POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Nn. R Pekerjaan : Pelajar

Usia : 15 th MRS : 18 Juni 2017
Jenis Kelamin : Perempuan 19.30
Alamat : Kedung Asem Gg. 6 no. 63
SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM LIST PLANNING
DATA BASE INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Nn. R/15th/♀ - ♀ 15 tahun 1. Nyeri supra 1.1 Sepsis - Kultur - Diet TKTP - keluhan - menjelaskan bahwa pasien
Anamnesa Ax: pubik terutama Urin - Infus asering pasien harus MRS.
Keluhan utama : Nyeri - Nyeri abdomen saat BAK + dan 20 tpm - vital sign - Menjelaskan bahwa pasien
perut bawah - BAK nyeri disuria+ Kultur - Ceftriaxon 1x1 - lab menderita infeksi saluran
RPS: - Nausea febris+leukosito Darah gr kemih dan diare akut
- Nyeri dirasakan sejak 3 - Vomit sis - Menjelaskan pada pasien
hari yang lalu - Febris 2.1 Susp. ISK - USG Ketorolac 4x10 tentang terapi yang diberikan
- Nyeri memberat tadi - Diare abdome mg dan tindakan yang akan
pagi - Nyeri supra pubik 2. Diare+ bising n dilakukan.
- Nyeri dirasakan terutama - Malaise usus >> + febris+ - Menjelaskan kepada pasien
saat buang air kecil. Pmx fisik : leukositosis - Foto tentang perjalanan penyakit
- Pasien mengeluhkan - Abdomen  Nyeri BOF dan prognosisnya.
anyang-anyangen tekan supra pubik - Menjelaskan kepada pasien
- Pasien juga - Bising usus bahwa harus meminum obat
mengeluhkan mual dan meningkat 2.1 Diare akut BJ plasma - Infus asering sesuai dengan anjuran yang
muntah 4x sejak ... jam - T: 38,2 C dehidrasi ringan 20 tpm telah diberikan.
sebelum MRS - Leukositosis sedang - Inj. - Menjelaskan kepada pasien
- Muntah berisi makanan 24.790 Ondansentron bahwa harus menjaga
- Pasien juga - UL 3x8mg kebersihan terutama
mengeluhkan diare 3x - bact (+) - Inj ranitidin 2x mengganti celana dalam 2x
sejak tadi pagi - Cryst (+) 1 amp sehari,dan cara membersihkan
- Konsistensi cair, warna yang benar setelah buang air
kuning kecoklatan kecil.
sedikit-sedikit - Menjelaskan kepada pasien
- Pasien juga bahwa harus menjaga
mengeluhkan badan makanan yang dimakan sehari
panas sejak kemarin hari.
RPD :
-Belum pernah sakit
seperti ini
- Alergi obat dan
makanan (-)
- Asma (-)

RPK :
- Keluhan yang sama
disangkal
R.Sosial :
- Pasien seorang pelajar
SMP yang memiliki
higiene yang kurang.

Pmx Fisik
KU : Lemah
Kesadaran : Compos
Mentis, GCS 456
Vital Sign :
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 96x/mnt, regular
RR : 20x/mnt
Tax : 38,2 ºC
Kepala/ Leher :
A(-)/I(-)/C(-)/D(-)
 Kepala  normosefali,
tanda trauma/benjolan
(-), rambut hitam, tidak
mudah dicabut.
 Mata  konjungtiva
Anemis (-/-), sclera
ikterus (-/-), mata
cowong (-), refleks
cahaya (+/+)
 Hidung  bentuk
normal, septum nasi di
tengah, deviasi (-),
epistaksis (-)
 Mulut  sianosis (-),
lidah kotor (-), tampak
hiperemi tonsil (-)
 Leher  deviasi trakea
(-), Pembesaran KGB :
(-), Tidak tampak
bendungan vena
jugularis, Tidak
tampak pembesaran
kelenjar tiroid
Thorax :
Paru
- Inspeksi:bentuk
normochest,
pergerakan dinding
dada simetris, retraksi
(-).
 - Palpasi:deviasi trachea
(-), ekspansi dinding
dada simetris, stem
fremitus simetris, tanda
abnormalitas (-)
- Perkusi:sonor
+ +
+ +
+ +
- Auskultasi suara nafas
vesikuler
+ +
+ +
+ +
Rokhi -/- wheezing -/-
Cor
- Inspeksi:dada kanan
dan kiri simetris,
kelainan bentuk dada (-
), pulsasi perikordial (-
), iktus tidak tampak
- Palpasi: ictus (-), thrill
(-)
- Perkusi: batas kanan di
ICS IV SL dekstra,
batas kiri di ICS V
MCL sinistra, batas
atas ICS III PSL
sinistra, S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi:Datar,
simetris, masa (-),
pulsasi pada dinding
abdomen (-), vena
kolateral (-), caput
medusa (-)
- Palpasi : Supel, nyeri
tekan supra pubik,
hepar/lien tidak teraba,
defense muscular (-)
- Perkusi:Tympani,
shifting dullness (-
),nyeri ketok pinggang
(-)
 - Auskultasi: Bising
Usus meningkat

Ekstremitas :
- Akral hangat
- Edema
- -
- -
- Uji RL (-)
Pemeriksaan lab
DL
 Hb: 14,0 g/dl
 Leukosit : 24,790 /mm3
 Hct: 41,4 %
 Trombosit 523.000
/mm3
 GDA stick 86 mg/dl
 K+ 4,1
 Na+ 136
 Cl- 100
UL
 BJ 1025
 pH 5,0
 Nitrit (-)
 Protein 75 mg/dl (+2)
 Glukosa normal
 Keton 5mg/dl (+1)
 Urobilin normal
Sedimen Urin
 Ery 1-2 plp
 Leu 1-2 plp
 Cylind (-)
 Epythel 0-1 plp
 Bact (+)
 Cryst amorf (+)

+ +
+ +
-
-
- -
- -