F 2 Penyusunan Profil Permukiman 280715 Rumus E1

Daftar Pertanyaan
Baseline Data 100-0-100

Provinsi : Jawa Timur
Kota : Blitar
De
Kecamatan : Kepanjenkidul 1 1
Kelurahan/Desa : Sentul : Sentul 9 ko
ke
RT/RW : ..................................
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Direktorat Pengembangan Kawasan Permukiman
FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 1
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : Jawa Timur Nama Kepala Rumah Tangga :
Kab/Kota : Blitar Jumlah Kepala Keluarga :
Kecamatan : Kepanjenkidul Alamat, RT/RW :
Kelurahan/Desa : Sentul Status Rumah Tangga :
Tanggal Jumlah Anggota Rumah
: ……………………………………….. :
Pendataan Tangga
A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

1
Apakah bangunan hunian memiliki
AKSES LANGSUNG ke jalan yang
mempunyai lebar badan jalan minimal a Ya b
1.5 meter dan tidak terhalang oleh
bangunan lain?
2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

menghadap jalan dengan lebar badan
jalan minimal 1.5 meter?
a Ya b
3 Apakah posisi bangunan hunian

langsung menghadap
sungai/laut/rawa/danau dan/atau Tidak ada
TIDAK berada di atas a b
sungai/laut/rawa/danau
sungai/laut/rawa/danau?
4 Apakah bangunan hunian berada di

atas lahan sempadan
sungai/pantai/jalan? Tidak ada
a b
sungai/laut/rawa/danau
5 Apakah bangunan hunian berada di

daerah buangan limbah pabrik atau di
bawah jalur listrik tegangan tinggi a Tidak b
(sutet)?
A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

6 Berapa luas lantai bangunan hunian? : (a) Panjang: ………m (b.)
7 Berapa jumlah penghuni bangunan
: ………………… jiwa
hunian?
8 Berapa luas lantai bangunan hunian/
a > 7,2 meter2/ jiwa b
jiwa?
9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b

10 Bagaimana kondisi dinding terluas? a Baik b
11 Apakah jenis lantai terluas? a Bukan Tanah b
A.3 AKSES AIR MINUM
12 Darimana sumber utama AIR MINUM, a Ledeng Meteran/SR b
MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu
dari pilihan jawaban. d Sumur Terlindung e
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no.
13) g Air Kemasan/ air isi ulang h
j Sungai/Danau/Kolam k
13
Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor,
sumur terlindung atau mata air
terlindung, maka berapa jarak ke a ≥ 10 m b
penampungan tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)?
14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

cuci terpenuhi sepanjang tahun? Tercukupi/terpenuhi
a b
sepanjang tahun
A.4 PENGELOLAAN SANITASI

15 Dimana biasanya anggota rumah tangga
Buang Air Besar? Jamban sendiri/ bersama
(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor a (maks 5 KK untuk 1 b
18) jamban bersama)
16 Apakah jenis kloset yang digunakan?

a Leher angsa b
17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank

a b
pribadi/komunal
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
18 Dimana tempat pembuangan sampah
rumah tangga? a Tempat sampah pribadi b
(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no.
20)
ruang terbuka/ lahan
d e
kosong/ jalan
19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

a ≥ 2x seminggu b
rumah ke TPS/TPA?
A.6 DATA NON-FISIK

A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
20 Apa mata pencaharian utama rumah pertanian, perkebunan,
tangga? a b
kehutanan, peternakan
c Pertambangan/ galian d
e Konstruksi/ bangunan f
g Pegawai pemerintah
21 Berapa daya Listrik yang digunakan a <450 b
dalam bangunan hunian (Watt)?
d >2200 e
A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

22 Apa jenis fasilitas kesehatan yang paling
sering digunakan rumah tangga? a Rumah Sakit b
Dukun/ pengobatan
d e
tradisional
23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

yang sering digunakan rumah tangga? a Di dalam kelurahan/ b
kecamatan yang sama
24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

wajib belajar (9 tahun), di mana lokasi a b
kecamatan yang sama
SD/ sederajat dan SMP / sederajat
terdekat yang digunakan?
d Tidak sekolah e
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

25 Apakah status bangunan hunian?
a Milik sendiri b
26 Apakah status legalitas bangunan

a Memiliki IMB b
hunian?
27
Apakah status lahan bangunan hunian? a Milik sendiri b
28 Apakah status legalitas lahan
bangunnan hunian? SHM/ HGB/ Surat yang
a b
diakui pemerintah
d Tidak ada / tidak tahu

NYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
..........................................
..........................................
..........................................
MBR/Non MBR
………………………….jiwa
Laki-laki: …………..jiwa Perempuan: ………jiwa
Difabel:…………..…jiwa
Tidak
Tidak
Ya c Tidak
Tidak c Ya
Ya
Lebar: ………..m (c.) Jumlah Lantai: ………
< 7,2 meter2/ jiwa
Bocor
Rusak
Tanah
Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa
Mata Air Terlindung f Air Hujan
Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung
tangki/mobil/ gerobak air
< 10 m
Tercukupi hanya pada c Tidak pernah tercukupi

bulan tertentu
Jamban umum (jika

digunakan >5 KK dan/atau c Tidak di jamban
membayar)
Bukan leher angsa

(plengsengan/ cemplung/
cubluk/dll)
Bukan septictank
Tempat sampah komunal/ c Dalam Lubang/dibakar

TPS
Sungai/Saluran
Irigasi/Danau/Laut/
Drainase (Got/Selokan)
< 1x seminggu
Perikanan/ nelayan
Industri/ pabrik
Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
900 c 1300
menumpang ke tetangga/
tidak punya meteran
sendiri/ dll
Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
Bidan/mantri f Tidak Pernah
Di luar kecamatan c Di kota lain
di luar kecamatan c di kota lain
tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
Numpang/milik pihak
Sewa/Kontrak c lain
Tidak/belum memiliki IMB
Numpang/milik pihak
Sewa/Kontrak c lain
Milik pihak lain/ surat Milik pihak lain tanpa

perjanjian lainnya c
surat perjanjian
(termasuk surat adat)
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : Blitar
Kecamatan : Kepanjenkidul
Kelurahan/Desa : Sentul
RT / RW : ..................................
Denny Waluyo:
Tanggal Pendataan : ……………………………………….. Diisi manual ya..
Posisi muka Menghadap langsung Di daerah buangan

Akses langsung ke bangunan hunian sungai/laut/rawa/danau Di atas sempadan sungai/ limbah pabrik/ di
jalan dg lebar min bawah jalur listrik SKOR A.1
1,5 m menghadap ke jalan dan/atau TIDAK berada di atas pantai/ jalan tegangan tinggi
dgn lebar min 1,5 m sungai/laut/rawa/danau
NO NAMA KEPALA RUMAH (sutet) KETERATURA
TANGGA N
1 2 3 4 5 BANGUNAN
a b a b a b c a b c a b
Ya Tdk Ya Tdk Tdk ada Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya Tidak Ya

sungai dll sungai dll
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]
1 Oey Sian Lie 1 1 1 1 1 1
2 Sutarno 1 1 1 1 1 1
3 Lambok Silalahi 1 1 1 1 1 1
4 Puryono 1 1 1 1 1 1
5 Heryadi Sugianto 1 1 1 1 1 1
6 Mumun 1 1 1 1 1 1
7 Atin 1 1 1 1 1 1
8 Endang Sunarto 1 1 1 1 1 0
9 Thediy Siong 1 1 1 1 1 1
10 Edi Kurniawan 1 1 1 1 1 1
11 Lay Moi 1 1 1 1 1 1
12 Joko Kuswaluyo 1 1 1 1 1 1
13 Djuhadi 1 1 1 1 1 1
14 1 1 1 1 1 1
15 1 1 1 1 1 1
16 1 1 1 1 1 1
17 1 1 1 1 1 1
18 1 1 1 1 1 1
19 1 1 1 1 1 1
20 1 1 1 1 1 1
21 1 1 1 1 1 1
22 1 1 1 1 1 1
23 1 1 1 1 1 1
24 1 1 1 1 1 1
25 1 1 1 1 1 1
26 1 1 1 1 1 1
27 1 1 1 1 1 1
28 1 1 1 1 1 1
29 1 1 1 1 1 1
30 1 1 1 1 1 1
31 1 1 1 1 1 1
32 Tugimin van Halen 1 1 1 1 1 1
33 1 1 1 1 1 1
34 1 1 1 1 1 1
35 1 1 1 1 1 1
36 1 1 1 1 1 1
RT / RW : ..................................
Denny Waluyo:
Di daerah buangan
Posisi muka
Akses langsung ke bangunan Menghadap langsung limbah pabrik/ di
jalan dg lebar min menghadaphunian sungai/laut/rawa/danau
ke jalan dan/atau TIDAK berada di atas
Di atas sempadan sungai/
pantai/ jalan bawah jalur listrik SKOR A.1
1,5 m dgn lebar min 1,5 m sungai/laut/rawa/danau tegangan tinggi
TANGGA N
1 2 3 4 5 BANGUNAN

37 1 1 1 1 1 1
38 1 1 1 1 1 1
39 1 1 1 1 1 1
40 1 1 1 1 1 1
41 1 1 1 1 1 1
42 1 1 1 1 1 1
43 Parso 1 1 1 1 1 1
44 Suryati 1 1 1 1 1 1
45 Sami 1 1 1 1 1 1
46 Dayati 1 1 1 1 1 1
47 Suyadi 1 1 1 1 1 1
48 Tan Yun Tjauw 1 1 1 1 1 1
49 Thio Sui Yan 1 1 1 1 1 1
50 Suhali 1 1 1 1 1 1
51 Ani 1 1 1 1 1 1
52 Armo Arisanto 1 1 1 1 1 1
53 Edi Setiawan 1 1 1 1 1 1
54 Kurnia Jaya 1 1 1 1 1 1
55 Rudi Hartono 1 1 1 1 1 1
56 Ernest 1 1 1 1 1 1
57 Karnadi 1 1 1 1 1 1
58 Ang Sian Tek 1 1 1 1 1 1
59 Eka Sulistiyo 1 1 1 1 1 1
60 Haryati 1 1 1 1 1 1
61 Sukroni 1 1 1 1 1 1
62 Purwati 1 1 1 1 1 1
63 Sunaryo 1 1 1 1 1 1
64 Tatang 1 1 1 1 1 1
65 Tuti 1 1 1 1 1 1
66 Sukandar 1 1 1 1 1 1
67 Rohana 1 1 1 1 1 1
68 Supriyono 1 1 1 1 1 1
69 Yance W 1 1 1 1 1 1
70 A Cui 1 1 1 1 1 1
71 Edi Ayu 1 1 1 1 1 1
72 Candra 1 1 1 1 1 1
73 Agus S 1 1 1 1 1 1
74 Murjimah 1 1 1 1 1 1
75 Hermanto 1 1 1 1 1 1
76 Heri 1 1 1 1 1 1
77 Supriyadi 1 1 1 1 1 1
78 Zakar 1 1 1 1 1 1
79 Handi 1 1 1 1 1 1
RT / RW : ..................................
Denny Waluyo:
Di daerah buangan
Posisi muka
Akses langsung ke bangunan Menghadap langsung limbah pabrik/ di
jalan dg lebar min menghadaphunian sungai/laut/rawa/danau
ke jalan dan/atau TIDAK berada di atas
Di atas sempadan sungai/
pantai/ jalan bawah jalur listrik SKOR A.1
1,5 m dgn lebar min 1,5 m sungai/laut/rawa/danau tegangan tinggi
TANGGA N
1 2 3 4 5 BANGUNAN

80 Sanukri 1 1 1 1 1 1
81 Wahyudi 1 1 1 1 1 1
82 Junaedi 1 1 1 1 1 1
83 Pujiono 1 1 1 1 1 1
84 Haryadi 1 1 1 1 1 1
85 Bagus Supriyadi 1 1 1 1 1 1
86 Nurjan 1 1 1 1 1 1
87 Udin S 1 1 1 1 1 1
88 M Bagus Andriyanto 1 1 1 1 1 1
89 Suyati 1 1 1 1 1 1
90 Pujiadi 1 1 1 1 1 1
91 Hadi Prawiro 1 1 1 1 1 1
92 Masni 1 1 1 1 1 1
93 Asmanah 1 1 1 1 1 1
94 Tukimo 1 1 1 1 1 1
95 Wartini 1 1 1 1 1 1
96 Enjam 1 1 1 1 1 1
97 Supardi 1 1 1 1 1 1
98 Iyem 1 1 1 1 1 1
99 Nuryuda 1 1 1 1 1 1
Sub - Total 98 1 98 1 1 98 0 99 0 99 0 98
Jumlah TOTAL 99 99 99 99 99 99
PERSENTASE 99%
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : Blitar
RT / RW : ..................................
Tanggal Pendataan : ………………………………………..
Luas lantai
Luas bangunan hunian Jumlah penghuni bangunan hunian / Kondisi atap terluas Kondisi dinding Jenis lantai terluas
bangunan hunian jiwa terluas
SKOR
SKOR KONDISI
6 7 8 KELAYAKAN 9 10 11 ATAP. LANTAI
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI DINDING
a b c d a b a b BANGUNAN a b a b a b
(9,10,11)
Luas Jumlah (8)
Panjang Lebar Jumlah bangunan penghuni > 7,2 < 7,2 Tidak Bukan
jiwa bangunan meter2/ meter2/ Bocor Baik Rusak Tanah
(meter) (meter) Lantai hunian Bocor Tanah
(m2) hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]
1 Oey Sian Lie 7 4 1 28 7 4.0 0 1 0 1 1 1 1
2 Sutarno 8 5 2 80 7 11.4 1 0 1 1 1 1 1
3 Lambok Silalahi 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0 1 1 1 0
4 Puryono 8 3 2 48 4 12.0 1 0 1 1 1 1 1
5 Heryadi Sugianto 8 7.5 1 60 3 20.0 1 0 1 1 1 1 1
6 Mumun 3 6 1 18 5 3.6 0 1 0 1 1 1 0
7 Atin 9 6 2 108 16 6.8 0 1 0 1 1 1 1
8 Endang Sunarto 6 7 1 42 2 21.0 1 0 1 1 1 1 0
9 Thediy Siong 6 6 1 36 5 7.2 1 0 1 1 1 1 0
10 Edi Kurniawan 6 5 1 30 4 7.5 1 0 1 1 1 1 0
11 Lay Moi 6 4.5 1 27 3 9.0 1 0 1 1 1 1 1
12 Joko Kuswaluyo 6 6 1 36 3 12.0 1 0 1 1 1 1 1
13 Djuhadi 10 7 2 140 16 8.8 1 0 1 1 1 1 1
14 0 10 4 1 40 3 13.3 1 0 1 1 1 1 1
15 0 10 10 1 100 10 10.0 1 0 1 1 1 1 1
16 0 10 7 1 70 27 2.6 0 1 0 1 1 1 0
17 0 4 2 1 8 4 2.0 0 1 0 1 1 1 1
18 0 3 5 1 15 3 5.0 0 1 0 1 1 1 1
19 0 10 5 2 100 7 14.3 1 0 1 1 1 1 1
20 0 3 6 1 18 4 4.5 0 1 0 1 1 1 0
21 0 10 6 1 60 3 20.0 1 0 1 1 1 1 0
22 0 2.5 4 1 10 3 3.3 0 1 0 1 1 1 1
23 0 2 3.5 1 7 2 3.5 0 1 0 1 1 1 0
24 0 6 6 1 36 3 12.0 1 0 1 1 1 1 1
25 0 6 4 1 24 8 3.0 0 1 0 1 1 1 1
26 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0 1 1 1 1
27 0 10 7 1 70 4 17.5 1 0 1 1 1 1 1
28 0 10 7.5 2 150 5 30.0 1 0 1 1 1 1 1
29 0 10 5 2 100 7 14.3 1 0 1 1 1 1 1
30 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
31 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
32 Tugimin van Halen 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
33 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
34 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
35 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
36 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
37 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
38 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
39 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
40 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
41 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
42 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
43 Parso 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
44 Suryati 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
45 Sami 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
46 Dayati 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
47 Suyadi 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
RT / RW : ..................................
Luas lantai
Luas bangunan hunian Jumlah penghuni bangunan hunian / Kondisi atap terluas Kondisi dinding Jenis lantai terluas
bangunan hunian jiwa terluas
SKOR
SKOR KONDISI
6 7 8 KELAYAKAN 9 10 11 ATAP. LANTAI
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI DINDING
a b c d a b a b BANGUNAN a b a b a b
(9,10,11)
Luas Jumlah (8)
Panjang Lebar Jumlah bangunan penghuni > 7,2 < 7,2 Tidak Bukan
(meter) (meter) Lantai hunian jiwa bangunan meter2/ meter2/ Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah
(m2) hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
48 Tan Yun Tjauw 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

49 Thio Sui Yan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
50 Suhali 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
51 Ani 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
52 Armo Arisanto 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
53 Edi Setiawan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
54 Kurnia Jaya 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
55 Rudi Hartono 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
56 Ernest 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
57 Karnadi 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
58 Ang Sian Tek 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
59 Eka Sulistiyo 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0 1 1 1 1
60 Haryati 6 3.5 1 21 5 4.2 0 1 0 1 1 1 1
61 Sukroni 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0 1 1 1 0
62 Purwati 4 2.75 1 11 2 5.5 0 1 0 1 1 1 1
63 Sunaryo 4 4.5 1 18 4 4.5 0 1 0 1 1 1 1
64 Tatang 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0 1 1 1 1
65 Tuti 2 2 1 4 1 4.0 0 1 0 1 1 1 1
66 Sukandar 6 5 1 30 4 7.5 1 0 1 1 1 1 1
67 Rohana 4 2 1 8 3 2.7 0 1 0 1 1 1 0
68 Supriyono 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0 1 1 1 1
69 Yance W 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0 1 1 1 1
70 A Cui 10 5 1 50 7 7.1 0 1 0 1 1 1 1
71 Edi Ayu 10 10 1 100 5 20.0 1 0 1 1 1 1 1
72 Candra 10 7 1 70 4 17.5 1 0 1 1 1 1 1
73 Agus S 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0 1 1 1 1
74 Murjimah 4 3 1 12 3 4.0 0 1 0 1 1 1 0
75 Hermanto 10 4 1 40 7 5.7 0 1 0 1 1 1 1
76 Heri 2 3.5 1 7 2 3.5 0 1 0 1 1 1 1
77 Supriyadi 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0 1 1 1 1
78 Zakar 2 1.5 1 3 3 1.0 0 1 0 1 1 1 1
79 Handi 2 2 1 4 5 0.8 0 1 0 1 1 1 1
80 Sanukri 2 1.5 1 3 1 3.0 0 1 0 1 1 1 1
81 Wahyudi 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0 1 1 1 1
82 Junaedi 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0 1 1 1 1
83 Pujiono 5 4 1 20 3 6.7 0 1 0 1 1 1 1
84 Haryadi 5 4 1 20 3 6.7 0 1 0 1 1 1 1
85 Bagus Supriyadi 5 3 1 15 8 1.9 0 1 0 1 1 1 1
86 Nurjan 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0 1 1 1 1
87 Udin S 4 3 1 12 6 2.0 0 1 0 1 1 1 1
88 M Bagus Andriyanto 4 3 1 12 6 2.0 0 1 0 1 1 1 1
89 Suyati 6 6 1 36 3 12.0 1 0 1 1 1 1 1
90 Pujiadi 3 2 1 6 4 1.5 0 1 0 1 1 1 1
91 Hadi Prawiro 3 3 1 9 4 2.3 0 1 0 1 1 1 1
92 Masni 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0 1 1 1 1
93 Asmanah 2 2.5 1 5 3 1.7 0 1 0 1 1 1 1
94 Tukimo 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0 1 1 1 1
95 Wartini 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0 1 1 1 1
96 Enjam 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0 1 1 1 1
97 Supardi 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0 1 1 1 1
98 Iyem 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0 1 1 1 1
99 Nuryuda 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0 1 1 1 1
Sub - Total 319 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 60 10 65 5 68 2 58
Jumlah TOTAL #DIV/0! 70 70 70 70 99
PERSENTASE #DIV/0! 59%
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : Blitar
RT / RW : ..................................
Drop
A.3 AIR MINUM
Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke Kecukupan air minum, mandi,
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no. 13) penampungan cuci sepanjang tahun
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga) SKOR AKSES SKOR
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA AIR PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR
12 13 (12,13) 14
(14)
a b c d e f g h i j k a b a b c
Air Mata Air
Ledeng Ledeng Sumur Sumur Mata Air Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/Da tangki/mo Tercukup tercukupi tidak
Meteran/ Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan air isi terlindung Terlindun nau/Kola bil/ ≥ 10 m < 10 m i bulan pernah
SR Meteran a g g ulang i g m gerobak air tertentu cukup
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20]
1 Oey Sian Lie 1 1 1 0
2 Sutarno 1 1 1 0
3 Lambok Silalahi 1 1 1 0
4 Puryono 1 1 1 1 1
5 Heryadi Sugianto 1 0 1 0 1 0
6 Mumun 1 1 1 1
7 Atin 1 1 1 0
8 Endang Sunarto 1 1 1 1 0
9 Thediy Siong 1 1 1 1
10 Edi Kurniawan 1 1 1 1
11 Lay Moi 1 1 1 1
12 Joko Kuswaluyo 1 1 1 0
13 Djuhadi 1 1 1 0
14 0 1 1 1 0
15 0 1 1 1 0
16 0 1 1 1 0
17 0 1 1 1 0
18 0 1 1 1 0
19 0 1 1 1 0
20 0 1 1 1 0
21 0 1 1 1 0
22 0 1 1 1 0
23 0 1 1 1 0
24 0 1 1 1 0
25 0 1 1 1 0
26 0 1 1 0
27 0 1 1 1 1
28 0 1 1 1 0
29 0 1 1 1 1
30 0 1 1 1 0
31 0 1 1 1 0
32 Tugimin van Halen 1 1 1 0
33 0 1 1 1 0
34 0 1 1 1 1
35 0 1 1 1 1
36 0 1 1 1 1
37 0 1 1 1 1
38 0 1 1 1 1
39 0 1 1 1 0
40 0 1 1 1 0
41 0 1 1 1 0
42 0 1 1 1 0
43 Parso 1 1 1 0
44 Suryati 1 1 1 0
45 Sami 1 1 1 0
46 Dayati 1 1 1 0
47 Suyadi 1 1 1 1
48 Tan Yun Tjauw 1 1 1 1
49 Thio Sui Yan 1 1 1 1
50 Suhali 1 1 1 0
51 Ani 1 1 1 0
52 Armo Arisanto 1 1 1 1
53 Edi Setiawan 1 1 1 1 1 1
54 Kurnia Jaya 1 1 0
RT / RW : ..................................
Drop
A.3 AIR MINUM
Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke Kecukupan air minum, mandi,
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no. 13) penampungan cuci sepanjang tahun
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga) SKOR AKSES SKOR
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PEMENUHAN
AIR KEBUTUHAN AIR
12 13 (12,13) 14
(14)
a b c d e f g h i j k a b a b c
Ledeng Ledeng Sumur Sumur Mata Air Air Sumur tak Mata Air Sungai/Da tangki/mo tercukupi tidak
Meteran/ Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan Kemasan/ terlindung tak nau/Kola bil/ ≥ 10 m < 10 m Tercukup bulan pernah
SR Meteran a g g air isi i Terlindun m gerobak air i tertentu cukup
ulang g
55 Rudi Hartono 1 1 0
56 Ernest 1 1 0
57 Karnadi 1 1 0
58 Ang Sian Tek 1 1 0
59 Eka Sulistiyo 1 1 1 0
60 Haryati 1 1 1 0
61 Sukroni 1 1 1 0
62 Purwati 1 1 1 0
63 Sunaryo 1 1 1 0
64 Tatang 1 1 1 0
65 Tuti 1 1 1 0
66 Sukandar 1 1 1 0
67 Rohana 1 1 1 0
68 Supriyono 1 1 1 0
69 Yance W 1 1 1 0
70 A Cui 1 1 1 0
71 Edi Ayu 1 1 1 0
72 Candra 1 1 1 0
73 Agus S 1 1 1 0
74 Murjimah 1 1 1 0
75 Hermanto 1 1 1 0
76 Heri 1 1 1 0
77 Supriyadi 1 1 1 0
78 Zakar 1 1 1 0
79 Handi 1 1 1 1
80 Sanukri 1 1 1 1
81 Wahyudi 1 1 1 0
82 Junaedi 1 1 1 0
83 Pujiono 1 1 1 0
84 Haryadi 1 1 1 0
85 Bagus Supriyadi 1 1 1 0
86 Nurjan 1 1 1 0
87 Udin S 1 1 1 0
88 M Bagus Andriyanto 1 1 1 0
89 Suyati 1 1 1 0
90 Pujiadi 1 1 1 0
91 Hadi Prawiro 1 1 1 0
92 Masni 1 1 1 0
93 Asmanah 1 1 1 0
94 Tukimo 1 1 1 0
95 Wartini 1 1 1 0
96 Enjam 1 1 1 0
97 Supardi 1 1 1 0
98 Iyem 1 1 1 0
99 Nuryuda 1 1 1 0
Sub - Total 73 22 1 1 1 1 0 0 0 0 0 2 1 98 19 43 33 19
Jumlah TOTAL 99 3 99 95 99
PERSENTASE 99% 19%
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : Blitar
RT / RW : ..................................
A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI
Tempat Buang Air Besar Pembuangan limbah

(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor 18) Jenis kloset yang digunakan tinja
SKOR
15 SKOR AKSES 16 17 KELAYAKAN
NAMA KEPALA RUMAH SARANA TEKNIS
NO TANGGA a b c a b a b SARANA BAB
BAB
Jamban (15) Bukan Leher (16,17)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di Leher Angsa Septictank Bukan
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban (plengsengan/ pribadi/ septictank
Angsa
jamban bersama) KK dan/atau cemplung/ komunal
membayar) cubluk/dll)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
1 Oey Sian Lie 1 1 1 1 1
2 Sutarno 1 1 1 1 1
3 Lambok Silalahi 1 0 1 1 0
4 Puryono 1 1 1 1 1
5 Heryadi Sugianto 1 1 1 1 1
6 Mumun 1 1 1 1 1
7 Atin 1 1 1 1 1
8 Endang Sunarto 1 1 1 1 1
9 Thediy Siong 1 1 1 1 1
10 Edi Kurniawan 1 1 1 1 1
11 Lay Moi 1 1 1 1 1
12 Joko Kuswaluyo 1 1 1 1 1
13 Djuhadi 1 1 1 1 1
14 0 1 1 1 1 1
15 0 1 1 1 1 1
16 0 1 1 1 1 1
17 0 1 1 1 1 1
18 0 1 1 1 1 1
19 0 1 1 1 1 1
20 0 1 1 1 1 1
21 0 1 1 1 1 1
22 0 1 1 1 1 1
23 0 1 1 1 1 1
24 0 1 1 1 1 1
25 0 1 1 1 1 1
26 0 1 1 1 1 1
27 0 1 1 1 1 1
28 0 1 1 1 1 1
29 0 1 1 1 1 1
RT / RW : ..................................
Tempat Buang Air Besar Jenis kloset yang digunakan Pembuangan limbah
(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor 18) tinja
SKOR
BAB
bersama (< 5 KK / digunakan >5 (plengsengan/ pribadi/
jamban bersama) KK dan/atau jamban Angsa cemplung/ komunal septictank
30 0 1 1 1 1 1
31 0 1 1 1 1 1
32 Tugimin van Halen 1 1 1 1 1
33 0 1 1 1 1 1
34 0 1 1 1 1 1
35 0 1 1 1 1 1
36 0 1 1 1 1 1
37 0 1 1 1 1 1
38 0 1 1 1 1 1
39 0 1 1 1 1 1
40 0 1 1 1 1 1
41 0 1 1 1 1 1
42 0 1 1 1 1 1
43 Parso 1 1 1 1 1
44 Suryati 1 1 1 1 1
45 Sami 1 1 1 1 1
46 Dayati 1 1 1 1 1
47 Suyadi 1 1 1 1 1
48 Tan Yun Tjauw 1 1 1 1 1
49 Thio Sui Yan 1 1 1 1 1
50 Suhali 1 1 1 1 1
51 Ani 1 1 1 1 1
52 Armo Arisanto 1 1 1 1 1
53 Edi Setiawan 1 1 1 1 1
54 Kurnia Jaya 1 1 1 1 1
55 Rudi Hartono 1 1 1 1 1
56 Ernest 1 1 1 1 1
57 Karnadi 1 1 1 1 1
58 Ang Sian Tek 1 1 1 1 1
59 Eka Sulistiyo 1 1 1 1 1
60 Haryati 1 1 1 1 1
61 Sukroni 1 1 1 1 1
62 Purwati 1 1 1 1 1
63 Sunaryo 1 1 1 1 1
64 Tatang 1 1 1 1 1
65 Tuti 1 1 1 1 1
RT / RW : ..................................
SKOR
BAB
66 Sukandar 1 1 1 1 1
67 Rohana 1 1 1 1 1
68 Supriyono 1 1 1 1 1
69 Yance W 1 1 1 1 1
70 A Cui 1 1 1 1 1
71 Edi Ayu 1 1 1 1 1
72 Candra 1 1 1 1 1
73 Agus S 1 1 1 1 1
74 Murjimah 1 1 1 1 1
75 Hermanto 1 1 1 1 1
76 Heri 1 1 1 1 1
77 Supriyadi 1 1 1 1 1
78 Zakar 1 1 1 1 1
79 Handi 1 1 1 1 1
80 Sanukri 1 1 1 1 1
81 Wahyudi 1 1 1 1 1
82 Junaedi 1 1 1 1 1
83 Pujiono 1 1 1 1 1
84 Haryadi 1 1 1 1 1
85 Bagus Supriyadi 1 1 1 1 1
86 Nurjan 1 1 1 1 1
87 Udin S 1 1 1 1 1
88 M Bagus Andriyanto 1 1 1 1 1
89 Suyati 1 1 1 1 1
90 Pujiadi 1 1 1 1 1
91 Hadi Prawiro 1 1 1 1 1
92 Masni 1 1 1 1 1
93 Asmanah 1 1 1 1 1
94 Tukimo 1 1 1 1 1
95 Wartini 1 0 1 1 1
96 Enjam 1 0 1 1 0
97 Supardi 1 0 1 1 0
98 Iyem 1 0 1 1 1
99 Nuryuda 1 0 1 1 1
Sub - Total 93 6 0 93 96 3 96 3 96
Jumlah TOTAL 99 99 99 99 99
RT / RW : ..................................
SKOR
BAB
PERSENTASE 94% 97%

FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : Blitar
RT / RW : ..................................
Pembuangan sampah rumah tangga Pengangkutan sampah dari rumah ke

(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no. 20) TPS / TPA
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18 19 SKOR

A.5
a b c d e a b
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
Tempat sampah Tempat sampah Dalam Lubang/ lahan kosong/ Irigasi/ Danau/ ≥ 2x seminggu < 1x seminggu
pribadi komunal/ TPS dibakar jalan Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
1 Oey Sian Lie 1 1 1
2 Sutarno 1 1 1
3 Lambok Silalahi 1 1 0
4 Puryono 1 1 1
5 Heryadi Sugianto 1 1 1
6 Mumun 1 1 1
7 Atin 1 1 1
8 Endang Sunarto 1 1 1
9 Thediy Siong 1 1 1
10 Edi Kurniawan 1 1 1
11 Lay Moi 1 1 1
12 Joko Kuswaluyo 1 1 1
13 Djuhadi 1 1 1
14 0 1 1 1
15 0 1 1 1
16 0 1 1 1
17 0 1 1 1
18 0 1 1 1
19 0 1 1 1
20 0 1 1 1
21 0 1 1 1
22 0 1 1 0
23 0 1 1 1
24 0 1 1 1
25 0 1 1 1
26 0 1 1 1
27 0 1 1 1
28 0 1 1 1
29 0 1 1 1
30 0 1 1 1
31 0 1 1 1
32 Tugimin van Halen 1 1 1
33 0 1 1 1
34 0 1 1 1
35 0 1 1 1
36 0 1 1 1
37 0 1 1 1
RT / RW : ..................................


A.5
a b c d e a b
Sungai/ Saluran
Tempat sampah Tempat sampah Dalam Lubang/ ruang terbuka/ Irigasi/ Danau/
lahan kosong/ ≥ 2x seminggu < 1x seminggu
pribadi komunal/ TPS dibakar Laut/ Drainase
jalan (Got/ Selokan)
38 0 1 1 1
39 0 1 1 1
40 0 1 1 1
41 0 1 1 1
42 0 1 1 1
43 Parso 1 1 1
44 Suryati 1 1 1
45 Sami 1 1 1
46 Dayati 1 1 1
47 Suyadi 1 1 1
48 Tan Yun Tjauw 1 1 1
49 Thio Sui Yan 1 1 1
50 Suhali 1 1 1
51 Ani 1 1 1
52 Armo Arisanto 1 1 1
53 Edi Setiawan 1 1 1
56 Ernest 1 1 1
57 Karnadi 1 1 1
59 Eka Sulistiyo 1 1 1
60 Haryati 1 1 1
61 Sukroni 1 1 1
62 Purwati 1 1 1
63 Sunaryo 1 1 1
64 Tatang 1 1 1
65 Tuti 1 1 1
66 Sukandar 1 1 1
67 Rohana 1 1 1
68 Supriyono 1 1 1
69 Yance W 1 1 1
70 A Cui 1 1 1
71 Edi Ayu 1 1 1
72 Candra 1 1 1
73 Agus S 1 1 1
74 Murjimah 1 1 1
75 Hermanto 1 1 1
76 Heri 1 1 1
77 Supriyadi 1 1 1
78 Zakar 1 1 1
79 Handi 1 1 1
80 Sanukri 1 1 1
81 Wahyudi 1 1 1
RT / RW : ..................................


A.5
a b c d e a b
Sungai/ Saluran
Tempat sampah Tempat sampah Dalam Lubang/ ruang terbuka/ Irigasi/ Danau/
lahan kosong/ ≥ 2x seminggu < 1x seminggu
pribadi komunal/ TPS dibakar Laut/ Drainase
jalan (Got/ Selokan)
82 Junaedi 1 1 1
83 Pujiono 1 1 1
84 Haryadi 1 1 1
85 Bagus Supriyadi 1 1 1
86 Nurjan 1 1 1
87 Udin S 1 1 1
88 M Bagus Andriyanto 1 1 1
89 Suyati 1 1 1
90 Pujiadi 1 1 1
91 Hadi Prawiro 1 1 1
92 Masni 1 1 1
93 Asmanah 1 1 1
94 Tukimo 1 1 1
95 Wartini 1 1 1
96 Enjam 1 1 1
97 Supardi 1 1 1
98 Iyem 1 1 0
99 Nuryuda 1 1 0
Sub - Total 80 15 0 4 0 95 4 95
Jumlah TOTAL 99 99 99
PERSENTASE 96%
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : Blitar
RT / RW : ..................................
JUMLAH PENDUDUK
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt) Status Rumah
Tangga
Jumlah
NAMA KEPALA RUMAH 20 21 Jumlah Kepala Rumah Kepala
NO TANGGA a b c d e f g a b c d e Tangga Keluarga
(KK)
Jumlah
Perdagangan
pertanian, menumpang ke Laki-laki Perempuan Laki2+Pere Difabel
/ jasa (guru,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/ Pegawai tetangga/ tidak Non mpuan
tenaga <450 900 1300 >2200 MBR
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan pemerintah punya meteran MBR
kesehatan,
peternakan sendiri/dll
hotel, dll)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22]
1 Oey Sian Lie 1 1 1 1 3 3 3 6 2
2 Sutarno 1 1 1 1 2 2 5 7 2
3 Lambok Silalahi 1 1 1 1 1 2 3 5 2
4 Puryono 1 1 1 1 3 1 2 3 2
5 Heryadi Sugianto 1 1 1 1 1 2 3 5
6 Mumun 1 1 1 1 3 2 2 4
7 Atin 1 1 1 1 4 2 3 5 2
8 Endang Sunarto 1 1 1 1 2 1 2 3
9 Thediy Siong 1 1 1 1 3 2 3 5
10 Edi Kurniawan 1 1 1 1 3 2 2 4 1
11 Lay Moi 1 1 1 1 1 2 3 5 1
12 Joko Kuswaluyo 1 1 1 1 3 1 3 4 2
13 Djuhadi 1 1 1 1 2 1 2 3
14 0 1 1 1 1 3 1 2 3 2
15 0 1 1 1 1 4 1 2 3 1
16 0 1 1 1 1 2 1 3 4 1
17 0 1 1 1 1 2 2 3 5
18 0 1 1 1 1 3 2 1 3 1
19 0 1 1 1 1 2 2 3 5
20 0 1 1 1 1 2 1 4 5
21 0 1 1 1 1 1 2 3 5 1
22 0 1 1 1 1 3 2 3 5
23 0 1 1 1 1 3 1 2 3
24 0 1 1 1 1 1 2 3 5 1
25 0 1 1 1 1 1 2 3 5
26 0 1 1 1 1 1 1 2 3
27 0 1 1 1 1 1 1 4 5 2
28 0 1 1 1 1 1 1 2 3 2
29 0 1 1 1 1 1 1 2 3 2
30 0 1 1 1 1 1 1 2 3 3
31 0 1 1 1 1 1 1 2 3 4
32 Tugimin van Halen 1 1 1 1 1 1 2 3 5
33 0 1 1 1 1 1 1 2 3 6
34 0 1 1 1 1 1 1 2 3 7
35 0 1 1 1 1 1 1 2 3 8
36 0 1 1 1 1 1 1 2 3 9
37 0 1 1 1 1 1 1 2 3 10
38 0 1 1 1 1 1 1 2 3 11
39 0 1 1 1 1 1 1 2 3 12
40 0 1 1 1 1 1 1 2 3 13
41 0 1 1 1 1 1 1 2 3 14
42 0 1 1 1 1 1 1 2 3 15
43 Parso 1 1 1 1 1 1 2 3 16
44 Suryati 1 1 1 1 1 1 2 3 17
45 Sami 1 1 1 1 1 1 2 3 18
46 Dayati 1 1 1 1 1 1 2 3 19
47 Suyadi 1 1 1 1 1 1 2 3 20
48 Tan Yun Tjauw 1 1 1 1 1 1 2 3 21
49 Thio Sui Yan 1 1 1 1 1 1 2 3 22
50 Suhali 1 1 1 1 1 1 2 3 23
51 Ani 1 1 1 1 1 1 2 3 24
52 Armo Arisanto 1 1 1 1 1 1 2 3 25
53 Edi Setiawan 1 1 1 1 1 1 2 3 26
54 Kurnia Jaya 1 1 1 1 1 1 2 3 27
55 Rudi Hartono 1 1 1 1 1 1 2 3 28
56 Ernest 1 1 1 1 1 1 2 3 29
57 Karnadi 1 1 1 1 1 1 2 3 30
58 Ang Sian Tek 1 1 1 1 1 1 2 3 31
59 Eka Sulistiyo 1 1 1 1 1 3 2 5 1
60 Haryati 1 1 1 1 1 3 2 5
61 Sukroni 1 1 1 1 1 1 2 3 1
62 Purwati 1 1 1 1 1 3 3 6
63 Sunaryo 1 1 1 1 1 1 3 4 1
64 Tatang 1 1 1 1 1 3 3 6
65 Tuti 1 1 1 1 1 1 3 4 1
66 Sukandar 1 1 1 1 1 1 3 4 1
67 Rohana 1 1 1 1 3 1 3 4
68 Supriyono 1 1 1 1 1 3 3 6 1
69 Yance W 1 1 1 1 3 2 3 5 1
70 A Cui 1 1 1 1 1 3 4 7
71 Edi Ayu 1 1 1 1 1 1 4 5
72 Candra 1 1 1 1 1 1 4 5 2
73 Agus S 1 1 1 1 3 3 5 8
RT / RW : ..................................
JUMLAH PENDUDUK
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt) Status Rumah
Tangga
Jumlah
NAMA KEPALA RUMAH 20 21 Jumlah Kepala Rumah Kepala
NO TANGGA a b c d e f g a b c d e Tangga Keluarga
(KK)
Jumlah
Perdagangan
pertanian, menumpang ke Laki-laki Perempuan Laki2+Pere Difabel
/ jasa (guru,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/ Pegawai tetangga/ tidak Non mpuan
tenaga <450 900 1300 >2200 MBR
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan pemerintah punya meteran MBR
kesehatan,
peternakan sendiri/dll
hotel, dll)
74 Murjimah 1 1 1 1 1 2 2 4
75 Hermanto 1 1 1 1 3 1 5 6
76 Heri 1 1 1 1 1 1 5 6
77 Supriyadi 1 1 1 1 1 1 2 3
78 Zakar 1 1 1 1 1 1 3 4
79 Handi 1 1 1 1 3 1 2 3
80 Sanukri 1 1 1 1 3 1 2 3
81 Wahyudi 1 1 1 1 3 1 2 3
82 Junaedi 1 1 1 1 1 1 2 3
83 Pujiono 1 1 1 1 1 1 2 3
84 Haryadi 1 1 1 1 1 3 4 7
85 Bagus Supriyadi 1 1 1 1 1 1 2 3
86 Nurjan 1 1 1 1 1 3 4 7
87 Udin S 1 1 1 1 2 3 4 7
88 M Bagus Andriyanto 1 1 1 1 1 4 2 6
89 Suyati 1 1 1 1 1 3 3 6 2
90 Pujiadi 1 1 1 1 1 3 3 6
91 Hadi Prawiro 1 1 1 1 1 1 2 3 1
92 Masni 1 1 1 1 1 1 4 5 1
93 Asmanah 1 1 1 1 3 1 2 3 1
94 Tukimo 1 1 1 1 1 1 3 4 1
95 Wartini 1 1 1 1 3 1 2 3
96 Enjam 1 1 1 1 1 1 2 3
97 Supardi 1 1 1 1 3 3 5 8
98 Iyem 1 1 1 1 2 1 2 3
99 Nuryuda 1 1 1 1 3 3 3 6
Sub - Total 2 0 0 18 16 60 3 9 38 50 2 0 99 53 46 156 149 257 406 535

Jumlah TOTAL 99 99
PROSENTASE 2% 0% 0% 18% 16% 61% 3% 9% 38% 51% 2% 0%
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi 61% % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi 51%
Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi Perdagangan / jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll) Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi 1300 Wat
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : Blitar
RT / RW : ..................................
Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga Lokasi fasilitas kesehatan paling sering tahun):
digunakan rumah tangga Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 22 23 24

a b c d e f a b c a b c d e
Prakter Dukun / dalam luar tidak ada anggota

Rumah Sakit Dokter / Puskesmas / pengobatan Bidan/ Tidak dalam kel. / luar kota lain kel. / kecamat di kota Tidak rumah tangga
Poliklinik Pustu tradisional mantri Pernah kec. yg sama kecamatan kec. yg an lain sekolah usia wajib belajar
sama
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]
1 Oey Sian Lie 1 1 1
2 Sutarno 1 1 1
3 Lambok Silalahi 1 1 1
4 Puryono 1 1 1
5 Heryadi Sugianto 1 1 1
6 Mumun 1 1 1
7 Atin 1 1 1
8 Endang Sunarto 1 1 1
9 Thediy Siong 1 1 1
10 Edi Kurniawan 1 1 1
11 Lay Moi 1 1 1
12 Joko Kuswaluyo 1 1 1
13 Djuhadi 1 1 1
14 0 1 1 1
15 0 1 1 1
16 0 1 1 1
17 0 1 1 1
18 0 1 1 1
19 0 1 1 1
20 0 1 1 1
21 0 1 1 1
22 0 1 1 1
23 0 1 1 1
24 0 1 1 1
25 0 1 1 1
26 0 1 1 1
27 0 1 1 1
28 0 1 1 1
29 0 1 1 1
30 0 1 1 1
31 0 1 1 1
32 Tugimin van Halen 1 1 1
33 0 1 1 1
34 0 1 1 1
35 0 1 1 1
36 0 1 1 1
37 0 1 1 1
38 0 1 1 1
39 0 1 1 1
40 0 1 1 1
41 0 1 1 1
42 0 1 1 1
43 Parso 1 1 1
44 Suryati 1 1 1
45 Sami 1 1 1
46 Dayati 1 1 1
RT / RW : ..................................
Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga digunakan rumah tangga tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

dalam
Prakter Puskesmas / Dukun / Bidan/ Tidak dalam kel. / luar kel. / luar di kota Tidak tidak ada anggota
Rumah Sakit Dokter / Pustu pengobatan mantri Pernah kec. yg sama kecamatan kota lain kec. yg kecamat lain sekolah rumah tangga
Poliklinik tradisional sama an usia wajib belajar
47 Suyadi 1 1 1
48 Tan Yun Tjauw 1 1 1
49 Thio Sui Yan 1 1 1
50 Suhali 1 1 1
51 Ani 1 1 1
52 Armo Arisanto 1 1 1
53 Edi Setiawan 1 1 1
56 Ernest 1 1 1
57 Karnadi 1 1 1
59 Eka Sulistiyo 1 1 1
60 Haryati 1 1 1
61 Sukroni 1 1 1
62 Purwati 1 1 1
63 Sunaryo 1 1 1
64 Tatang 1 1 1
65 Tuti 1 1 1
66 Sukandar 1 1 1
67 Rohana 1 1 1
68 Supriyono 1 1 1
69 Yance W 1 1 1
70 A Cui 1 1 1
71 Edi Ayu 1 1 1
72 Candra 1 1 1
73 Agus S 1 1 1
74 Murjimah 1 1 1
75 Hermanto 1 1 1
76 Heri 1 1 1
77 Supriyadi 1 1 1
78 Zakar 1 1 1
79 Handi 1 1 1
80 Sanukri 1 1 1
81 Wahyudi 1 1 1
82 Junaedi 1 1 1
83 Pujiono 1 1 1
84 Haryadi 1 1 1
85 Bagus Supriyadi 1 1 1
86 Nurjan 1 1 1
87 Udin S 1 1 1
88 M Bagus Andriyanto 1 1 1
89 Suyati 1 1 1
90 Pujiadi 1 1 1
91 Hadi Prawiro 1 1 1
92 Masni 1 1 1
93 Asmanah 1 1 1
94 Tukimo 1 1 1
95 Wartini 1 1 1
96 Enjam 1 1 1
97 Supardi 1 1 1
98 Iyem 1 1 1
99 Nuryuda 1 1 1
RT / RW : ..................................
Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga digunakan rumah tangga tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

dalam
Prakter Puskesmas / Dukun / Bidan/ Tidak dalam kel. / luar kel. / luar di kota Tidak tidak ada anggota
Rumah Sakit Dokter / Pustu pengobatan mantri Pernah kec. yg sama kecamatan kota lain kec. yg kecamat lain sekolah rumah tangga
Poliklinik tradisional sama an usia wajib belajar
Sub - Total 0 25 74 0 0 0 74 25 0 45 0 0 9 45
Jumlah TOTAL 99 99 99
PERSENTASE 0% 25% 75% 0% 0% 0% 75% 25% 0% 100% 0% 0% 0% 0%
% Rumah Tangga memiliki Akses
% Fasilitas kesehatan tertinggi 75% % Lokasi Faskes Tertinggi 75% Tertinggi 100%
Lokasi Akses Pendidikan

Jenis fasilitas kesehatan tertinggi Puskesmas / Pustu Lokasi Faskes Tertinggi dalam kel. / dasar terdekat yang dalam kel. / kec. yg sama
kec. yg sama digunakan
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : Blitar
RT / RW : ..................................
Status penguasaan bangunan Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan

hunian hunian bangunan hunian Status legalitas lahan bangunan hunian
NAMA KEPALA RUMAH 25 26 27 28

NO
TANGGA
a b c a b a b c a b c d
SHM/ HGB/ Milik pihak lain/ Milik pihak
Milik Sewa/ Numpang / Memiliki Tidak/belum Milik Sewa/ Numpang / Surat yang surat perjanjian lain tanpa Tidak
milik pihak milik pihak ada /
sendiri Kontrak lain IMB memiliki IMB sendiri Kontrak lain diakui lainnya (termasuk surat tidak tahu
pemerintah surat adat) perjanjian
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Oey Sian Lie 1 1 1 1

2 Sutarno 1 1 1 1
3 Lambok Silalahi 1 1 1 1
4 Puryono 1 1 1 1
5 Heryadi Sugianto 1 1 1 1
6 Mumun 1 1 1 1
7 Atin 1 1 1 1
8 Endang Sunarto 1 1 1 1
9 Thediy Siong 1 1 1 1
10 Edi Kurniawan 1 1 1 1
11 Lay Moi 1 1 1 1
12 Joko Kuswaluyo 1 1 1 1
13 Djuhadi 1 1 1 1
14 0 1 1 1 1
15 0 1 1 1 1
16 0 1 1 1 1
17 0 1 1 1 1
18 0 1 1 1 1
19 0 1 1 1 1
20 0 1 1 1 1
21 0 1 1 1 1
22 0 1 1 1 1
23 0 1 1 1 1
24 0 1 1 1 1
25 0 1 1 1 1
26 0 1 1 1 1
27 0 1 1 1 1
28 0 1 1 1 1
29 0 1 1 1 1
30 0 1 1 1 1
31 0 1 1 1 1
32 Tugimin van Halen 1 1 1 1
33 0 1 1 1 1
34 0 1 1 1 1
35 0 1 1 1 1
36 0 1 1 1 1
37 0 1 1 1 1
38 0 1 1 1 1
39 0 1 1 1 1
RT / RW : ..................................
Status penguasaan bangunan Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan Status legalitas lahan bangunan hunian
hunian hunian bangunan hunian
NO NAMA KEPALA RUMAH 25 26 27 28

TANGGA
Numpang / Numpang / SHM/ HGB/ Milik pihak lain/ Milik pihak Tidak
Milik Sewa/ milik pihak Memiliki Tidak/belum Milik Sewa/ milik pihak Surat yang surat perjanjian lain tanpa ada /
sendiri Kontrak IMB memiliki IMB sendiri Kontrak diakui lainnya (termasuk surat
lain lain pemerintah surat adat) perjanjian tidak tahu
40 0 1 1 1 1
41 0 1 1 1 1
42 0 1 1 1 1
43 Parso 1 1 1 1
44 Suryati 1 1 1 1
45 Sami 1 1 1 1
46 Dayati 1 1 1 1
47 Suyadi 1 1 1 1
48 Tan Yun Tjauw 1 1 1 1
49 Thio Sui Yan 1 1 1 1
50 Suhali 1 1 1 1
51 Ani 1 1 1 1
52 Armo Arisanto 1 1 1 1
53 Edi Setiawan 1 1 1 1
54 Kurnia Jaya 1 1 1 1
55 Rudi Hartono 1 1 1 1
56 Ernest 1 1 1 1
57 Karnadi 1 1 1 1
58 Ang Sian Tek 1 1 1 1
59 Eka Sulistiyo 1 1 1 1
60 Haryati 1 1 1 1
61 Sukroni 1 1 1 1
62 Purwati 1 1 1 1
63 Sunaryo 1 1 1 1
64 Tatang 1 1 1 1
65 Tuti 1 1 1 1
66 Sukandar 1 1 1 1
67 Rohana 1 1 1 1
68 Supriyono 1 1 1 1
69 Yance W 1 1 1 1
70 A Cui 1 1 1 1
71 Edi Ayu 1 1 1 1
72 Candra 1 1 1 1
73 Agus S 1 1 1 1
74 Murjimah 1 1 1 1
75 Hermanto 1 1 1 1
76 Heri 1 1 1 1
77 Supriyadi 1 1 1 1
78 Zakar 1 1 1 1
79 Handi 1 1 1 1
80 Sanukri 1 1 1 1
81 Wahyudi 1 1 1 1
82 Junaedi 1 1 1 1
83 Pujiono 1 1 1 1
84 Haryadi 1 1 1 1
85 Bagus Supriyadi 1 1 1 1
RT / RW : ..................................
Status penguasaan bangunan Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan Status legalitas lahan bangunan hunian
hunian hunian bangunan hunian
NO NAMA KEPALA RUMAH 25 26 27 28

TANGGA
Numpang / Numpang / SHM/ HGB/ Milik pihak lain/ Milik pihak Tidak
Milik Sewa/ milik pihak Memiliki Tidak/belum Milik Sewa/ milik pihak Surat yang surat perjanjian lain tanpa ada /
sendiri Kontrak IMB memiliki IMB sendiri Kontrak diakui lainnya (termasuk surat
lain lain pemerintah surat adat) perjanjian tidak tahu
86 Nurjan 1 1 1 1
87 Udin S 1 1 1 1
88 M Bagus Andriyanto 1 1 1 1
89 Suyati 1 1 1 1
90 Pujiadi 1 1 1 1
91 Hadi Prawiro 1 1 1 1
92 Masni 1 1 1 1
93 Asmanah 1 1 1 1
94 Tukimo 1 1 1 1
95 Wartini 1 1 1 1
96 Enjam 1 1 1 1
97 Supardi 1 1 1 1
98 Iyem 1 1 1 1
99 Nuryuda 1 1 1 1
Sub - Total 47 47 5 17 82 48 46 5 19 75 0 5
Jumlah TOTAL 99 99 99 99
PERSENTASE 47% 47% 5% 17% 83% 48% 46% 5% 19% 76% 0% 5%
DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS WILAYAH
B. INFORMASI UMUM
Provinsi : Jawa Timur Kelurahan/Desa
Kab/Kota : Blitar RT/RW/Dusun :
Kecamatan : Kepanjenkidul Tanggal Pendataan :
B.1 KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

1 Berapa luas wilayah RT/RW/dusun*? :
2 Berapa luas wilayah permukiman? :
3 Berapa jumlah total bangunan di wilayah RT/RW/dusun*? :
Berapa persentase luas kawasan permukiman yang terletak di
4 wilayah dengan kemiringan lebih dari 15%?
:
B.2 JALAN LINGKUNGAN

5 Berapa panjang total jaringan jalan lingkungan? :
6 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter? :
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1.5 meter yang
7 permukaannya diperkeras? :
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter yang
8 permukaannya diperkeras (no. 7) dan tidak rusak?
:
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter yang
9 dilengkapi saluran samping jalan?
:
B.3 DRAINASE LINGKUNGAN
Berapa tinggi genangan rata-
Tidak pernah terjadi
10 rata (jika jawaban a, maka a b
genangan
langsung ke no. 15)?
11 Berapa durasi genangan air/ a Lama genangan < 2 jam b

banjir rata-rata?
12 Berapa frekuensi genangan a Terjadi < 2 kali/tahun b

air/ banjir?
Berapa luas area genangan

13 air/ banjir dalam : ................................... Ha
permukiman?
14 Apa sumber genangan air/ a Rob/Pasang air laut b

banjir?
15 Berapa panjang total drainase? :
16
Berapa panjang drainase dengan kondisi tidak rusak/berfungsi baik? :
B.4 SANITASI LINGKUNGAN
17 Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase? a Ya b
B.5 PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN

18 Berapa frekuensi kejadian
kebakaran di lingkungan Tidak pernah terjadi
a
permukiman? kebakaran dalam 5 tahun b
c > 2 kali dalam 5 tahun

19 Apa penyebab kejadian a Tungku/kompor masak b
bencana kebakaran?
c Kebakaran hutan/ilalang d
20 Apakah ada sarana Pos/Stasiun pemadam

pencegahan bahaya a b
kebakaran
kebakaran?
Mobil/ motor pemadam
c d
kebakaran/ APAR
21
Apakah tersedia jalan dengan

lebar minimal 3,5 meter di a Ada b
lingkungan permukiman
dengan radius rumah terjauh
kurang dari 100 m?
B.6 DATA NON FISIK (jawaban bisa lebih dari 1)

22 Apakah tersedia fasilitas a Rumah Sakit b
kesehatan di dalam
lingkungan RT? Dukun/ pengobatan
d e
tradisional
23 Apakah tersedia fasilitas a TK/ PAUD b

pendidikan di dalam
lingkungan RT? d SMA/SMK/sederajat e
Ket: * pilih yang sesuai

100-0-100 BERBASIS WILAYAH
: Sentul
............................................
............................................
………………... Ha
………………... Ha
………………... Unit
………%
………………... Meter
………………... Meter
………………... Meter
………………... Meter
………………... Meter
Tinggi genangan < 30 cm c Tinggi genangan >30 cm
Lama genangan >2 jam
Terjadi >2 kali/tahun
: ................................... Ha
Limpasan air hujan/ air

Air sungai/danau/rawa c buangan rumah tangga
………………... Meter
………………... Meter
Tidak
1-2 kali dalam 5 tahun
Konsleting listrik
Pembakaran sampah e Lainnya
Hidran air/ sumber air lain

yang terbuka
Tidak ada
Tidak
Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
Bidan/ mantri f Tidak ada
SD/sederajat c SMP/sederajat
Perguruan tinggi f Tidak ada
FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN

Kab/Kota : Blitar
Deliniasi Koordinat Peta :......................................................
B1.KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN B3. DRAINASE LINGKUNGAN B.4 SANITASI LINGKUNGAN B5. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN B6. DATA NON FISIK
Kesesuaian dgn
Kepadatan Bangunan Hunian 1. Jangkauan Jaringan Jalan 2. Keseuaian dengan Persyaratan Teknis/Kualitas Jalan Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasan Sumber genangan Kondisi Fisik Drainase Genangan Yg Dipersyaratkan Persyaratan Kejadian kebakaran Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran Prasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Kebakaran
Teknis Apakah Saluran Drainase
terpisah dengan buangan Ketersediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuangan RT Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam kelurahan/kecamatan
Tinggi Genangan Durasi/lama genangan Frekuensi genangan Luas Area Panjang limbah cair Rumah tangga?
Kawasan Panjang jalan Genangan Tidak Hidran KETERSEDIAAN
drainase Ketersediaan jalan dgn SARANA/SARANA
dengan Kejadian tidak Prosentase
SATUAN PERMUKIMAN permukman Total Jaringan Panjang jalan lingkungan dgn JANGKAUAN Panjang jalan lingkungan dgn (dalam Luas Prosentase Panjang pernah air/ Mobil/
Panjang jalan lingkungan dgn lebar Rob/ Panjang 1-2 kali >2 kali Tungku/ Kebakaran Pembakara Pos/ Stasiun lebar minimal 3,5 m di PROTEKSI
NO (RT/RW/Dusun) Luas RT/RW/ Luas Jml Total yg terletak di Jalan lingkungan lebar > 1.5 meter JARINGAN JALAN lebar >1,5 meter yang >1,5 meter yang dilengkapi sal. JALAN SESUAI permukiman pasang Sungai/ Limpasan total kondisi ada tidak ada drainase dengan terjadi dalam 5 dalam 5 kompor Konsleting hutan/ Lainnya Pemadam sumber Motor Tidak ada lingkungan permukiman KEBAKARAN
Status Tidak
air laut danau/ rawa air hujan Genangan Genangan
Dusun Permukiman Bangunan wil. Kepadatan Lingkungan yg dgn lebar > yang LINGKUNGAN YANG permukaannya diperkeras dan samping jalan PERSYARATAN TEKNIS Tinggi Tinggi ) dalam kondisi tidak kebakaran tahun Listrik n sampah air lain Damkar/A Prakter Dukun/
Kepadatan Pernah ≤ 2 Kali per > 2 Kali per drainase tidak tahun masak ilalang Kebakaran dengan jarak rumah Rumah
Kemiringan Bangunan Bangunan
ada 1,5 meter permukaannya LAYAK tidak rusak genangan genangan ≤ 2 Jam > 2 Jam rusak/berfu
permukiman rusak/berfungsi baik Ya Tidak dalam 5 yang PAR terjauh < 100 m Dokter/ Puskesma
s/ Pustu pengobatan
Bidan/ Tidak ada TK/ PAUD SD/seder SMP/sede SMA/SMK/s Perguruan Tidak ada
>15% diperkeras Terjadi tahun tahun tahun terbuka Sakit Mantri ajat rajat ederajat Tinggi
Genangan ≤ 30 cm > 30 cm ngsi baik Poliklinik tradisional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 {%) 22 23
(Ha) (Ha) (Unit) (%) (Unit/Ha) (Unit/Ha) (meter) (meter) (meter) % (meter) (%) (meter) (%) % a b c a b a b (Ha) a b c (meter) (meter) (%) (%) a b a b c a b c d e a b c d a b a b c d e a b c d e f
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]=[5/4] [8] [9] [10] [11] [12]=[11/9]x100 [13] [14]=[13/9]x100 [15] [16]=[15/9]x100 [17]=rerata[14,16]x100 [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33]=[30/29] [34] [35] [36] [37] [38] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [46] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63]
1 RT02/RW09 1.01 1.01 70 0% 70 Rendah 476 476 476 100% 391.4 82.2% 466 98% 90% 1 1 1 1.01 1 466 120 0 0% 26% 100% 1 1 1 1 0% 1 1 1 1 1
FORMAT C. LOGBOOK SIM
A RT/RW : ………………………………………….
B Kelurahan : ………………………………………….
C Kecamatan : ………………………………………….
D Jumlah Kepala Rumah Tangga : ………………………………………….
E Jumlah Kepala Keluarga : ………………………………………….
F Jumlah Kepala Rumah Tangga MBR : ………………………………………….
G Jumlah Kepala Rumah Tangga Non MBR : ………………………………………….
H Jumlah Penduduk Laki-Laki : ………………………………………….
I Jumlah Penduduk Perempuan : ………………………………………….
SUMBER
No KRITERIA / INDIKATOR PARAMETER Keterangan NILAI SATUAN
DATA
A FISIK
Keteraturan Bangunan 98 unit rumah tangga

1 Bangunan hunian memiliki keteraturan A.1
Hunian 99% persentase
Luas permukiman ….Ha 1 Ha
Kepadatan Bangunan
2 Jumlah total bangunan ……unit 70 Unit B.1
Hunian
Tingkat kepadatan bangunan hunian …..unit/Ha 70 Unit/Ha
#DIV/0! unit rumah tangga
Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orang
#DIV/0! persentase
3 Kelayakan Bangunan Hunian A.2
Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan 58 unit rumah tangga
teknis 59% persentase
Total Jaringan Jalan Lingkungan yg ada 476 meter
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1,5
476 meter
meter
Kawasan permukiman terlayani jaringan jalan lingkungan yang minimum
memadai Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1.5
476 meter
meter yang permukaannya diperkeras
JANGKAUAN JARINGAN JALAN

100% persentase
LINGKUNGAN YANG LAYAK
4 Aksesibilitas Lingkungan B.2
Panjang jalan lingkungan dgn lebar >1,5
meter yang permukaannya diperkeras 391 meter
dan tidak rusak
Kondisi jaringan jalan di kawasan permukiman memiliki kualitas minimum
Panjang jalan lingkungan dgn lebar >1,5
memadai 466 meter
meter yang dilengkapi sal. samping jalan
JALAN SESUAI PERSYARATAN TEKNIS 90% persentase
Luas Area Genangan (dalam 1 ha

Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
permukiman) 0% persentase
5 Drainase Lingkungan Panjang total drainase 466 meter B.3
Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas
Panjang drainase dengan kondisi tidak 120 meter
minimum memadai
rusak/berfungsi baik 26% persentase
Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci 98 unit rumah tangga
(perpipaan atau non perpipaan terlindungi yang layak) 99% persentase
6 Pelayanan Air Minum A.3
Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 19 unit rumah tangga
60liter/org/hari) 19% persentase
93 unit rumah tangga
Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5
KK/jamban) 94% persentase
A.4
7 Pengelolaan Air Limbah Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki 96 unit rumah tangga
kloset leher angsa yang terhubung dengan septic-tank) 97% persentase
Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran
100% persentase B.4
drainase lingkungan
Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke 95 unit rumah tangga
8 Pengelolaan Persampahan A.5
TPS/TPA min. dua kali seminggu 96% persentase
Pengamanan Bahaya jenis prasarana/sarana proteksi 0% persentase

9 Kawasan permukiman memiliki prasarana/sarana proteksi kebakaran B.5
Kebakaran kebakaran yang ada ..........
B NON FISIK
17 unit rumah tangga
Bangunan hunian memiliki IMB
Legalitas pendirian 17% persentase
1 A.6.3
bangunan 19 unit rumah tangga
Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
19% persentase
Kepadatan penduduk …..jiwa/Ha (=jumlah penduduk dibagi luas wilayah
403.3 jiwa/Ha
RT) A.6.1
2 Kepadatan penduduk Jumlah penduduk 406 jiwa
Luas wilayah RT 1.01 Ha B.1
Pertanian,perkebunan, kehutanan, peternakan 2
Perikanan/nelayan 0
Pertambangan/galian 0
3 Mata pencarian penduduk Industri/pabrik 18 unit rumah tangga A.6.1.
Konstruksi/bangunan 16
Perdagangan/jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll) 60
Pegawai pemerintah 3
<450 Watt 9
900 Watt 38
4 Penggunaan Daya Listrik 1300 Watt 50 unit rumah tangga A.6.1
>2200 Watt 2
Menumpang/tidak punya meteran sendiri/dll 0
Rumah Sakit 0
Praktik dokter/poliklinik 25
Fasilitas Pelayanan Puskesmas/Pustu 74

5 unit rumah tangga A.6.2
Kesehatan Dukun/Pengobatan tradisional 0
Bidan/mantri 0
Tidak pernah 0
Dalam kelurahan/kecamatan yang sama 45
Luar kecamatan 0
Fasilitas Pelayanan
6 Di kota lain 0 unit rumah tangga A.6.2
Pendidikan
Tidak sekolah 9
Tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar 45
KOMPILASI DATA PERMUKIMAN KELURAHAN (FISIK)
Kab/Kota : Blitar
A. KRITERIA / INDIKATOR FISIK

INDIKATOR 1 INDIKATOR 2 INDIKATOR 3 INDIKATOR 4 INDIKATOR 5 INDIKATOR 6 INDIKATOR 7
KONDISI BANGUNAN HUNIAN AKSESIBILITAS LINGKUNGAN DRAINASE AIR MINUM AIR LIMBAH/SANITASI PENGELOLAAN PENGAMANAN
PERSAMPAHAN KEBAKARAN
NO Kepadatan Bangunan Hunian Kelayakan Bangunan Hunian

RT / RW / DUSUN Sal. Pembuangan Air
Keteraturan Jangkauan Persyaratan Kejadian Tidak Persyaratan Ketersediaa Keterpenuhan Ketersediaan Persyaratan Limbah R. Tangga Pengelolaan Ketersediaan
Bangunan Luas Jml Total Tingkat Bangunan Hunian Kondisi ALADIN Teknis/Kualitas Teknis/Kualitas Kebutuhan Teknis Air Prasarana/Sarana
Hunian memiliki Luas Sesuai Jaringan Jalan Jalan Ada Genangan Drainase n Akses AM AM/Baku Akses Air Limbah Limbah terpisah dengan Persampahan Proteksi Kebakaran
Permukima Bangunan Kepadatan Kondisi Drainase Lingkungan
Kepadatan Lantai ≥ 7,2m2/ persyaratan
n Hunian Bang. Hunian Jiwa teknis
Bang. Hunian
% (Ha) (unit) (unit/Ha) % % % % % % % % % % % % %

[1] [2] [3] [4] [5] [6]=[5/4] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20]
1 RT02/RW09 99% 1.0 70 70 Rendah #DIV/0! 59% 100% 82% 0% 26% 99% 19% 94% 97% 100% 96% 0%
2 RT03/RW09 52% 1.0 132 132 Rendah 79% 20% 100% 64% 34% 24% 30% 100% 30% 100% 0% 30% 0%
3 RT04/RW09 52% 1.0 113 113 Rendah 79% 20% 100% 77% 16% 51% 30% 25% 30% 20% 0% 30% 0%
4 RT08/RW09 17% 1.0 79 79 Rendah 24% 15% 100% 88% 32% 32% 15% 56% 15% 56% 100% 15% 0%
5 RT11/RW09 75% 1.0 88 88 Rendah 70% 95% 100% 83% 4% 26% 90% 80% 90% 80% 100% 90% 0%
RERATA 59% 5.0 482 96 Rendah #DIV/0! 42% 100% 79% 17% 32% 53% 56% 52% 71% 60% 52% 0%
KOMPILASI DATA PERMUKIMAN KELURAHAN (NON FISIK)
Provinsi :......................................................
Kab/Kota :......................................................
Kecamatan :......................................................
Kelurahan/Desa :......................................................
JIKA ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA USIA WAJIB BELAJAR

LEGALITAS PENDIRIAN JENIS FASILITAS KESEHATAN YANG PALING SERING DIGUNAKAN RUMAH
JUMLAH PENDUDUK MATA PENCAHARIAN PENDUDUK PENGGUNAAN DAYA LISTRIK (9 TAHUN): DI MANA LOKASI SD/SMP/SEDERAJAT
BANGUNAN TANGGA TERDEKAT YANG DIGUNAKAN
Jumlah LUAS KEPADATAN tidak ada

Kepala Status Rumah Tangga Jumlah Kepala Lahan Bangunan Perdagangan/ menumpang
NO RT/RW/DUSUN WILAYAH PENDUDUK Pertanian, anggota
Rumah Keluarga (KK) Perempua Jumlah Bangunan Hunian Memiliki perkebunan, Perikanan/n Pertambang Industri/ Konstruksi/ jasa (guru, Pegawai ke tetangga/ Rumah Prakter Puskesmas Dukun/ Bidan/ Tidak dalam kel/ luar Tidak rumah
Tangga Laki-laki n Laki2+Pere Difabel Hunian SHM/HGB/Surat kehutanan, elayan an/ galian pabrik bangunan tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200 tidak punya Sakit Dokter/ / Pustu pengobatan mantri Pernah kec yg kecamatan di kota lain sekolah tangga usia
mpuan Memiliki IMB yang diakui kesehatan, meteran Poliklinik tradisional sama
pemerintah peternakan hotel, dll) sendiri/dll wajib
belajar
MBR Non MBR (Jiwa) (Jiwa) (Jiwa) (Jiwa) (Ha) (Jiwa/Ha) (%) (%) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]=[7+8] [10] [11] [12]=[10/11] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37]
1 RT02/RW09 99 53 46 156 149 257 406 535 1.0 403 17% 19% 2 0 0 18 16 60 3 9 38 50 2 0 0 25 74 0 0 0 45 0 0 9 45
2 RT03/RW09 69 51 18 118 230 322 552 60 0.7 839 30% 100% 3 0 0 19 12 33 2 10 30 18 8 3 8 10 51 0 0 0 50 0 0 9 10
3 RT04/RW09 66 48 18 100 110 191 301 20 0.8 358 30% 100% 5 4 0 17 30 10 0 20 25 5 0 16 5 13 48 0 0 0 36 0 0 5 25
4 RT08/RW09 75 40 35 131 200 227 427 33 0.7 630 15% 56% 11 6 3 16 35 4 0 21 30 14 0 10 10 25 40 0 0 0 35 0 0 5 35
5 RT11/RW09 50 21 29 69 101 180 281 22 1.0 292 90% 80% 5 0 0 4 0 20 21 5 16 24 5 0 10 18 22 0 0 0 20 0 0 2 28

Sub - Total 213 146 790 1177 1967 670 4.1 475 Jiwa/Ha 26 10 3 74 93 127 26 65 139 111 15 29 33 91 235 0 0 0 186 0 0 30 143
Jumlah TOTAL 359 359 574 359 359 359 359
Kepadatan Sedang
persentase 59% 41% 118% 176% 36% 71% 7% 3% 1% 21% 26% 35% 7% 18% 39% 31% 4% 8% 9% 25% 65% 0% 0% 0% 52% 0% 0% 8% 40%
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi 35% % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi 39% % Fasilitas kesehatan tertinggi 65% % Rumah Tangga memiliki Akses Tertinggi 52%
Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll) Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi 900 Wat Jenis fasilitas kesehatan tertinggi Puskesmas/ Pustu Lokasi Akses Pendidikan dasar dalam kel/ kec yg sama
terdekat yang digunakan
Sumberdata tiap Kolom: A.6.1/K-15 A.6.1/K-16 A.6.1/K-17 A.6.1/K-18 A.6.1/K-19 A.6.1/K-20 A.6.1/K-21 A.6.1/K-22 B.1/K-3 Rumus A.6.3/K-6 A.6.3/K-11 A.6.1/K-3 A.6.1/K-4 A.6.1/K-5 A.6.1/K-6 A.6.1/K-7 A.6.1/K-8 A.6.1/K-9 A.6.1/K-10 A.6.1/K-11 A.6.1/K-12 A.6.1/K-13 A.6.1/K-14 A.6.2/K-3 A.6.2/K-4 A.6.2/K-5 A.6.2/K-6 A.6.2/K-7 A.6.2/K-8 A.6.2/K-12 A.6.2/K-13 A.6.2/K-14 A.6.2/K-15 A.6.2/K-16
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. Kepadatan Penduduk (Kolom [12]) diisi: Total Jumlah penduduk (Kolom[10]) dibagi total Luas Wilayah (Kolom[11)
b. % Bangunan Hunian Memiliki IMB (Kolom [13]) diisi: Rerata prosentase Bangunan Hunian Memiliki IMB semua RT
c. % Lahan Bangunan Hunian Memiliki SHM/HGB/Surat yang diakui pemerintah (Kolom [14]) diisi: Rerata % Lahan Bangunan Hunian Memiliki SHM/HGB/Surat yang diakui pemerintah semua RT
d. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian (Nilai tertinggi diantara Kolom [15] s/d kolom [21])
e. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian, (sesuai jenis mata pencaharian pada poin d)
f. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan (Nilai tertinggi diantara Kolom [22] s/d kolom [26])
g. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaan Daya Listrik pada poin f)
h. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayanan kesehatan (Nilai tertinggi diantara Kolom [27] s/d kolom [32])
i. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai prosentase tertinggi (sesuai jenis faskes pada poin h)
j. Jumlah Rumah tangga memiliki Usia Wajib Belajar 9 Tahun diisi: Jumlah semua Rumah tangga memiliki usia pendidikan SD dan SMP (Jumlah semua Nilai Kolom [33], [34], [35], [36], [38], [39], [40], [41])
k. % Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan lokasi SD/SMP/Sderajat terdekat yang digunakan (Nilai tertinggi diantara Kolom [33] s/d kolom [37])
l. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Nilai Indikator/Parameter ditingkat Kel/Desa yang selanjutnya akan dimasukan ke Profil Kel/Desa.
FORMAT E. CONTOH OUTLINE PROFIL PERMUKIMAN
A Kelurahan
B Kecamatan
C Nama BKM
D Status Keberdayaan BKM
E Luas Kawasan (Ha)
F Tipologi/Karakteristik
H Koordinat
No KRITERIA / INDIKATOR
A FISIK
1 Keteraturan Bangunan
2 Kepadatan Bangunan
3 Kelayakan Fisik Bangunan
4 Aksesibilitas Lingkungan
5 Drainase Lingkungan
6 Pelayanan Air Minum/Baku
7 Pengelolaan Air Limbah

8 Pengelolaan Persampahan
9 Pengamanan Bahaya Kebakaran
B NON FISIK
1 Legalitas pendirian bangunan
2 Kepadatan penduduk
3 Mata pencarian penduduk
4 Penggunaan Daya Listrik
5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6 Fasilitas Pelayanan Pendidikan

H OUTLINE PROFIL PERMUKIMAN
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….Ha
………………………………………….
……...°…………….'…………..."S
…………….°……….'…………..."E
PARAMETER
….% Bangunan hunian memiliki keteraturan
Kawasan permukiman memiliki Kepadatan …………
Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orang
Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Kawasan permukiman terlayani jaringan jalan lingkungan yang minimum memadai
Kondisi jaringan jalan di kawasan permukiman memiliki kualitas minimum memadai
Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas minimum memadai
Rumah tangga terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan
atau non perpipaan terlindungi yang layak)
Rumah tangga terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Rumah tangga memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher

angsa yang terhubung dengan septic-tank)
Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran drainase
lingkungan
Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min.
dua kali seminggu
Kawasan permukiman memiliki prasarana/sarana proteksi kebakaran
Bangunan hunian memiliki IMB
Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
jiwa/ha
Rumah tangga memiliki mata pencaharian utama di sektor………………………
Rumah tangga menggunakan daya listrik ……………… Watt
Jenis fasilitas pelayanan kesehatan yang paling banyak digunakan adalah ……
Rumah tangga dengan anak usia wajib belajar 9 Tahun (SD/SMP/Sederajat)

memperoleh akses pendidikan dasar di …..
SUMBER DATA PARAMETER
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Keteraturan Bangunan Hunian" Rerata Kelurahan/Desa
(Kolom-3 Kompilasi Data Fisik)
Status Kepadatan diperoleh dari Nilai "Kepadatan Bangunan Hunian" Rerata Kelurahan/Desa (Kolom-7
Kompilasi Data Fisik) dan Nilai kepadatan sesuai status tersebut (Kolom 6 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orang"
Rerata Kelurahan/Desa (Kolom-8 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Bangunan hunian memiliki kondisi ALADIN sesuai persyaratan
teknis" Rerata Kelurahan/Desa (Kolom-9 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Jangkauan jaringan jalan lingkungan" rerata Kel/Desa (Kolom-
10 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Kualitas Jalan" rerata Kel/Desa (Kolom-11 Kompilasi Data
Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Kejadian genangan" rerata Kel/Desa (Kolom-12 Kompilasi Data
Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Kualitas drainse" rerata Kel/Desa (Kolom-13 Kompilasi Data
Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Ketersediaan Akses Air Minum" rerata Kel/Desa (Kolom-14
Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Keterpenuhan kebutuhan Air Minum/Baku" rerata Kel/Desa
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Ketersediaan Akses Sanitasi" rerata Kel/Desa (Kolom-16
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Keterpenuhan persyaratan teknis sanitasi" rerata Kel/Desa
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Saluran Pembuangan Air Limbah Rumah Tangga terpisah
dengan Drainase Lingkungan" rerata Kel/Desa (Kolom-18 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Pengelolaan Persampahan" rerata Kel/Desa (Kolom-19
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Ketersediaan Sistem/Sarana Proteksi Kebakaran" rerata
Kel/Desa (Kolom-20 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Legalitas Bangunan Hunian Memiliki IMB" tingkat Kel/Desa
(Kolom [13] Kompilasi Data Non Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Lahan Bangunan Hunian Memiliki SHM/HGB/Surat yang diakui
pemerintah" tingkat Kel/Desa (Kolom [14] Kompilasi Data Non Fisik)
Nilai diperoleh dari Jumlah penduduk kelurahan/desa dibagi luas wilayah kelurahan/desa (Kolom [12]
Kompilasi Data Non Fisik)
Nilai persentase diperoleh dari persentase Mata Pencaharian Utama Tertinggi, dan Jenis Mata Pencaharian
Utama Tertinggi "tingkat kel/desa" (Analisis Nilai tertinggi diantara Kolom [15] s/d [21] Kompilasi Data
Non Fisik)
Nilai persentase diperoleh dari persentase Penggunaan Daya Listrik Tertinggi, dan Jenis Penggunaan Daya
Listrik Tertinggi "tingkat kel/desa" (Analisis Nilai tertinggi diantara Kolom [22] s/d [26] Kompilasi Data Non
Fisik)
Nilai persentase diperoleh dari persentase Fasilitas kesehatan tertinggi "tingkat kel/desa", dan Jenis
fasilitas kesehatan sesuai jenis faskes dengan nilai tertinggi tersebut (Analisis Nilai tertinggi diantara
Kolom [27] s/d [32] Kompilasi Data Non Fisik).
Nilai persentase diperoleh dari persentase Rumah tangga memiliki usia wajib belajar 9 Tahun (SD-SMP)
yang memperoleh akses pendidikan dasar "tingkat kel/desa" (Analisis Nilai tertinggi diantara Kolom [33]
s/d [42] Kompilasi Data Non Fisik (per-RT)).
FORMAT E. CONTOH OUTLINE PROFIL PERMUKIMAN
A Kelurahan
B Kecamatan
C Nama BKM
D Status Keberdayaan BKM
E Luas Kawasan (Ha)
F Tipologi/Karakteristik
H Koordinat
A FISIK

B NON FISIK

H OUTLINE PROFIL PERMUKIMAN
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….Ha
………………………………………….
……...°…………….'…………..."S
…………….°……….'…………..."E
PARAMETER
59 % Bangunan hunian memiliki keteraturan

Kawasan permukiman memiliki Kepadatan Rendah (96 unit/Ha)
#DIV/0!
42 % Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan
teknis
100 % Kawasan permukiman terlayani jaringan jalan lingkungan yang minimum
memadai
79 % Kondisi jaringan jalan pada kawasan permukiman memiliki kualitas minimum
memadai
17 % Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
32 % Kondisi jaringan drainase di lokasi permukiman memiliki kualitas minimum
memadai
53 % Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci
(perpipaan atau non perpipaan terlindungi yang layak)
56 % Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal
60liter/org/hari)
52 % Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5
KK/jamban)
71 % Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset
leher angsa yang terhubung dengan septic-tank)
60 % Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran
drainase lingkungan
52 % Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke
TPS/TPA 2 kali seminggu
0 % Kawasan permukiman memiliki prasarana/sarana Proteksi Kebakaran
36 % Bangunan hunian memiliki IMB
71 % Lahan bangunan hunian memiliki SHM/HGB/Surat surat perjanjian lainnya
Kepadatan Penduduk 475 jiwa/ha

35 % Mata pencaharian utama rumah tangga adalah Perdagangan/ jasa (guru,
tenaga kesehatan, hotel, dll)
39 % Rumah tangga menggunakan daya listrik 900 Watt
65 % Rumah tangga menggunakan fasilitas kesehatan di Puskesmas/ Pustu
52 % Rumah tangga dengan anak usia wajib belajar 9 Tahun (SD/SMP/Sederajat)

memperoleh akses pendidikan dasar di dalam kel/ kec yg sama
FORMAT E. PROFIL PERMUKIMAN
A Nama Kawasan
B Kelurahan
C Kecamatan
D Nama BKM
E Status Keberdayaan BKM
F Luas Kawasan (Ha)
H Tipologi/Karakteristik
I Koordinat
KATEGORI KUMUH …………………….
A FISIK

B NON FISIK

PERMUKIMAN
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….Ha
………………………………………….
……...°…………….'…………..."S
…………….°……….'…………..."E
KATEGORI KUMUH …………………….
PARAMETER
41 % Bangunan Hunian tidak memiliki keteraturan

Kawasan permukiman memiliki Kepadatan Rendah (96 unit/Ha)
#DIV/0!
58 % Bangunan hunian memiliki kondisi ALADIN tidak sesuai persyaratan
teknis
0 % Kawasan permukiman tidak terlayani jaringan jalan lingkungan yang
memadai
21 % Kondisi Jaringan jalan pada kawasan permukiman memiliki kualitas
buruk
83 % Kawasan permukiman terjadi genangan/banjir
68 % Kondisi jaringan drainse pada lokasi permukiman memiliki kualitas
buruk
47 % Bangunan hunian pada lokasi permukiman tidak terlayani jaringan Air
Bersih/Baku perpipaan atau non perpipaan terlindungi yang layak
44 % Masyarakat tidak terpenuhi kebutuhan minimal 60liter/org/hari
(Mandi, Minum, Cuci)
48 % Bangunan hunian pada lokasi permukiman tidak memiliki akses
Jamban/MCK Komunal
29 % Bangunan hunian pada lokasi permukiman tidak memiliki kloset
(Leher Angsa) yang terhubung dengan tangkiseptik
40 % Saluran Pembuangan Air Limbah Rumah Tangga tercampur dengan
Drainase Lingkungan
48 % Sampah domestik rumah tangga pada kawasan permukiman
terangkut ke TPS/TPA kurang dari 2 kali seminggu
100 % Kawasan permukiman tidak memiliki Ketersediaan prasarana/sarana
Proteksi Kebakaran
64 % Bangunan Hunian tidak memiliki IMB

29 % Lahan Bangunan Hunian tidak Memiliki SHM/HGB/Surat yang diakui
pemerintah
Kepadatan Penduduk 475 Jiwa/Ha
35 % Mata pencaharian utama rumah tangga adalah Perdagangan/ jasa
(guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
39 % Mayoritas rumah tangga menggunakan daya listrik 900 Watt
65 % Mayoritas Rumah tangga dikawasan permukiman menggunakan

fasilitas kesehatan di Puskesmas/ Pustu
52 % Mayoritas Rumah tangga memiliki usia wajib belajar 9 Tahun (SD-
SMP) memperoleh akses pendidikan dasar di dalam kel/ kec yg sama

F 2 Penyusunan Profil Permukiman 280715 Rumus E1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

F 2 Penyusunan Profil Permukiman 280715 Rumus E1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pertanyaan

Baseline Data 100-0-100

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

3 Apakah posisi bangunan hunian

4 Apakah bangunan hunian berada di

5 Apakah bangunan hunian berada di

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b

14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

A.4 PENGELOLAAN SANITASI

16 Apakah jenis kloset yang digunakan?

17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank

19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

A.6 DATA NON-FISIK

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

26 Apakah status legalitas bangunan

d Tidak ada / tidak tahu

Lebar: ………..m (c.) Jumlah Lantai: ………

< 7,2 meter2/ jiwa

Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa

Mata Air Terlindung f Air Hujan

Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung

tangki/mobil/ gerobak air

Tercukupi hanya pada c Tidak pernah tercukupi

Jamban umum (jika

Bukan leher angsa

Tempat sampah komunal/ c Dalam Lubang/dibakar

Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu

Bidan/mantri f Tidak Pernah

Di luar kecamatan c Di kota lain

di luar kecamatan c di kota lain

tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar

Tidak/belum memiliki IMB

Milik pihak lain/ surat Milik pihak lain tanpa

Posisi muka Menghadap langsung Di daerah buangan

Ya Tdk Ya Tdk Tdk ada Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya Tidak Ya

Ya Tdk Ya Tdk Tdk ada Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya Tidak Ya

Ya Tdk Ya Tdk Tdk ada Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya Tidak Ya

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

48 Tan Yun Tjauw 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

Jarak sumur bor, sumur

Jarak sumur bor, sumur

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Tempat Buang Air Besar Pembuangan limbah

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

PERSENTASE 94% 97%

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pembuangan sampah rumah tangga Pengangkutan sampah dari rumah ke

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18 19 SKOR

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pembuangan sampah rumah tangga Pengangkutan sampah dari rumah ke

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18 19 SKOR

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pembuangan sampah rumah tangga Pengangkutan sampah dari rumah ke

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18 19 SKOR

Sub - Total 2 0 0 18 16 60 3 9 38 50 2 0 99 53 46 156 149 257 406 535