Anda di halaman 1dari 29

REFERAT

DISFAGIA

Disusun oleh:
Amabel Karamina 03012011

Pembimbing:
dr. Bima Mandraguna, Sp. THT-KL
dr. Aditya Arifianto, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD KARAWANG

KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa, karena berkat rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul
“Disfagia”. Referat ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu
Penyakit THT-KL di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Bima Mandraguna, SpTHT-
KL dan dr. Aditya Arifianto, Sp. THT-KL yang telah membimbing penulis dalam
menyusun referat ini, kepada seluruh dokter yang telah membimbing penulis
selama di kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit THT-KL di RSUD Karawang dan
terima kasih juga untuk semua pihak yang telah membantu dalam proses
penyusunan referat ini.
Penulis menyadari masih terdapat banyak kekurangan dalam referat ini.
Penulis menerima kritik dan saran sebagai pembelajaran dan semoga referat ini
dapat memberikan manfaat.

Karawang, Juli 2016

Penulis

ii
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................................... ii


DAFTAR ISI .................................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. 1
BAB II ANATOMI dan FISIOLOGI ................................................................................ 2
2.1 Faring .............................................................................................................. 2
2.2 Esofagus .......................................................................................................... 6
2.3 Fisiologi menelan ............................................................................................ 7
BAB III DISFAGIA ........................................................................................................ 10
3.1 Definisi .......................................................................................................... 10
3.2 Epidemiologi ................................................................................................. 10
3.3 Etiologi .......................................................................................................... 10
3.4 Klasifikasi ..................................................................................................... 12
3.5 Manifestasi klinis .......................................................................................... 13
3.6 Diagnosis ....................................................................................................... 14
3.7 Penatalaksanaan ............................................................................................ 19
3.8 Komplikasi .................................................................................................... 20
3.9 Prognosis ....................................................................................................... 21
BAB IV KESIMPULAN ................................................................................................ 22
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................... 24

iii
DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Anatomi faring ................................................................................................. 2


Gambar 2 Anatomi nasofaring .......................................................................................... 4
Gambar 3 Anatomi orofaring ............................................................................................ 5
Gambar 4 Anatomi laringofaring ...................................................................................... 6
Gambar 5 Anatomi esofagus ............................................................................................. 7
Gambar 6 Proses menelan ................................................................................................. 9

iv
BAB I
PENDAHULUAN

Keluhan sulit menelan (disfagia), merupakan salah satu gejala kelainan


atau penyakit di orofaring dan esofagus, disfagia dapat berdiri sendiri atau dapat
juga disertai dengan gejala lain. Keluhan ini akan timbul jika terdapat gangguan
gerak otot-otot menelan dan gangguan transportasi mekanan dari rongga mulut
ke lambung.1
Keluhan lain yang menyertai disfagia seperti odinofagia atau rasa nyeri
saat menelan, rasa panas di dada, rasa mual, muntah, regurgitasi, hematemesis,
melena, anoreksia, hipersalivasi, batuk dan berat badan yang cepat berkurang.
Manifestasi yang sering dikeluhkan adalah sensasi makanan yang tersangkut di
daerah leher atau dada ketika menelan.1
Gangguan yang dapat menyebabkan disfagia dapat mempengaruhi proses
menelan pada fase oral, faring, atau esofagus. Anamnesis secara menyeluruh dan
pemeriksaan fisik dengan teliti sangat penting dalam diagnosis dan pengobatan
disfagia. Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan leher, mulut, orofaring,
laring dan neurologi juga pemeriksaan endoskopi kadang diperlukan.
Gangguan menelan mulut dan faring biasanya memerlukan rehabilitasi,
termasuk modifikasi diet dan pelatihan teknik dan manuver menelan.
Pembedahan jarang diindikasikan untuk pasien dengan gangguan menelan. Pada
pasien dengan gangguan berat, makanan sulit melewati rongga mulut dan faring
secara keseluruhan dan pemberian nutrisi enteral mungkin diperlukan. Pilihan
meliputi gastrostomy endoskopi perkutan dan kateterisasi intermiten
oroesophageal.
Disfagia dapat menjadi ancaman serius bagi kesehatan seseorang karena
berisiko aspirasi pneumonia, malnutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan dan
obstruksi jalan nafas. Disfagia telah dilaporkan dalam beberapa jenis gangguan,
dan dapat digolongkan sebagai neurologis dan non neurologis. 1,2

1
BAB II
ANATOMI dan FISIOLOGI

2.1 FARING
Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti
corong, yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah serta terletak
pada bagian anterior kolumna vertebra.
Faring merupakan saluran yang memiliki panjang kurangf lebih 13 cm
yang menghubungkan nasal dan rongga mulut pada laring di dasar tenggorok.
Faring mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus
setinggi vertebra servikal ke-6. Ke atas, faring berhubungan dengan rongga
hidung melalui koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui
ismus orofaring, sedangkan dengan laring di bawah berhubungan melalui aditus
laring dan ke bawah berhubungan dengan esofagus.3

Gambar 1. Anatomi Faring


Otot-otot faring terdiri dari m.contrictor pjaryngis superior, media dan
inferior, yang serabut-serabutnya berjalan hampir melingkar, dan m.

2
stylopharyngeus dan m. salphingopharyngeus yang serabut-serabutnya berjalan
dengan arah hampir lomngitudinal.
Kontraksi otot- otot konstriktor secara berturut-turut mendorong bolus
kebawah masuk ke dalam rongga esofagus. Serabut-serabut otot paling bawah
m. konstriktor faring interior kadang-kadang disebut m. krikopharyngeus. Otot
ini diyakini melakukan efek sfingter pada ujung bawah faring, yang mencegah
masuknya udara ke dalam esofagus selama gerakan menelan.
Faring dibagi menjadi tiga buah bagian yaitu : Nasofaring, Orofaring, dan
Laringofaring atau yang disebut hipofaring.
Perdarahan faring bersala terutama dari cabang a. karotis eksterna serta
cabang a. maksila interna yakni cabang palatine superior.
a. Nasofaring
Nasofaring merupakan suatu ruangan yang berbentuk mirip kubus,
terletak dibelakang rongga hidung. Dasar nasofaring dibentuk oleh permukaan
atas palatum molle. Batas atas nasofaring adalah palatum mole, kedepan adalah
rongga hidung sedangkan ke belakang adalah vertebra servikal. Bila palatum
mole diangkat dan dinding posterior faring ditarik kedepan, seperti waktu
menelan, maka nasofaring tertutup dari orofaring.
Nasofaring memiliki atap, dasar, dinding posterior, dinding anterior,
dan dinding lateral.
Atap dibentuk oleh ossis sphenoidalis dan pars basilaris ossis
occipitalis. Kumupulan jaringan limfoid yang disebut tonsil pharyngealis
terdapat di dalam submucosa daerah ini.
Dasar dibentuk oleh permukaan atas palatum mole yang miring,
ismus pharyngeus adalah lubang di dasar nasofaring diantara pinggir bebas
palatum mole dan dinding posterior faring. Selama menelan, hubungan antara
nasofaring dan orofaring tertutup oleh naiknya palatum mole dan tertariknya
dinding posterior faring ke depan.
Apertura nasalis posterior membentuk dinding anterior yang
dipisahkan oleh pinggir posterior septum nasi. Sedangkan dinding posterior

3
membentuk permukaan miring yang berhubungan dengan atap. Dinding ini
ditunjang oleh arcus anterior atlantis.
Dinding lateral pada tiap-tiap sisi empunyai tuba auditiva ke faring.
Pinggir posterior tuba membentuk elevasi yang disebut elevasi tuba. M.
salfingofaringeus yang melekat pada pinggir bawah tuba, membentuk lipatan
vertical pada membrane mukosa yang disebut plika salfingofaringeus.
Sistem limfatik daerah nasofaring terdiri dari pembuluh getah bening
yang saling menyilang dan menuju ke kelenjar Rouviere yang terletak pada
bagian lateral ruang retrofaring, kemudian menuju ke kelenjar limfa
disepanjang vena jugularis dan kelenjar limfa dipermukaan superfisial.1

Gambar 2. Anatomi nasofaring


b. Orofaring

Batas-batas orofaring adalah ujung bawah dari palatum mole dan superior
tulang hyoid inferior. Batas anterior dibentuk oleh inlet orofaringeal dan
pangkal lidah, dan perbatasan posterior dibentuk oleh otot-otot konstriktor
superior dan media dan mukosa faring.
Orofaring berhubungan dengan rongga mulut melalui saluran
masuk orofaringeal, yang menerima bolus makanan. Inlet orofaringeal
terbuat dari lipatan palatoglossal lateral, tepat di anterior tonsil palatina.

4
Lipatan itu sendiri terbuat dari otot palatoglossus, yang berasal dari palatum
mole itu sendiri dan mukosa diatasnya.
Di inferior, terdapat sepertiga posterior lidah, atau pangkal
lidah, meneruskan perbatasan anterior orofaring. Valekula, yang
merupakan ruang antara pangkal lidah dan epiglotis, membentuk perbatasan
inferior dari orofaring. Ini biasanya setara dengan tulang hyoid.
Pada dinding-dinding lateral orofaring terdapat sepasang tonsil palatina di
fosa anterior yang dipisahkan oleh lipatan palatoglossal dan posterior oleh
lipatan palatopharyngeal. Tonsil adalah massa jaringan limfoid yang
terlibat dalam respon imun lokal untuk patogen oral. Otot-otot yang
membentuk dinding posterior orofaring adalah otot konstriktor faring
superior dan menengah dan membran mukosa diatasnya yang saling tumpang
tindih. Saraf glossopharingeus dan otot faring stylopharyngeus memasuki
faring pada perbatasan antara konstriktor superior dan tengah.

Gambar 3. Anatomi orofaring

c. Laringofaring
Laringofaring merupakan posisi terendah dari faring. Perbatasan
laringofaring atau hipofaring adalah di bagian superior terdapat tulang hyoid

5
dan sfingter esofagus atas (Upper Esophagus Sphincter/UES), dan otot
krikofaringeus di bagian inferior.
Batas anterior larinogaring sebagian besar terdiri dari inlet laring, yang
meliputi epiglotis dan kedua lipatan aryepiglottic dan tulang rawan arytenoid.
Permukaan posterior dari kartilago arytenoid dan pelat posterior kartilago
krikoid merupakan perbatasan anteroinferior dari laringofaring. Lateral
kartilago arytenoid, hipofaring terdiri dari kedua sinus Piriformis, yang dibatasi
oleh tulang rawan lateral tiroid.
Dinding posterior faring terdiri dari otot konstriktor tengah dan inferior
dan selaput lendir diatasnya. Di bawahnya, sejajar dengan kartilago krikoid,
otot cricopharyngeus membentuk UES. Otot ini kontraksi tonik selama istirahat
dan relaksasi saat menelan untuk memungkinkan bolus makanan masuk ke
esofagus.

Gambar 4. Antomi laringofaring


2.2 ESOFAGUS
Esofagus merupakan saluran yang menghubungkan tekak dengan
lambung. Fungsi esofagus menggerakkan makanan dari faring ke lambung,

6
panjangnya sekiytar 9-25 cm diameter 2,54 cm dari faring sampai masuk
kardiak dibawah lambung.
Esofagus berawal dari laringofaring melalui hiatus esofagus. Esofagus
terletak dibelakang trakea depan tulang punggung menembus diafragma masuk
ke abdomen dan menyambung ke lambung.
Lapisan terdiri dari 4 lapisan yaitu, mukosa, submukosa, otot dan jaringan
ikat regang. Makanan berjalan dalam esofagus dengan gerakkan peristaltik.
Mukosa esofagus memproduksi mucus untuk melumasi dan melindungi
esofagus tapi esofagus tidak memproduksi enzim pencernaan.4
Sfingter esofagus bagian atas (UES) adalah sekumpulan
muskulus dibagian atas esofagus. Otot-otot UES berada di bawah kendali
sadar (involunter), digunakan ketika bernapas, makan, bersendawa, dan
muntah.
Sfingter esofagus bagian bawah (Lower esophageal
sphincter/LES) adalah sekumpulan otot pada akhir bawah dari esofagus, yang
mana berbatasan langsung dengan gaster. Ketika LES ditutup, dapat mencegah
asam dan isi gaster naik kembali ke esofagus. Otot-otot LES tidak berada di
bawah kontrol volunter. 5

Gambar 5. Anatomi esofagus


2.3 FISIOLOGI MENELAN
Proses menelan adalah proses yang kompleks. Setiap unsur yang
berperan dalam proses menelan harus bekerja secara terintegrasi dan
berkesinambungan. Keberhasilan menelan ini tergantung dari beberapa faktor,

7
yaitu ukuran bolus makanan, diameter lumen esofagus yang dilalui bolus,
kontraksi peristaltik esofagus, fungsi sfingter esofagus bagian atas dan bawah,
dan kerja otot rongga mulut dan juga lidah.6
Dalam proses menelan akan terjadi hal-hal sebagai berikut, 1)
pembentukan bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik, 2)
upaya sfingter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan, 3)
mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi, 4)
mencegah masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring, 5)
kerjasama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus
makanan ke arah lambung, 6) usaha untuk membersihkan kembali esofagus.
Proses menelan di mulut, faring, laring, dan esofagus secara keseluruhan akan
terlibat secara berkesinambungan.
Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 fase, yaitu fase oral, fase faringal
dan fase esofagal.
Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan
bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini bergerak
dari rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak di tengah lidah
akibat kontraksi otot intrinsik lidah. Kontraksi m. levator veli palatini
mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole
terangkat dan bagian atas dinding posterior faring akan terangkat pula.
Bolus terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas. Bersamaan dengan
ini terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontaksi m. levator veli
palatini. Selanjutnya terjadi kontraksi m. palatoglosus yang menyebabkan
ismus fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m. palatofaring, sehingga
bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.
Fase faringeal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu
perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring bergerak
keatas oleh kontraksi m. stilofaring, m. salpingofaring, m. tirohioid dan m.
palatofaring. Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangakan ketiga sfingter
laring, yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup
oleh kontraksi m. ariepiglotika dan m. aritenoid obligus. Bersamaan dengan ini

8
terjadi juga penghentin udara ke laring karena refleks yang menghambat
menghambat pernapasan, sehingga bolus makanan tidak akan masuk ke dalam
saluran nafas. Selanjutnya bolus makanan akan meluncur kearah esofagus,
karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaan lurus.
Fase esofagal ialah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke
lambung. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertututp. Dengan
adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal, maka terjadi
relaksasi m. krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan
bolus makanan masuk ke dalam esofagus. Setelah bolus makanan lewat,
maka sfingter akan berkontraksi lebih kuat, melebihi tonus introitus esofagus
pada waktu istirahat sehingga makanan tidak akan kembali ke faring
dengan demikian refluks dapat dihindari. Gerak bolus makanan di esofagus
bagian atas masih dipengaruhi oleh kontraksi m. konstriktor faring inferior pada
akhir fase faringeal. Selanjutnya bolus makanan akan didorong ke distal oleh
gerakan peristaltik esofagus. Dalam keadaan istirahat, sfingter esofagus bagian
bawah selalu tertutup dengan tekanan rata-rata 8 mmHg lebih dari tekanan
di dalam lambung, sehingga tidak akan terjadi regurgitasi isi lambung. Pada
akhir fase esofagal, sfingter ini akan terbuka secara refleks ketika dimulainya
peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke distal.
Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka sfingter ini akan
menutup kembali.

Gambar 6. Proses menelan

9
BAB III
DISFAGIA

3.1 DEFINISI
Disfagia didefinisikan sebagai kesulitan makan. Disfagia adalah
perkataan yang berasal dari bahasa Yunani dys yang berarti kesulitan atau
gangguan, dan phagia berarti makan. Disfagia berhubungan dengan kesulitan
makan akibat gangguan dalam proses menelan dan merupakan gejala kelainan
pada esofagus atau orofaring. Disfagia diartikan sebagai “perasaan melekat”
atau obstruksi pada tempat lewatnya makanan melalui mulut, faring, atau
esofagus. Gejala ini harus dibedakan dengan gejala lain yang berhubungan
dengan menelan. Kesulitan memulai gerakan menelan terjadi pada kelainan-
kelainan fase volunter menelan.1,2

3.2 EPIDEMIOLOGI
Dapat terjadi pada semua kelompok usia, akibat dari kelainan kongenital,
kerusakan struktur dan atau kondisi medis tertentu. Masalah dalam menelan
merupakan keluhan yang umum didapatkan diantara orang berusia lanjut, dan
insiden disfagia lebih tinggi pada orang usia lanjut dan pasien stroke. Juga pada
pasien yang dirawat di Rumah Sakit baik perawtan akut maupun kronis. Sekitar
51-73% pasien dengan stroke mengalami disfagia, yang merupakan faktor
resiko bermakna berkembangnya pneumonia. Oleh karenanya, deteksi dini
dan pengobatan disfagia pada pasien yang telah mengalami stroke adalah
sangat penting.7

3.3 ETIOLOGI
Berdasarkan penyebabnya disfagia dibagi atas disfagia mekanik, disfagia
motoric dan disfagia oleh gangguan emosi.
Disfagia mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen esofagus.
Penyebab utama disfagia mekanik adalah sumbatan lumen esofagus oleh massa
tumor dan benda asing. Penyebab lain adalah akibar peradangan mukosa
esofagus, striktur lumen esofagus, serta akibat penekanan lumen

10
esofagus dari luar, misalnya pembesaran kelenjar timus, kelenjar tiroid,
kelemjar getah bening di mediastinum, pembesaran jantung, dan elongasi aorta.
Disfagia mekanis:
1. Luminal
Diakibatkan oleh: Bolus yang besar, Benda asing
2. Penyempitan instrinsik
a. Keadaan inflamasi yang menyebabkan pembengkakan seperti
Stomatitis, Faringitis,epiglottis, Esofangitis
b. Selaput dan cincin dapat dijumpai pada Faring (sindroma pulmer,
Vinson), Esofagus (congenital, inflamasi), Cincin mukosa esofagus
distal
c. Striktur Benigna seperti Ditimbulkan oleh bahan kaustik dan pil,
Inflamasi , Iskemia, Pasca operasi, Congenital
d. Tumor-tumor malignan, Karsinoma primer, Karsinoma metastasik,
Tumor-tumor benigna, Leiomioma, Lipoma, Angioma, Polip fibroid
inflamatorik, Papiloma epitel
3. Kompresi ekstrinsik
Spondilitis servikalis, Osteofit vetrbra, Abses dan masa retrofaring,
Tumor pancreas, Hematoma dan fibrosis
Disfagia motorik, keluhan disfagia motorik disebabkan oleh kelainan
neuromuscular yang berperan dalam proses menelan. Lesi di pusat menelan di
batang otak, kelainan saraf otak n. V, n. VII, n. IX, n. X dan n. XII, kelumpuhan
otot faring dan lidah serta gangguan peristaltik esofagus dapat
menyebabkan disfagia. Penyebab utama dari disfagia motorik adalah
akalasia, spasme difus esofagus, kelumpuhan otot faring dan
skleroderma esofagus.
Disfagia motorik:
1. Kesulitan dalam memulai reflek menelan seperti lesi oral dan paralisis
lidah, Anesthesia orofaring, Penurunan produksi saliva, Lesi pada pusat
menelan
2. Kelainan pada otot lurik

11
a. Kelemahan otot (Paralisis bulbar, Neuromuskuler, Kelainan otot
b. Kontraksi dengan awitan stimultan atau gangguan inhibisi
deglutisi (Faring dan esofagus, Sfingther esofagus bagian atas)
3. Kelainan pada otot polos esofagus
a. Paralisis otot esofagus yang menyebabkan kontraksi yang lemah
b. Kontraksi dengan awitan simultan atau gangguan inhibisi deglutis
c. Sfingter esofagus bagian bawah.
Disfagia oleh gangguan emosi, keluhan disfagia dapat juga timbul bila
terdapat gangguan emosi atau tekanan jiwa yang berat. Kelainan ini
dikenal sebagai globus histerikus.

3.4 KLASIFIKASI
Berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi menjadi dua kelompok besar,
yaitu disfagia orofaringeal dan disfagia esophageal.
 Disfagia orofaringeal
Disfagia orofaringeal adalah kesulitan mengosongkan bahan dari
orofaring ke dalam kerongkongan, hal ini diakibatkan oleh fungsi
abnormal dari proksimal ke kerongkongan. Pasien mengeluh kesulitan
memulai menelan, regurgitasi nasal, dan aspirasi trakea diikuti oleh batuk.
Disfagia ini timbul dari kelainan rongga mulut, faring dan esofagus. Dapat
disebabkan oleh stroke, Parkinson, kelainan neurologis, oculopharyngeal
muscular dystrophy, menurunnya aliran air liur, xerostomia, masalah gigi,
kelainan mukosa oral, obstruksi mekanik (keganasan, osteofi, meningkatnya
sfingter esofagus bagian atas, radioterapi, infeksi, dan obat-obatan misalnya
sedative antikejang dan antihistamin). Gejala yang didapat yaitu sulit menelan,
termasuk ketidak mampuan mengenali makanan, kesukaran meletakkan makanan
di dalam mulut, ketidakmampuan untuk mengontrol makanan dan air liur di
dalam mulut, kesukaran untuk mulai menelan, batuk dan tersedak saat menelan,
penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya, perubahan kebiasaan
makan, pneumonia berulang, perubahan suara (suara basah) dan regurgitasi
nasal.

12
 Disfagia esophageal
Disfagia esofagus adalah kesulitan transportasi makanan ke esofagus. Hal
ini diakibatkan oleh gangguan motilitas baik atau obstruksi mekanis.
Disfagia esofagus timbul dari kelainan di korpus esofagus, sfingter esofagus
bagian bawah, atau kardia gaster. Biasanya disebabkan oleh striktur esofagus,
keganasan esofagus, esophageal rings and webs, akhalasia, skleroderma,
kelainan motilitas spastik termasuk spasme esofagus difus dan kelainan motilitas
esofagus nonspesifik. Makanan biasanya tertahan beberapa saat setelah ditelan,
dan akan berada setinggi suprasternal notch atau di belakang sternum sebagai
lokasi obstruksi, regurgitasi oral atau faringeal, perubahan kebiasaan makan, dan
pneumonia berulang. Bila terdapat disfagia makanan padat dan cair,
kemungkinan besar merupakan suatu masalah motilitas. Bila pada awalnya
pasien mengalami disfagia makanan padat, tetapi selanjutnya disertai disfagia
makanan cair, maka kemungkinan besar merupakan suatu obstruksi mekanik.
Setelah dapat dibedakan antara masalah motilitas dan obstruksi mekanik, penting
untuk memperhatikan apakah disfagianya sementara atau progresif.
Disfagia motilitas sementara dapat disebabkan spasme esofagus difus
atau kelainan motilitas esofagus nonspesifik. Disfagia motilitas progresif dapat
disebabkan skleroderma atau akhalasia dengan rasa panas di daerah ulu hati yang
kronis, regurgitasi, masalah respirasi, atau penurunan berat badan. Disfagia
mekanik sementara dapat disebabkan esophageal ring. Dan disfagia mekanik
progresif dapat disebabkan oleh striktur esofagus atau keganasan esofagus.

3.5 MANIFESTASI KLINIS


Gejala yang timbul dapat bervariasi sesuai penyebab utama disfagia yang
dialami oleh pasien. Pasien biasanya datang dengan keluhan batuk atau tersedak
atau sensasi abnormal makanan yang menempel di bagian belakang tenggorokan
atau dada bagian atas ketika mencoba untuk menelan, namun beberapa presentasi
bisa sangat halus atau bahkan tidak ada misalnya pada mereka dengan aspirasi.
Manifestasi klinis dari disfagia dapat dilihat dengan adanya gangguan pada
neurogenik mengeluh bahwa cairan lebih mungkin menyebabkan tersedak

13
daripada makanan padat atau setengah padat. Batuk dan regurgitasi nasal
menunjukkan kelemahan otot-otot palatum atau faring bagian atas. Suara serak,
nyeri menelan, dan nyeri telinga merupakan gejala tumor hipofaring. Sedang
aspirasi sering terjadi pada gangguan neurologic.8,9
Disfagia oral dan faringeal biasanya datang dengan gejala batuk dan
tersedak saat menelan, kesulitan mulai menelan, makanan tersangkut pada
tenggorokan, penurunan berat badan, perubahan kebiasaan makan, perubahan
suara atau ucapan dan regurgitasi nasal.
Disfagia esofagal datang dengan sensasi makanan tersangkut di dada atau
tenggorokan, regurgitasi dan perubahan kebiasaan makan.

3.6 DIAGNOSIS
Disfagia merupakan satu dari gejala utama penyakit esofagus, dan
penyebab unutk gejala-gejala ini dapat beraneka ragam macam. Semua pasien
disfagia harus menjalani pemeriksaan yang cermat sampai penyebab yang
spesifik di tentukan.8
1. Anamnesis
Untuk menegakan diagnosa diperlukan anamnesa yang cermat untuk
menentukan diagnosa kelainan atau penyakit yang menyebabkan timbulnya
disfagia. Riwayat medis dapat memberikan diagnosis perkiraan pada lebih
dari 80 persen pasien. Penjelasan mengenai jenis makanan yang menyebabkan
disfagia merupakan informasi yang berguna. Jenis makanan yang
menyebabkan disfagia dapat memberikan informasi kelainan yang terjadi.
Pada disfagia mekanik mula-mula kesulitan menelan hanya terjadi pada
saat menelan makanan yang padat. Bolus makanan tersebut kadang perlu di
dorong dengan air dan pada sumbatan yang lebih lanjut, cairan pun akan sulit di
telan. Bila sumbatan ini terjadi progresif dalam beberapa bulan,maka harus di
curigai adanya proses keganasan di esofagus. Sebaliknya pada disfagia
motorik, yaitu pada pasien akalasia dan spasme difus esofagus, keluhan
sulit menelan makanan padat dan cairan terjadi dalam waktu yang
bersamaan.

14
Waktu dan perjalanan keluhan disfagia dapat memberikan
gambaran yang lebih jelas untuk diagnosis. Disfagia yang hilang dalam beberapa
hari dapat di sebabkan oleh peradangan. Disfagia yang terjadi dalam beberapa
bulan dengan penurunan berat badan yang cepat dicurigai adanya
keganasan di esofagus. Bila disfagia ini berlangsung bertahun-tahun untuk
makanan padat perlu dipikirkan adanya kelainan yang bersifat jinak atau di
esofagus bagian distal (lower esophageal muscular ring).
Keterangan mengenai lokasi disfagia yang diberikan pasien sangat
membantu untuk menentukan letak obstruksi esofagus, lesi tersebut
terletak pada atau di bawah lokasi yang di rasakan pasien.
Gejala yang menyertai memberi petunjuk diagnosis yang penting.
Regurgitas nasal dan aspirasi trakeobronkial pada saat menelan
merupakan ciri utama paralisis faring atau fistula trakeoesofageal.
Aspirasi trakea bronkial yang tidak berhubungan dengan gerakan menelan
dapat terjadi sekunder akibat akalasia, atau refluks gastroesofagus. Penurunan
berat badan yang tidak sebanding dengan disfagia sangat sugestif ke arah
karsinoma. Kalau suara yang parau mendahului disfagia, lesi primer biasanya
terletak di daerah faring. Suara parau yang terjadi setelah disfagia munkin
menunjukan lesi yang mengenai nervus laringeus rekuren karen
perluasan karsinoma esofagus hingga di luar dindidng esofagus. Kadang-kadang
suara parau dapat disebabkan oleh laringitis yang timbul sekunder akibat refluk
gastroesofagus. Kaitan antara gejala laring dengan disfagia juga terjadi
pada berbagai kelainan neuromuskuler. Gejala cegukan (hiccup) meunjukan
lesi pada bagian distal esofagus. Wheezing unilateral dengan disfagia
mengungkapkan massa mediastinal yang mengenai esofagus dan bronkus yang
besar. Nyeri dada dan disfagia terjadi pada spasme esofagus yang difus dan pada
kelainan dan kelainan motorik yang ada hubungannya. Nyeri dada yang
menyerupai spasme esofagus juga terdapat pada afagia akibat bolus makanan
yang besar. Riwayat rasa terbakar di ulu hati (heartburn) yang lama
dan refluks yang mendahului disfagia menunjukan striktur peptik.
Demikian pula, riwayat intubasi nasogastrik yang lama, menelan bahan-

15
bahan kaustik, menelan pil tanpa air, terapi radiasi sebelumnya ataupun
penyakit mukokutaneus yang menyertai, dapat memberikan informasi
mengenai penyebab striktur esofagus. Jika terdapat odinofagia, harus di
curigai kemungkinan adanya esofagitis kandida atau herpes.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik merupakan tindakan yang penting pada keadaan
disfagia motorik akibat penyakit-penyakit otot skelet, neurologi dan
orofaring. Tanda paralisis bulbar atau pseudobulbar, termasuk disatria, disfonia,
ptosis, atrofi lidah dan gerakan rahang yang hiperaktif selain bukti adanya
penyakit neuromuskuler yang menyeluruh, harus di cari dengan
seksama. Leher pasien harus diperiksa untuk menentukan kemungkinan
tiromegali atau abnormalitas spinal. Inspeksi mulut dan faring secara cermat
harun mengungkapkan lesi yang mengganggu lintasan makanan dari mulut atau
esofagus akibat rasa nyeri atau obstruksi. Perubahan pada kulit dan ektremitas
bisa meunjukan diagnosis skleroderma atau penyakit kolagen-vaskular lainnya
atau penyakit mukokutaneus seperti pemfigoid atau epidermolisis bulosa
yang mengenai esofagus.
Penyakit metastatik ke limfonadus dan hati mungkin sangat jelas.
Komplikasi paru pneumonia aspirasi akaut atau kronik dapat terjadi.
Pemeriksaan daerah leher dilakukan untuk melihat dan meraba adanya
massa tumor atau pembesaran kelenjar limfa yang dapat menekan
esofagus. Daerah rongga mulut perlu di teliti, apakah ada tanda-tanda
peradangan orofaring dan tonsil selain adanya massa tumor yang dapat
mengganggu proses menelan. Selain itu diteliti adanya kelumpuhan otot-
otot lidah dan arcus faring yang di sebabkan oleh gangguan di pusat menelan
maupun pada saraf otak n.V, n.VII, n.X dan n.XII. Pembesaran jantung sebelah
kiri, elongasi aorta, tumor bronkus kiri, dan pembesaran kelenjar limfa
mediastinum, juga dapat menyebabkan keluhan disfagia.
3. Pemeriksaan Penunjang

16
Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat
dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia fase
oral dan fase faring adalah:
 Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS)
Pemeriksaan ini dikenal sebagai Modified Barium Swallow (MBS)
adalah pemeriksaan yang sering dilakukan dalam mengevaluasi disfagia
dan aspirasi. Pemeriksaan ini menggambarkan struktur dan fisiologi
menelan rongga mulut, faring, laring dan esofagus bagian atas. Pemeriksaan
dilakukan dengan menggunakan bolus kecil dengan berbagai konsistensi
yang dicampur dengan barium. VFSS dapat untuk panduan dalam terapi menelan
dengan memberikan bermacam bentuk makanan pada berbagai posisi kepala dan
melakukan beberapa maneuver untuk mencegah aspirasi untuk memperoleh
kondisi optimal dalam proses menelan.
 Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing ( FEES)
Pemeriksaan evaluasi fungsi menelan dengan menggunakan
nasofaringoskop serat optik lentur. Pasien diberikan berbagai jenis konsistensi
makanan dari jenis makanan cair sampai padat dan dinilai kemampuan pasien
dalam proses menelan.
Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagiaesofageal
adalah:
 Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan penunjang, foto polos esofagus dan yang memakai
zat kontras, dapat membantu menegakan diagnosis kelainan esofagus.
Pemeriksaan in tidak invasif. Dengan pemeriksaan fluoroskopi, dapat di
lihat kelenturan dinding esofagus, adanya gangguan peristaltik, penekana
lumen esofagus dari luar, isi lumen esofagus dan kadang-kadang mukosa
esofagus. Pemeriksaan kontras ganda dapat memperlihatkan karsinoma
stadium dini. Akhir-akhir ini pemeriksaan radiologik esofagus lebih maju
lagi. Untuk memperlihatkan adanya gangguan motilitas esofagus di buat cine-
film atau video tapenya. Tomogram dan CT- scan dapat mengevaluasi bentuk

17
esofagus dan jaringandi sekitarnya. MRI (Magnetik Resonance Imaging) dapat
membantu melihat kelainan di otak yang menyebabkan disfagia motorik.
 Pemeriksaan Esofagoskopi
Tujuan tindakan esofagoskopi adalah untuk melihat langsung isi
lumen esofagus dan keadaan mukosanya. Diperlukan alat esofagoskop yang
kaku (Rigit esophagoscope) atau yang lentur (flexible fiberoptic
esophagoscope). Karena pemeriksaan ini bersifat invasif, maka perlu persiapan
yang baik. Dapat dilakukan dengan analgetika (lokal atau anastesia
umum). Untuk menghindari komplikasi yang munkin timbul perlu diperhatikan
indikasi dan kontraindikasi tindakan. Persiapan pasien, operator, peralatan dan
ruangan pemeriksaan perlu dilakukan. Risiko dari tindakan, seperti
pendarahan dan perforasi pasca biopsi harus dipertimbangkan.
 Pemeriksaan Manometrik
Pemeriksaan manometrik bertujuan untuk menilai fungsi motorik
esofagus. Dengan mengukur tekanan lumen esofagus dan tekanan sfingter
esofagus dapat di nilai gerakan peristaltik secara kulitatif dan kuantitatif.
 Pemeriksaan Barium meal
Pemeriksaan barium meal dengan sineradiografi, esofagogastroskopi
dengan biopsi serta sitologi eksfoliatif dan pemeriksaan motilitas esofagus
merupakan prosedur diagnostic yang utama. Pengobatan disfagis tergantung
penyebabnya. Pemeriksaan barium meal yang telah dimodifikasi adalah suatu
prosedur videofluoroskopik atau sineradiografik yang memunkinkan
visualisasi proses menelan yang kemudian di rekam dalam pita atau film unutk
penelitian lebih lanjut. Prosedur ini melibatkan pemberian medium kontras
dengan berbagai tekstur (cair, pasta, dan padat) dan visualisasi proses
menelan. Klinis dapat mengubah posisi pasien dengan teknik khusus
guna mempermudah penelanan selama pemeriksaan. Informasi yang di dapat
dari pemeriksaan barium meal yang di modifikasi ini, terutama ada
tidaknya aspirasi adalah penting dalam menetukan sikap menyankut pemberian
makanan peroral dan prosedur terapi.

18
3.7 PENATALAKSANAAN
Pertama lakukan berbagai penunjang diagnosis untuk menentukan
penyebab yang dialami oleh pasien. Setelah penyebab disfagia ditemukan,
pembedahan atau obat-obatan dapat diberikan. Pengobatan dapat melibatkan
latihan otot ntuk memperkuat otot-otot facial atau untuk meninkatkan koordinasi.
Untuk lainnya, pengobatan dapat melibatkan pelatihan menelan dengan cara
khusus. Sebagai contoh, beberapa orang harus makan denan posisi kepala
menengok ke salah satu sisi atau melihat lurus ke depan. Menyiapkan makanan
sedemikian rupa atau menghindari makanan tertentu dapat menolong orang lain.
Sebagai contoh, mereka yang tidak dapat menelan minuman mungkin
memerlukan pengental khusus untuk minumannya. Orang lain mungkin garus
menghindari makanan atau minuman yang panas ataupun dingin.12
Untuk beberapa orang, namun demikian, mengkonsumsi makanan dan
minuman lewat mulut sudah tidak mungkin lagi. Mereka harus menggunakan
metode lain untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Biasanya ini memerlukan suatu
system pemberian makanan, seperti suatu selang makanan (NGT), yang
memotong bagian menelan yang tidak mampu bekerja normal. Berbagai
pengobatan telah diajukan unutk pengobatan disfagia orofaringeal pada dewasa.
Pendekatan langsung dan tidak langsung disfagia telah digambarkan. Pendekatan
langsung biasnya melibatkan makanan, pendekatan tidak langsung biasanya
tanpa bolus makanan. Modifikasi diet, merupakan komponen kunci dalam
program pengobatan umum disfagia. Suatu diet makanan yang berupa bubur
direkomendasikan pada pasien dengan kesulitan pada fase oral, atau bagi mereka
yang memiliki retensi faringeal untuk mengunyah makanan padat.13
Jika fungsi menelan sudah membaik, diet dapat diubah menjadi makanan
lunak atau semi-padat sampai konsistensi normal. Efek disfagia pada status gizi
pasien adalah buruk. Disfagia dapat menyebabkan malnutrisi. Banyak produk
komersial yang tersedia untuk memberikan bantuan nutrisi. Bahan-bahan
pengental, minuman yang diperkuat, bubur instan yang diperkuat, suplemen cair
oral. Jika asupan nutrisi oral tidak adekuat, pikirkan pemberian parenteral.

19
Disfagia dapat menyebabkan dehidrasi. Pemeriksaan berkala keadaan hidrasi
pasien sangat penting dan cairan intravena diberikan jika terapat dehidrasi.
Untuk pembeian obat-obatan, dokter perlu meninjau dan menghentikan
pemberian dengan cara oral atau menggantinya dengan cara lain, misalnya
dengan supositoria jika obat harus diteruskan. Jika ada obat yang berbentuk
tablet, maka tablet harus digerus terlebih dahulu. Hindari pemberian obat saat
menjelang tidur, dan hindari pemakaian kapsul. Pada pasien obstruksi total dapat
diberikan obat-obat antikolinergik untuk membantu mengurangi salivasi dan obat
kumur aluminium membantu menjaga mulut tetap kering.12,14
Pada keganasan yang menekan esofagus, dapat digunakan radioterapi.
Terapi laser merupakan suatu teknik riset yang bila ditangani oleh ahli, akan
memberikan kesembuhan disfagia yang disebabkan oleh kanker esofagus dan
juga memungkinkan pasien makan dan minum semi-normal dan dapat mencegah
terjadinya infeksi karena aspirasi.
Pembedahan yang dapat dilakukan adalah Krikofaringeal miotomi, yaitu
pembedahan pada otot krikofaringeus yang juga dikenal sebagai sfingter
esofagus bagian atas, indikasinya adalah spasme otot krikofaringeal yang
menyebabkan disfagia.15

3.8 KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling banyak didapatkan pada pasien dengan disfagia
adalah aspirasi yang dapat menyebabkan infeksi bahkan dapat menyebabkan
sumbatan jalan nafas yang dapat berakibat fatal, karena adanya kesulitan pada
menelan, makanan dan minuman tidak masuk ke dalam saluran cerna, melainkan
masuk ke dalam paru-paru yang akan menimbulkan dampak yang beragam.
Penanganan disfalgia yang buruk dapat menyebabkan kurang gizi atau dehidrasi.
Ini meningkatkan resiko komplikasi, rawat inap berkepanjangan dan kualitas
hidup yang rendah. Dehidrasi dapat meningkatkan resiko stroke lainnya pada
pasien yang pernah mengalami stroke.11

20
3.9 PROGNOSIS
Prognosis pada pasien disfagia tergantung dari penyebab disfagia itu
sendiri, namun dengan semakin berkembangnya teknologi, kemampuan untuk
menegakkan diagnosis penyebab segala disfagia dan berbagai pilihan terapi yang
ada, prognosis pasien dengan keluhan disfagia mengalami perbaikan. Hal yang
turut mendukung adalah adanya kesadaran individu untuk memeriksakan dirinya
jika mengalami keluhan disfagia, dan sikap kooperatif terhadap terapi yang
diberikan.11

21
BAB IV
KESIMPULAN

Keluhan sulit menelan (disfagia), merupakan salah satu gejala kelainan


atau penyakit di orofaring dan esofagus. Disfagia dapat berdiri sendiri atau dapat
juga disertai dengan gejala lain. Manifestasi yang sering dikeluhkan adalah
sensasi makanan yang tersangkut di daerah leher atau dada ketika menelan.
Berdasarkan penyebabnya disfagia dibagi atas disfagia mekanik, disfagia
motoric dan disfagia oleh gangguan emosi, sedangkan berdasarkan lokasinya,
disfagia dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu disfagia orofaringeal dan
disfagia esophageal.
Proses menelan sendiri itu merupakan proses yang kompleks. Setiap
unsur yang berperan dalam proses menelan harus bekerja secara terintegrasi
dan berkesinambungan. Keberhasilan menelan ini tergantung dari beberapa
faktor, yaitu ukuran bolus makanan, diameter lumen esofagus yang dilalui
bolus, kontraksi peristaltik esofagus, fungsi sfingter esofagus bagian atas dan
bawah, dan kerja otot rongga mulut dan juga lidah.
Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 fase, yaitu fase oral, fase faringal
dan fase esofagal. Proses yang terjadi di mulut, faring, laring dan esofagus
secara keseluruhan akan terlibat secara berkesinambungan, jika terjadi
kerusakan pada salah satu sistem akan memengaruhi proses fisiologis secara
keseluruhan.
Masalah dalam menelan merupakan keluhan yang umum didapatkan pada
berbagai kalangan usia, tetapi paling banyak didapatkan pada orang usia lanjut
dan pasien stroke.
Gejala yang timbul dapat bervariasi sesuai penyebab utama disfagia yang
dialami oleh pasien. Pasien biasanya datang dengan keluhan batuk atau
tersedak atau sensasi abnormal makanan yang menempel di bagian belakang
tenggorokan atau dada bagian atas ketika mencoba untuk menelan, namun
beberapa presentasi bisa sangat halus atau bahkan tidak ada misalnya pada
mereka dengan aspirasi.

22
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Pada disfagia mekanik, mula-mula kesulitan menelan
hanya pada makanan padat. Sebaliknya pada disfagia motoric, keluhan sulit
menelan makanan padat dan cair terjadi dalam waktu yang bersamaan.
Tanyakan juga bagaimana dengan waktu, lokasi rasa sumbatan dan gejala
penyerta lainnya.
Pemeriksaan fisik merupakan tindakan yang penting pada keadaan
disfagia motorik akibat penyakit-penyakit otot skelet, neurologi dan
orofaring. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan daerah leher,
rongga, kelumpuhan otot lidah dan arkus nasofaring, pembesaran jantng
sebelah kiri, elongasi aorta, tumor bronkus kiri, dan pembesarab kelenjar limfa
mediastinum.
Pemeriksaan penunjang dapat menegakkan diagnosis sementara yang
telah ditentukan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, yaitu dengan
Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS), Flexible Endoscopy Evaluation
of Swallowing (FEES), pemeriksaan radiologi, pemeriksaan esofagoskopi,
pemeriksaan manometrik dan pemeriksaan barium meal.
Penatalaksanaan harus menggunakan prinsip umum, seperti bagaimana
keadaan pasien, penyebabnya dan lain sebagainya. Berikan obat-obatan jika
diperlukan. Pembedahan hanya dilakukan jika ada indikasi tertentu.
Untuk prognosis, pada pasien disfagia tergantung dari penyebab disfagia
itu sendiri, namun dengan semakin berkembangnya teknologi, kemampuan
untuk menegakkan diagnosis penyebab segala disfagia dan berbagai pilihan
terapi yang ada, prognosis pasien dengan keluhan disfagia mengalami
perbaikan.

23
DAFTAR PUSTAKA

1. Arsyad, Efiaty Soepardi dkk. Disfagia. In: Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi 7. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2014, p: 244.
2. ADAM, BOIES, HIGLER ,Rongga Mulut dan Faring, BOEIS Buku ajar
Penyakit THT Ed.6thJakarta: 1994. Hal 264-267.
3. Throat anatomy. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/1899345-overview#showall.
Pada tanggal 24 juli 2016.
4. Digestive Disorders Health Center: Human Anatomy. Diunduh
dari http://www.webmd.com/digestive-disorders/picture-of-the-
esophagus Pada tanggal 24 juli 2016.
5. Esophagus - anatomy and development. Diunduh dari
http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo6.html. Pada
tanggal 25 juli 2016.
6. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 7. Jakarta:
Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2014. Hlm.
245-7.
7. Subagio, Anwar. Incidence of Dysphagia. In: The Assesment and
Management of Dysphagia. First ed. Jakarta: Medical Rehabilitation
Department RSUPCM Faculty of Medicine University of Indonesia.
2009, p.5-6.
8. John, Markschultz et al. Dysphagia. In Swallowing Disorders. Available
at http://www.nidcd.nih.gov/health/voice/dysph.html. Accessed July 25th
2016.
9. Carter, Einstwood et al.. Clinical Symptoms of Dysphagia. In:
Dysphagia. Available at http://www.umm.edu/altmed/articles/dysphagia-
000053.htm. Accessed July 25th 2016.

24
10. Roezin A, Adham M. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung,
Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi 7. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2014. 249-50.
11. Dysphagia. National Institute of Deafness and Other Communication
Disorders.
12. Beth Israel Deaconess Medical Center, Fiberoptic Endoscopic
Evaluation of Swallowing (FEES): 2012:
www.bidmc.org/FiberopticEndoscopicEvaluationofSwallowingFEES.asp
13. Paik NJ, Dysphagia, Medscape Drugs, Diseases & Procedures : 2012.
http://emedicine.medscape.com/article/324096-overview/
14. DiMarino MC, Dysphagia, Esophaageal and Swallowing Disorders, Merk
Manual 2009. Hal:1-3.
15. Dawodu ST, Swallowing Disorders, Medscape Drugs, Diseases &
Procedures : 2012. http://emedicine.medscape.com/article/317667

25