécédents personnels et familiaux
– Glycémie, créatininémie, ionogramme sanguin
– Hémogramme, lipidogramme
– Protidémie, calcémie
– ECG, radiographie thoracique
– Coprologie
Conduite pratique de la corticothérapie

Rythme et mode d’administration

§ Dose quotidienne matinale à 8h en prise unique si
dose modérée (1mg/kg) ou faible (0,1mg/kg)

§ Deux ou trois prises si posologie forte(> 1mg/kg)

§ Traitement à jours alternés

Conduite pratique de la corticothérapie

Rythme et mode d’administration

§ Bolus ou assauts cortisoniques
– 1970 : traitement rejet greffon rénal

– Milieu hospitalier sous monitoring

– Bilan pré et post thérapeutique clinique, biologique et ECG

– 1g de méthylprednisolone dans 100 à 250 cc de SGI

– Durée : 1h à 3h

– Relais systématique
 Bolus
(assauts, pulses ou flashs)

Déplétion lymphocytaire rapide, profonde, et fugace

Complications
―Infections
―cardio-vasculaires
Conduite pratique de la corticothérapie

– Régimes variables
• Normo calorique, hypo glucidique, pauvre en matières grasses

• Hyperprotéique (dés 1mg/kg/j)

– Supplémentation potassique
• Doses modérées à fortes > 15 mg/jour

• Sujets symptomatiques : crampes

Conduite pratique de la corticothérapie

– Prévention ostéoporose
• Calcium : 0,5 à 1,5 g/j + vitamine D

• Densitométrie osseuse : biphosphonates

– Anguillulose
• Tiabendazole (25 mg/kg/j) ou Ivermectine (200µg/kg)

– Pneumocystose
• SMX-TMP (Bactrim R )
Conduite pratique de la corticothérapie

– Surveillance
§ Hôpital : examen clinique quotidien, répétition du bilan pré
thérapeutique, bilan orienté

§ Externe : bilan mensuel, radiographies thoracique et rachidienne

annuelle

– Surveillance affection causale

§ Syndrome inflammatoire

§ Eléments du diagnostic de l’affection causale

– Surveillance des interactions médicamenteuses

Interactions médicamenteuses

« Culture du Widal »
Interactions médicamenteuses

§ Médicaments pouvant être à l’origine de torsades de pointe

(Hypokaliémie : facteur favorisant)
― Erythromycine IV
― Anti-arythmiques
― Digitaliques
§ Anticoagulants
§ Antidiabétiques
§ Antihypertenseurs
§ Vaccins vivants
Conduite pratique de la corticothérapie

§ Sevrage ou arrêt de la corticothérapie

– Cure courte : arrêt brutal
– Au long cours :
• Arrêt progressif par paliers de 5 à 15 j de 10 % de la dose antérieure
• À 5mg/j de prednisone : test au Synacthène (cortisolémie à 8h puis
1h après injection) : si pas de réponse hydrocortisone
 Conduite pratique de la corticothérapie

Manifestations de l’insuffisance surrénalienne

lors du sevrage
Confusion…
§ réactivation de la maladie traitée
§ dépendance aux effets psychostimulants des corticoïdes
§ décompensation aiguë
 Conclusion
§ Décider une corticothérapie : réfléchie
– Indications clairement définies

– Terrain identifié

– Modalités et durée définies

§ Expliquer au malade

§ Surveillance obligatoire