1 IDENTITAS PASIEN

Nama : WAYAN WEKA

Umur : 66 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Hindu

Status : Menikah

Pekerjaan : Lain-lain

Alamat : BR Pande Selat klungkung

Tanggal MRS : 24/02/2016

Tanggal pemeriksaan : r 2016

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dalam keadaan sadar ke IRD RSUP Sanglah pada tanggal 24 februari pukul 9
malam mengeluh nyeri pada ulu hati. Nyeri awalnya muncul pada ulu hati kurang lebih 2
minggu. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan ini terus menerus. Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan seperti tusuk-menusuk. Pasien juga mengeluh badannya kuning sejak I bulan
yang lalu. Selain itu, pasien menyatakan demam sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk ke
rumah sakit Sanglah dan demamnya seperti samar-samar. BAIK pasien berwarna kecoklatan
sejak 1 bulan yang lalu. ManakaLa pasien mengeluh BAB seperti kecil-kecil dan dideskripsikan
seperti kotoran kambingsejak 1 bulan yang lalu. Nafsu makan pasien juga menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien mengatakan tahu dirinya memiliki demam dan nyeri ulu hati dan terus merawat di
rumah sakit klungkung 2 minggu yang lalu. Riwayat penyakit kuning dan hepatitis sebelumnya
disangkal oleh pasien.
Riwayat keluarga

Saat ini pasien mengatakan tidak mengalami neri ulu hati dalam ahli keluarganya sebelum ini.

Riwayat penyakit lain seperti penyakit jantung, hipertensi, dan ginjal dalam keluarga pasien
disangkal.

Riwayat Personal dan Sosial

Saat ini pasien sudah tidak berkerja lagi. Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman
beralkohol.

3 PEMERIKSAAN FIZIK

Tanda-tanda Vital

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit,reguler

Respirasi :20 kali/menit

Suhu aksila : 36 ºC

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 45 kg

BMI : 23.4 kg/m2

PEMERIKSAAN UMUM

Mata : anemis -/- , ikterus +/+, reflek pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-

THT : Telinga : skret -/-

Hidung : sekret (-), mukosa nasalis intak/intak

Bibir : Stomatitis angularis (-), ulkus (-), basah

Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Leher : JVP PR 0 cmH2O, pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Thorax : Simetris (+), retraksi (-)

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba 1cm lateral MCL (S)

Perkusi : batas atas jantung ICS II sinistra

Batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra

Batas kanan jantung 1cm parasternal line dextra

Batas kiri jantung 1 cm midclavicula line sinistra ICS 5

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

Palpasi : Vocal fremitus N/N

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

+/+ -/- -/-

+/+ -/- -/-

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Hepar span terasa 14 cm, permukaan rata,lien tidak teraba

Perkusi : Shifting dullness (-), ascites (-)

Ekstremitas :

Hangat +/+, edema - / -

+/+ -/-
Darah Lengkap

Parameter Hasil Hasil Unit Remarks Remarks Nilai Normal

(25/02/1 (15/03/16) (25/02/16) (15/02/16)

6)

WBC 14,26 7.83 103/μL Tinggi Tinggi 4,1 – 11,0

10,8 4,53 103/μL Tinggi Tinggi 2,5 – 7,5

Neu (75.79% (57,86%) 47,0 – 80,0
) %

2,58 2,5 103/μL Normal Normal 1,0 – 4,0

Lymph
(18.02%) (31,66%) 13,0 – 40,0 %

0,62 0,28 103/μL Normal Normal 0,1 – 1,2

Mono
(4,35%) (3,48%) 2,0 – 11,0 %

0,14 0,38 103/μL 0,0 – 0,55

Eos
(0.96%) (4,8%) Normal Normal 0,0 – 5,0 %

0,12 0,15 103/μL Tinggi Normal 0,0 – 0,10

Baso
(0,87%) (1,99%) 0,00 – 2,0 %

RBC 3,02 2.93 106/μL Rendah Rendah 4,0 – 5,2

HGB 8,836 8.5 g/dl Rendah Rendah 12,0 – 16,0

HCT 28,82 28,53 % Rendah Rendah 36,0 – 46,0

MCV 95,26 97,45 Fl Normal Normal 80 – 100

MCH 27,64 29,05 Pg Normal Normal 26,0 – 34,0

MCHC 29.02, 35,4 g/dl Normal Normal 31,0 – 36,0

 PLT 371.3 430 103/ul Normal Normal 140 – 440

MPV 6,53 7.4 Fl Rendah Normal 6,90 – 10,6

Kimia Klinik

Parameter Hasil Unit Remarks Nilai Normal

(15/03/16) (15/03/16)

SGOT 129 U/dL Tinggi 11,00-27,00

SGPT 48 U/dL Tinggi 11,00-34,00

Albumin 2.97 g/dl Normal 3,40-4,80

BUN 9 mg/dl Normal 8,00 – 23,00

Creatinin 0.48 mg/dl Rendah 0,50 – 0,90

Pemeriksaaan Urine Lengkap (15/03/2016)

Parameter Hasil Satuan Remarks Nilai Rujukan

KLINIK RUTIN

Specific Gravity 1,010 Negative

PH 7 Rendah 7,35 – 7,45

Leucocyte 100(+++) leuco/uL Negative

Nitrite Negatif Negative

Protein (Urine) negative mg/dL Negative

Glukosa (Urine) Normal mg/dL Normal

KET Negatif Negative

Urobilinogen 1(+) mg/dL Normal

Bilirubin (Urine) 3 (++) mg/dL Negative

ERY Negative Ery/Ul Negative

Colour Brown p.yellow-yellow

SEDIMEN URINE

Lekosit 8-10 /lp <6

Eritrosit /lp <3

Sel Epitel

Gepeng 1–2 /lp

Kristal

Lain-lain Tubules sei (+)

/lp
Bacteri +