PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telpon (0370) 7502424 Mataram

Email : rsud@ntbprov.go.id Website : rsud.ntbprov.go.id

Mataram, 10 Mei 2017

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:

PENDAHULUAN

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Nusa Tenggara
Barat Resor Lombok Timur melalui suratnya tanggal 18 April 2017, yang mana surat tersebut
diterima oleh Instalasi Forensik dan Medikolegal 3 Mei 2017, Nomor surat:
B/178/IV/2017/Satlantas, yang ditandatangani oleh Ruben Palayukan, S.PT, S.I.K, NRP.
81081359, pangkat AKP yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk pasien atas
nama Lalu Burhanudin, usia 15 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal
dunia : swasta, alamat : Dsn Montong Belai Barat Desa Montong Belai Kec. Keruak Kab.
Lombok Timur, yang diduga mengalami kecelakaan lalu lintas, maka dengan ini Saya, dr.
Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12 1 002, dokter forensik yang
bekerja di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa benar
pada tanggal 18 April 2017 jam 02.31 WITA, dokter Irbab, dkk yang merupakan dokter yang
bertugas di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara telah
merawat pasien tersebut di atas yang didiagnosis Cidera Otak Berat (COB) ----------------------

1
 PEMBERITAAN
1. Berdasarkan surat rujukan dari Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Soedjono Selong yang
ditandatangani oleh dr. Dewa Ayu Gora Nusantari, dapat disampaikan bahwa pasien
didignosa penurunan kesadaran oleh karena cedera otak berat paska pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas. Pada pemeriksaan ditemukan bengkak pada kepala samping kanan
dan samping kiri. Tindakan penanganan yang telah diberikan adalah pemberian infus,
infus manito, suntikan ceftriakson, suntikan ranitidin, suntikan ketorolax, dan pasang
kateter. Pasien selanjutnya dirujuk ke Rumah Sakit Umum Propinsi NTB untuk
penanganan pasien lebih lanjut..............................................................................................
2. Fakta Pemeriksaan Awal Pasien di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi
Nusa Tenggara Barat pada tanggal delapan belas April tahun dua ribu tujuh belas pukul
dua lewat tiga puluh satu menit waktu Indonesia tengah......................................................
a. Pemeriksaan fisik: pasien datang dalam keadaan penurunan kesadaran dengan tingkat
kesadaran menurut Skala Koma Glasgow (GCS): enam, tekanan darah seratus sepuluh
dua per tujuh puluh empat milimeter air raksa, frekuensi nadi seratus dua puluh kali
per menit, pernafasan dua puluh delapan kali per menit, suhu tiga puluh enam derajat
Celcius. ---------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pemeriksaan luka:---------------------------------------------------------------------------------
 Kepala :bengkak di kepala samping kanan dan kepala samping kiri ----
 Mata : tidak terdapat luka. -------------------------------------------------
 Telinga : tidak terdapat luka--------------------------------------------------
 Mulut : tidak terdapat luka--------------------------------------------------
 Leher : Tidak ditemukan luka-----------------------------------------------
 Dada : Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------
 Perut : tidak ditemukan luka------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : Tidak ditemukan luka---------------------------------------
 Anggota gerak bawah :Tidak di temukan luka -------------------------------------
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik di Instalasi Gawat Darurat----------------------------
1. Pemeriksaan darah : gula darah sewaktu seratus enam puluh lima miligram
per desiliter, kreatinin nol koma Sembilan milligram per desiliter ureum
Sembilan belas gram per desiliter. Jumlah sel darah merah enam koma
enam delapan juta per mikroliter, jumlah sel darah putih dua puluh dua
koma lima lima juta per mikroliter.-------------------------------------------------

2
 d. Tindakan perawatan di Instalasi Gawat Darurat------------------------------------------
1. Pemasangan alat bantu nafas (oksigen dengan masker)------------------------
2. Pemasangan dan pemberian infus Ringer Laktat---------------------------------
3. Suntikan otak pereda bengkak di otak (manitol).--------------------------------
4. Suntikan proteksi lambung (ranitidin).--------------------------------------------
5. Suntikan anti nyeri (ketorolac).-----------------------------------------------------
6. Suntikan antibiotik (cefotaxime).---------------------------------------------------

KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari data rekam medis pasien jenis kelamin laki-
laki, usia lima belas tahun yang telah mendapatkan perawatan selama lima belas jam di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat, maka dengan ini
Saya simpulkan beberapa hal sebagai berikut :---------------------------------------------------------
1. Terdapat bengkak (hematom) pada kepala samping kanan dan kepala samping kiri
serta bengkak otak akibat benturan tumpul di kepala. Keadaan ini DAPAT terjadi oleh
peristiwa kecelakaan lalu lintas.-----------------------------------------------------------------
Bersadarkan International Statistical Classification of Disease (ICD 10), perkiraan sebab
kematian secara klinis adalah sebagai berikut : sebab kematian dasar (underlying cause of
death) pasien adalah benturan tumpul di kepala oleh peristiwa kecelakan lalu lintas,. Sebab
kematian langsung (direct cause of death) adalah Cedera Otak Berat. Untuk mengetahui
sebab pasti kematian maka diperlukan otopsi.----------------------------------------------------------

PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter---

Mataram, 9 Mei 2017

Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med

NIP. 19790108 2003 12 1 002