Anda di halaman 1dari 9

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
REFLEKSI KASUS
REFLEKSI KASUS
Stase : Anak
Nama : Zahra Mustavavi
NIM : 20154011106
Preceptor : dr. Kiswarjanu Sp.A.

I. KASUS

Sejak 2 hari setelah lahir, bayi E. tampak kuning. Warna kuning pertama kali tampak pada
mata, kemudian menyebar ke dada dan punggung, tidak mencapai ke tungkai dan lengan ataupun
telapak tangan dan kaki. Bayi terlihat bugar, menangis kuat, gerak aktif. Keluhan kuning tidak disertai
panas badan, kejang, ataupun penurunan kesadaran. Buang air besar tidak tampak dempul dan buang
air kecil tidak tampak berwarna teh pekat.
Bayi E. Lahir spontan dengan BBL 3920 gram, Panjang badan : 50 cm, lingkar kepala/ lingkar
dada/ lingkar lengan atas : 34 cm/ 34 cm/ 13 cm. APGAR score : 8/9/10. Usia kehamilan : 40 minggu.
Air ketuban jernih, BAB (+) , BAK (-). Setelah lahir, bayi diberikan resusitasi tahap awal, inj. Vit. K 1
mg, zalf mata chloramphenicol dan 2 jam setelah injeksi vitamin K diberikan imunisasi Hep. B.
Saat diperiksa bayi terlihat bergerak aktif, menangis kuat. Vital sign suhu : 36,7 C: heart rate :
120 x/menit : dan respirasi : 50 x/menit. Dari pengamatan ditemukan kramer grade II dan setelah
dilakukan pengambilan darah didapatkan hasil Bilirubin total : 18,13 mg/dl ; Bilirubin Direk :0,89
mg/dl ; dan Bilirubin indirek : 17,24 mg/dl. Dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang maka
ditegakkan diagnosis bayi E. Adalah Ikterus Neonatorum dan BBLC, CB, SMK, Spontan. Bayi E
mendapat terapi Fototerapi 1x 24 jam (II ronde). Setelah dilakukan fototerapi hasil pemeriksaan darah
diperoleh, Bilirubin total : 11,24 mg/dl ; bilirubin direk : 1,24 mg/dl ; bilirubin indirek: 10 mg/dl.

II. PERMASALAHAN
1. Bagaimana langkah pengekan diagnosis ikterus nenonatorum ?
2. Apakah indikasi fototerapi pada pasien ini ?
III. PEMBAHASAN
1. Langkah Penegakan diagnosis ikterus neonatorum :
Hiperbilirubinemia adalah keadaan transien yang sering ditemukan pada bayi cukup bulan ( 50-
70%) maupun bayi prematur (80-90%). Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai kadar bilirubin serum
total ≥ 5 mg/dl. Ikterus merupakan warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat
penumpukan bilirubin tak terkonjugasi pada jaringan.Ikterus pada bayi akan terlihat bila kadar bilirubin
serum >5 mg/dl. Sebagian besar hiperbilirubinemia adalah fisiologis dan tidak membutuhkan terapi
khusus, tetapi karena potensi toksik dari bilirubin, maka semua neonatus harus dipantau untuk
mendeteksi kemungkinan terjadinya hiperbilirubinemia berat.

RM.01.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
REFLEKSI KASUS
A. Anamnesis
- Riwayat keluarga ikterus, anemia, splenektomi, sferositosis, defisiensi glukosa 6-fosfat-
dehidrogenase (G6PD)
- Riwayat keluarga dengan penyakit hati, menandakan kemungkinan galaktosemia, defisiensi
alfa-1-antiripsin, tirosinosis, hipermetioninemia, penyakit Gilbert, sindrom Crigler-Najjar tipe 1
dan II, atau fibrosis kistik
- Riwayat saudara dengan ikterus atau anemia, mengarahkan pada kemungkinan inkompatibilitas
golongan darah atau breast-milk jaundice
- Riwayat sakit selama kehamilan, menandakan kemungkinan infeksi virus atau toksoplasma
- Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi ibu, yang berpotensi menggeser ikatan bilirubin dengan
albumin (sulfonamida) atau mengakibatkan hemolisis pada bayi dengan defisiensi G6PD
(sulfonamida, nitrofurantoin, antimalaria)
- Riwayat persalinan traumatik yang berpotensi menyebabkan perdarahan atau hemolisis. Bayi
asfiksia dapat mengalami hiperbilirubinemia yang disebabkan ketidakmampuan hati
memetabolisme bilirubin atau akibat perdarahan intrakranial. Keterlambatan klem tali pusat
dapat menyebabkan polisitemia neonatal dan peningkatan bilirubin.
- Pemberian nutrisi parenteral total dapat menyebabkan hiperbilirubinemia direk berkepanjangan.

RM.02.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
REFLEKSI KASUS
Pemberian air susu ibu (ASI). Harus dibedakan antara breast-milk jaundice dan breastfeeding
jaundice.
a. Breastfeeding jaundice adalah ikterus yang disebabkan oleh kekurangan asupan ASI. Biasanya
timbul pada hari ke-2 atau ke-3 pada waktu produksi ASI belum banyak. Untuk neonatus cukup
bulan sesuai masa kehamilan (bukan bayi berat lahir rendah), hal ini tidak perlu dikhawatirkan,
karena bayi dibekali cadangan lemak coklat, glikogen, dan cairan yang dapat mempertahankan
metabolisme selama 72 jam. Walaupun demikian keadaan ini dapat memicu terjadinya
hiperbilirubinemia, yang disebabkan peningkatan sirkulasi enterohepatik akibat kurangnya
asupan ASI. Ikterus pada bayi ini tidak selalu disebabkan oleh breastfeeding jaundice, karena
dapat saja merupakan hiperbilirubinemia fisiologis.
b. Breast-milk jaundice adalah ikterus yang disebabkan oleh air susu ibu (ASI). Insidens pada bayi
cukup bulan berkisar 2-4%. Pada sebagian besar bayi, kadar bilirubin turun pada hari ke-4, tetapi
pada breast-milk jaundice, bilirubin terus naik, bahkan dapat mencapai 20-30 mg/dL pada usia 14
hari. Bila ASI dihentikan, bilirubin akan turun secara drastis dalam 48 jam. Bila ASI diberikan
kembali, maka bilirubin akan kembali naik tetapi umumnya tidak akan setinggi sebelumnya. Bayi
menunjukkan pertambahan berat badan yang baik, fungsi hati normal, dan tidak terdapat bukti
hemolisis. Breast-milk jaundice dapat berulang (70%) pada kehamilan berikutnya. Mekanisme
sesungguhnya yang menyebabkan breast-milk jaundice belum diketahui, tetapi diduga timbul
akibat terhambatnya uridine diphosphoglucuronic acid glucuronyl transferase (UDGPA) oleh
hasil metabolisme progesteron, yaitu pregnane-3-alpha 2-beta-diol yang ada di dalam ASI
sebagian ibu.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Secara klinis, ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau setelah beberapa hari.
Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan
sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang
berkulit gelap. Ikterus dimulai dari kepala dan meluas secara sefalokaudal. Penilaian ikterus akan lebih
sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar.
Salah satu cara memeriksa derajat kuning pada neonatus secara klinis, mudah dan sederhana
adalah dengan penilaian menurut Kramer(1969). Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-
tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung,dada,lutut dan lain-lain. Tempat yang ditekan
akan tampak pucat atau kuning.

RM.03.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
REFLEKSI KASUS

Zona 1 2 3 4 5

Definisi Wajah Dada dan Perut Lengan Tangan


dan punggung (dibawah dan dan
leher umbilikus) ekstremitas kaki
hingga bawah
lutut
(dibawah
lutut)

TSB 100 150 200 250 >250


(mikromol/L)

Penilaian Kramer tidak akan akurat pada bayi yang sudah memulai phototherapy. Total serum
bilirubin digunakan untuk menilai respon terhadap phototherapi. Selain itu, hal-hal yang harus dicari
pada pemeriksaan fisis adalah
- Prematuritas
- Kecil masa kehamilan, kemungkinan berhubungan dengan polisitemia.
- Tanda infeksi intrauterin, misalnya mikrosefali, kecil masa kehamilan
- Perdarahan ekstravaskular, misalnya memar, sefalhematom
- Pucat, berhubungan dengan anemia hemolitik atau kehilangan darah ekstravaskular
- Petekie, berkaitan dengan infeksi kongenital, sepsis, atau eritroblastosis
- Hepatosplenomegali, berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, atau penyakit hati
- Omfalitis
- Korioretinitis, berhubungan dengan infeksi kongenital
- Tanda tanda hipotiroid

C. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan serum bilirubin(direk dan indirek) harus dilakukan pada neonatus yang mengalami
ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong resiko tingggi
terserang hiperbilirubinemia berat. Bilirubin serum direk dianjurkan untuk diperiksa bila ikterus
menetap sampai usia >2 minggu atau dicurigai adanya kolestasis. Pemeriksaan serum bilirubin
total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin. Kadar serum
albumin juga harus diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar atau transfusi tukar.
- Darah perifer lengkap dan gambaran apusan darah tepi untuk melihat morfologi eritrosit dan
ada tidaknya hemolisis. Bila fasilitas tersedia, lengkapi dengan hitung retikulosit.
- Golongan darah, Rhesus, dan direct Coombs’ test dari ibu dan bayi untuk mencari penyakit
hemolitik. Bayi dari ibu dengan Rhesus negatif harus menjalani pemeriksaan golongan darah,
Rhesus, dan direct Coombs’ test segera setelah lahir.
RM.04.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
REFLEKSI KASUS
- Kadar enzim G6PD pada eritrosit.
- Pada ikterus yang berkepanjangan, lakukan uji fungsi hati, pemeriksaan urin untuk --mencari
infeksi saluran kemih, serta pemeriksaan untuk mencari infeksi kongenital, sepsis, defek
metabolik, atau hipotiroid.

Tabel 1. Penegakan diagnosis Ikterus Neonatorum berdasarkan waktu kejadiannya :

Waktu Diagnosis Banding Anjuran Pemeriksaan

Hari
2.ke-1 Penyakit hemolitik Kadar bilirubin serum
Inkompatibilitas berkala Hb, Ht,
3.
darah(Rh,ABO) retikulosit,sediaan hapus
4. Sferositosis.
5. darah golongan darah
Anemia hemolitik
nonsferositosis(defisiensi ibu/bayi, uji Coomb
6.
7. G6PD)
Hari
8.ke-2 s.d ke-5 Kuning pada bayi prematur Hitung jenis darah lengkap
9. Kuning fisiologik, Sepsis Urin mikroskopik dan biakan
Darah ekstravaskular, urin, Pemeriksaan terhadap
10.
Polisitemia infeksi bakteri, golongan
11. Sferositosis kongenital
darah ibu/bayi, uji Coomb
12.
13.ke-5 s.d ke-10
Hari Sepsis, Kuning karena ASI Uji fingsi tiroid, Uji tapis
14. Def G6PD, Hipotiroidisme enzim G6PD, Gula dalam
15. Galaktosemia, Obat-obatan urin
16. Pemeriksaan terhadap sepsis
17. Atresia biliaris, Hepatitis Urin mikroskopik dan biakan
Hari ke-10 atau lebih
18. neonatal Uji serologi TORCH, Alfa
19. Kista koledokusm, fetoprotein, alfa1antitripsin,
20. Sepsis(terutama Kolesistografi, Uji Rose-
21. infeksi saluran kemih),
Bengal
2 Stenosis pilorik

RM.05.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
REFLEKSI KASUS
2. Fototerapi

Tata laksana hiperbilirubinemia bertujuan untuk mencegah agar kadar bilirubin indirek dalam
darah tidak mencapai kadar yang neurotoksik. Tata laksana terkini meliputi fototerapi dan transfusi
tukar. Penggunaan fototerapi sebagai salah satu terapi hiperbilirubinemia telah di mulai sejak tahun
1950 dan efektif dalam menurunkan insidensi kerusakan otak akibat hiperbilirubinemia.Keuntungan
fototerapi tidak invasif, efektif, tidak mahal dan mudah digunakan. Fototerapi mengurangi
hiperbilirubinemia melalui tiga proses yaitu fotoisomerisasi, isomerisasi struktural dan fotooksidasi.
Efektivitas fototerapi tergantung pada kualitas cahaya yang dipancarkan lampu (panjang
gelombang), intensitas cahaya (iradiasi), luas permukaan tubuh, ketebalan kulit dan pigmentasi, lama
paparan cahaya, kadar bilirubin total saat awal fototerapi. Fototerapi yang intensif seharusnya dapat
menurunkan kadar bilirubin total serum 1-2 mg/dL dalam 4-6 jam, sehingga kadar bilirubin harus
dimonitor setiap 4-12 jam.

Kontraindikasi fototerapi adalah pada kondisi dimana terjadi peningkatan kadar bilirubin direk
yang disebabkan oleh penyakit hati atau obstructive jaundice.
Intensitas sinar yang diberikan menentukan efektivitas dari fototerapi, semakin tinggi intensitas
sinar maka semakin cepat penurunan kadar bilirubin serum. Intensitas sinar diukur dengan
menggunakan suatu alat yaitu radiometer fototerapi.
Panjang gelombang sinar yang paling efektif untuk menyerap bilirubin adalah sinar biru dengan
panjang gelombang 425-475 nm (nanometer). American Academy of Pediatrics menganjurkan jarak
fototerapi dengan bayi yang akan dilakukan fototerapi adalah 10 cm, kecuali dengan menggunakan
sumber sinar halogen. Luas permukaan terbesar dari tubuh bayi yaitu badan bayi, harus diposisikan di
pusat sinar, tempat di mana irradiansi paling tinggi.
Fototerapi diindikasikan pada kadar bilirubin yang meningkat sesuai dengan umur pada neonatus
cukup bulan atau berdasarkan berat badan pada neonatus prematur (sesuai dengan American Academy of
Pediatrics)

RM.06.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
REFLEKSI KASUS

Tabel 2.1 Rekomendasi “American Academy of Pediatrics” (AAP) untuk penanganan


hiperbilirubinemia pada neonatus sehat dan cukup bulan

Total serum bilirubin (mg/dl)

Usia Pertimbangan Fototerapi Transfusi Transfusi


fototerapi tukar jika tukar dan
fototerapi intensif
intensif gagal fototerapi

≤ 24 jam - - - -

25-48 ≥ 12 ≥ 15 ≥ 20 ≥ 25

49-72 ≥ 15 ≥ 18 ≥ 25 ≥ 30

>72 ≥ 17 ≥ 20 ≥ 25 ≥ 30

RM.07.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
REFLEKSI KASUS

Keterangan :
- Bilirubin yang digunakan adalah bilirubin serum total. Jangan menggunakan nilai bilirubin tak
terkonjugasi ataupun bilirubin terkonjugasi.
- Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi, instabilitas suhu, sepsis,
asidosis, atau albumin <3 g/dL
- Untuk bayi dengan usia gestasi 35-37 6/7 minggu, digunakan kurva risiko medium (medium risk).
Untuk bayi dengan usia gestasi mendekati 35 minggu, dapat dipertimbangkan untuk
mengintervensi pada kadar bilirubin serum total yang lebih rendah dari cut-off point, sedangkan
untuk bayi dengan usia gestasi mendekati 37 6/7 minggu dapat dipertimbangkan untuk
mengintervensi pada kadar bilirubin serum total yang lebih tinggi dari cut-off point.
- Pada kadar bilirubin serum total lebih rendah 2-3 mg/dL dari cut-off point, dapat dipertimbangkan
terapi sinar konvensional di rumah. Namun, terapi sinar di rumah tidak boleh dilakukan pada bayi
yang memiliki faktor risiko.

RM.08.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
REFLEKSI KASUS
III. KESIMPULAN

Diagnosis ikterus neonatorum pada bayi E. ditegakkan berdasarkan temuan dari pemeriksaan
klinis yaitu kramer grade II serta dengan melihat pemeriksaan penunjang ( Bilirubin total : 18, 13
mg/dl ) dengan kenaikan pada bilirubin indirek ( bil. Indirek : 17,24 mg/dl). Jika dilihat pada
diagram 1. Fototerapi tepat diberikan sebagai terapi pada pasien bayi.E, karena melihat bayi E
termasuk dalam bayi sehat cukup bulan, usia 48 hari dengan batas fototerapi : 15,0 mg/dl,
sedangkan bayi E. memiliki bilirubin total : 18,13 mg/dl.

IV. DAFTAR PUSTAKA


Pudjiadi, dkk. (2009). Pedoman Pelayanan Medis Anak Jilid I1. Jakarta : IDAI.
Tim Adaptasi Indonesia. (2009). Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
Jakarta : WHO.
Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline. 2012. Neonatal Jaundice : Assesment.
Prevention and Management. Queensland.
M. Jeffrey. (2016). Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant . USA.

Mengetahui,
Yogyakarta, 14 Januari 2016

dr. Kiswarjanu, Sp.A

RM.09.