Anda di halaman 1dari 478

Panduan Praktik Klinis

Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer


Edisi I

Pengurus Besar
Ikatan Dokter Indonesia
PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA

PENGURUS BESAR
IKATAN DOKTER INDONESIA
PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia.


Editor: Tim editor PB IDI
Hak Cipta © 2017

Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia


(indonesian medica association)

Alamat : Jl. Dr. Sam Ratulangi No. 29 Menteng, Jakarta Pusat,


Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10350
Telepon : (021) 3150679
Email : pbidi@idionline.org
Website : idionline.org

Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun, baik secara
elektronik maupun cetak termasuk memfotokopi, merekam maupun menggunakan teknik lainnya
tanpa seizin tertulis dari penerbit.

Cetakan II, 2017

ISBN :
BUKU INI UNTUK ANGGOTA
IKATAN DOKTER INDONESIA
TIDAK DIPERJUALBELIKAN
Kata Sambutan
Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia

Assalamualaikum Wr Wb,

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
buku yang berisi panduan untuk menjadi pedoman dokter untuk
melakukan praktik dapat diterbitkan. Buku berjudul “Panduan
Keterampilan Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Primer”
memuat berbagai jenis keterampilan klinis untuk dilaksanakan oleh
seluruh dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer dalam upaya
kesembuhan pasien dengan menghadirkan pelayanan kedokteran
terbaik.

Dalam menyelenggarakan praktik kedokteran, dokter berkewajiban


mengikuti standar pelayanan kedokteran. Oleh karena itu
diperlukan panduan bagi dokter untuk melakukan praktik tersebut.
PB IDI memandang perlu untuk menyusun panduan yang merupakan standar playanan
dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Penyusunan Buku ini merupakan kerjasama Kementerian Kesehatan RI bersama Pengurus


Besar IDI dengan melibatkan pihak pihak yang terkait dengan substansi ketrampilan
klinis sesuai dengan keahliannya. Penyusunan buku ini mempertimbangkan acuan yang
sebelumnya sudah ada, sehingga sejalan dengan pedoman yang telah diterbitkan oleh
masing-masing perhimpunan.

Dengan penerbitan buku ini diharapkan maka setiap dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan primer wajib menjadikan panduan ini sebagai acuan dalam memberikan
pelayanan kedokteran kepada masyarakat. Mengingat pesatnya perkembangan dunia
kedokteran, kami mengharapkan seluruh pihak dapat bersama sama senantiasa dapat
memperbaharui buku panduan ini mengikuti perkembangan ilmu kedokteran.

Waasalamualaikum Wr Wb,

Ketua Umum,

Prof. Dr. Ilham Oetama Marsis, Sp.OG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA i
PENGURUS BESAR
IKATAN DOKTER INDONESIA
Jl. Dr. G.S.S.Y. Ratulangie No. 29 Jakarta 10350 Telp. 021-3150679 - 3900277 Fax. 3900473
Email : (PB IDI) : pbidi@idionline.org, (MKKI) : majeliskolegiumkedokteran_ind@yahoo.com,
(MKEK) : mkek@idonline.org; (MPPK) : mppk@idionline.org
Website : www.idionline.org

Masa Bakti : 2012 - 2015 SURAT KEPUTUSAN PENGURUS BESAR IKATAN DOKTER INDONESIA
NO. 1530/PB/A.4/12/2014
PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER
Ketua Umum :
Dr. Zaenal Abidin, MH
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

PENGURUS BESAR IKATAN DOKTER INDONESIA


Ketua Majelis Kehormatan
Etik Kedokteran (MKEK) :
Dr. Prijo Sidipratomo, Sp.Rad
Menimbang : 1. Bahwa dalam menyelenggarakan praktik kedokteran, dokter
berkewajiban mengikuti standar pelayanan kedokteran.
2. Bahwa diperlukan panduan bagi dokter di fasilitas pelayanan
Ketua Majelis Kolegium kesehatan primer dalam melakukan praktik klinis.
Kedokteran Indonesia (MKKI) : 3. Bahwa Ikatan Dokter Indonesia telah menyelesaikan
Prof. Dr. Errol U. Hutagalung, Sp.B, Sp.OT (K)
penyusunan panduan praktik klinis yang merupakan standar
pelayanan dalam meningkatkan mutu kesehatan di fasilitas
Ketua Majelis Pengembangan pelayanan kesehatan primer.
Pelayanan Keprofesian (MPPK) : 4. Bahwa panduan sebagaimana tersebut pada butir 3 diatas
Dr. Pranawa, Sp.PD-KGH
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan.

Wakil Ketua Umum / Mengingat : 1. Undang-Undang No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
Ketua Terpilih : 2. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik
Prof. Dr. I. Oetama Marsis,Sp.OG
Kedokteran.
3. Anggaran Dasar IDI Bab III Pasal 7 dan 8
Ketua Purna : 4. Anggaran Rumah Tangga IDI pasal 21 dan 23
Dr. Prijo Sidipratomo,Sp.Rad 5. Ketetapan Muktamar Dokter Indonesia XXVIII No. 16/MDI
XXVIII/11/2012 tanggal 23 November 2012
6. Surat Keputusan PB IDI No. 317/PB/A.4/2013 tanggal 15 April
Sekretaris Jenderal :
Dr. Daeng M Faqih,MH
2013.

MEMUTUSKAN :
Bendahara Umum : Menetapkan
Dr. Dyah A Waluyo
Pertama : Mengesahkan Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Pelayanan
Primer
Kedua : Dengan disahkannya panduan ini maka setiap dokter di fasilitas
pelayanan kesehatan primer wajib menjadikan panduan ini
sebagai acuan dalam memberikan pelayanan kedokteran
kepada masyarakat
ketiga : Panduan ini senantiasa dapat diperbaharui mengikuti
perkembangan ilmu kedokteran
keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diperbaiki sesuai keperluannya.

Ditetapkan : di Jakarta
Pada tanggal : 8 Desember 2014

Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

Dr. Zaenal Abidin, MH Dr. Daeng M Faqih, MH


NPA. IDI : 42.557 NPA. IDI : 44.016

ii PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015
TENTANG
PANDUAN KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa pelayanan kedokteran di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama harus dilakukan sesuai dengan standar prosedur operasional
yang disusun dalam bentuk panduan praktik klinis oleh fasilitas pelayanan
kesehatan;
b. bahwa untuk memberikan acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam
menyusun standar prosedur operasional perlu mengesahkan panduan
praktis klinis yang disusun oleh organisasi profesi;
c. bahwa pengaturan panduan praktik klinis yang telah ditetapkan melalui
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu
disesuaikan dengan perkembangan hukum dan ilmu kedokteran;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medik;

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA iii
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/Per/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 464);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 671);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
9. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun 2012 tentang
Standar Kompetensi Dokter Indonesia (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 342);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TANTANG PANDUAN PRAKTIK KLINIS


BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA.

KESATU : Mengesahkan dan memberlakukan Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di


Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat Pertama.
KEDUA : Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama, yang selanjutnya disebut PPK Dokter merupakan pedoman bagi
dokter dalam melaksanakan praktik kedokteran di fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama baik milik Pemerintah maupun masyarakat yang
berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya,
KETIGA : Pandauan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU tercantum dalam
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri
ini.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan praktik kedokteran sesuai dengan PPK Dokter
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA, diperlukan keterampilan
klinis sesuai dengan Panduan Keterampilan Klinis bagi dokter sebagaimana
tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Keputusan Menteri ini.
KELIMA : PPK Dokter sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA dan Pandaun
Keterampilan Klinis bagi dokter sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KEEMPAT harus dijadikan acuan dalam penyusunan standar prosedur
operasional di setiap fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.

iv PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
KEENAM : Kepatuhan terhadap PPK Dokter sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KETIGA dan Panduan Keterampilan Klinis bagi dokter sebagaimana dimaksud
dalam Diktum KEEMPAT bertujuan memberikan pelayanan kesehatan dengan
upaya terbaik.
KETUJUH : Modifikasi terhadap pelaksanaan PPK Dokter dapat dilakukan oleh dokter di
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama hanya berdasarkan keadaan
tertentu untuk kepentingan pasien.
KEDELAPAN : Keadaan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETUJUH meliputi
keadaan khusus pasien, kedaruratan, keterbatasan sumber daya, dan
perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi berbasis bukti (evidance based).
KESEMBILAN : Penatalaksanaan pasien peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) harus
menggunakan obat yang tercantum dalam Formularium Nasional.
KESEPULUH : Meneteri Kesehatan, Gubernur, dan Bupati/Walikota melakukan pembinaan
dan pengawasan terhadap pelaksanaan PPK Dokter dengan melibatkan
organisasi profesi.
KESEBELAS : Pada saat Keputusan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KEDUABELAS : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 29 Desember 2015

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

ttd

NILA FARID MOELOEK

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA v
Catatan Penting

1. Panduan Praktik Klinis (PPK) Dokter Pelayanan Primer ini memuat penatalaksanaan untuk
dilaksanakan oleh seluruh dokter pelayanan primer serta pemberian pelayanan kesehatan
dengan upaya terbaik di fasilitas pelayanan kesehatan primer tetapi tidak menjamin keberhasilan
upaya atau kesembuhan pasien.
2. Panduan ini disusun berdasarkan data klinis untuk kasus individu berdasarkan referensi terbaru
yang ditemukan tim penyusun, dan dapat berubah seiring kemajuan pengetahuan ilmiah.
3. Kepatuhan terhadap panduan ini tidak menjamin kesembuhan dalam setiap kasus. Setiap dokter
bertanggung jawab terhadap pengelolaan pasiennya, berdasarkan data klinis pasien, pilihan
diagnostik, dan pengobatan yang tersedia.
4. Modifikasi terhadap panduan ini hanya dapat dilakukan oleh dokter atas dasar keadaan yang
memaksa untuk kepentingan pasien, antara lain keadaaan khusus pasien, kedaruratan, dan
keterbatasan sumber daya. Modifikasi tersebut harus tercantum dalam rekam medis.
5. Dokter pelayanan primer wajib merujuk pasien ke fasilitas pelayanan lain yang memiliki sarana
prasarana yang dibutuhkan bila sarana prasarana yang dibutuhkan tidak tersedia, meskipun
penyakit yang ditangani masuk dalam kategori penyakit tingkat kemampuan 4.
6. PPK Dokter Pelayanan Primer tidak memuat seluruh teori tentang penyakit, sehingga sangat
disarankan setiap dokter untuk mempelajari penyakit tersebut dengan menggunakan referensi
yang dapat dipertanggungjawabkan.
7. Walaupun tidak menjadi standar pelayanan, skrining terhadap risiko penyakit merupakan tugas
dokter pelayanan primer.

vi PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Tim Penyusun
Pengarah
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar
Pengarah IDI
Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia
Prof. Dr. I Oetama Marsis, SpOG
Prof. Dr. Hasbullah Thabrany, MPH. DR.PH
Dr. Daeng M Faqih,M.H
Tim Editor
Fika Ekayanti
Ika Hariyani
Joko Hendarto
Mahesa Paranadipa
Andi Alfian Zainuddin
Daeng M Faqih
Dhanasari Vidiawati Trisna
Dyah A Waluyo
Herqutanto
Narasumber
Amir Syarif – Kolegium Dokter Primer Indonesia
Arie Hamzah - Subdit Pengendalian DM & PM, Kemenkes RI
Armein Sjuhary Rowi - Dinkes Kota Bogor
Aryono Hendarto – Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia
Diatri Nari Lastri - PP PERDOSSI
Dinan Bagja Nugraha - Dinkes Kab. Garut
Djatmiko - Dinkes Kabupaten Grobogan
Eka Ginanjar - PB PAPDI
Eka Sulistiany - Subdit Tuberkulosis Ditjen P2PL, Kemenkes RI
Esty Handayani PKM- Teluk Tiram Banjarmasin
Fikry Hamdan Yasin - Kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL Indonesia
Gerald Mario Semen - Direktorat Bina Kesehatan Jiwa, Kemenkes RI
Hadiyah Melanie - Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Kemenkes RI
Hanny Nilasari - PP PERDOSKI
Hariadi Wisnu Wardana - Subdit AIDS & PMS, Kemenkes RI
Eni Gustina - Direktorat Bina Kesehatan Anak,Kemenkes RI
Ilham Oetama Marsis-PB IDI
Kiki Lukman – Kolegium Ilmu Bedah Indonesia
Lily Banonah Rivai - Subdit Pengendalian PJPD, Dit PPTM, Kemenkes RI
M.Sidik – Perdami
Muhammad Amin – Kolegium Pulmonologi Indonesia
Nurdadi Saleh - PB POGI
Syahrial M Hutauruk - PP PERHATI-KL
Syamsulhadi – Kolegium Psikiatri Indonesia
Syamsunahar - IDI Cabang Kota Bogor
Sylviana Andinisaric - Subdit Pengendalian DM & PM, Kemenkes RI
Tjut Nurul Alam Jacoeb - PP PERDOSKI
Widia Tri Susanti - PKM Taman Bacaan Palembang
Wiwiek Wibawa – PKM Godong I Grobogan
Wiwien Heru Wiyono - Kolegium Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Worowijat - Subdit Pengendalian Malaria Ditjen P2PL, Kemenkes RI
Yetti Armagustini - Dinkes Kota Palembang
Yoan Hotnida Naomi - Subdit Pengendalian Penyakit Jantung & Pembuluh Darah, Kemenkes
Tim Kontributor
Alfii Nur Harahap
Alfuu Nur Harahap
Andi Alfian Zainuddin

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA vii
Tim Penyusun

Balqis
Darwis Hartono
Dhanasari Vidiawati Trisna
Duta Liana
Dwiana Ocviyanti
Eka Laksmi
Exsenveny Lalopua
Fika Ekayanti
Hani Nilasari
Ira Susanti Haryoso
Joko Hendarto
Oktarina
Prasenohadi
Retno Asti Werdhani
Simon Salim
Susi Oktowati
Trisna
Ulul Albab
Wahyudi Istiono
Imelda Datau
Judilherry Justam
Monika Saraswati Sitepu
Novana Perdana Putri
R. Prihandjojo Andri Putranto
Siti Pariani
Slamet Budiarto
Tim Penunjang
Adi Pamungkas
Dien Kuswardani
Era Renjana
Ernawati Octavia
Esty Wahyuningsih
Heti Yuriani
Husin Maulachelah
I.G.A.M Bramantha Yogeswara
Inten Lestari
Leslie Nur Rahmani
Mina Febriani
Mohammad Sulaeman
Nia Kurniawati
Raisa Resmitasari
Rizky Rahayuningsih
Uud Cahyono
Syrojuddin Hadi Imron
Tim Revisi 2014
Andi Alfian Zainuddin
Apriani Oendari
Asturi Putri
Adi Pamungkas
Bulkis Natsir
Darwis Hartono
Ika Hariyani
Joko Hendarto
Monika Saraswati Sitepu
Novana Perdana Putri
Salinah

viii PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Kata Pengantar
Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas Rahmat-Nya Buku Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Edisi 1 dikeluarkan oleh IDI dapat yang
dicetak dan disebarluaskan kepada seluruh anggotanya. Buku ini telah direvisi, yang awalnya terdiri
dari 155 daftar penyakit pada PMK no 5 tahun 2014, menjadi 177 penyakit pada KMK HK.02.02/
Menkes/514/2015.
Penyusunan buku ini diawali dari rapat yang diselenggarakan oleh Subdit Bina Pelayanan Kedokteran
Keluarga, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI pada bulan Mei 2014
bersama dengan pengurus PB IDI. Buku ini adalah bagian pertama dari 4 rangkaian tema yang ingin
disusun bersama, yaitu:
1. Buku Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
2. Buku Panduan Penatalaksanaan Klinis dengan Pendekatan Simptom di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
3. Buku Panduan Keterampilan Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
4. Buku Pedoman Pelayanan bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Keempat tema ini merupakan acuan standar bagi pelayanan kesehatan dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan primer.
Buku Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer ini disusun
berdasarkan Standar Kompetensi Dokter Indonesia tahun 2012, di mana dari 736 daftar penyakit
terdapat 144 penyakit dengan tingkat kemampuan 4 yaitu lulusan dokter harus mampu mendiagnosis,
melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas, 261 penyakit (164 penyakit tingkat
kemampuan 3A dan 97 penyakit tingkat kemampuan 3B) dengan tingkat kemampuan 3 yaitu lulusan
dokter harus mampu mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk pada kasus gawat
darurat maupun bukan gawat darurat, 261 penyakit dengan tingkat kemampuan 2 yaitu lulusan
dokter harus mampu mendiagnosis dan merujuk serta 70 penyakit dengan tingkat kemampuan 1
yaitu lulusan dokter harus mampu mengenali dan menjelaskan selanjutnya menentukan rujukan
yang tepat. Selain daftar penyakit tersebut, terdapat 275 keterampilan klinik yang juga harus dikuasai
oleh lulusan program studi dokter.
Dalam buku panduan ini, memuat 177 daftar penyakit. Daftar tersebut terdiri dari beberapa
penggabungan penjabaran penyakit, yang sebenarnya di dalam SKDI mewakili 193 daftar penyakit,
terdiri dari 135 penyakit dengan tingkat kemampuan 4A, 34 penyakit dengan tingkat kemampuan 3B,
21 penyakit dengan kemampuan 3B dan 3 penyakit dengan tingkat kemampuan 2.
Pemilihan penyakit berdasarkan prevalensi cukup tinggi, mempunyai risiko tinggi dan membutuhkan
pembiayaan tinggi serta usulan dari perhimpunan dokter spesialis. Dalam penyusunannya, dikoordinir
oleh Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia yang melibatkan dua perhimpunan dokter pelayanan
primer (PDPP) yaitu Perhimpunan Dokter Keluarga Indonesia (PDKI) dan Perhimpunan Dokter Umum
Indonesia (PDUI). Dalam proses review tim penyusun melibatkan perhimpunan dokter spesialis yang
terkait dengan daftar penyakit.
Buku ini dipandang perlu untuk memandu para praktisi kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan
primer terutama dokter dalam menjalankan praktik kedokteran yang baik agar mampu melayani
masyarakat sesuai prosedur. Selain itu, diharapkan terciptanya kendali mutu dan kendali biaya
sehingga efisiensi dan efektivitas dalam pelayanan kesehatan dapat dicapai yang berujung pada
meningkatnya derajat kesehatan masyarakat Indonesia.
Dalam penerapan buku ini, diharapkan peran serta aktif seluruh pemangku kebijakan kesehatan yang
terdiri dari Kementerian Kesehatan RI sebagai regulator hingga organisasi profesi dokter dan tenaga
kesehatan lainnya untuk membina dan mengawasi guna mewujudkan mutu pelayanan yang terbaik
bagi masyarakat.
Terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya bagi seluruh pihak yang berperan aktif dalam
penyusunan buku ini, baik secara langsung maupun tidak langsung.
Semoga buku ini dapat bermanfaat dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Indonesia.

Tim Penulis

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA ix
Daftar isi

BAB I : PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 3
C. Sasaran 3
D. Ruang Lingkup 4
E. Cara Memahami Panduan Praktik Klinis 4
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH & PENYAKIT 7
A. KELOMPOK UMUM 7
1. Tuberkulosis (TB) Paru 7
2. TB dengan HIV 15
3. Morbili 17
4. Varisela 19
5. Malaria 21
6. Leptospirosis 23
7. Filariasis 25
8. Infeksi pada Umbilikus 29
9. Kandidiasis Mulut 30
10. Lepra 31
11. Keracunan Makanan 37
12. Alergi Makanan 39
13. Syok 40
14. Reaksi Anafilaktik 44
15. Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue 47
B. DARAH, PEMBENTUKAN DARAH DAN SISTEM IMUN 52
1. Anemia Defisiensi Besi 52
2. HIV/AIDS tanpa Komplikasi 54
3. Lupus Eritematosus Sistemik 58
4. Limfadenitis 62
C. DIGESTIVE 64
1. Ulkus Mulut (Aftosa, Herpes 64
2. Refluks Gastroesofageal 67
3. Gastritis 69
4. Intoleransi Makanan 70
5. Malabsorbsi Makanan 71
6. Demam Tifoid 73
7. Gastroenteritis (Kolera dan Giardiasis) 78
8. Disentri Basiler dan Disentri Amuba 85
9. Perdarahan Gastrointestinal 87
10. Hemoroid Grade 1-2 90
11. Hepatitis A 92

x PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
DAFTAR ISI

12. Hepatitis B 94
13. Kolesistisis 96
14. Apendisitis Akut 97
15. Peritonitis 100
16. Parotitis 101
17. Askariasis (Infeksi Cacing Gelang) 103
18. Ankilostomiasis (Infeksi Cacing Tambang) 105
19. Skistosomiasis 107
20. Taeniasis 110
21. Strongiloidasis 111
D. MATA 114
1. Mata Kering/Dry Eye 114
2. Buta Senja 116
3. Hordeolum 117
4. Konjungtivitis 118
5. Blefaritis 120
6. Perdarahan Subkonjungtiva 121
7. Benda Asing di Konjungtiva 123
8. Astigmatisme 124
9. Hipermetropia 125
10. Miopia Ringan 126
11. Presbiopia 127
12. Katarak pada Pasien Dewasa 129
13. Glaukoma Akut 130
14. Glaukoma Kronis 132
15. Trikiasis 133
16. Episkleritis 135
17. Trauma Kimia Mata 137
18. Laserasi Kelopak Mata 138
19. Hifema 140
20. Retinopati Diabetik 141
E. TELINGA 143
1. Otitis Eksterna 143
2. Otitis Media Akut 145
3. Otitis Media Supuratif Kronik 147
4. Benda Asing di Telinga 149
5. Serumen Prop 150
F. KARDIOVASKULER 152
1. Angina Pektoris Stabil 152
2. Infark Miokard 155

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA xi
DAFTAR ISI

3. Takikardia 157
4. Gagal Jantung Akut dan Kronik 159
5. Cardiorespiratory Arrest 161
6. Hipertensi Esensial 162
G. MUSKULOSKELETAL 166
1. Fraktur Terbuka 166
2. Fraktur Tertutup 168
3. Polimialgia Reumatik 169
4. Artritis Reumatoid 170
5. Artritis, Osteoartritis 174
6. Vulnus 175
7. Lipoma 178
H. NEUROLOGI 179
1. Tension Headache 179
2. Migren 182
3. Vertigo 185
4. Tetanus 190
5. Rabies 194
6. Malaria Serebral 197
7. Epilepsi 199
8. Transient Ischemic Attack (TIA) 204
9. Stroke 207
10. Bell’s Palsy 210
11. Status Epileptikus 215
12. Delirium 216
13. Kejang Demam 218
14. Tetanus Neonatorum 221
I. PSIKIATRI 224
1. Gangguan Somatoform 224
2. Demensia 228
3. Insomnia 230
4. Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi 231
5. Gangguan Psikotik 234
J. RESPIRASI 237
1. Influenza 237
2. Faringitis Akut 239
3. Laringitis Akut 242
4. Tonsilitis Akut 245
5. Bronkitis Akut 248
6. Asma Bronkial (Asma Stabil) 251

xii PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
DAFTAR ISI

7. Status Asmatikus (Asma Akut Berat) 258


8. Pneumonia Aspirasi 261
9. Pneumonia, Bronkopneumonia 262
10. Pneumotoraks 268
11. PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis) 269
12. Epistaksis 273
13. Benda Asing di Hidung 276
14. Furunkel pada Hidung 278
15. Rinitis Akut 279
16. Rinitis Vasomotor 282
17. Rinitis Alergik 284
18. Sinusitis (Rinosinusitis) 286
K. KULIT 291
1. Miliaria 291
2. Veruka Vulgaris 293
3. Herpes Zoster 294
4. Herpes Simpleks 296
5. Moluskum Kontagiosum 299
6. Reaksi Gigitan Serangga 300
7. Skabies 302
8. Pedikulosis Kapitis 304
9. Pedikulosis Pubis 306
10. Dermatofitosis 308
11. Pitiriasis Versikolor/Tinea Versikolor 310
12. Pioderma 312
13. Erisipelas 314
14. Dermatitis Seboroik 316
15. Dermatitis Atopik 318
16. Dermatitis Numularis 321
17. Liken Simpleks Kronik (Neurodermatitis Sirkumsripta) 323
18. Dermatitis Kontak Alergik 325
19. Dermatitis Kontak Iritan 327
20. Napkin Eczema (Dermatitis Popok) 330
21. Dermatitis Perioral 332
22. Pitiriasis Rosea 334
23. Eritrasma 335
24. Skrofuloderma 337
25. Hidradenitis Supuratif 338
26. Akne Vulgaris Ringan 341
27. Urtikaria 344

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA xiii
DAFTAR ISI

28. Exanthematous Drug Eruption 347


29. Fixed Drug Eruption 348
30. Cutaneus Larva Migrans 350
31. Luka Bakar Derajat I dan II 352
32. Ulkus pada Tungkai 354
33. Sindrom Stevens-Johnson 357
L METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI 360
1. Obesitas 360
2. Tirotoksikosis 362
3. Diabetes Mellitus Tipe 2 364
4. Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik 358
5. Hipoglikemia 370
6. Hiperurisemia-Gout Arthritis 372
7. Dislipidemia 374
8. Malnutrisi Energi Protein (MEP) 377
M. GINJAL DAN SALURAN KEMIH 380
1. Infeksi Saluran Kemih 380
2. Pielonefritis Tanpa Komplikasi 382
3. Fimosis 385
4. Parafimosis 386
N. KESEHATAN WANITA 388
1. Kehamilan Normal 388
2. Hiperemesis Gravidarum (Mual dan Muntah pada Kehamilan) 393
3. Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan 396
4. Pre-Eklampsia 398
5. Eklampsi 401
6. Abortus 403
7. Ketuban Pecah Dini (KPD) 407
8. Persalinan Lama 409
9. Perdarahan Post Partum/Perdarahan Pascasalin 412
10. Ruptur Perineum Tingkat 1-2 417
11. Mastitis 422
12. Inverted Nipple 424
13. Cracked Nipple 426
O. PENYAKIT KELAMIN 428
1. Fluor Albus/Vaginal Discharge Non Gonore 428
2. Sifilis 431
3. Gonore 436
4. Vaginitis 438
5. Vulvitis 440

xiv PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Terwujudnya kondisi kesehatan masyarakat yang baik adalah tugas dan tanggung jawab dari
negara sebagai bentuk amanah Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Dalam pelaksanaannya negara berkewajiban menjaga mutu pelayanan kesehatan terhadap
masyarakat. Mutu pelayanan kesehatan sangat ditentukan oleh fasilitas kesehatan serta tenaga
kesehatan yang berkualitas. Untuk mewujudkan tenaga kesehatan yang berkualitas, negara
sangat membutuhkan peran organisasi profesi tenaga kesehatan yang memiliki peran menjaga
kompetensi anggotanya.

Bagi tenaga kesehatan dokter, Ikatan Dokter Indonesia yang mendapat amanah untuk menyusun
standar profesi bagi seluruh anggotanya, dimulai dari standar etik (Kode Etik Kedokteran
Indonesia – KODEKI), standar kompetensi yang merupakan standar minimal yang harus dikuasasi
oleh setiap dokter ketika selesai menempuh pendidikan kedokteran, kemudian disusul oleh
Standar Pelayanan Kedokteran yang harus dikuasai ketika berada di lokasi pelayanannya,
terdiri atas Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran dan Standar Prosedur Operasional.

Standar Pelayanan Kedokteran merupakan implementasi dalam praktek yang mengacu


pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) yang telah diatur dalam Peraturan Konsil
Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia.
Dalam rangka penjaminan mutu pelayanan, dokter wajib mengikuti kegiatan Pendidikan
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) dalam naungan IDI.

Tingkat kemampuan dokter dalam pengelolaan penyakit di dalam SKDI dikelompokan menjadi
4 tingkatan, yakni : tingkat kemampuan 1, tingkat kemampuan 2, tingkat kemampuan 3A,
tingkat kemampuan 3B, dan tingkat kemampuan 4A serta tingkat kemampuan 4B

Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan

Lulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan mengetahui
cara yang paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut,
selanjutnya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan
rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Tingkat Kemampuan 3 : mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk

Tingkat Kemampuan 3A : Bukan gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada
keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling
tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti
sesudah kembali dari rujukan.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 1
BAB I : PENDAHULUAN

Tingkat Kemampuan 3B : Gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada
keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau
kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali
dari rujukan.

Tingkat Kemampuan 4 : mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit
tersebut secara m mandiri dan tuntas.

Tingkat Kemampuan 4A : Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

Tingkat Kemampuan 4B : Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/
atau Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB)

Berdasarkan Standar Kompetensi Dokter Indonesia tahun 2012, dari 736 daftar penyakit terdapat
144 penyakit yang harus dikuasai penuh oleh para lulusan karena diharapkan dokter di fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama dapat mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan
secara mandiri dan tuntas. Selain itu terdapat 275 keterampilan klinik yang juga harus dikuasai
oleh lulusan program studi dokter. Selain 144 dari 726 penyakit, terdapat 261 penyakit yang
harus dikuasai lulusan untuk dapat mendiagnosisnya sebelum kemudian merujuknya, baik
merujuk dalam keadaaan gawat darurat maupun bukan gawat darurat.

Kondisi saat ini, kasus rujukan ke pelayanan kesehatan sekunder untuk kasus-kasus yang
seharusnya dapat dituntaskan di fasilitas pelayanan tingkat pertama masih cukup tinggi.
Berbagai faktor yang mempengaruhi diantaranya kompetensi dokter, pembiayaan, dan sarana
prasarana yang belum mendukung. Perlu diketahui pula bahwa sebagian besar penyakit dengan
kasus terbanyak di Indonesia berdasarkan Riskesdas 2007 dan 2010 termasuk dalam kriteria 4A.

Dengan menekankan pada tingkat kemampuan 4, maka dokter di fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama dapat melaksanakan diagnosis dan menatalaksana penyakit dengan tuntas.
Namun bila pada pasien telah terjadi komplikasi, adanya penyakit kronis lain yang sulit dan
pasien dengan daya tahan tubuh menurun, yang seluruhnya membutuhkan penanganan lebih
lanjut, maka dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama secara cepat dan tepat
harus membuat pertimbangan dan memutuskan dilakukannya rujukan.

Melihat kondisi ini, diperlukan adanya panduan bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama yang merupakan bagian dari standar pelayanan kedokteran. Panduan ini
selanjutnya menjadi acuan bagi seluruh dokter di fasilitas pelayanan tingkat pertama dalam
menerapkan pelayanan yang bermutu bagi masyarakat.

Panduan ini diharapkan dapat membantu dokter untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan
sekaligus menurunkan angka rujukan dengan cara :

2 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB I : PENDAHULUAN

1. Memberi pelayanan sesuai bukti sahih terkini yang cocok dengan kondisi pasien, keluarga
dan masyarakatnya
2. Menyediakan fasilitas pelayanan sesuai dengan kebutuhan standar pelayanan
3. Meningkatkan mawas diri untuk mengembangkan pengetahuan dan keterampilan
profesional sesuai dengan kebutuhan pasien dan lingkungan
4. Mempertajam kemampuan sebagai gate keeper pelayanan kedokteran dengan menapis
penyakit dalam tahap dini untuk dapat melakukan penatalaksanaan secara cepat dan tepat
sebagaimana mestinya layanan tingkat pertama

Panduan Praktik Klinis (PPK) bagi Dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
ini memuat penatalaksanaan penyakit untuk dilaksanakan oleh seluruh dokter di fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama. Penyusunan panduan ini berdasarkan data klinis
untuk kasus individu yang mengacu pada referensi terbaru yang ditemukan tim penyusun, dan
dapat berubah seiring kemajuan pengetahuan ilmiah. Panduan ini tidak memuat seluruh teori
tentang penyakit, maka sangat disarankan setiap dokter untuk mempelajari penyakit tersebut
dengan menggunakan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.

Kepatuhan terhadap panduan ini tidak menjamin kesembuhan dalam setiap kasus, tetapi
merupakan pemberian pelayanan kesehatan dengan upaya terbaik. Setiap dokter bertanggung
jawab terhadap pengelolaan pasiennya, berdasarkan data klinis pasien, pilihan diagnostik
dan pengobatan yang tersedia. Dokter harus merujuk pasien ke fasilitas pelayanan lain
yang memiliki sarana prasarana yang dibutuhkan, bila sarana prasarana yang dibutuhkan tidak
tersedia, meskipun penyakit yang ditangani masuk dalam kategori penyakit dengan tingkat
kemampuan dokter menangani dengan tuntas dan mandiri (tingkat kemampuan 4). Penilaian
terhadap ketepatan rujukan harus dinilai kasus per kasus, dan tidak dapat didasarkan hanya pada
kode diagnosa penyakit. Walaupun tidak dicantumkan dalam panduan ini, skrining terhadap
risiko penyakit merupakan tugas dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.

B. TUJUAN

Dengan menggunakan panduan ini diharapkan, dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama dapat

1. mewujudkan pelayanan kedokteran yang sadar mutu sadar biaya yang dibutuhkan oleh
masyarakat.
2. memiliki pedoman baku minimum dengan mengutamakan upaya maksimal sesuai
kompetensi dan fasilitas yang ada
3. memiliki tolok ukur dalam melaksanakan jaminan mutu pelayanan

C. SASARAN

Sasaran buku Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
ini adalah seluruh dokter yang memberikan pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama. Fasilitas pelayanan kesehatan tidak terbatas pada fasilitas milik pemerintah, tetapi
juga fasilitas pelayanan swasta.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 3
BAB I : PENDAHULUAN

D. RUANG LINGKUP

PPK ini meliputi pedoman penatalaksanaan terhadap penyakit yang dijumpai di layanan
tingkat pertama. Jenis penyakit mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor
11 Tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Penyakit dalam Pedoman ini
adalah penyakit dengan tingkat kemampuan dokter 4A, 3B dan 3A terpilih, dimana dokter
diharapkan mampu mendiagnosis, memberikan penatalaksanaan dan rujukan yang sesuai.
Beberapa penyakit yang merupakan kemampuan 2, dimasukkan dalam pedoman ini dengan
pertimbangan prevalensinya yang cukup tinggi di Indonesia. Pemilihan penyakit pada PPK ini
berdasarkan kriteria:

1. Penyakit yang prevalensinya cukup tinggi


2. Penyakit dengan risiko tinggi
3. Penyakit yang membutuhkan pembiayaan tinggi

Dalam penerapan PPK ini, diharapkan peran serta aktif seluruh pemangku kebijakan kesehatan
untuk membina dan mengawasi penerapan standar pelayanan yang baik guna mewujudkan
mutu pelayanan yang terbaik bagi masyarakat. Adapun stakeholder kesehatan yang berperan
dalam penerapan standar pelayanan ini adalah :
1. Kementerian Kesehatan, sebagai regulator di sektor kesehatan.
Mengeluarkan kebijakan nasional dan peraturan terkait guna mendukung penerapan
pelayanan sesuai standar. Selain dari itu, dengan upaya pemerataan fasilitas dan kualitas
pelayanan diharapkan standar ini dapat diterapkan di seluruh Indonesia.
2. Ikatan Dokter Indonesia, sebagai satu-satunya organisasi profesi dokter.
Termasuk di dalamnya peranan IDI Cabang dan IDI Wilayah, serta perhimpunan dokter
layanan primer dan spesialis terkait. Pembinaan dan pengawasan dalam aspek profesi
termasuk di dalamnya standar etik menjadi ujung tombak penerapan standar yang terbaik.
3. Dinas Kesehatan tingkat provinsi maupun kabupaten/kota, sebagai penanggungjawab
urusan kesehatan pada tingkat daerah.
4. Organisasi profesi kesehatan lainnya seperti Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI),
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI), Ikatan Bidan Indonesia (IBI), Ikatan Apoteker
Indonesia (IAI), Ikatan Ahli Kesehatan Masyarakat Indonesia (IAKMI) serta organisasi
profesi kesehatan lainnya. Keberadaan tenaga kesehatan lain sangat mendukung
terwujudnya pelayanan kesehatan terpadu.
5. Sinergi seluruh pemangku kebijakan kesehatan menjadi kunci keberhasilan penerapan
standar pelayanan medik dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.

E. CARA MEMAHAMI PANDUAN PRAKTIK KLINIS

Panduan ini memuat pengelolaan penyakit mulai dari penjelasan hingga penatalaksanaan
penyakit tersebut. Panduan Praktik Klinis (PPK) Dokter di Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
disusun berdasarkan pedoman yang berlaku secara global yang dirumuskan oleh organisasi
profesi dan di sahkan oleh Menteri Kesehatan.

4 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB I : PENDAHULUAN

1) Judul Penyakit
Judul penyakit berdasarkan daftar penyakit terpilih di SKDI 2012, namun beberapa penyakit
dengan karakterisitik yang hampir sama dikelompokkan menjadi satu judul penyakit.
Pada setiap judul penyakit dilengkapi :
1. Kode penyakit
a. Kode International Classification of Primary Care (ICPC), menggunakan kode
ICPC-2 untuk diagnosis.
b. Kode International Classification of Diseases (ICD), menggunakan kode ICD-10
versi 10.
Penggunaan kode penyakit untuk pencatatan dan pelaporan di fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama mengacu pada ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku.

2. Tingkat kemampuan dokter dalam penatalaksanaan penyakit berdasarkan Peraturan


Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi
Dokter Indonesia.
2) Masalah Kesehatan
Masalah kesehatan berisi pengertian singkat serta prevalensi penyakit di Indonesia.
Substansi dari bagian ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan awal serta gambaran
kondisi yang mengarah kepada penegakan diagnosis penyakit tersebut.
3) Hasil Anamnesis (Subjective)
Hasil Anamnesis berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yang sering disampaikan
oleh pasien atau keluarga pasien. Penelusuran riwayat penyakit yang diderita saat
ini, penyakit lainnya yang merupakan faktor risiko, riwayat keluarga, riwayat sosial, dan
riwayat alergi menjadi informasi lainnya pada bagian ini. Pada beberapa penyakit, bagian
ini memuat informasi spesifik yang harus diperoleh dokter dari pasien atau keluarga pasien
untuk menguatkan diagnosis penyakit.
4) Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective)
Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang spesifik,
mengarah kepada diagnosis penyakit (pathognomonis). Meskipun tidak memuat rangkaian
pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik menyeluruh tetap
harus dilakukan oleh dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama untuk
memastikan diagnosis serta menyingkirkan diagnosis banding.
5) Penegakan Diagnosis (Assesment)
Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Beberapa penyakit membutuhkan hasil pemeriksaan penunjang untuk
memastikan diagnosis atau karena telah menjadi standar algoritma penegakkan diagnosis.
Selain itu, bagian ini juga memuat klasifikasi penyakit, diagnosis banding, dan komplikasi
penyakit.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 5
BAB I : PENDAHULUAN

6) Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)


Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi pada pasien (patient
centered) yang terbagi atas dua bagian yaitu penatalaksanaan non farmakologi dan
farmakologi. Selain itu, bagian ini juga berisi edukasi dan konseling terhadap pasien dan
keluarga (family focus), aspek komunitas lainnya (community oriented) serta kapan dokter
perlu merujuk pasien (kriteria rujukan).
Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari kriteria “TACC” (Time-Age-
Complication-Comorbidity) berikut :
1. Time: jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau melewati
Golden Time Standard.
2. Age: jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan meningkatkan risiko
komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat.
3. Complication: jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien.
4. Comorbidity: jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat kondisi
pasien.
5. Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi dasar bagi
dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan penatalaksanaan
dengan persetujuan pasien.

7) Peralatan
Bagian ini berisi komponen fasilitas pendukung spesifik dalam penegakan diagnosis dan
penatalaksanaan penyakit tersebut. Penyediaan peralatan tersebut merupakan kewajiban
fasilitas pelayanan kesehatan disamping peralatan medik wajib untuk pemeriksaan umum
tanda vital.

8) Prognosis
Kategori prognosis sebagai berikut :
1. Ad vitam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap proses kehidupan.
2. Ad functionam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi organ atau fungsi
manusia dalam melakukan tugasnya.
3. Ad sanationam, menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total sehingga dapat
beraktivitas seperti biasa.
Prognosis digolongkan sebagai berikut :
1. Sanam: sembuh
2. Bonam: baik
3. Malam: buruk/jelek
4. Dubia: tidak tentu/ragu-ragu
5. Dubia ad sanam: tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik
6. Dubia ad malam: tidak tentu/ragu-ragu, cenderung memburuk/jelek
Untuk penentuan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi pasien saat diagnosis
ditegakkan.

6 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II
DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN
MASALAH DAN PENYAKIT
A. KELOMPOK UMUM

1. TUBERKULOSIS (TB) PARU


No ICPC-2 : A70 Tuberkulosis
No ICD-10 : A15 Respiratory tuberkulosis, bacteriologically and histologically confirmed
Tingkat Kemampuan 4A

suara napas melemah di apex paru, tanda-tanda


a. Tuberkulosis (TB) Paru pada Dewasa penarikan paru, diafragma dan mediastinum.
Masalah Kesehatan Pemeriksaan Penunjang
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular 1. Darah: limfositosis/ monositosis, LED
langsung yang disebabkan oleh kuman TB meningkat, Hb turun.
yaitu Mycobacterium tuberkulosis. Sebagian
2. Pemeriksaan mikroskopis kuman TB (Bakteri
besar kuman TB menyerang paru, namun dapat
Tahan Asam/BTA) ataukultur kuman dari
juga mengenai organ tubuh lainnya. Indonesia
spesimen sputum/dahak sewaktu-pagi-
merupakan negara yang termasuk sebagai 5
sewaktu.
besar dari 22 negara di dunia dengan beban TB.
Kontribusi TB di Indonesia sebesar 5,8%. Saat ini 3. Untuk TB non paru, spesimen dapat diambil
timbul kedaruratan baru dalam penanggulangan dari bilas lambung, cairan serebrospinal,
TB, yaitu TB Resisten Obat (Multi Drug Resistance/ cairan pleura ataupun biopsi jaringan.
MDR). 4. Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/ top
lordotik.
Hasil Anamnesis (Subjective)
Pada TB, umumnya di apeks paru terdapat
Suspek TB adalah seseorang dengan gejala atau gambaran bercak-bercak awan dengan batas
tanda TB. yang tidak jelas atau bila dengan batas
jelas membentuk tuberkuloma. Gambaran
Gejala umum TB Paru adalah batuk produktif
lain yang dapat menyertai yaitu, kavitas
lebih dari 2 minggu, yang disertai:
(bayangan berupa cincin berdinding tipis),
1. Gejala pernapasan (nyeri dada, sesak napas, pleuritis (penebalan pleura), efusi pleura
hemoptisis) dan/atau (sudut kostrofrenikus tumpul).
2. Gejala sistemik (demam, tidak nafsu makan,
Penegakan Diagnosis (Assessment)
penurunan berat badan, keringat malam dan
mudah lelah). Diagnosis Pasti TB
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
Sederhana (Objective) pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
(sputum untuk dewasa, tes tuberkulin pada
Pemeriksaan Fisik
anak).
Kelainan pada TB Paru tergantung luas
Kriteria Diagnosis
kelainan struktur paru. Pada awal permulaan
perkembangan penyakit umumnya sulit sekali Berdasarkan International Standards for
menemukan kelainan. Pada auskultasi terdengar Tuberkulosis Care (ISTC 2014)
suara napas bronkhial/amforik/ronkhi basah/

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 7
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Standar Diagnosis hidup dan produktivitas pasien.


2. Mencegah kematian akibat TB aktif atau
1. Untuk memastikan diagnosis lebih awal, efek lanjutan.
petugas kesehatan harus waspada terhadap 3. Mencegah kekambuhan TB.
individu dan grup dengan faktor risiko 4. Mengurangi penularan TB kepada orang
TB dengan melakukan evaluasi klinis dan lain.
pemeriksaaan diagnostik yang tepat pada 5. Mencegah terjadinya resistensi obat dan
mereka dengan gejala TB. penularannya
2. Semua pasien dengan batuk produktif yang
berlangsung selama ≥ 2 minggu yang tidak
jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk Prinsip-prinsip terapi :
TB. 1. Obat AntiTuberkulosis (OAT) harus diberikan
3. Semua pasien yang diduga menderita TB dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis
dan mampu mengeluarkan dahak, harus obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat
diperiksa mikroskopis spesimen apusan sesuai dengan kategori pengobatan. Hindari
sputum/dahak minimal 2 kali atau 1 penggunaan monoterapi.
spesimen sputum untuk pemeriksaan Xpert
2. Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tepat
MTB/RIF*, yang diperiksa di laboratorium
(KDT) / Fixed Dose Combination (FDC) akan
yang kualitasnya terjamin, salah satu
lebih menguntungkan dan dianjurkan.
diantaranya adalah spesimen pagi. Pasien
dengan risiko resistensi obat, risiko HIV 3. Obat ditelan sekaligus (single dose) dalam
atau sakit parah sebaiknya melakukan keadaan perut kosong.
pemeriksan Xpert MTB/RIF* sebagai uji 4. Setiap praktisi yang mengobati pasien
diagnostik awal. Uji serologi darah dan tuberkulosis mengemban tanggung jawab
interferon-gamma release assay sebaiknya kesehatan masyarakat.
tidak digunakan untuk mendiagnosis TB 5. Semua pasien (termasuk mereka yang
aktif. terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati
4. Semua pasien yang diduga tuberkulosis harus diberi paduan obat lini pertama.
ekstra paru, spesimen dari organ
yang terlibat harus diperiksa secara 6. Untuk menjamin kepatuhan pasien
mikrobiologis dan histologis. Uji Xpert berobat hingga selesai, diperlukan suatu
MTB/RIF direkomendasikan sebagai pendekatan yang berpihak kepada pasien
pilihan uji mikrobiologis untuk pasien (patient centered approach) dan dilakukan
terduga meningitis karena membutuhkan dengan pengawasan langsung (DOT=
penegakan diagnosis yang cepat. Directly Observed Treatment) oleh seorang
5. Pasien terduga TB dengan apusan dahak pengawas menelan obat.
negatif, sebaiknya dilakukan pemeriksaan 7. Semua pasien harus dimonitor respons
Xpert MTB/RIF dan/atau kultur dahak. Jika pengobatannya. Indikator penilaian terbaik
apusan dan uji Xpert MTB/RIF* negatif pada adalah pemeriksaan dahak berkala yaitu
pasien dengan gejala klinis yang mendukung pada akhir tahap awal, bulan ke-5 dan akhir
TB, sebaiknya segera diberikan pengobatan pengobatan.
antituberkulosis setelah pemeriksaan kultur. 8. Rekaman tertulis tentang pengobatan,
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) respons bakteriologis dan efek samping
harus tercatat dan tersimpan.
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan :
1. Menyembuhkan, mengembalikan kualitas

8 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Tabel 1.1 Dosis obat antituberkulosis KDT/FDC

Fase Intensif Fase Lanjutan


Berat Badan
Harian Harian 3x/minggu Harian 3x/minggu
30-37 2 2 2 2 2
38-54 3 3 3 3 3
55-70 4 4 4 4 4
>71 5 5 5 5 5

Tabel 1.2 Dosis obat TB berdasarkan berat badan (BB)


Rekomendasi dosis dalam mg/kgBB

Obat Harian 3x/minggu


INH 5(4-6) max 300mg/hr 10(8-12) max 900 mg/dosis
Rifampicin 10 (8-12) max 600 mg/hr 10 (8-12) max 600 mg/dosis
Pirzinamid 25 (20-30) max 1600 mg/hr 35 (30-40) max 2400 mg/dosis
Etambutol 15 (15-20) max 1600 mg/hr 30 (25-35) max 2400 mg/dosis

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu rifampisin dan isoniazid


tahap awal dan lanjutan
a. Pada tahap lanjutan pasien mendapat
1. Tahap awal menggunakan paduan obat 2 jenis obat (rifampisin dan isoniazid),
rifampisin, isoniazid, pirazinamid dan namun dalam jangka waktu yg lebih
etambutol. lama (minimal 4 bulan).
a. Pada tahap awal pasien mendapat b. Obat dapat diminum secara intermitten
pasien yang terdiri dari 4 jenis obat yaitu 3x/minggu (obat program) atau
(rifampisin, isoniazid, pirazinamid tiap hari (obat non program).
dan etambutol), diminum setiap hari c. Tahap lanjutan penting untuk
dan diawasi secara langsung untuk membunuh kuman persisten sehingga
menjamin kepatuhan minum obat dan mencegah terjadinya kekambuhan.
mencegah terjadinya kekebalan obat.
b. Bila pengobatan tahap awal diberikan Panduan OAT lini pertama yang digunakan oleh
secara adekuat, daya penularan menurun Program Nasional
dalam kurun waktu 2 minggu. Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia adalah
c. Pasien TB paru BTA positif sebagian sebagai berikut :
besar menjadi BTA negatif (konversi)
1. Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3
setelah menyelesaikan pengobatan
tahap awal. Setelah terjadi konversi Artinya pengobatan tahap awal selama 2
pengobatan dilanujtkan dengan tahap bulan diberikan tiap hari dan tahap lanjutan
lanjut. selama 4 bulan diberikan 3 kali dalam
seminggu. Jadi lama pengobatan seluruhnya
2. Tahap lanjutan menggunakan panduan obat 6 bulan.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 9
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

2. Kategori 2 : 2HRZES/HRZE/5H3R3E3 Prognosis pada umumnya baik apabila pasien


Diberikan pada TB paru pengobatan ulang melakukan terapi sesuai dengan ketentuan
(TB kambuh, gagal pengobatan, putus pengobatan. Untuk TB dengan komorbid,
berobat/default). Pada kategori 2, tahap prognosis menjadi kurang baik.
awal pengobatan selama 3 bulan terdiri Kriteria hasil pengobatan :
dari 2 bulan RHZE ditambah suntikan
streptomisin, dan 1 bulan HRZE. Pengobatan 1. Sembuh : pasien telah menyelesaikan
tahap awal diberikan setiap hari. Tahap pengobatannya secara lengkap dan
lanjutan diberikan HRE selama 5 bulan, pemeriksaan apusan dahak ulang (follow
3 kali seminggu. Jadi lama pengobatan 8 up), hasilnya negatif pada foto toraks AP dan
bulan. pada satu pemeriksaan sebelumnya.
3. OAT sisipan : HRZE 2. Pengobatan lengkap : pasien yang telah
Apabila pemeriksaan dahak masih positif menyelesaikan pengobatannya secara
(belum konversi) pada akhir pengobatan lengkap tetapi tidak ada hasil pemeriksaan
tahap awal kategori 1 maupun kategori 2, apusan dahak ulang pada foto toraks AP
maka diberikan pengobatan sisipan selama dan pada satu pemeriksaan sebelumnya.
1 bulan dengan HRZE. 3. Meninggal : pasien yang meninggal dalam
masa pengobatan karena sebab apapun.
Konseling dan Edukasi
4. Putus berobat (default) : pasien yang tidak
1. Memberikan informasi kepada pasien dan berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih
keluarga tentang penyakit tuberkulosis sebelum masa pengobatannya selesai.
2. Pengawasan ketaatan minum obat dan 5. Gagal : Pasien yang hasil pemeriksaan
kontrol secara teratur. dahaknya tetap positif atau kembali menjadi
3. Pola hidup sehat dan sanitasi lingkungan positif pada bulan ke lima atau selama
pengobatan.
6. Pindah (transfer out) : pasien yang dipindah
Kriteria Rujukan
ke unit pencatatan dan pelaporan (register)
1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (+) lain dan hasil pengobatannya tidak
tapi tidak menunjukkan perbaikan setelah diketahui.
pengobatan dalam jangka waktu tertentu
Referensi
2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/
meragukan) 1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia,
3. Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah Tuberkulosis PDPI Jakarta 2011
jangka waktu tertentu (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2011)
4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB 2. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit
dengan komorbid) dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman
5. Suspek TB – MDR harus dirujuk ke pusat nasional pengendalian tuberkulosis. Jakarta:
rujukan TB-MDR. Kementerian Kesehatan RI. 2011. (Direktorat
Peralatan Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan, 2011)
1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum,
3. Panduan tata laksana tuberkulosis sesuai
darah rutin.
ISTC dengan strategi DOTS untuk praktik
2. Radiologi
dokter swasta (DPS). Kementerian Kesehatan
3. Uji Gen Xpert-Rif Mtb jika fasilitas tersedia
Republik Indonesia dan Ikatan DOkter
Prognosis Indonesia. Jakarta. 2012. (Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, 2012)

10 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

4. Tuberculosis Coalition for Technical a. BB turun selama 2-3 bulan berturut-


Assistance. International standards for turut tanpa sebab yang jelas, ATAU
tuberkulosis tare (ISTC), 3nd Ed. Tuberkulosis
Coalition for Technical Assistance The Hague b. BB tidak naik dalam 1 bulan setelah
2014. (Tuberculosis Coalition for Technical diberikan upaya perbaikan gizi yang
Assistance, 2014) baik ATAU

5. Braunwald, E. Fauci, A.S. Kasper, D.L. Hauser, c. BB tidak naik dengan adekuat.
S.L. et al. Mycobacterial disease: Tuberkulosis. 3. Demam lama (≥ 2 minggu) dan atau berulang
Harrisson’s: principle of internal medicine. tanpa sebab yang jelas (bukan demam tifoid,
17th Ed. New York: McGraw-Hill Companies. infeksi saluran kemih, malaria, dan lain lain).
2009: hal. 1006 - 1020. (Braunwald, et al., Demam umumnya tidak tinggi (subfebris)
2009) dan dapat disertai keringat malam.
b. Tuberkulosis (TB) Paru pada Anak 4. Lesu atau malaise, anak kurang aktif
bermain..
Masalah Kesehatan
5. Batuk lama atau persisten ≥ 3 minggu,
Menurut perkiraan WHO pada tahun 1999, batuk bersifat non- remitting (tidak pernah
jumlah kasus TB baru di Indonesia adalah reda atau intensitas semakin lama semakin
583.000 orang per tahun dan menyebabkan parah) dan penyebab batuk lain telah
kematian sekitar 140.000 orang per tahun. disingkirkan
World Health Organization memperkirakan
bahwa TB merupakan penyakit infeksi yang 6. Keringat malam dapat terjadi, namun
paling banyak menyebabkan kematian pada keringat malam saja apabila tidak disertai
anak dan orang dewasa. Kematian akibat TB dengan gejala-gejala sistemik/umum lain
lebih banyak daripada kematian akibat malaria bukan merupakan gejala spesifik TB pada
dan AIDS. Pada wanita, kematian akibat TB lebih anak
banyak daripada kematian karena kehamilan,
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
persalinan, dan nifas. Jumlah seluruh kasus TB
Sederhana (Objective)
anak dari tujuh Rumah Sakit Pusat Pendidikan di
Indonesia selama 5 tahun (1998−2002) adalah Pemeriksaan Fisik
1086 penyandang TB dengan angka kematian
yang bervariasi dari 0% hingga 14,1%. Kelompok Pemeriksaan fisik pada anak tidak spesifik
usia terbanyak adalah 12−60 bulan (42,9%), tergantung seberapa berat manifestasi respirasi
sedangkan untuk bayi <12 bulan didapatkan dan sistemiknya.
16,5%.
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Anamnesis (Subjective)
1. Uji Tuberkulin
Anak kecil seringkali tidak menunjukkan gejala
Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan
walaupun sudah tampak pembesaran kelenjar
dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD RT-23
hilus pada foto toraks. Gejala sistemik/umum TB
2TU atau PPD S 5TU, secara intrakutan di
pada anak:
bagian volar lengan bawah. Pembacaan
1. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau dilakukan 48−72 jam setelah penyuntikan.
berkurang, disertai gagal tumbuh (failure to Pengukuran dilakukan terhadap indurasi
thrive). yang timbul, bukan hiperemi/eritemanya.
Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk
2. Masalah Berat Badan (BB): menentukan tepi indurasi, ditandai dengan
pulpen, kemudian diameter transversal

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 11
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

indurasi diukur dengan alat pengukur Penegakan Diagnosis (Assessment)


transparan, dan hasilnya dinyatakan
dalam milimeter. Jika tidak timbul indurasi Pasien TB anak dapat ditemukan melalui dua
sama sekali, hasilnya dilaporkan sebagai pendekatan utama, yaitu :
0 mm, jangan hanya dilaporkan sebagai 1. Investigasi terhadap anak yang kontak erat
negatif. Selain ukuran indurasi, perlu dinilai dengan pasien TB dewasa aktif dan menular
tebal tipisnya indurasi dan perlu dicatat
jika ditemukan vesikel hingga bula. Secara 2. Anak yang datang ke pelayanan kesehatan
umum, hasil uji tuberkulin dengan diameter dengan gejala dan tanda klinis yang
indurasi ≥10 mm dinyatakan positif tanpa mengarah ke TB. (Gejala klinis TB pada anak
menghiraukan penyebabnya. tidak khas).

2. Foto toraks Sistem skoring (scoring system) diagnosis TB


membantu tenaga kesehatan agar tidak terlewat
Gambaran foto toraks pada TB tidak khas; dalam mengumpulkan data klinis maupun
kelainan-kelainan radiologis pada TB dapat pemeriksaan penunjang sederhana sehingga
juga dijumpai pada penyakit lain. Foto toraks diharapkan dapat mengurangi terjadinya
tidak cukup hanya dibuat secara antero- underdiagnosis maupun overdiagnosis.
posterior (AP), tetapi harus disertai dengan
foto lateral, mengingat bahwa pembesaran Anak dinyatakan probable TB jika skoring
KGB di daerah hilus biasanya lebih jelas. mencapai nilai 6 atau lebih. Namun demikian,
Secara umum, gambaran radiologis yang jika anak yang kontak dengan pasien BTA positif
sugestif TB adalah sebagai berikut : dan uji tuberkulinnya positif namun tidak
didapatkan gejala, maka anak cukup diberikan
a. Pembesaran kelenjar hilus atau profilaksis INH terutama anak balita
paratrakeal dengan/tanpa infiltrat
b. Konsolidasi segmental/lobar Catatan :
c. Milier 1. Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan
d. Kalsifikasi dengan infiltrat gizi dan dievaluasi selama 1 bulan.
e. Atelektasis 2. Demam (> 2 minggu) dan batuk (> 3 minggu)
f. Kavitas yang tidak membaik setelah diberikan
g. Efusi pleura pengobatan sesuai baku terapi di puskesmas
h. Tuberkuloma 3. Gambaran foto toraks mengarah ke
3. Mikrobiologis TB berupa : pembesaran kelenjar hilus
atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat,
Pemeriksaan di atas sulit dilakukan pada atelektasis, konsolidasi segmental/
anak karena sulitnya mendapatkan spesimen lobar, milier, kalsifikasi dengan infiltrat,
berupa sputum. Sebagai gantinya, dilakukan tuberkuloma.
pemeriksaan bilas lambung (gastric lavage) 4. Semua bayi dengan reaksi cepat (< 2
3 hari berturut-turut, minimal 2 hari. Hasil minggu) saat imunisasi BCG harus dievaluasi
pemeriksaan mikroskopik langsung pada dengan sistem skoring TB anak.
anak sebagian besar negatif, sedangkan
hasil biakan M. tuberculosis memerlukan Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dengan
waktu yang lama yaitu sekitar 6−8 minggu. gejala klinis yang meragukan, maka pasien
Saat ini ada pemeriksaan biakan yang tersebut dirujuk ke rumah sakit untuk evaluasi
hasilnya diperoleh lebih cepat (1-3 minggu), lebih lanjut.
yaitu pemeriksaan Bactec, tetapi biayanya
mahal dan secara teknologi lebih rumit.

12 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Tabel 1.3 Sistem Skoring TB Anak

kriteria 0 1 2 3
Kontak TB Tidak jelas Laporan keluarga, BTA (+)
BTA (-) atau BTA
tidak jelas/tidak
Tahu
Uji Tuberkulin (Mantoux) (-) (+) (≥10mm,
atau ≥5mm
pd keadaan
immunocomp
Romised
Berat badan/ keadaan gizi BB/TB < 90% atau Klinis gizi buruk
BB/U < 80% atau BB/TB <70%
atau BB/U < 60%
Demam yang tidak > 2 minggu
diketahui penyebabnya
Batuk kronik > 3 minggu
Pembesaran kelenjar >1 cm, Lebih dari 1
limfe kolli, aksila, KGB, tidak nyeri
inguina
Pembengkakan tulang/ Ada pembengkakan
sendi panggul lutut,
falang
Foto toraks Gambaran Gambaran sugestif
normal, tidak TB
jelas

Diagnosis TB dengan pemeriksaan selengkap mungkin


(Skor ≥ 6 sebagai entry point)

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Diagnosis TB dengan pemeriksaan selengkap


mungkin (Skor > 6 sebagai entry point)

Beri OAT
2 bulan terapi

Ada perbaikan klinis Tidak ada perbaikan klinis

Terapi TB disesuaikan Terapi TB diteruskan Untuk RS fasilitas terbatas,


sambil mencari rujuk ke RS dengan
penyebabnya fasilitas lebih lengkap

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 13
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Tabel 1.4 OAT Kombinasi Dosis Tepat (KDT) pada anak (sesuai rekomendasi IDAI)

Berat badan 2 bulan tiap hari 3KDT Anak 4 bulan tiap hari 2KDT Anak
(kg) RHZ (75/50/150) RH (75/50)
05-Sep 1 tablet 1 tablet
Okt-14 2 tablet 2 tablet
15-19 3 tablet 3 tablet
20-32 4 tablet 4 tablet

Keterangan:
1. Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg harus dirujuk ke rumah sakit
2. Anak dengan BB >33 kg, harus dirujuk ke rumah sakit.
3. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah.
4. OAT KDT dapat diberikan dengan cara: ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum
diminum.
Sumber Penularan Dan Case Finding TB Anak Kriteria Rujukan
Apabila kita menemukan seorang anak dengan 1. Tidak ada perbaikan klinis dalam 2 bulan
TB, maka harus dicari sumber penularan yang pengobatan.
menyebabkan anak tersebut tertular TB. Sumber 2. Terjadi efek samping obat yang berat.
penularan adalah orang dewasa yang menderita 3. Putus obat yaitu bila berhenti menjalani
TB aktif dan kontak erat dengan anak tersebut. pengobatan selama >2 minggu.
Pelacakan sumber infeksi dilakukan dengan
cara pemeriksaan radiologis dan BTA sputum Peralatan
(pelacakan sentripetal). 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum,
Evaluasi Hasil Pengobatan darah rutin.
2. Mantoux test (uji tuberkulin).
Sebaiknya pasien kontrol setiap bulan. Evaluasi 3. Radiologi.
hasil pengobatan dilakukan setelah 2 bulan
terapi. Evaluasi pengobatan dilakukan dengan Referensi
beberapa cara, yaitu evaluasi klinis, evaluasi Rahajoe NN, Setyanto DB. Diganosis tuberculosis
radiologis, dan pemeriksaan LED. Evaluasi pada anak. Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto
yang terpenting adalah evaluasi klinis, yaitu DB, editor. Buku ajar respirologi anak. Edisi I.
menghilang atau membaiknya kelainan klinis Jakarta: IDAI;2011.p. 170-87.
yang sebelumnya ada pada awal pengobatan,
misalnya penambahan BB yang bermakna,
hilangnya demam, hilangnya batuk, perbaikan
nafsu makan, dan lain- lain. Apabila respons
pengobatan baik, maka pengobatan dilanjutkan.
Seperti yang telah diuraikan sebelumnya, OAT
dapat menimbulkan berbagai efek samping.
Efek samping yang cukup sering terjadi pada
pemberian isoniazid dan rifampisin adalah
gangguan gastrointestinal, hepatotoksisitas,
ruam dan gatal, serta demam.

14 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

2. TB DENGAN HIV
TB:
No. ICPC-2 : A70 Tuberkulosis
No. ICD-10 : A15 Respiratory tuberkulosis, bacteriologiccaly and histologically
confirmed
HIV:
No. ICPC-2 : B90 HIV-infection/AIDS
No. ICD-10 : Z21 Asymptomatic human immunodeficiency virus (HIV) infection status
Tingkat Kemampuan 3A

Masalah Kesehatan menemukan kelainan.


TB meningkatkan progresivitas HIV karena Pemeriksaan Penunjang
penderita TB dan HIV sering mempunyai kadar
jumlah virus HIV yang tinggi. Pada keadaan 1. Pemeriksaan darah lengkap dapat
koinfeksi terjadi penurunan imunitas lebih dijumpai limfositosis/monositosis, LED
cepat dan pertahanan hidup lebih singkat meningkat, Hb turun.
walaupun pengobatan TB berhasil. Penderita 2. Pemeriksaan mikroskopis kuman TB (Bakteri
TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup lebih Tahan Asam/ BTA) atau kultur kuman dari
singkat dibandingkan penderita HIV yang spesimen sputum/ dahak sewaktu-pagi-
tidak pernah kena TB. Obat antivirus HIV (ART) sewaktu.
menurunkan tingkat kematian pada pasien TB/ 3. Untuk TB non paru, spesimen dapat diambil
HIV dari bilas lambung, cairan serebrospinal,
cairan pleura ataupun biopsi jaringan.
Hasil Anamnesis (Subjective) 4. Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/ top
lordotik.
Batuk tidak merupakan gejala utama pada 5. Pemeriksaan kadar CD4.
pasien TB dengan HIV. Pasien diindikasikan 6. Uji anti-HIV
untuk pemeriksaan HIV jika:
Penegakan Diagnostik (Assessment)
1. Berat badan turun drastis
2. Sariawan/Stomatitis berulang Pada daerah dengan angka prevalensi HIV yang
3. Sarkoma Kaposi tinggi pada populasi dengan kemungkinan
4. Riwayat perilaku risiko tinggi seperti koinfeksi TB-HIV maka konseling dan
a. Pengguna NAPZA suntikan pemeriksaan HIV diindikasikan untuk seluruh
b. Homoseksual pasien TB sebagai bagian dari penatalaksanaan
c. Waria rutin. Pada daerah dengan prevalensi HIV
d. Pekerja seks yang rendah, konseling dan pemeriksaan HIV
e. Pramuria panti pijat diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan
tanda-tanda yang diduga berhubungan dengan
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang HIV dan pada pasien TB dengan riwayat risiko
Sederhana (Objective) terpajan HIV.
Pemeriksaan Fisik
Kelainan pada TB Paru tergantung luas
kelainan struktur paru. Pada awal permulaan
perkembangan penyakit umumnya sulit sekali

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 15
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Tabel 1.5 Gambaran TB-HIV

Infeksi dini Infeksi lanjut


(CD4 > 200/mm3) (CD4 < 200/mm3)
Dahak mikroskopis Sering positif Sering negatif
TB ekstra paru Jarang umum/banyak
Mikrobakterimia Tidak ada Ada
Tuberkulin Positif Negatif
Foto toraks Reaktivasi TB, kavitas di Tipikal primer TB milier/
puncak interstasial
Adenopati hilus/mediastinum Tidak ada Ada
Efusi pleura Tidak ada Ada

Diagnosis Banding 6. Setiap penderita TB-HIV harus diberikan


profilaksis kotrimoksasol dengan dosis 960
1. Kriptokokosis mg/hari (dosis tunggal) selama pemberian
2. Pneumocystic carinii pneumonia (PCP) OAT.
3. Aspergillosis 7. Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/
Komplikasi AIDS sangat berbahaya karena akan
menyebabkan efek toksik berat pada kulit.
1. Limfadenopati 8. Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan
2. Efusi pleura jika tersedia alat suntik sekali pakai yang
3. Penyakit perikardial steril.
4. TB Milier 9. Desensitisasi obat (INH/Rifampisin) tidak
5. Meningitis TB boleh dilakukan karena mengakibatkan efek
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) toksik yang serius pada hati.
10. Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak
Penatalaksanaan memberi respons terhadap pengobatan,
selain dipikirkan terdapatnya malabsorbsi
1. Pada dasarnya pengobatannya sama dengan
obat. Pada pasien HIV/AIDS terdapat
pengobatan TB tanpa HIV/AIDS
korelasi antara imunosupresi yang berat
2. Prinsip pengobatan adalah menggunakan
dengan derajat penyerapan, karenanya dosis
kombinasi beberapa jenis obat dalam
standar yang diterima suboptimal sehingga
jumlah cukup dan dosis serta jangka waktu
konsentrasi obat rendah dalam serum.
yang tepat.
3. Pasien dengan koinfeksi TB-HIV, segera Konseling dan Edukasi
diberikan OAT dan pemberian ARV
dalam 8 minggu pemberian OAT tanpa Konseling dilakukan pada pasien yang dicurigai
mempertimbangkan kadar CD4. HIV dengan merujuk pasien ke pelayanan VCT
4. Perlu diperhatikan, pemberian secara (Voluntary Counceling and Testing).
bersamaan membuat pasien menelan obat Kriteria Rujukan
dalam jumlah yang banyak sehingga dapat
terjadi ketidakpatuhan, komplikasi, efek 1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (+)
samping, interaksi obat dan Immune tapi tidak menunjukkan perbaikan setelah
Reconstitution Inflammatory Syndrome. pengobatan dalam jangka waktu tertentu

16 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ Prognosis


meragukan)
3. Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah Prognosis pada umumnya baik apabila pasien
jangka waktu tertentu melakukan terapi sesuai dengan ketentuan
4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB pengobatan. Untuk TB dengan komorbid,
dengan komorbid) prognosis menjadi kurang baik.
5. Suspek TB–MDR harus dirujuk ke pusat Referensi
rujukan TB–MDR .
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.
Peralatan Tuberkulosis. PDPI. Jakarta. 2011.
1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, 2. Panduan Tata laksana Tuberkuloasis ISTC
darah rutin dengan strategi DOTS unutk Praktek Dokter
2. Mantoux test Swasta (DPS), oleh Kementerian Kesehatan
3. Radiologi Republik Indonesia dan Ikatan Dokter
Indonesia Jakarta 2012.

3. MORBILI
No. ICPC-2 : A71 Measles.
No. ICD-10 : B05.9 Measles without complication (Measles NOS).
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan menjadi masalah kesehatan yang krusial di


Indonesia. Peran dokter di fasilitas pelayanan
Morbili adalah suatu penyakit yang disebabkan kesehatan tingkat pertama sangat penting
oleh virus Measles. Nama lain dari penyakit ini dalam mencegah, mendiagnosis, menatalaksana,
adalah rubeola atau campak. Morbili merupakan dan menekan mortalitas morbili.
penyakit yang sangat infeksius dan menular
lewat udara melalui aktivitas bernafas, batuk,
atau bersin. Pada bayi dan balita, morbili Hasil Anamnesis (Subjective)
dapat menimbulkan komplikasi yang fatal, 1. Gejala prodromal berupa demam, malaise,
seperti pneumonia dan ensefalitis. Salah satu gejala respirasi atas (pilek, batuk), dan
strategi menekan mortalitas dan morbiditas konjungtivitis.
penyakit morbili adalah dengan vaksinasi. 2. Pada demam hari keempat, biasanya
Namun, berdasarkan data Survei Demografi muncul lesi makula dan papula eritem, yang
dan Kesehatan Indonesia tahun 2007, ternyata dimulai pada kepala daerah perbatasan dahi
cakupan imunisasi campak pada anak-anak usia rambut, di belakang telinga, dan menyebar
di bawah 6 tahun di Indonesia masih relatif lebih secara sentrifugal ke bawah hingga muka,
rendah(72,8%) dibandingkan negara- negara badan, ekstremitas, dan mencapai kaki pada
lain di Asia Tenggara yang sudah mencapai hari ketiga.
84%. Pada tahun 2010, Indonesia merupakan 3. Masa inkubasi 10-15 hari.
negara dengan tingkat insiden tertinggi ketiga 4. Belum mendapat imunisasi campak
di Asia Tenggara. World Health Organization
melaporkan sebanyak 6300 kasus terkonfirmasi Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Morbili di Indonesia sepanjang tahun 2013. Sederhana (Objective)

Dengan demikian, hingga kini, morbili masih 1. Demam, konjungtivitis, limfadenopati

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 17
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

general. d. Mononukleosis infeksiosa


2. Pada orofaring ditemukan koplik spot e. Infeksi Mycoplasma pneumoniae
sebelum munculnya eksantem.
3. Gejala eksantem berupa lesi makula dan Komplikasi
papula eritem, dimulai pada kepala pada Komplikasi lebih umum terjadi pada anak
daerah perbatasan dahi rambut, di belakang dengan gizi buruk, anak yang belum mendapat
telinga, dan menyebar secara sentrifugal imunisasi, dan anak dengan imunodefisiensi
dan ke bawah hingga muka, badan, dan leukemia. Komplikasi berupa otitis media,
ekstremitas, dan mencapai kaki pneumonia, ensefalitis, trombositopenia. Pada
4. Pada hari ketiga, lesi ini perlahan- anak HIV yang tidak diimunisasi, pneumonia
lahan menghilang dengan urutan sesuai yang fatal dapat terjadi tanpa munculnya lesi
urutan muncul, dengan warna sisa coklat kulit.
kekuningan atau deskuamasi ringan.
Eksantem hilang dalam 4-6 hari. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Gambar 1.1 Morbili Penatalaksanaan


1. Terapi suportif diberikan dengan menjaga
cairan tubuh dan mengganti cairan yang
hilang dari diare dan emesis.
2. Obat diberikan untuk gejala simptomatis,
demam dengan antipiretik. Jika terjadi
infeksi bakteri sekunder, diberikan antibiotik.
3. Suplementasi vitamin A diberikan pada:
a. Bayi usia kurang dari 6 bulan 50.000 IU/
hari PO diberi 2 dosis.
b. b. Usia 6-11 bulan 100.000 IU/hari PO 2
dosis.
c. Usia di atas 1 tahun 200.000 IU/hari PO
2 dosis.
d. Anak dengan tanda defisiensi vitamin A,
2 dosis pertama sesuai usia, dilanjutkan
dosis ketiga sesuai usia yang diberikan
Pemeriksaan Penunjang 2-4 minggu kemudian.
Pada umumnya tidak diperlukan. Pada Konseling dan Edukasi
pemeriksaan sitologi dapat ditemukan sel datia
Edukasi keluarga dan pasien bahwa morbili
berinti banyak pada sekret. Pada kasus tertentu,
merupakan penyakit yang menular. Namun
mungkin diperlukan pemeriksaan serologi IgM
demikian, pada sebagian besar pasien infeksi
anti-Rubella untuk mengkonfirmasi diagnosis.
dapat sembuh sendiri, sehingga pengobatan
Penegakan Diagnosis (Assessment) bersifat suportif. Edukasi pentingnya
memperhatikan cairan yang hilang dari diare/
1. Diagnosis umumnya dapat ditegakkan emesis. Untuk anggota keluarga/kontak yang
dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. rentan, dapat diberikan vaksin campak atau
2. Diagnosis banding: human immunoglobulin untuk pencegahan.
a. Erupsi obat Vaksin efektif bila diberikan dalam 3 hari
b. Eksantem virus yang lain (rubella, terpapar dengan penderita. Imunoglobulin dapat
eksantem subitum), diberikan pada individu dengan gangguan imun,
c. Scarlet fever bayi usia 6 bulan -1 tahun, bayi usia kurang

18 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

dari 6 bulan yang lahir dari ibu tanpa imunitas Referensi


campak, dan wanita hamil.
1. Djuanda, A. Hamzah, M. Aisah, S. Buku Ajar
Kriteria Rujukan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, 5th Ed.
Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2007. (Djuanda,
Perawatan di rumah sakit untuk campak dengan et al., 2007)
komplikasi (superinfeksi bakteri, pneumonia, 2. James, W.D. Berger, T.G. Elston, D.M. Andrew’s
dehidrasi, croup, ensefalitis) Diseases of the Skin: Clinical Dermatology.
Peralatan 10th Ed. Saunders Elsevier. Canada.2000.
(James, et al., 2000)
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk 3. Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan
menegakkan diagnosis morbili. Kelamin. Pedoman Pelayanan Medik. 2011.
Prognosis (Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan
Kelamin, 2011)
Prognosis pada umumnya baik karena penyakit
ini merupakan penyakit self-limiting disease.

4. VARISELA
No. ICPC-2 : A72 Chickenpox
No. ICD-10 : B01.9 Varicella without complication (Varicella NOS)
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Pemeriksaan Fisik


Infeksi akut primer oleh virus Varicella zoster Tanda Patognomonis
yang menyerang kulit dan mukosa, klinis
terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit Erupsi kulit berupa papul eritematosa yang dalam
polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel.
tubuh. Masa inkubasi 14-21 hari. Penularan Bentuk vesikel ini khas berupa tetesan embun
melalui udara (air-borne) dan kontak langsung. (tear drops). Vesikel akan menjadi keruh dan
kemudian menjadi krusta. Sementara proses
Hasil Anamnesis (Subjective) ini berlangsung, timbul lagi vesikel- vesikel
baru yang menimbulkan gambaran polimorfik
Keluhan khas untuk varisela. Penyebaran terjadi secara
Demam, malaise, dan nyeri kepala. Kemudian sentrifugal, serta dapat menyerang selaput lendir
disusul timbulnya lesi kulit berupa papul eritem mata, mulut, dan saluran napas atas.
yang dalam waktu beberapa jam berubah Gambar 1.2 Varisela
menjadi vesikel. Biasanya disertai rasa gatal.
Faktor Risiko
1. Anak-anak.
2. Riwayat kontak dengan penderita varisela.
3. Keadaan imunodefisiensi.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Sederhana (Objective)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 19
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Pemeriksaan Penunjang Konseling dan Edukasi


Bila diperlukan, pemeriksaan mikroskopis Edukasi bahwa varisella merupakan
dengan menemukan sel penyakit yang self-limiting pada anak yang
imunokompeten. Komplikasi yang ringan dapat
Tzanck yaitu sel datia berinti banyak. berupa infeksi bakteri sekunder. Oleh karena
Penegakan Diagnosis (Assessment) itu, pasien sebaiknya menjaga kebersihan
tubuh. Penderita sebaiknya dikarantina untuk
Diagnosis Klinis mencegah penularan.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis Kriteria Rujukan
dan pemeriksaan fisik.
1. Terdapat gangguan imunitas
Diagnosis Banding 2. Mengalami komplikasi yang berat seperti
1. Variola pneumonia, ensefalitis, dan hepatitis.
2. Herpes simpleks disseminata Peralatan
3. Coxsackievirus
4. Rickettsialpox Lup

Komplikasi Prognosis

Pneumonia, ensefalitis, hepatitis, terutama Prognosis pada pasien dengan imunokompeten


terjadi pada pasien dengan gangguan imun. adalah bonam, sedangkan pada pasien dengan
Varisela pada kehamilan berisiko untuk imunokompromais, prognosis menjadi dubia ad
menyebabkan infeksi intrauterin pada janin, bonam.
menyebabkan sindrom varisela kongenital. Referensi
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 1. Djuanda, A., Hamzah, M., Aisah, S. 2007. Ilmu
Penatalaksanaan Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima.
Jakarta. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
1. Gesekan kulit perlu dihindari agar tidak Universitas Indonesia.
mengakibatkan pecahnya vesikel. Selain itu, 2. James, W.D., Berger, T.G., Elston, D.M. 2000.
dilakukan pemberian nutrisi TKTP, istirahat Andrew’s Diseases of the Skin: Clinical
dan mencegah kontak dengan orang lain. Dermatology. 10th Ed. Canada. Saunders
2. Gejala prodromal diatasi sesuai dengan Elsevier.
indikasi. Aspirin dihindari karena dapat 3. Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan
menyebabkan Reye’s syndrome. Kelamin.2011.Pedoman Pelayanan Medik.
3. Losio kalamin dapat diberikan untuk Jakarta.
mengurangi gatal.
4. Pengobatan antivirus oral, antara lain:
a. Asiklovir: dewasa 5 x 800 mg/hari, anak-
anak 4 x 20 mg/kgBB (dosis maksimal
800 mg), atau
b. Valasiklovir: dewasa 3 x 1000 mg/hari.
Pemberian obat tersebut selama 7-10 hari dan
efektif diberikan pada 24 jam pertama setelah
timbul lesi.

20 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

5. MALARIA
No. ICPC-2 : A73 Malaria
No. ICD-10 : B54 Unspecified malaria
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan • Nadi teraba cepat dan lemah.


• Pada kondisi tertentu bisa
Merupakan suatu penyakit infeksi akut ditemukan penurunan kesadaran.
maupun kronik yang disebabkan oleh parasit 2. Kepala : Konjungtiva anemis, sklera ikterik,
Plasmodium yang menyerang eritrosit dan bibir sianosis, dan pada malaria serebral
ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dapat ditemukan kaku kuduk.
dalam darah, dengan gejala demam, menggigil, 3. Toraks : Terlihat pernapasan cepat.
anemia, dan pembesaran limpa. 4. Abdomen : Teraba pembesaran hepar dan
Hasil Anamnesis (Subjective) limpa, dapat juga ditemukan asites.
5. Ginjal : Dapat ditemukan urin berwarna
Keluhan coklat kehitaman, oligouri atau anuria.
Demam hilang timbul, pada saat demam hilang 6. Ekstermitas : Akral teraba dingin merupakan
disertai dengan menggigil, berkeringat, dapat tanda-tanda menuju syok.
disertai dengan sakit kepala, nyeri otot dan Pemeriksaan Penunjang
persendian, nafsu makan menurun, sakit perut,
mual muntah, dan diare. 1. Pemeriksaan hapusan darah tebal dan
tipis ditemukan parasit Plasmodium.
Faktor Risiko
2. Rapid Diagnostic Test untuk malaria (RDT).
1. Riwayat menderita malaria sebelumnya.
2. Tinggal di daerah yang endemis malaria. Penegakan Diagnosis (Assessment)
3. Pernah berkunjung 1-4 minggu di daerah Diagnosis Klinis
endemik malaria.
4. Riwayat mendapat transfusi darah. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis
(Trias Malaria: panas – menggigil – berkeringat),
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang pemeriksaan fisik, dan ditemukannya parasit
Sederhana (Objective) plasmodium pada pemeriksaan mikroskopis
Pemeriksaan Fisik hapusan darah tebal/tipis.

1. Tanda Patognomonis Klasifikasi


a. Pada periode demam: 1. Malaria falsiparum, ditemukan Plasmodium
• Kulit terlihat memerah, teraba falsiparum.
panas, suhu tubuh meningkat 2. Malaria vivaks ditemukan Plasmodium
dapat sampai di atas 400C dan vivax.
kulit kering. 3. Malaria ovale, ditemukan Plasmodium ovale.
• Pasien dapat juga terlihat pucat. 4. Malaria malariae, ditemukan Plasmodium
• Nadi teraba cepat malariae.
• Pernapasan cepat (takipneu) 5. Malaria knowlesi, ditemukan Plasmodium
b. Pada periode dingin dan berkeringat: knowlesi.
• Kulit teraba dingin dan
berkeringat.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 21
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Diagnosis Banding a. Diberikan lagi regimen DHP yang sama


tetapi dosis primakuin ditingkatkan menjadi
1. Demam Dengue 0,5 mg/kgBB/hari.
2. Demam Tifoid b. Dugaan relaps pada malaria vivax adalah
3. Leptospirosis apabila pemberian Primakiun dosis 0,25
4. Infeksi virus akut lainnya mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14
Penatalaksanaan komprehensif (Plan) hari dan penderita sakit kembali dengan
parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu
Penatalaksanaan sampai 3 bulan setelah pengobatan.
Pengobatan Malaria falsiparum Pengobatan Malaria malariae
1. Lini pertama: dengan Fixed Dose Cukup diberikan DHP 1 kali perhari selama 3
Combination (FDC) yang terdiri dari hari dengan dosis sama dengan pengobatan
Dihydroartemisinin (DHA) + Piperakuin (DHP) tiap malaria lainnya dan dengan dosis sama dengan
tablet mengandung 40 mg Dihydroartemisinin pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan
dan 320 mg Piperakuin. Untuk dewasa dengan Primakuin.
Berat Badan (BB) sampai dengan 59 kg diberikan Pengobatan infeksi campuran antara Malaria
DHP per oral 3 tablet satu kali per hari selama falsiparum dengan Malaria vivax/ Malaria ovale
3 hari dan Primakuin 2 tablet sekali sehari dengan DHP.
satu kali pemberian, sedangkan untuk BB > 60
Pada penderita dengan infeksi campuran
kg diberikan 4 tablet DHP satu kali sehari selama
diberikan DHP 1 kali per hari selama 3 hari, serta
3 hari dan Primaquin 3 tablet sekali sehari satu
DHP 1 kali per hari selama 3 hari serta Primakuin
kali pemberian. Dosis DHA = 2-4 mg/kgBB
dosis 0,25 mg/kgBB selama 14 hari.
(dosis tunggal), Piperakuin = 16-32 mg/kgBB
(dosis tunggal), Primakuin = 0,75 mg/kgBB Pengobatan malaria pada ibu hamil
(dosis tunggal). 1. Trimester pertama: Kina tablet 3 x 10mg/ kg
BB + Klindamycin 10mg/kgBB selama 7 hari.
2. Lini kedua (pengobatan malaria falsiparum
2. Trimester kedua dan ketiga diberikan DHP
yang tidak respon terhadap pengobatan DHP):
tablet selama 3 hari.
Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin + Primakuin. Dosis
3. Pencegahan / profilaksis digunakan
kina = 10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari),
Doksisiklin 1 kapsul 100 mg/hari diminum 2
Doksisiklin = 3,5 mg/kgBB per hari ( dewasa,
hari sebelum pergi hingga 4 minggu setelah
2x/hari selama7 hari), 2,2 mg/kgBB/hari ( 8-14
keluar/pulang dari daerah endemis.
tahun, 2x/hari selama 7 hari), T etrasiklin = 4-5
mg/kgBB/kali (4x/hari selama 7 hari). Pengobatan di atas diberikan berdasarkan berat
badan penderita.
Pengobatan Malaria vivax dan Malaria ovale
Komplikasi
1. Lini pertama: Dihydroartemisinin (DHA)
1. Malaria serebral.
+ Piperakuin (DHP), diberikan peroral satu
2. Anemia berat.
kali per hari selama 3 hari, pr im aku i n =
3. Gagal ginjal akut.
0,2 5 mg/kgBB/hari (selama 14 hari).
4. Edema paru atau ARDS (Acute Respiratory
2. Lini kedua (pengobatan malaria vivax yang
Distress Syndrome).
tidak respon terhadap pengobatan DHP):
5. Hipoglikemia.
Kina + Primakuin. Dosis kina = 10 mg/
6. Gagal sirkulasi atau syok.
kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), Primakuin
7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat
= 0,25 mg/kgBB (selama 14 hari).
pencernaan dan atau disertai kelainan
3. Pengobatan malaria vivax yang relaps
laboratorik adanya gangguan koagulasi
(kambuh):
intravaskular.

22 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

8. Kejang berulang >2 kali per 24 jam Artesunat per Intra Muskular atau Intra Vena
pendidngan pada hipertermia. dengan dosis awal 3,2mg /kg BB.
9. Asidemia (pH darah <7.25)atau asidosis
(biknat plasma < 15 mmol/L). Peralatan
10. Makroskopik hemoglobinuria karena infeksi Laboratorium sederhana untuk pembuatan
malaria akut. apusan darah, pemeriksaan darah rutin dan
Konseling dan Edukasi pemeriksaan mikroskopis.

1. Pada kasus malaria berat disampaikan kepada Prognosis


keluarga mengenai prognosis penyakitnya. Prognosis bergantung pada derajat beratnya
2. Pencegahan malaria dapat dilakukan malaria. Secara umum, prognosisinya adalah
dengan: dubia ad bonam. Penyakit ini dapat terjadi
a. Menghindari gigitan nyamuk dengan kembali apabila daya tahan tubuh menurun.
kelambu atau repellen.
Referensi
b. Menghindari aktivitas di luar rumah
pada malam hari. 1. Braunwald, E. Fauci, A.S. Kasper, D.L. Hauser,
c. Mengobati pasien hingga sembuh S.L. et al.Harrisson’s: Principle of Internal
misalnya dengan pengawasan minum obat Medicine. 17th Ed. New York: McGraw-Hill
Companies. 2009.
Kriteria Rujukan 2. Dirjen Pengendalian Penyakit dan
1. Malaria dengan komplikasi Penyehatan Lingkungan. Pedoman
2. Malaria berat, namun pasien harus terlebih Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia.
dahulu diberi dosis awal Artemisinin atau Depkes RI. Jakarta. 2008. (Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, 2008

6. LEPTOSPIROSIS
No. ICPC-2 : A78 Infection disease other/ NOS
No. ICD-10 : A27.9 Leptospirosis, unspecified Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan diare dan nyeri abdomen, fotofobia, penurunan


kesadaran
Leptospirosis adalah penyakit infeksi yang
menyerang manusia disebabkan oleh mikro Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
organisme Leptospira interogans dan memiliki sederhana (Objective)
manifestasi klinis yang luas. Spektrum klinis Pemeriksaan Fisik
mulai dari infeksi yang tidak jelas sampai 1. Febris
fulminan dan fatal. Pada jenis yang ringan, 2. Ikterus
leptospirosis dapat muncul seperti influenza 3. Nyeri tekan pada otot
dengan sakit kepala dan myalgia. Tikus adalah 4. Ruam kulit
reservoir yang utama dan kejadian leptospirosis 5. Limfadenopati
lebih banyak ditemukan pada musim hujan. 6. Hepatomegali dan splenomegali
Hasil Anamnesis (Subjective) 7. Edema
8. Bradikardi relatif
Keluhan: 9. Konjungtiva suffusion
Demam disertai menggigil, sakit kepala, 10. Gangguan perdarahan berupa petekie,
anoreksia, mialgia yang hebat pada betis, paha purpura, epistaksis dan perdarahan gusi
dan pinggang disertai nyeri tekan. Mual, muntah, 11. Kaku kuduk sebagai tanda meningitis

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 23
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Pemeriksaan Penunjang 4. Gagal hati


5. Gagal jantung
Pemeriksaan Laboratorium
Konseling dan Edukasi
1. Darah rutin: jumlah leukosit antara 3000-
26000/μL, dengan pergeseran ke kiri, 1. Pencegahan leptospirosis khususnya di
trombositopenia yang ringan terjadi pada 50% daerah tropis sangat sulit, karena banyaknya
pasien dan dihubungkan dengan gagal ginjal. hospes perantara dan jenis serotipe. Bagi
2. Urin rutin: sedimen urin (leukosit, eritrosit, mereka yang mempunyai risiko tinggi
dan hyalin atau granular) dan proteinuria untuk tertular leptospirosis harus diberikan
ringan, jumlah sedimen eritrosit biasanya perlindungan berupa pakaian khusus yang
meningkat. dapat melindunginya dari kontak dengan
bahan-bahan yang telah terkontaminasi
Penegakan Diagnostik (Assessment) dengan kemih binatang reservoir.
Diagnosis Klinis 2. Keluarga harus melakukan pencegahan
leptospirosis dengan menyimpan makanan
Diagnosis dapat ditegakkan pada pasien dengan dan minuman dengan baik agar terhindar
demam tiba-tiba, menggigil terdapat tanda dari tikus, mencuci tangan dengan sabun
konjungtiva suffusion, sakit kepala, mialgia, sebelum makan, mencuci tangan, kaki serta
ikterus dan nyeri tekan pada otot. Kemungkinan bagian tubuh lainnya dengan sabun setelah
tersebut meningkat jika ada riwayat bekerja bekerja di sawah/ kebun/ sampah/ tanah/
atau terpapar dengan lingkungan yang selokan dan tempat tempat yang tercemar
terkontaminasi dengan kencing tikus. lainnya.
Diagnosis Banding Rencana Tindak Lanjut
1. Demam dengue, Kasus harus dilaporkan ke dinas kesehatan
2. Malaria, setempat. Kriteria Rujukan
3. Hepatitis virus,
4. Penyakit rickettsia. Pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder
(spesialis penyakit dalam) yang memiliki fasilitas
Penatalaksanaan komprehensif (Plan) hemodialisa setelah penegakan diagnosis dan
Penatalaksanaan terapi awal.

1. Pengobatan suportif dengan observasi ketat Prognosis


untuk mendeteksi dan mengatasi keadaan Prognosis jika pasien tidak mengalami
dehidrasi, hipotensi, perdarahan dan gagal komplikasi umumnya adalah dubia ad bonam.
ginjal sangat penting pada leptospirosis.
2. Pemberian antibiotik harus dimulai secepat Referensi
mungkin.Pada kasus- kasus ringan dapat 1. Zein, Umar. Leptospirosis. Buku ajar Ilmu
diberikan antibiotik oral seperti doksisiklin, Penyakit Dalam. Jilid III edisi IV. Jakarta:
ampisilin, amoksisilin atau eritromisin. Pada Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
kasus leptospirosis berat diberikan dosis dalam FKUI. 2006. Hal 1823-5. (Sudoyo, et
tinggi penisilin injeksi. al., 2006)
Komplikasi 2. Cunha, John P. Leptospirosis. 2007. Available
at: (Cunha, 2007)
1. Meningitis 3. Dugdale, David C. Leptospirosis. 2004.
2. Distress respirasi Available at: http://www.nlm.nih.gov/
3. Gagal ginjal karena renal interstitial tubular medlineplus/ency/article/001376.htm.
necrosis Accessed December 2009. (Dugdale, 2004)

24 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

7. FILARIASIS
No. ICPC-2 : D96 Woms/other parasites
No. ICD-10 : B74 Filariasis
B74.0 Filariasis due to Wuchereria bancrofti
B74.1 Filariasis due to Brugia malayi
B74.2 Filariasis due to Brugia timori
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Gejala filariasis bancrofti sangat berbeda dari


satu daerah endemik dengan daerah endemik
Filariasis (Penyakit Kaki Gajah) adalah penyakit lainnya. Hal ini mungkin disebabkan oleh
menular yang disebabkan oleh cacing Filaria perbedaan intensitas paparan terhadap vektor
yang ditularkan oleh berbagai jenis nyamuk. infektif didaerah endemik tersebut.
Penyakit ini bersifat menahun (kronis)
dan bila tidak mendapatkan pengobatan Manifestasi akut, berupa:
dapat menimbulkan cacat menetap berupa
pembesaran kaki, lengan dan alat kelamin baik 1. Demam berulang ulang selama 3-5 hari.
perempuan maupun laki-laki. Demam dapat hilang bila istirahat dan
timbul lagi setelah bekerja berat.
WHO sudah menetapkan Kesepakatan Global 2. Pembengkakan kelenjar getah bening (tanpa
untuk mengeliminasi filariasis pada tahun ada luka) didaerah lipatan paha, ketiak
2020 (The Global Goal of Elimination of Lymphatic (lymphadentitis) yang tampak kemerahan,
Filariasis as a Public Health problem by The panas, dan sakit.
Year 2020). Program eliminasi dilaksanakan 3. Radang saluran kelenjar getah bening yang
melalui pengobatan massal dengan DEC dan terasa panas dan sakit menjalar dari pangkal
Albendazol setahun sekali selama 5 tahun di kaki atau pangkal lengan ke arah ujung
lokasi yangendemis serta perawatan kasus klinis (retrograde lymphangitis).
baik yang akut maupun kronis untuk mencegah 4. Filarial abses akibat seringnya menderita
kecacatandan mengurangi penderitaannya. pembengkakan kelenjar getah bening, dapat
pecah dan mengeluarkan nanah serta darah.
Indonesia melaksanakan eliminasi penyakit kaki 5. Pembesaran tungkai, lengan, buah dada,
gajah secara bertahap yang telah dimulai sejak kantong zakar yang terlihat agak kemerahan
tahun 2002 di 5 kabupaten. Perluasan wilayah dan terasa panas (Early Imphodema).
akan dilaksanakan setiap tahun.
Manifestasi kronik, disebabkan oleh
Penyakit kaki gajah disebabkan oleh tiga spesies berkurangnya fungsi saluran limfe terjadi
cacing filaria, yaitu: Wucheria bancrofti, Brugia beberapa bulan sampai bertahun-tahun dari
malayi dan Brugia timori. Vektor penular di episode akut. Gejala kronis filariasis berupa:
Indonesia hingga saat ini telah diketahui ada pembesaran yang menetap (elephantiasis)
23 spesies nyamuk dari genus Anopheles, Culex, pada tungkai, lengan, buah dada, buah zakar
Mansonia, Aedes, dan Armigeres yang dapat (elephantiasis skroti) yang disebabkan oleh
berperan sebagai vektor penular penyakit kaki adanya cacing dewasa pada sistem limfatik
gajah. dan oleh reaksi hiperresponsif berupa occult
Hasil Anamnesis (Subjective) filariasis.

Keluhan Perjalanan penyakit tidak jelas dari satu stadium


ke stadium berikutnya tetapi bila diurut dari

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 25
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

masa inkubasi maka dapat dibagi menjadi: elefantiasis dan chyluria yang meningkat sesuai
bertambahnya usia.
1. Masa prepaten, yaitu masa antara
masuknya larva infektif hingga terjadinya Manifestasi genital di banyak daerah endemis,
mikrofilaremia berkisar antara 37 gambaran kronis yang terjadi adalah hidrokel.
bulan. Hanya sebagian saja dari Selain itu dapat dijumpai epedidimitis kronis,
penduduk di daerah endemik yang funikulitis, edema karena penebalan kulit
menjadi mikrofilaremik, dan dari kelompok skrotum, sedangkan pada perempuan bisa
mikrofilaremik ini pun tidak semua kemudian dijumpai limfedema vulva. Limfedema dan
menunjukkan gejala klinis. Terlihat elefantiasis ekstremitas, episode limfedema
bahwa kelompok ini termasuk kelompok pada ekstremitas akan menyebabkan elefantiasis
yang asimptomatik amikrofilaremik dan di daerah saluran limfe yang terkena dalam
asimptomatik mikrofilaremik. waktu bertahun-tahun. Lebih sering terkena
2. Masa inkubasi, masa antara masuknya larva ekstremitas bawah. Pada W.bancrofti, infeksi
infektif sampai terjadinya gejala klinis didaerah paha dan ekstremitas bawah sama
berkisar antara 8 – 16 bulan. seringnya, sedangkan B.malayi hanya mengenai
3. Gejala klinik akut merupakan limfadenitis ekstremitas bawah saja.
dan limfangitis disertai panas dan malaise.
Kelenjar yang terkena biasanya unilateral. Pada keadaan akut infeksi filariasis bancrofti,
Penderita dengan gejala klinis akut dapat pembuluh limfe alat kelamin laki-laki sering
amikrofilaremik maupun mikrofilaremik. terkena, disusul funikulitis, epididimitis, dan
4. Gejala menahun, terjadi 10 – 15 tahun orkitis. Adenolimfangitis inguinal atau aksila,
setelah serangan akut pertama. Mikrofilaria sering bersama dengan limfangitis retrograd
jarang ditemukan pada stadium ini, yang umumnya sembuh sendiri dalam 3 –15
sedangkan adenolimfangitis masih dapat hari dan serangan terjadi beberapa kali dalam
terjadi. Gejala menahun ini menyebabkan setahun. Pada filariasis brugia, limfadenitis
terjadinya cacat yang mengganggu aktivitas paling sering mengenai kelenjar inguinal,
penderita serta membebani keluarganya. sering terjadi setelah bekerja keras. Kadang-
kadang disertai limfangitis retrograd. Pembuluh
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang limfe menjadi keras dan nyeri dan sering
Sederhana (Objective) terjadi limfedema pada pergelangan kaki dan
kaki. Penderita tidak mampu bekerja selama
Pemeriksaan Fisik beberapa hari. Serangan dapat terjadi 12 x/
Pada manifestasi akut dapat ditemukan adanya tahun sampai beberapa kali perbulan. Kelenjar
limfangitis dan limfadenitis yang berlangsung 3 limfe yang terkena dapat menjadi abses,
– 15 hari, dan dapat terjadi beberapa kali dalam memecah, membentuk ulkus dan meninggalkan
setahun. Limfangitis akan meluas kedaerah parut yang khas, setelah 3 minggu sampai 3
distal dari kelenjar yang terkena tempat bulan.
cacing ini tinggal. Limfangitis dan limfadenitis Pada kasus menahun filariasis bancrofti,
berkembang lebih sering di ekstremitas bawah hidrokel paling banyak ditemukan. Limfedema
daripada atas. Selain pada tungkai, dapat dan elefantiasis terjadi di seluruh tungkai
mengenai alat kelamin, (tanda khas infeksi atas, tungkai bawah, skrotum, vulva atau buah
W.bancrofti) dan payudara. dada, dan ukuran pembesaran di tungkai dapat
Manifestasi kronik, disebabkan oleh 3 kali dari ukuran asalnya. Chyluria terjadi
berkurangnya fungsi saluran limfe. Bentuk tanpa keluhan, tetapi pada beberapa penderita
manifestasi ini dapat terjadi dalam beberapa menyebabkan penurunan berat badan dan
bulan sampai bertahun-tahun dari episode akut. kelelahan. Filariasis brugia, elefantiasis terjadi
Tanda klinis utama yaitu hidrokel, limfedema, di tungkai bawah di bawah lutut dan lengan

26 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

bawah, dan ukuran pembesaran ektremitas filariasis akut


tidak lebih dari 2 kali ukuran asalnya. 2. Tuberkulosis, lepra, sarkoidosis dan penyakit
sistemik granulomatous lainnya.
Pemeriksaan Penunjang
Komplikasi
1. Identifikasi mikrofilaria dari sediaan darah.
Cacing filaria dapat ditemukan dengan Pembesaran organ (kaki, tangan, skrotum atau
pengambilan darah tebal atau tipis pada bagian tubuh lainnya) akibat obstruksi saluran
waktu malam hari antara jam 10 malam limfe.
sampai jam 2 pagi yang dipulas dengan
pewarnaan Giemsa atau Wright. Mikrofilaria Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
juga dapat ditemukan pada cairan hidrokel Penatalaksanaan
atau cairan tubuh lain (sangat jarang).
2. Pemeriksaan darah tepi terdapat leukositosis Terapi filariasis bertujuan untuk mencegah
dengan eosinofilia sampai 10-30% dengan atau memperbaiki perjalanan penyakit, antara
pemeriksaan sediaan darah jari yang diambil lain dengan:
mulai pukul 20.00 waktu setempat. 1. Memelihara kebersihan kulit.
3. Bila sangat diperlukan dapat dilakukan 2. Fisioterapi kadang diperlukan pada
Diethylcarbamazine provocative test. penderita limfedema kronis.
Gambar 1.3 Filariasis 3. Obatantifilaria adalah Diethyl carbamazine
citrate (DEC) dan Ivermektin (obat ini
bermanfaat apabila diberikan pada fase akut
yaitu ketika pasien mengalami limfangitis).
4. DEC dapat membunuh mikrofilaria dan
cacing dewasa. Ivermektin merupakan
antimikrofilaria yang kuat, tetapi tidak
memiliki efek makrofilarisida.
5. Dosis DEC 6 mg/kgBB, 3 dosis/hari
setelah makan, selama 12 hari, pada
TropicalPulmonary Eosinophylia (TPE)
pengobatan diberikan selama tiga minggu.
6. Efek samping bisa terjadi sebagai reaksi
Penegakan Diagnostik (Assessment) terhadap DEC atau reaksi terhadap cacing
dewasa yang mati. Reaksi tubuh terhadap
Diagnosis Klinis
protein yang dilepaskan pada saat cacing
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, dewasa mati dapat terjadi beberapa jam
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang setelah pengobatan, didapat 2 bentuk yang
identifikasi mikrofilaria. mungkin terjadi yaitu reaksi sistemik dan
reaksi lokal:
Didaerah endemis, bila ditemukan adanya a. Reaksi sistemik berupa demam, sakit
limfedema di daerah ekstremitas disertai kepala, nyeri badan, pusing, anoreksia,
dengankelainan genital laki-laki pada penderita malaise, dan muntah-muntah. Reaksi
dengan usia lebih dari 15 tahun, bila tidak ada sistemik cenderung berhubungan
sebablain seperti trauma atau gagal jantung dengan intensitas infeksi.
kongestif kemungkinan filariasis sangat tinggi. b. Reaksi lokal berbentuk limfadenitis,
Diagnosis Banding abses, dan transien limfedema. Reaksi
lokal terjadi lebih lambat namun
1. Infeksi bakteri, tromboflebitis atau trauma berlangsung lebih lama dari reaksi
dapat mengacaukan adenolimfadenitis

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 27
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

sistemik. diulang 6 bulan kemudian.


c. Efek samping DEC lebih berat pada
penderita onchorcerciasis, sehinggaobat Kriteria rujukan
tersebut tidak diberikan dalam Pasien dirujuk bila dibutuhkan pengobatan
program pengobatan masal didaerah operatif atau bila gejala tidak membaik dengan
endemis filariasis dengan ko- endemis pengobatan konservatif.
Onchorcercia valvulus.
7. Ivermektin diberikan dosis tunggal 150 ug/ Peralatan
kgBB efektif terhadap penurunan derajat Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan
mikrofilaria W. bancrofti, namun pada mikrofilaria.
filariasis oleh Brugia spp. penurunan
tersebut bersifat gradual. Efek samping Prognosis
ivermektin sama dengan DEC, kontraindikasi
Prognosis pada umumnya tidak mengancam
ivermektin yaitu wanita hamil dan anak
jiwa. Quo ad fungsionam adalah dubia ad bonam,
kurang dari 5 tahun. Karena tidak memiliki
sedangkan quo ad sanationam adalah malam.
efek terhadap cacing dewasa, ivermektin
harus diberikan setiap 6 bulan atau 12 bulan Prognosis penyakit ini tergantung dari:
untuk menjaga agar derajat mikrofilaremia
tetap rendah. 1. Jumlah cacing dewasa dan mikrofilaria
8. Pemberian antibiotik dan/ atau anti jamur dalam tubuh pasien.
akan mengurangi serangan berulang, 2. Potensi cacing untuk berkembang biak.
sehingga mencegah terjadinya limfedema 3. Kesempatan untuk infeksi ulang.
kronis. 4. Aktivitas RES.
9. Antihistamin dan kortikosteroid diperlukan Pada kasus-kasus dini dan sedang, prognosis
untuk mengatasi efek samping pengobatan. baik terutama bila pasien pindah dari daerah
Analgetik dapat diberikan bila diperlukan. endemik. Pengawasan daerah endemik tersebut
10. Pengobatan operatif, kadang-kadang dapat dilakukan dengan pemberian obat serta
hidrokel kronik memerlukan tindakan pemberantasan vektornya. Pada kasus-kasus
operatif, demikian pula pada chyluria yang lanjut terutama dengan edema pada tungkai,
tidak membaik dengan terapi konservatif. prognosis lebih buruk.
Konseling dan Edukasi Referensi
Memberikan informasi kepada pasien dan 1. Behrman, R.E. Jenson, H.B. Kliegman, R.M.
keluarganya mengenai penyakit filariasis Lymphatic Filariasis (Brugria Malayi, Brugria
terutama dampak akibat penyakit dan cara timori, Wuchereria Bancrofti) in Nelson
penularannya. Pasien dan keluarga juga harus Textbook of Pediatric.18thEd.2007: 1502-
memahami pencegahan dan pengendalian 1503. (Behrman, et al., 2007)
penyakit menular ini melalui: 2. Rudolph Colin, D. Rudolph, A.M. Parasitic
1. Pemberantasan nyamuk dewasa Disease in Rudolphs Pediatrics Textbook
2. Pemberantasan jentik nyamuk of Pediatric. 21stEd. 2007: 1106-1108.
3. Mencegah gigitan nyamuk (Rudolph, et al., 2007)
3. Soedarmo Sumarmo S.P.Garna, H. Sri Rezeki,
Rencana Tindak Lanjut S.H.Hindra Irawan S. FilariasisdalamBuku
Ajar Infeksi & Pediatri Tropis. Ed-. Ikatan
Setelah pengobatan, dilakukan kontrol
Dokter Anak Indonesia. Jakarta, 2010: 400-
ulang terhadap gejala dan mikrofilaria, bila
407. (Sumarmo, et al.,2010)
masih terdapat gejala dan mikrofilaria pada
pemeriksaan darahnya, pengobatan dapat

28 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

8. INFEKSI PADA UMBILIKUS


No. ICPC-2 : A94 Perinatal morbidity other
No. ICD-10 : P38 Omphalitis of newborn with or without mild haemorrhage
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Pemeriksaan Penunjang: -


Tali pusat biasanya lepas pada hari ke-7 setelah Penegakan Diagnostik (Assessment)
lahir dan luka baru sembuh pada hari ke-15.
Infeksi pada tali pusat atau jaringan kulit di Diagnosis Klinis
sekitar perlu dikenali secara dini dalam rangka Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis
mencegah sepsis. dan pemeriksaan fisik. Adanya tanda-tanda
Hasil Anamnesis (Subjective) infeksi disekitar umblikus seperti bengkak,
kemerahan dan kekakuan. Pada keadaan tertentu
Keluhan ada lesi berbentuk impetigo bullosa.
Panas, rewel, tidak mau menyusu. Faktor Risiko Diagnosis Banding
1. Imunitas seluler dan humoral belum 1. Tali pusat normal dengan akumulasi cairan
sempurna berbau busuk, tidak ada tanda tanda infeksi
2. Luka umbilikus (pengobatan cukup dibersihkan dengan
3. Kulit tipis sehingga mudah lecet alkohol)
2. Granuloma-delayed epithelialization/
Faktor Predisposisi Granuloma keterlambatan proses epitelisasi
Pemotongan dan perawatan tali pusat yang karena kauterisasi
tidak steril Komplikasi
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 1. Necrotizing fasciitis dengan tanda-tanda:
Sederhana (Objective) edema, kulit tampak seperti jeruk (peau
Pemeriksaan Fisik d’orange appearance) disekitar tempat
infeksi, progresivitas cepat dan dapat
1. Ada tanda tanda infeksi di sekitar tali pusat menyebabkan kematian maka kemungkinan
seperti kemerahan, panas, bengkak, nyeri, menderita.
dan mengeluarkan pus yang berbau busuk. 2. Peritonitis
2. Infeksi tali pusat lokal atau terbatas: bila 3. Trombosis vena porta
kemerahan dan bengkak terbatas pada 4. Abses
daerah kurang dari 1cm di sekitar pangkal
tali pusat. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
3. Infeksi tali pusat berat atau meluas: Penatalaksanaan
bila kemerahan atau bengkak pada tali
pusat meluas melebihi area 1 cm atau 1. Perawatan lokal
kulit di sekitar tali pusat bayi mengeras a. Pembersihan tali pusat dengan
dan memerah serta bayi mengalami menggunakan larutan antiseptik
pembengkakan perut. (Klorheksidin atau iodium povidon
4. Tanda sistemik: demam, takikardia, hipotensi, 2,5%) dengan kain kasa yang bersih
letargi, somnolen, ikterus delapan kali sehari sampai tidak ada
nanah lagi pada tali pusat.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 29
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

b. Setelah dibersihkan, tali pusat dioleskan Kriteria Rujukan


dengan salep antibiotik 3-4 kali sehari.
2. Perawatan sistemik. Bila tanpa gejala 1. Bila intake tidak mencukupi dan anak
sistemik, pasien diberikan antibiotik seperti mulai tampak tanda dehidrasi
kloksasilin oral selama lima hari. Bila 2. Terdapat tanda komplikasi sepsis
anak tampak sakit, harus dicek dahulu ada Prognosis
tidaknya tanda-tanda sepsis. Anak dapat
diberikan antibiotik kombinasi dengan Prognosis jika pasien tidak mengalami
aminoglikosida. Bila tidak ada perbaikan, komplikasi umumnya dubia ad bonam.
pertimbangkan kemungkinan Meticillin Referensi
Resistance Staphylococcus aureus (MRSA).
1. Ikatan Dokter Anak Indonesia.2003. Infeksi
Kontrol kembali bila tidak ada perbaikan Tali Pusat dalam Panduan Manajemen
atau ada perluasan tanda-tanda infeksi dan Masalah Bayi Baru Lahir. Jakarta. Departemen
komplikasi seperti bayi panas, rewel dan mulai Kesehatan RI. (Ikatan Dokter Anak Indonesia,
tak mau makan. 2003)
Rencana tindak lanjut: - 2. Peadiatrics Clerkship University. The
University of Chicago.

9. KANDIDIASIS MULUT
No. ICPC-2 : A78 Infectious desease other
No. ICD-10 : B37.9 Candidiasis unspecified
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan 2. Guam atau oral thrush yang diselaputi


pseudomembran pada mukosa mulut.
Infeksi Candida albicans ini menyerang kulit,
mukosa maupun organ dalam, sedangkan Pemeriksaan Penunjang
pada bayi dapat terinfeksi melalui vagina saat
dilahirkan, atau karena dot yang tidak steril Sel ragi dapat dilihat di bawah mikroskop dalam
pelarut KOH 10% atau pewarnaan Gram.
Hasil Anamnesis (Subjective)
Penegakan Diagnostik (Assessment)
Keluhan:
Diagnosis Klinis
Rasa gatal dan perih di mukosa mulut, rasa
metal, dan daya kecap penderita yang berkurang Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan penunjang.
Faktor Risiko: imunodefisiensi
Diagnosis Banding
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Sederhana (Objective) Peradangan mukosa mulut yang disebabkan
oleh bakteri atau virus.
Pemeriksaan Fisik
Komplikasi
1. Bercak merah, dengan maserasi di daerah
sekitar mulut, di lipatan (intertriginosa) Diare karena kandidiasis saluran cerna.
disertai bercak merah yang terpisah di
sekitarnya (satelit).

30 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Kriteria Rujukan


Penatalaksanaan Bila kandidiasis merupakan akibat dari penyakit
lainnya, seperti HIV.
1. Memperbaiki status gizi dan menjaga
kebersihan oral Peralatan
2. Kontrol penyakit predisposisinya
3. Gentian violet 1% (dibuat segar/baru) atau Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
larutan nistatin 100.000 – 200.000 IU/ml Prognosis
yang dioleskan 2 – 3 kali sehari selama 3
hari Prognosis pada pasien dengan imunokompeten
umumnya bonam.
Rencana Tindak Lanjut
Referensi
1. Dilakukan skrining pada keluarga dan
perbaikan lingkungan keluarga untuk 1. Pengobatan dasar di Puskesmas. 2007.
menjaga tetap bersih dan kering. Jakarta. Kementerian Kesehatan RI.
2. Pasien kontrol kembali apabila dalam 3 hari (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
tidak ada perbaikan dengan obat anti jamur. 2007)

10. LEPRA
No. ICPC-2 : A78 Infectious disease other/NOS
No. ICD-10 : A30 Leprosy (Hansen disease]
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan 2. Kontak lama dengan pasien, seperti anggota


keluarga yang didiagnosis dengan lepra
Lepra adalah penyakit menular, menahun 3. Imunokompromais
dan disebabkan oleh Mycobacterium leprae 4. Tinggal di daerah endemik lepra
yang bersifat intraselular obligat. Penularan
kemungkinan terjadi melalui saluranpernapasan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
atas dan kontak kulit pasien lebih dari 1 bulan Sederhana (Objective)
terus menerus. Masa inkubasi rata-rata 2,5
tahun, namun dapat juga bertahun-tahun. Pemeriksaan Fisik

Hasil Anamnesis (Subjective) Tanda Patognomonis


1. Tanda-tanda pada kulit
Keluhan Perhatikan setiap bercak, bintil (nodul),
Bercak kulit berwarna merah atau putih bercak berbentuk plakat dengan kulit
berbentuk plakat, terutama di wajah dan telinga. mengkilat atau kering bersisik. Kulit tidak
Bercak kurang/mati rasa, tidak gatal. Lepuh pada berkeringat dan berambut. Terdapat baal
kulit tidak dirasakan nyeri. Kelainan kulit tidak pada lesi kulit, hilang sensasi nyeri dan suhu,
sembuh dengan pengobatan rutin, terutama bila vitiligo. Pada kulit dapat pula ditemukan
terdapat keterlibatan saraf tepi. nodul.
2. Tanda-tanda pada saraf
Faktor Risiko Penebalan nervus perifer, nyeri tekan
dan atau spontan pada saraf, kesemutan,
1. Sosial ekonomi rendah
tertusuk-tusuk dan nyeri pada anggota

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 31
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

gerak, kelemahan anggota gerak dan atau


wajah, adanya deformitas, ulkus yang sulit
sembuh.
Kerusakan saraf tepi biasanya terjadi pada
saraf yang ditunjukkan pada gambar 1.4.
3. Ekstremitas dapat terjadi mutilasi
Untuk kelainan yang ditemukan pada
pemeriksaan fisik, simbol- simbol pada
gambar 1.5 digunakan dalam penulisan di
rekam medik.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan mikroskopis kuman BTA pada
sediaan kerokan jaringan kulit.
Gambar 1.5 Penulisan kelainan pemeriksaan
fisik pada rekam medik
Penegakan Diagnosis (Assessment)
Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan apabila terdapat satu
dari tanda-tanda utama atau kardinal (cardinal
signs), yaitu:
1. Kelainan (lesi) kulit yang mati rasa
2. Penebalan saraf tepi yang disertai gangguan
fungsi saraf
3. Adanya basil tahan asam (BTA) dalam
kerokan jaringan kulit (slit skin smear)
Sebagian besar pasien lepra didiagnosis
berdasarkan pemeriksaan klinis.
Gambar 1.4 Saraf tepi yang perlu diperiksa pada Klasifikasi Lepra terdiri dari 2 tipe, yaitu
lepra/kusta Pausibasilar (PB) dan Multibasilar (MB)

Tabel 1.6 Tanda utama lepra tipe PB dan MB

Tanda Utama PB MB
Bercak Kusta Jumlah 1-5 Jumlah >5
Penebalan saraf tepi disertai gangguan fungsi (mati rasa Hanya 1 saraf Lebih dari 1 saraf
dan/ atau kelemahan otot, di daerah yang dipersarafi saraf
yang bersangkutan)
Kerokan jaringan kulit BTA negatif BTA positif

32 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Tabel 1.7 Tanda lain klasifikasi lepra

PB MB
Distribusi Unilateral atua bilateral Bilateral simetris
asimetris
Permukaan bercak Kering, kasar Halus, mengkilap
Batas bercak Tegas Kurang tegas
Mati rasa pada bercak Jelas Kurang jelas
Deformias Proses terjadi lebih cepat Terjadi pada tahap lanjut
Ciri khas - Maradosis, hidung pelanam wajah singa
(facies leonina), ginekomastia pada pria

Bercak putih
1. Vitiligo
2. Pitiriasis versikolor
3. Pitiriasis alba
Nodul
1. Neurofibromatosis
2. Sarkoma Kaposi
3. Veruka vulgaris
Komplikasi
1. Arthritis.
2. Sepsis
3. Amiloid sekunder
4. Reaksi kusta adalah interupsi dengan
episode akut pada perjalanan yang
Gambar 1.6 : Alur diagnosis dan klasifikasi kusta sangat kronis. Reaksi ini merupakan reaksi
Diagnosis Banding hipersensitivitas seluler (tipe 1/reversal)
atau hipersentitivitas humoral (tipe 2/
Bercak eritema eritema nodosum leprosum/ENL).
1. Psoriasis
2. Tinea circinata
3. Dermatitis seboroik

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 33
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Tabel 1.8 Faktor pencetus reaksi tipe 1 dan tipe 2

Reaksi tipe 1 Reaksi tipe 2


Pasien dengan bercak multipel dan diseminata, Obat MDT, kecuali Lampren
mengenai area tubuh yang luas serta
keterlibatan saraf multiple
Bercak luas pada wajah dan lesi dekat mata, BI > 4+
berisiko terjadinya lagoftalmos karena reaksi
Saat puerpurium (karena peningkatan CMI). Kehamilan awal (karena stress mental),
Paling tinggi 6 bulan pertama setelah trisemester ke-3, dan puerpurium (karena
melahirkan/ masa menyusui stress fisik), setiap masa kehamilan (karena
infeksi penyerta)
Infeksi penyerta: Hepatitis B dan C Infeksi penyerta: streptokokus, virus, cacing,
filarial, malaria
Neuritis atau riwayat nyeri saraf Stres fisik dan mental
Lain-lain seperti trauma, operasi, imunisasi
protektif, tes Mantoux positif kuat, minum
kalium hidroksida

Tabel 1. 9 Perbedaan reaksi tipe 1 dan 2 kusta

No Gejala Tanda Reaksi tipe 1 Reaksi tipe 2


1 Tipe kusta Dpat terjadi pada kusta tipe MB Hanya terjadi pada kusta tipe PB
maupun PB
2 Waktu Biasanya segera setelah Biasanya setelah pengobatan yang
timbulnya pengobatan lama, umumnya minimal 6 bulan
3 Keadaan umum Umumnya baik, demam ringan Ringan sampai berat disertai
(sub-febris) atau tanpa demam kelemahan umum dan demam yang
tinggi
4 Peradagan di Bercak kulit lama menjadi lebih Timbul nodus kemerahan lunak
kulit meradang (merah), bengkak, nyeri tekan. Biasanya pada lengan
berkilat, hangat. Kadang-kadang dan tungkai. Nodus dapat pecah.
hanya pada sebagian lesi. Dapat
timbul bercak baru
5 Saraf Sering terjadi, umumnya berupa Dapat terjadi
nyeri saraf dan atau gangguan
fungsi saraf . silent neuritis (+)
6 Udem pada (+) (-)
ekstrimitas
7 Peradangan Hampir tidak ada Terjadi pada testis, sendi, ginjal,
pada organ lain kelenjar getah bening dll

34 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 6. Terapi pada Pasien MB:


a. Pengobatan bulanan: hari pertama
Penatalaksanaan setiap bulannya (obat diminum di
1. Pasien diberikan informasi mengenai kondisi depan petugas) terdiri dari: 2 kapsul
pasien saat ini, serta mengenai pengobatan Rifampisin @300 mg (600 mg), 3 tablet
dan pentingnya kepatuhan untuk eliminasi Lampren (klofazimin) @ 100 mg (300
penyakit. mg) dan 1 tablet dapson/DDS 100 mg.
2. Kebersihan diri dan pola makan yang baik b. Pengobatan harian: hari ke 2-28 setiap
perlu dilakukan. bulannya: 1 tablet lampren 50 mg dan
3. Pasien dimotivasi untuk memulai terapi 1 tablet dapson/DDS 100 mg. 1 blister
hingga selesai terapi dilaksanakan. obat untuk 1 bulan.
4. Terapi menggunakan Multi Drug Therapy c. Pasien minum obat selama 12-18 bulan
(MDT) pada: (± 12 blister).
a. Pasien yang baru didiagnosis kusta dan d. Pada anak 10-15 tahun, dosis Rifampisin
belum pernah mendapat MDT. 450 mg, Lampren 150 mg dan DDS 50
b. Pasien ulangan, yaitu pasien yang mg untuk dosis bulanannya, sedangkan
mengalami hal-hal di bawah ini: dosis harian untuk Lampren 50 mg
- Relaps diselang 1 hari.
- Masuk kembali setelah default 7. Dosis MDT pada anak <10 tahun dapat
(dapat PB maupun MB) disesuaikan dengan berat badan:
- Pindahan (pindah masuk) a. Rifampisin: 10-15 mg/kgBB
- Ganti klasifikasi/tipe b. Dapson: 1-2 mg/kgBB
5. Terapi pada pasien PB: c. Lampren: 1 mg/kgBB
a. Pengobatan bulanan: hari pertama 8. Obat penunjang (vitamin/roboransia) dapat
setiap bulannya (obat diminum di diberikan vitamin B1, B6, dan B12.
depan petugas) terdiri dari: 2 kapsul 9. Tablet MDT dapat diberikan pada pasien
Rifampisin @300 mg (600 mg) dan 1 hamil dan menyusui. Bila pasien juga
tablet Dapson/DDS 100 mg. mengalami tuberkulosis, terapi rifampisin
b. Pengobatan harian: hari ke 2-28 setiap disesuaikan dengan tuberkulosis.
bulannya: 1 tablet Dapson/DDS 100 mg. 10. Untuk pasien yang alergi dapson, dapat
1 blister obat untuk 1 bulan. diganti dengan lampren, untuk MB dengan
c. Pasien minum obat selama 6-9 bulan (± alergi, terapinya hanya 2 macam obat
6 blister). (dikurangi DDS).
d. Pada anak 10-15 tahun, dosis Rifampisin
450 mg, dan DDS 50 mg.

Tabel 1.10 Efek samping obat dan penanganannya

Masalah Nama Obat Penanganan

Ringan
Air seni berwarna Rifampisin Reassurance (Menenangkan penderita
dengan penjelasan yang benar) Konseling
Perubahan warna kulit Clofazimin Konseling
menjadi coklat
Masalah gastrointestinal Semua obat (3 obat dalam Obat diminum bersamaan dengan
MDT) makanan (atau setelah makan)
Anemia Dapson Berikan tablet Fe dan Asam folat

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 35
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Masalah Nama Obat Penanganan


Serius
Ruam kulit yang gatal Dapson Hentikan Dapson, Rujuk
Alergi urtikaria Dapson atau Rifampisin Hentikan keduanya, Rujuk
Ikterus (kuning) Rifampisin Hentikan Rifampisin, Rujuk
Syok, purpura, gagal Rifampisin Hentikan Rifampisin, Rujuk
ginjal

Terapi untuk reaksi kusta ringan, dilakukan diperlukan pemeriksaan laboratorium.


dengan pemberian prednison dengan cara 4. Pasien yang sudah RFT namun memiliki
pemberian: faktor risiko: cacat tingkat 1 atau 2,
pernah mengalami reaksi, BTA pada awal
1. 2 Minggu pertama 40 mg/hari (1x8 tab) pagi pengobatan >3 (ada nodul atau infiltrat),
hari sesudah makan maka perlu dilakukan pengamatan semiaktif.
2. 2 Minggu kedua 30 mg/hari (1x6 tab) pagi 5. Pasien PB yang telah mendapat pengobatan
hari sesudah makan 6 dosis (blister) dalam waktu 6-9 bulan
3. 2 Minggu ketiga 20 mg/hari (1x4 tab) pagi dinyatakan RFT, tanpa harus pemeriksaan
hari sesudah makan laboratorium.
4. 2 Minggu keempat 15 mg/hari (1x3 tab) pagi 6. Pasien MB yang telah mendapat pengobatan
hari sesudah makan MDT 12 dosis (blister) dalam waktu 12-
5. 2 Minggu kelima 10 mg/hari (1x2 tab) pagi 18 bulan dinyatakan RFT, tanpa harus
hari sesudah makan pemeriksaan laboratorium.
6. 2 Minggu keenam 5 mg/hari (1x1 tab) pagi 7. Default
hari sesudah makan
7. Bila terdapat ketergantungan terhadap Jika pasien PB tidak mengambil/minum obatnya
Prednison, dapat diberikan Lampren lepas lebih dari 3 bulan dan pasien MB lebih dari 6
bulan secara kumulatif (tidak mungkin baginya
Konseling dan Edukasi untuk menyelesaikan pengobatan sesuai waktu
1. Individu dan keluarga diberikan yang ditetapkan), maka yang bersangkutan
penjelasan tentang lepra, terutama cara dinyatakan default. Pasien defaulter tidak
penularan dan pengobatannya. diobati kembali bila tidak terdapat tanda- tanda
2. Dari keluarga diminta untuk membantu klinis aktif. Namun jika memiliki tanda-tanda
memonitor pengobatan pasien sehingga klinis aktif (eritema dari lesi lama di kulit/ ada
dapat tuntas sesuai waktu pengobatan. lesi baru/ ada pembesaran saraf yang baru).
3. Apabila terdapat tanda dan gejala serupa Bila setelah terapi kembali pada defaulter
pada anggota keluarga lainnya, perlu dibawa ternyata berhenti setelah lebih dari 3 bulan,
dan diperiksakan ke pelayanan kesehatan. maka dinyatakan default kedua. Bila default
Rencana tindak lanjut: lebih dari 2 kali, perlu dilakukan tindakan dan
penanganan khusus.
1. Setiap petugas harus memonitor tanggal
pengambilan obat. Kriteria Rujukan
2. Bila terlambat, paling lama dalam 1 bulan 1. Terdapat efek samping obat yang serius.
harus dilakukan pelacakan. 2. Reaksi kusta dengan kondisi:
3. Release From Treatment (RFT) dapat a. ENL melepuh, pecah (ulserasi), suhu
dinyatakan setelah dosis dipenuhi tanpa

36 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

tubuh tinggi, neuritis. Referensi


b. Reaksi tipe 1 disertai dengan bercak
ulserasi atau neuritis. 1. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit
c. Reaksi yang disertai komplikasi dan Penyehatan Lingkungan. 2012.
penyakit lain yang berat, misalnya Pedoman Nasional Pengendalian Penyakit
hepatitis, DM, hipertensi, dan tukak Kusta. Jakarta. Kementerian Kesehatan RI.
lambung berat. (Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit
dan Penyehatan Lingkungan, 2012)
Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan BTA
2. Djuanda, A., Hamzah, M., Aisah, S. 2007.
Prognosis Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.
Edisi kelima. Jakarta. Balai Penerbit Fakultas
Prognosis untuk vitam umumnya bonam, namun Kedokteran Universitas Indonesia. (Djuanda,
dubia ad malam pada fungsi ekstremitas, karena et al., 2007)
dapat terjadi mutilasi, demikian pula untuk
kejadian berulangnya.

11. KERACUNAN MAKANAN


No. ICPC-2 : A86Toxic Effect Non Medical Substance
No. ICD-10 : T.62.2 Other Ingested (parts of plant(s)) Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan 2. Konsumsi daging/unggas yang kurang


matang dapat dicurigai untuk Salmonella
Keracunan makanan merupakan suatu kondisi spp, Campylobacter spp, toksin Shiga E coli,
gangguan pencernaan yang disebabkan dan Clostridium perfringens.
oleh konsumsi makanan atau air yang
terkontaminasi dengan zat patogen dan atau 3. Konsumsi makanan laut mentah dapat
bahan kimia, misalnya Norovirus, Salmonella, dicurigai untuk Norwalk- like virus, Vibrio
Clostridium perfringens, Campylobacter, dan spp, atau hepatitis A.
Staphylococcus aureus.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Hasil Anamnesis (Subjective) Sederhana (Objective )
Keluhan Pemeriksaan Fisik Patognomonis
1. Diare akut. Pemeriksaan fisik harus difokuskan untuk
Pada keracunan makanan biasanya menilai keparahan dehidrasi.
berlangsung kurang dari 2 minggu.
Darah atau lendir pada tinja; menunjukkan 1. Diare, dehidrasi, dengan tanda–tanda
invasi mukosa usus atau kolon. tekanan darah turun, nadi cepat, mulut
2. Nyeri perut. kering, penurunan keringat, dan penurunan
3. Nyeri kram otot perut; menunjukkan output urin.
hilangnya elektrolit yang mendasari, seperti 2. Nyeri tekan perut, bising usus meningkat
pada kolera yang berat. atau melemah.
4. Kembung.
Pemeriksaan Penunjang
Faktor Risiko
1. Lakukan pemeriksaan mikroskopis dari feses
1. Riwayat makan/minum di tempat yang tidak untuk telur cacing dan parasit.
higienis

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 37
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

2. Pewarnaan Gram, Koch dan metilen biru Kriteria Rujukan


Loeffler untuk membantu membedakan
penyakit invasifdari penyakitnon-invasif. 1. Gejala keracunan tidak berhenti setelah 3
hari ditangani dengan adekuat.
Penegakan Diagnostik (Assessment)
2. Pasien mengalami perburukan.
Diagnosis Klinis
Dirujuk ke pelayanan kesehatan sekunder
Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis, dengan spesialis penyakit dalam atau spesialis
pemeriksaan fisik dan penunjang. anak.
Diagnosis Banding Peralatan
1. Intoleransi 1. Cairan rehidrasi (NaCl 0,9%, RL, oralit )
2. Infus set
2. Diare spesifik seperti disentri, kolera dan 3. Antibiotik bila diperlukan
lain-lain.
Prognosis
Komplikasi : Dehidrasi berat
Prognosis umumnya bila pasien tidak mengalami
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) komplikasi adalah bonam.
Penatalaksanaan Referensi
1. Karena sebagian besar kasus gastroenteritis 1. Panduan Pelayanan Medik. PAPDI.
akut adalah self- limiting, pengobatan
khusus tidak diperlukan. Dari beberapa 2. Panduan Puskesmas untuk keracunan
studi didapatkan bahwa hanya 10% kasus makanan. Depkes: Jakarta. 2007
membutuhkan terapi antibiotik. Tujuan (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
utamanya adalah rehidrasi yang cukup dan 2007)
suplemen elektrolit. Hal ini dapat dicapai
dengan pemberian cairan rehidrasi oral
(oralit) atau larutan intravena (misalnya,
larutan natrium klorida isotonik, larutan
Ringer Laktat). Rehidrasi oral dicapai dengan
pemberian cairan yang mengandung
natrium dan glukosa. Obat absorben
(misalnya, kaopectate, aluminium
hidroksida) membantu memadatkan feses
diberikan bila diare tidak segera berhenti.
2. Jika gejalanya menetap setelah 3-4 hari,
etiologi spesifik harus ditentukan dengan
melakukan kultur tinja. Untuk itu harus
segera dirujuk.
3. Modifikasi gaya hidup dan edukasi untuk
menjaga kebersihan diri.
Konseling dan Edukasi
Edukasi kepada keluarga untuk turut menjaga
higiene keluarga dan pasien.

38 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

12. ALERGI MAKANAN


No. ICPC-2 : A92 Allergy/ allergic reaction NOS
No. ICD-10 : L27.2 Dermatitis due to ingested food
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan 5. Hipersensitivitas susu sapi pada bayi


menyebabkan occult bleeding atau frank
Makanan dapat menimbulkan beraneka ragam colitis.
gejala yang ditimbulkan reaksi imun terhadap
alergen asal makanan. Reaksi tersebut dapat Faktor Risiko
disebabkan oleh reaksi alergi atau non alergi.
Reaksi alergi makanan terjadi bila alergen 1. Terdapat riwayat alergi di keluarga
makanan menembus sawar gastro intestinal Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
yang memacu reaksi IgE. Gejala dapat timbul Sederhana (Objective)
dalam beberapa menit sampai beberapa jam,
dapat terbatas pada satu atau beberapa organ, Pemeriksaan Fisik
kulit, saluran napas dan cerna, lokal dan sistemik. Pemeriksaan fisik pada kulit dan mukosa serta
Alergen makanan yang sering menimbulkan paru.
alergi pada anak adalah susu,telur, kacang tanah, Pemeriksaan Penunjang: -
soya, terigu, dan ikan laut. Sedangkan yang
sering menimbulkan alergi pada orang dewasa Penegakan Diagnostik (Assessment)
adalah kacang tanah, ikan laut, udang, kepiting,
Diagnosis Klinis
kerang, dan telur.
Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis dan
Alergi makanan tidak berlangsung seumur hidup
pemeriksaan fisik
terutama pada anak. Gejala dapat hilang, namun
dapat kambuh pada keadaan tertentu seperti Diagnosis Banding
infeksi virus, nutrisi yang tidak seimbang atau
cedera muskulus gastrointestinal. 1. Intoksikasi makanan

Hasil Anamnesis (Subjective) Komplikasi

Keluhan 1. Reaksi alergi berat

1. Pada kulit: eksim dan urtikaria. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)


2. Pada saluran pernapasan: rinitis dan asma. Penatalaksanaan
3. Keluhan pada saluran pencernaan: gejala Medika mentosa
gastrointestinal non spesifik dan berkisar
dari edema, pruritus bibir, mukosa pipi, Riwayat reaksi alergi berat atau anafilaksis:
mukosa faring, muntah, kram, distensi,dan
1. Hindari makanan penyebab
diare.
2. Jangan lakukan uji kulit atau uji provokasi
4. Diare kronis dan malabsorbsi terjadi akibat makanan
reaksi hipersensitivitas lambat non Ig-E-
mediated seperti pada enteropati protein Rencana Tindak Lanjut
makanan dan penyakit seliak 1. Edukasi pasien untuk kepatuhan diet pasien

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 39
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

2. Menghindari makanan yang bersifat alergen Prognosis


secara sengaja mapun tidak sengaja (perlu
konsultasi dengan ahli gizi) Umumnya prognosis adalah dubia ad bonam
3. Perhatikan label makanan bila medikamentosa disertai dengan perubahan
4. Menyusui bayi sampai usia 6 bulan gaya hidup.
menimbulkan efek protektif terhadap alergi Referensi
makanan
1. Sichere, S.H. Sampson, H.A. Food Allergy. J
Kriteria Rujukan Allergy Clin Immunol. 2010; 125: 116-25.
Pasien dirujuk apabila pemeriksaan uji kulit, (Sichere & Sampson, 2010)
uji provokasi dan eliminasi makanan terjadi 2. Prawirohartono, E.P. Makanan Sebagai
reaksi anafilaksis. Penyebab Alergi dalam Alergi Makanan.Ed.
Djuffrie. Yogyakarta: Gajah Mada Universitas
Peralatan Press. 2001. (Prawirohartono, 2001)
3. Davies, R.J. Seri Kesehatan Bimbingan
- Dokter pada Alergi. Jakarta: Dian Rakyat.
2003. (Davies, 2003)

13. SYOK
No. ICPC-2 : K99 Cardiovascular disease other
No. ICD-10 : R57.9 Shock, unspecified
Tingkat Kemampuan 3B

Masalah Kesehatan hilangnya sirkulasi volume intravaskuler


sebesar >20-25% sebagai akibat dari
Syok merupakan salah satu sindroma kegawatan perdarahan akut, dehidrasi, kehilangan
yang memerlukan penanganan intensif cairan pada ruang ketiga atau akibat
dan agresif. Syok adalah suatu sindroma sekunder dilatasi arteri dan vena.
multifaktorial yang menuju hipoperfusi jaringan 2. Syok Kardiogenik yaitu kegagalan perfusi
lokal atau sistemis dan mengakibatkan hipoksia dan suplai oksigen disebabkan oleh adanya
sel dan disfungsimultipel organ. Kegagalan kerusakan primer fungsi atau kapasitas
perfusi jaringan dan hantaran nutrisi dan pompa jantung untuk mencukupi
oksigen sistemik yang tidak adekuat tak volume jantung semenit, berkaitan
mampu memenuhi kebutuhan metabolisme sel. dengan terganggunya preload, afterload,
Karakteristik kondisi ini, yaitu: 1) ketergantungan kontraktilitas, frekuensi ataupun ritme
suplai oksigen, 2) kekurangan oksigen, 3) jantung. Penyebab terbanyak adalah
Asidosis jaringan sehingga terjadi metabolisme infark miokard akut, keracunan obat, infeksi/
anaerob dan berakhir dengan kegagalan fungsi inflamasi, gangguan mekanik.
organ vital dan kematian. 3. Syok Distributif yaitu kegagalan perfusi dan
Syok diklasifikasikan berdasarkan etiologi, suplai oksigen disebabkan oleh menurunnya
penyebab dan karakteristik pola hemodinamik tonus vaskuler mengakibatkan vasodilatasi
yang ditimbulkan, yaitu: arterial, penumpukan vena dan redistribusi
aliran darah. Penyebab dari kondisi
1. Syok Hipovolemik yaitu kegagalan perfusi tersebut terutama komponen vasoaktif
dan suplai oksigen disebabkan oleh pada syok anafilaksis; bakteria dan

40 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

toksinnya pada septik syok sebagai mediator Syok obstruktif, tampak hampir sama dengan
dari SIRS; hilangnya tonus vaskuler pada syok kardiogenik dan hipovolemik.
syok neurogenik.
4. Syok Obstruktif yaitu kegagalan perfusi Faktor Risiko: -
dan suplai oksigen berkaitan dengan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
terganggunya mekanisme aliran balik Sederhana (Objective)
darah oleh karena meningkatnya tekanan
intratorakal atau terganggunya aliran keluar Pemeriksaan Fisik
arterial jantung (emboli pulmoner, emboli Keadaan umum:
udara, diseksi aorta, hipertensi pulmoner,
tamponade perikardial, perikarditis 1. Hipotensi dan penyempitan tekanan
konstriktif) ataupun keduanya oleh karena denyutan (adalah tanda hilangnya cairan
obstruksi mekanis. yang berat dan syok).
5. Syok Endokrin, disebabkan oleh 2. Hipertermi, normotermi, atau hipotermi
hipotiroidisme, hipertiroidisme dengan dapat terjadi pada syok. Hipotermia adalah
kolaps kardiak dan insufisiensi adrenal. tanda dari hipovolemia berat dan syok
Pengobatannya dengan tunjangan septik.
kardiovaskular sambil mengobati 3. Detak jantung naik, frekuensi nafas naik,
penyebabnya. Insufisiensi adrenal mungkin kesadaran turun.
kontributor terjadinya syok pada pasien 4. Produksi urin turun. Produksi urin
sakit gawat. Pasien yang tidak respon pada merupakan penunjuk awal hipovolemia dan
pengobatan harus tes untuk insufisiensi respon ginjal terhadap syok.
adrenal. 5. Gambaran klinis syok kardiogenik tampak
sama dengan gejala klinis syok hipovolemik,
Hasil Anamnesis (Subjective) ditambah dengan adanya disritmia, bising
Keluhan jantung, gallop.
6. Gejala klinis syok septik tak dapat dilepaskan
Pasien datang dengan lemas atau dapat tidak dari keadaan sepsis sendiri berupa sindroma
sadarkan diri. reaksi inflamasi sistemik (SIRS) dimana
Gejala klinis juga tergantung etiologi terdapat dua gejala atau lebih:
penyebabnya, yang sering terjadi adalah a. Temperatur > 380C atau < 360C.
tromboemboli paru, tamponade jantung, b. Heart rate > 90x/mnt.
obstruksi arterioventrikuler, tension c. Frekuensi nafas > 20x/mn atau PaCO2 <
pneumotoraks. 4,3 kPa.
Untuk identifikasi penyebab, perlu ditanyakan d. Leukosit >12.000 sel/mm atau <4000sel/
faktor predisposisi seperti karena infark miokard mm atau >10% bentuk imatur.
antara lain: umur, diabetes melitus, riwayat 7. Efek klinis syok anafilaktik mengenai
angina, gagal jantung kongestif, infark anterior. sistem pernafasan dan sistem sirkulasi,
Tanda awal iskemi jantung akut yaitu nyeri dada, yaitu: Terjadi edema hipofaring dan laring,
sesak nafas, diaforesis, gelisah dan ketakutan, konstriksi bronkus dan bronkiolus, disertai
nausea dan vomiting dan gangguan sirkulasi hipersekresi mukus, dimana semua keadaan
lanjut menimbulkan berbagai disfungsi ini menyebabkan spasme dan obstruksi
endorgan. Riwayat trauma untuk syok karena jalan nafas akut.
perdarahan atau syok neurogenik pada trauma 8. Syok neurogenik ditandai dengan hipotensi
servikal atau high thoracic spinal cord injury. disertai bradikardi. Gangguan neurologis:
Demam dan riwayat infeksi untuk syok septik. paralisis flasid, refleks ekstremitas hilang
Gejala klinis yang timbul setelah kontak dengan dan priapismus.
antigen pada syok anafilaktik. 9. Syok obstruktif, tampak hampir sama

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 41
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

dengan syok kardiogenik dan hipovolemik. Diagnosis awal etiologi syok adalah
Gejala klinis juga tergantung etiologi esensial, kemudian terapi selanjutnya
penyebabnya, yang sering terjadi adalah tergantung etiologinya.
tromboemboli paru, tamponade jantung,
obstruksi arterioventrikuler, tension 5. Tindakan invasif seperti intubasi endotrakeal
pneumothorax. Gejala ini akan berlanjut dan cricothyroidotomy atau tracheostomy
sebagai tanda-tanda akut kor pulmonal dapat dilakukan hanya untuklife saving oleh
dan payah jantung kanan: pulsasi vena dokter yang kompeten.
jugularis, gallop, bising pulmonal, aritmia. Syok Hipovolemik:
Karakteristik manifestasi klinis tamponade
jantung: suara jantung menjauh, pulsus 1. Infus cepat kristaloid untuk ekspansi volume
altemans, JVP selama inspirasi. Sedangkan intravaskuler melalui kanula vena besar
emboli pulmonal: disritmia jantung, gagal (dapat lebih satu tempat) atau melalui vena
jantung kongesti. sentral.

Pemeriksaan Penunjang 2. Pada perdarahan maka dapat diberikan


3-4 kali dari jumlah perdarahan. Setelah
1. Pulse oxymetri pemberian 3 liter disusul dengan transfusi
2. EKG darah. Secara bersamaan sumber perdarahan
Penegakan Diagnostik (Assessment) harus dikontrol.

Diagnosis Klinis 3. Resusitasi tidak komplit sampai serum


laktat kembali normal. Pasien syok
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, hipovolemik berat dengan resusitasi
pemeriksaan fisik, dan penunjang. cairan akan terjadi penumpukan cairan di
rongga ketiga.
Diagnosis Banding:-
4. Vasokonstriksi jarang diperlukan pada syok
Komplikasi hipovolemik murni.
Kerusakan otak, koma,kematian. Syok Obstruktif:
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 1. Penyebab syok obstruktif harus
Penatalaksanaan diidentifikasi dan segera dihilangkan.

1. Pengenalan dan restorasi yang cepat dari 2. Pericardiocentesis atau pericardiotomi


perfusi adalah kunci pencegahan disfungsi untuk tamponade jantung.
organ multipel dan kematian. 3. Dekompressi jarum atau pipa thoracostomy
2. Pada semua bentuk syok, manajemen jalan atau keduanya pada tension pneumothorax.
nafas dan pernafasan untuk memastikan 4. Dukungan ventilasi dan jantung,
oksigenasi pasien baik, kemudian restorasi mungkin trombolisis, dan mungkin
cepat dengan infus cairan. prosedur radiologi intervensional untuk
3. Pilihan pertama adalah kristaloid (Ringer emboli paru.
laktat/Ringer asetat) disusul darah pada 5. Abdominal compartment syndrome diatasi
syok perdarahan. Keadaan hipovolemi dengan laparotomi dekompresif.
diatasi dengan cairan koloid atau kristaloid
sekaligus memperbaiki keadaan asidosis. Syok Kardiogenik:
4. Pengobatan syok sebelumnya didahului 1. Optimalkan pra-beban dengan infus cairan.
dengan penegakan diagnosis etiologi.

42 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

2. Optimalkan kontraktilitas jantung dengan sehingga dapat ditambahkan dopamin dan


inotropik sesuai keperluan, seimbangkan efedrin. Agen antimuskarinikatropin dan
kebutuhan oksigen jantung. Selain itu, dapat glikopirolat juga dapat untuk mengatasi
dipakai dobutamin atau obat vasoaktif lain. bradikardi.
3.
Sesuaikan pasca-beban untuk 3. Terapi definitif adalah stabilisasi Medulla
memaksimalkan CO. Dapat dipakai spinalis yang terkena.
vasokonstriktor bila pasien hipotensi Rencana Tindak Lanjut
dengan SVR rendah. Pasien syok kardiogenik
mungkin membutuhkan vasodilatasi untuk Mencari penyebab syok dan mencatatnya di
menurunkan SVR, tahanan pada aliran darah rekam medis serta memberitahukan kepada
dari jantung yang lemah. Obat yang pasien dan keluarga untuk tindakan lebih lanjut
dapat dipakai adalah nitroprusside dan yang diperlukan.
nitroglycerin.
Konseling dan Edukasi
4.
Diberikan diuretik bila jantung
Keluarga perlu diberitahukan mengenai
dekompensasi.
kemungkinan terburuk yang dapat terjadi pada
5. PACdianjurkan dipasang untuk penunjuk pasien dan pencegahan terjadinya kondisi
terapi. serupa.

6. Penyakit jantung yang mendasari harus Kriteria Rujukan


diidentifikasi dan diobati.
Setelah kegawatan pasien ditangani, pasien
Syok Distributif: dirujuk ke pelayanan kesehatan sekunder.

1. Pada SIRS dan sepsis, bila terjadi syok ini Peralatan


karena toksin atau mediator penyebab
1. Infus set
vasodilatasi. Pengobatan berupa resusitasi
2. Oksigen
cairan segera dan setelah kondisi cairan
3. NaCl 0,9%
terkoreksi, dapat diberikan vasopresor
4. Senter
untuk mencapai MAP optimal. Sering terjadi
5. EKG
vasopresor dimulai sebelum pra-beban
adekuat tercapai. Perfusi jaringan dan Prognosis
oksigenasi sel tidak akan optimal kecuali
bila ada perbaikan pra-beban. Prognosis suatu syok amat tergantung dari
kecepatan diagnosa dan pengelolaannya
2. Obat yang dapat dipakai adalah dopamin, sehingga pada umumnya adalah dubia ad
norepinefrin dan vasopresin. bonam.
3. Dianjurkan pemasangan PAC. Referensi
4. Pengobatan kausal dari sepsis. 1. Karyadi, W. Update on Shock. Pertemuan
Ilmiah Terpadu-1. Surabaya: FK Universitas
Syok Neurogenik:
Airlangga. 6-7 Mei 2000. (Karyadi, et
1. Setelah mengamankan jalan nafas dan al.,2000)
resusitasi cairan, guna meningkatkantonus 2. Rahardjo, E. Update on Shock. Pertemuan
vaskuler dan mencegah bradikardi diberikan Ilmiah Terpadu-1.Surabaya: FK Universitas
epinefrin. Airlangga. 6-7 Mei 2000.
2. Epinefrin berguna meningkatkan tonus 3. Suryohudoyo, P. Update on Shock, Pertemuan
vaskuler tetapi akan memperberat bradikardi, Ilmiah Terpadu-1.Surabaya: FK Universitas
Airlangga. 6-7 Mei 2000.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 43
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

14. REAKSI ANAFILAKTIK


No. ICPC-2 : A92 Allergy/allergic reaction NOS
No. ICD-10 : T78.2 Anaphylactic shock, unspecified
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan hidung tersumbat atau batuk saja yang kemudian


segera diikuti dengan sesak napas.
Anafilaktik adalah reaksi hipersensitifitas
generalisata atau sistemik yang beronset Gejala pada kulit merupakan gejala klinik yang
cepat, serius, dan mengancam. Jika reaksi paling sering ditemukan pada reaksi anafilaktik.
tersebut cukup hebat dapat menimbulkan syok Walaupun gejala ini tidak mematikan namun
yang disebut sebagai syok anafilaktik. Syok gejala ini amat penting untuk diperhatikan sebab
anafilaktik membutuhkan pertolongan cepat ini mungkin merupakan gejala prodromal
dan tepat. Untuk itu diperlukan pengetahuan untuk timbulnya gejala yang lebih berat
serta keterampilan dalam pengelolaan syok berupa gangguan nafas dan gangguan sirkulasi.
anafilaktik. Oleh karena itu setiap gejala kulit berupa
gatal, kulit kemerahan harus diwaspadai untuk
Insidens syok anafilaktik 40–60% adalah akibat kemungkinan timbulnya gejala yang lebih berat.
gigitan serangga, 20– 40% akibat zat kontras Manifestasi dari gangguan gastrointestinal
radiografi, dan 10–20%akibat pemberian obat berupa perut kram,mual,muntah sampai diare
penisilin. Data yang akurat dalam insiden dan yang juga dapat merupakan gejala prodromal
prevalensi terjadinya syok anafilaktik masih untuk timbulnya gejala gangguan nafas dan
sangat kurang. Anafilaksis yang fatal hanya kira- sirkulasi.
kira 4 kasus kematian dari 10 juta masyarakat
pertahun. Sebagian besar kasus yang serius Faktor Risiko: Riwayat Alergi
anafilaktik adalah akibat pemberian antibiotik
seperti penisilin dan bahan zat radiologis. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Penisilin merupakan penyebab kematian 100 Sederhana (Objective)
dari 500 kematian akibat reaksi anafilaksis. Pemeriksaan Fisik
Hasil Anamnesis (Subjective) Pasien tampak sesak, frekuensi napas
Keluhan meningkat, sianosis karena edema laring dan
bronkospasme. Hipotensi merupakan gejala
Gambaran atau gejala klinik suatu reaksi yang menonjol pada syok anafilaktik. Adanya
anafilakis berbeda-beda gradasinya sesuai takikardia, edema periorbital, mata berair,
berat ringannya reaksi antigen-antibodi atau hiperemi konjungtiva. Tanda prodromal pada
tingkat sensitivitas seseorang, namun pada kulit berupa urtikaria dan eritema.
tingkat yang berat barupa syok anafilaktik gejala
yang menonjol adalah gangguan sirkulasi dan Penegakan Diagnostik (Assessment)
gangguan respirasi. Kedua gangguan tersebut Diagnosis Klinis
dapat timbul bersamaan atau berurutan yang
kronologisnya sangat bervariasi dari beberapa Untuk membantu menegakkan diagnosis
detik sampai beberapa jam. Pada dasarnya maka World Allergy Organization telah
makin cepat reaksi timbul makin berat keadaan membuat beberapa kriteria di mana reaksi
penderita. anafilaktik dinyatakan sangat mungkin bila:

Gejala respirasi dapat dimulai berupa bersin, 1. Onset gejala akut (beberapa menit hingga

44 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

beberapa jam) yang melibatkan kulit, stroke)


jaringan mukosa, atau keduanya (misal: 2. Sindrom flush
urtikaria generalisata, pruritus dengan a. Perimenopause
kemerahan, pembengkakan bibir/lidah/ b. Sindrom karsinoid
uvula) dan sedikitnya salah satu dari tanda c. Epilepsi otonomik
berikut ini: d. Karsinoma tiroid meduler
a. Gangguan respirasi (misal: sesak nafas, 3. Sindrom pasca-prandial
wheezing akibat bronkospasme, stridor, a. Scombroidosis, yaitu keracunan
penurunan arus puncak ekspirasi/APE, histamin dari ikan, misalnya tuna, yang
hipoksemia). disimpan pada suhu tinggi.
b. Penurunan tekanan darah atau gejala b. Sindrom alergi makanan berpolen,
yang berkaitan dengan kegagalan organ umumnya buah atau sayur yang
target (misal: hipotonia, kolaps vaskular, mengandung protein tanaman yang
sinkop, inkontinensia). bereaksi silang dengan alergen di udara
2. Atau, dua atau lebih tanda berikut c. Monosodium glutamat atau Chinese
yang muncul segera (beberapa restaurant syndrome
menit hingga beberapa jam) setelah d. Sulfit
terpapar alergen yang mungkin (likely e. Keracunan makanan
allergen), yaitu: 4. Syok jenis lain
a. Keterlibatan jaringan mukosa dan kulit a. Hipovolemik
b. Gangguan respirasi b. Kardiogenik
c. Penurunan tekanan darah atau gejala c. Distributif
yang berkaitan dengan kegagalan organ d. Septik
target 5. Kelainan non-organik
d. Gejala gastrointestinal yang persisten a. Disfungsi pita suara
(misal: nyeri kram abdomen, muntah) b. Hiperventilasi
3. Atau, penurunan tekanan darah segera c. Episode psikosomatis
(beberapa menit atau jam) setelah terpapar 6. Peningkatan histamin endogen
alergen yang telah diketahui (known a. Mastositosis / kelainan klonal sel mast.
allergen), sesuai kriteria berikut: b. Leukemia basofilil
a. Bayi dan anak: Tekanan darah sistolik 7. Lainnya
rendah (menurut umur) atau terjadi a. Angioedema non-alergik, misal:
penurunan > 30% dari tekanan darah angioedema herediter tipe I, II, atau III,
sistolik semula. angioedema terkait ACE-inhibitor)
b. Dewasa: Tekanan darah sistolik <90 b. Systemic capillary leak syndrome
mmHg atau terjadi penurunan>30% c. Red man syndrome akibat vancomycin
dari tekanan darah sistolik semula. d. Respon paradoksikal pada
feokromositoma
Diagnosis Banding
Komplikasi
1. Beberapa kelainan menyerupai anafilaksis
a. Serangan asma akut 1. Koma
b. Sinkop 2. Kematian
c. Gangguan cemas / serangan panik
d. Urtikaria akut generalisata Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
e. Aspirasi benda asing Penatalaksanaan
f. Kelainan kardiovaskuler akut (infark
miokard, emboli paru) 1. Posisi trendelenburg atau berbaring
g. Kelainan neurologis akut (kejang, dengan kedua tungkai diangkat (diganjal

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 45
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

dengan kursi) akan membantu menaikkan digunakan deksametason 5–10 mg IV atau


venous return sehingga tekanan darah ikut hidrokortison 100–250 mg IV.
meningkat. 7. Resusitasi Kardio Pulmoner (RKP),
2. Pemberian Oksigen 3–5 liter/menit harus seandainya terjadi henti jantung
dilakukan, pada keadaan yang sangat ekstrim (cardiac arrest) maka prosedur resusitasi
tindakan trakeostomi atau krikotiroidektomi kardiopulmoner segera harus dilakukan
perlu dipertimbangkan. sesuai dengan falsafah ABC dan seterusnya.
3. Pemasangan infus, cairan plasma expander Mengingat kemungkinan terjadinya henti
(Dextran) merupakan pilihan utama guna jantung pada suatu syok anafilaktik selalu
dapat mengisi volume intravaskuler ada, maka sewajarnya di setiap ruang praktek
secepatnya. Jika cairan tersebut tak tersedia, seorang dokter tersedia selain obat-obat
Ringer Laktat atau NaCl fisiologis dapat emergency, perangkat infus dan cairannya
dipakai sebagai cairan pengganti. Pemberian juga perangkat resusitasi (Resuscitation kit)
cairan infus sebaiknya dipertahankan untuk memudahkan tindakan secepatnya.
sampai tekanan darah kembali optimal dan 8. Algoritma Penatalaksanaan Reaksi
stabil. Anafilaksis (Lihat Penjelasan 1) Rencana
4. Adrenalin 0,3 – 0,5 ml dari larutan 1 : Tindak Lanjut
1000 diberikan secara intramuskuler yang 9. Mencari penyebab reaksi anafilaktik
dapat diulangi 5–10 menit. Dosis ulangan dan mencatatnya di rekam medis serta
umumnya diperlukan, mengingat lama memberitahukan kepada pasien dan
kerja adrenalin cukup singkat. Jika respon keluarga.
pemberian secara intramuskuler kurang
efektif, dapat diberi secara intravenous Konseling dan Edukasi
setelah 0,1 – 0,2 ml adrenalin dilarutkan Keluarga perlu diberitahukan mengenai
dalam spuit 10 ml dengan NaCl fisiologis, penyuntikan apapun bentuknya terutama obat-
diberikan perlahan-lahan. Pemberian obat yang telah dilaporkan bersifat antigen
subkutan, sebaiknya dihindari pada syok (serum,penisillin, anestesi lokal, dll) harus selalu
anafilaktik karena efeknya lambat bahkan waspada untuk timbulnya reaksi anafilaktik.
mungkin tidak ada akibat vasokonstriksi Penderita yang tergolong risiko tinggi (ada
pada kulit, sehingga absorbsi obat tidak riwayat asma, rinitis, eksim, atau penyakit-
terjadi. penyakit alergi lainnya) harus lebih diwaspadai
5. Aminofilin, dapat diberikan dengan lagi. Jangan mencoba menyuntikkan obat yang
sangat hati-hati apabila bronkospasme sama bila sebelumnya pernah ada riwayat
belum hilang dengan pemberian adrenalin. alergi betapapun kecilnya. Sebaiknya mengganti
250 mg aminofilin diberikan perlahan- dengan preparat lain yang lebih aman.
lahan selama 10 menit intravena. Dapat
dilanjutkan 250 mg lagi melalui drips infus Kriteria Rujukan
bila dianggap perlu. Kegawatan pasien ditangani, apabila dengan
6. Antihistamin dan kortikosteroid merupakan penanganan yang dilakukan tidak terdapat
pilihan kedua setelah adrenalin. Kedua perbaikan, pasien dirujuk ke layanan sekunder.
obat tersebut kurang manfaatnya pada
tingkat syok anafilaktik, dapat diberikan Peralatan
setelah gejala klinik mulai membaik
1. Infus set
guna mencegah komplikasi selanjutnya
2. Oksigen
berupa serum sickness atau prolonged
3. Adrenalin ampul, aminofilin ampul,
effect. Antihistamin yang biasa digunakan
difenhidramin vial, deksametason ampul
adalah difenhidramin HCl 5–20 mg IV
4. NaCl 0,9%
dan untuk golongan kortikosteroid dapat

46 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Prognosis 2. Koury, S.I. Herfel, L.U. Anaphylaxis and acute


allergic reactions. In:International edition
Prognosis suatu syok anafilaktik amat tergantung Emergency Medicine.Eds:Tintinalli. Kellen.
dari kecepatan diagnosa dan pengelolaannya Stapczynski. 5thEd. New York: McGrraw-Hill.
karena itu umumnya adalah dubia ad bonam. 2000: p. 242-6.
Referensi 3. Rehatta, M.N.Syok anafilaktik patofisiologi
1. Haupt,M.T. Fujii, T.K. et al.Anaphylactic dan penanganan dalam Update on Shock.
Reactions. In:Text Book of Critical care. Pertemuan Ilmiah Terpadu. Fakultas
Eds: Ake Grenvvik.Stephen, M.Ayres.Peter, Kedoketran Universitas Airlangga Surabaya.
R.William, C.Shoemaker. 4th Ed.Philadelpia: 2000.
WB Saunders Company. 2000: p. 246-56.

15. DEMAM DENGUE DAN DEMAM BERDARAH DENGUE


No. ICPC-2 : A77 Viral disease other/NOS
No. ICD-10 : A90 Dengue fever
A91 Dengue haemorrhagic fever
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan atau di bawah tulang iga)


5. Kadang disertai juga dengan gejala lokal,
Penyakit demam berdarah dengue (DBD) seperti: nyeri menelan, batuk, pilek.
masih menjadi salah satu masalah kesehatan 6. Pada kondisi syok, anak merasa lemah,
masyarakat di Indonesia. Tingkat insiden gelisah, atau mengalami penurunan
penyakit DBD Indonesia merupakan yang kesadaran.
tertinggi diantara negara-negara Asia Tenggara. 7. Pada bayi, demam yang tinggi dapat
Sepanjang tahun 2013, Kementerian Kesehatan menimbulkan kejang.
mencatat terdapat 103.649 penderita
dengan angka kematian mencapai 754 orang. Faktor Risiko
Keterlibatan dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama sangat dibutuhkan 1. Sanitasi lingkungan yang kurang baik,
untuk menekan tingkat kejadian maupun misalnya: timbunan sampah, timbunan
mortalitas DBD. barang bekas, genangan air yang seringkali
disertai di tempat tinggal pasien sehari-hari.
Hasil Anamnesis (Subjective) 2. Adanya jentik nyamuk Aedes aegypti pada
genangan air di tempat tinggal pasien
Keluhan sehari-hari.
1. Demam tinggi, mendadak, terus menerus 3. Adanya penderita demam berdarah
selama 2 – 7 hari. dengue (DBD) di sekitar pasien.
2. Manifestasi perdarahan, seperti: bintik- Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang
bintik merah di kulit, mimisan, gusi sederhana (Objective)
berdarah, muntah berdarah, atau buang air
besar berdarah. Pemeriksaan Fisik
3. Gejala nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri
retroorbital. Tanda patognomonik untuk demam dengue
4. Gejala gastrointestinal, seperti: mual, 1. Suhu > 37,5 derajat celcius
muntah, nyeri perut (biasanya di ulu hati 2. Ptekie, ekimosis, purpura

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 47
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

3. Perdarahan mukosa 5. Leukopenia < 4.000/mm3


4. Rumple Leed (+) 6. Trombositopenia < 100.000/mm3
Tanda Patognomonis untuk demam berdarah Apabila ditemukan gejala demam ditambah
dengue dengan adanya dua atau lebih tanda dan gejala
lain, diagnosis klinis demam dengue dapat
1. Suhu > 37,5 derajat celcius ditegakkan.
2. Ptekie, ekimosis, purpura
3. Perdarahan mukosa Diagnosis Klinis Demam Berdarah Dengue
4. Rumple Leed (+)
5. Hepatomegali 1. Demam 2–7 hari yang timbul mendadak,
6. Splenomegali tinggi, terus-menerus (kontinua)
7. Untuk mengetahui terjadi kebocoran 2. Adanya manifestasi perdarahan baik yang
plasma, diperiksa tanda- tanda efusi pleura spontan seperti petekie, purpura, ekimosis,
dan asites. epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis
8. Hematemesis atau melena dan atau melena; maupun berupa uji
Tourniquette yang positif
Pemeriksaan Penunjang : 3. Sakit kepala, mialgia, artralgia, nyeri
retroorbital
1. Darah perifer lengkap, yang menunjukkan: 4. Adanya kasus demam berdarah dengue
a. Trombositopenia (≤ 100.000/µL). baik di lingkungan sekolah, rumah atau di
b. Kebocoran plasma yang ditandai sekitar rumah
dengan: a. Hepatomegali
• peningkatan hematokrit (Ht) ≥ 20% b. Adanya kebocoran plasma yang ditandai
dari nilai standar data dengan salah satu:
• populasi menurut umur • Peningkatan nilai hematokrit, >20%
• Ditemukan adanya efusi pleura, dari pemeriksaan awal atau dari
asites data populasi menurut umur
• Hipoalbuminemia, hipoproteinemia • Ditemukan adanya efusi pleura,
c. Leukopenia < 4000/µL. asites
2. Serologi Dengue, yaitu IgM dan IgG anti- • Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
Dengue, yang titernya dapat terdeteksi c. Trombositopenia <100.000/mm3
setelah hari ke-5 demam.
Adanya demam seperti di atas disertai
Penegakan Diagnosis (Assessment) dengan 2 atau lebih manifestasi klinis,
Diagnosis Klinis ditambah bukti perembesan plasma dan
trombositopenia cukup untuk menegakkan
Diagnosis Klinis Demam Dengue diagnosis Demam Berdarah Dengue.
1. Demam 2–7 hari yang timbul mendadak, Tanda bahaya (warning signs) untuk
tinggi, terus-menerus, bifasik. mengantisipasi kemungkinan terjadinya syok
2. Adanya manifestasi perdarahan baik yang pada penderita Demam Berdarah Dengue.
spontan seperti petekie, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis Klinis
dan atau melena; maupun berupa uji 1. Demam turun tetapi keadaan anak
tourniquet positif. memburuk
3. Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri 2. Nyeri perut dan nyeri tekan abdomen
retroorbital. 3. Muntah persisten Letargi, gelisah
4. Adanya kasus DBD baik di lingkungan Perdarahaan mukosa Pembesaran hati
sekolah, rumah atau di sekitar rumah. Akumulasi cairan Oliguria

48 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Laboratorium Gambar 1.7, Alur penanganan pasien dengan


demam dengue/demam berdarah
1. Peningkatan kadar hematokrit bersamaan
dengan penurunan cepat jumlah trombosit
2. Hematokrit awal tinggi
Kriteria Diagnosis Laboratoris
Kriteria Diagnosis Laboratoris diperlukan
untuk survailans epidemiologi, terdiri atas:
Probable Dengue, apabila diagnosis klinis
diperkuat oleh hasil pemeriksaan serologi
antidengue.
Confirmed Dengue, apabila diagnosis klinis
diperkuat dengan deteksi genome virus Dengue
dengan pemeriksaan RT-PCR, antigen dengue
pada pemeriksaan NS1, atau apabila didapatkan
serokonversi pemeriksaan IgG dan IgM (dari
negatif menjadi positif) pada pemeriksaan
serologi berpasangan.
Isolasi virus Dengue memberi nilai yang sangat
kuat dalam konfirmasi diagnosis klinis, namun Konseling dan Edukasi
karena memerlukan teknologi yang canggih
1. Pinsip konseling pada demam berdarah
dan prosedur yang rumit pemeriksaan ini bukan
dengue adalah memberikan pengertian
merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan.
kepada pasien dan keluarganya tentang
Diagnosis Banding perjalanan penyakit dan tata laksananya,
sehingga pasien dapat mengerti bahwa
1. Demam karena infeksi virus (influenza, tidak ada obat/medika mentosa untuk
chikungunya, dan lain- lain) penanganan DBD, terapi hanya bersifat
2. Idiopathic thrombocytopenic purpura suportif dan mencegah perburukan penyakit.
3. Demam tifoid Penyakit akan sembuh sesuai dengan
perjalanan alamiah penyakit.
Komplikasi 2. Modifikasi gaya hidup
a. Melakukan kegiatan 3M: menguras,
Dengue Shock Syndrome (DSS), ensefalopati,
mengubur, menutup.
gagal ginjal, gagal hati b. Meningkatkan daya tahan tubuh
Penatalaksanaan komprehensif (Plan) dengan mengkonsumsi makanan
bergizi dan melakukan olahraga secara
Penatalaksanaan pada Pasien Dewasa rutin.
1. Terapi simptomatik dengan analgetik Kriteria Rujukan
antipiretik (Parasetamol 3x500-1000 mg).
1. Terjadi perdarahan masif (hematemesis,
2. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi melena).
- Alur penanganan pasien dengan demam 2. Dengan pemberian cairan kristaloid sampai
dengue/demam berdarah dengue, yaitu: dosis 15 ml/kg/jam kondisi belum membaik.
pemeriksaan penunjang Lanjutan 3. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis
- Pemeriksaan Kadar Trombosit dan yang tidak lazim, seperti kejang, penurunan
Hematokrit secara serial kesadaran, dan lainnya.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 49
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Penatalaksanaan pada Pasien Anak menit.


e. Jika setelah pemberian cairan inisial
Demam berdarah dengue (DBD) tanpa syok tidak terjadi perbaikan klinis, ulangi
1. Bila anak dapat minum pemberian infus larutan kristaloid 20
a. Berikan anak banyak minum ml/kgBB secepatnya (maksimal 30
• Dosis larutan per oral: 1-2 liter/hari menit) atau pertimbangkan pemberian
atau 1 sendok makan tiap 5 menit. larutan koloid 10-20 ml/kgBB/jam
• Jenis larutan per oral: air putih, teh (maksimal 30 ml/kgBB/24 jam).
manis, oralit, jus buah, air sirup, atau f. Jika nilai Ht dan Hb menurun
susu. namun tidak terjadi perbaikan klinis,
b. Berikan cairan intravena (infus) sesuai pertimbangkan terjadinya perdarahan
dengan kebutuhan untuk dehidrasi tersembunyi. Berikan transfusi darah
sedang. Berikan hanya larutan bila fasilitas tersedia dan larutan
kristaloid isotonik, seperti Ringer Laktat koloid. Segera rujuk.
(RL) atau Ringer Asetat (RA), dengan g. Jika terdapat perbaikan klinis, kurangi
dosis sesuai berat badan sebagai jumlah cairan hingga 10 ml/kgBB/
berikut: jam dalam 2-4 jam. Secara bertahap
• Berat badan < 15 kg : 7 ml/kgBB/jam diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi
• Berat badan 15-40 kg: 5 ml/kgBB/jam klinis dan laboratorium.
• Berat badan > 40 kg : 3 ml/kgBB/jam h. Dalam banyak kasus, cairan intravena
2. Bila anak tidak dapat minum, berikan dapat dihentikan setelah 36-48 jam.
cairan infus kristaloid isotonik sesuai Hindari pemberian cairan secara
kebutuhan untuk dehidrasi sedang sesuai berlebihan.
dengan dosis yang telah dijelaskan di atas. 3. Pengobatan suportif lain sesuai indikasi.
3. Lakukan pemantauan: tanda vital dan Rencana Tindak Lanjut
diuresis setiap jam, laboratorium (DPL) per Demam berdarah dengue (DBD) tanpa syok
4-6 jam.
a. Bila terjadi penurunan hematokrit 1. Pemantauan klinis (tanda vital, perfusi
dan perbaikan klinis, turunkan jumlah perifer, diuresis) dilakukan setiap satu jam.
cairan secara bertahap sampai 2. Pemantauan laboratorium (Ht, Hb, trombosit)
keadaan klinis stabil. dilakukan setiap 4-6 jam, minimal 1 kali
b. Bila terjadi perburukan klinis, lakukan setiap hari.
penatalaksanaan DBD dengan syok. 3. Pemantauan cairan yang masuk dan keluar.
4. Bila anak demam, berikan antipiretik Demam berdarah dengue (DBD) dengan
(Parasetamol 10-15 mg/kgBB/kali) per oral. syok
Hindari Ibuprofen dan Asetosal.
5. Pengobatan suportif lain sesuai indikasi. Dokter di fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama merujuk pasien ke RS jika
Demam berdarah dengue (DBD) dengan syok kondisi pasien stabil.
1. Kondisi ini merupakan gawat darurat dan Persyaratan perawatan di rumah
mengharuskan rujukan segera ke RS.
2. Penatalaksanaan awal: 1. Persyaratan untuk pasien dan keluarga
a. Berikan oksigen 2-4 liter/menit melalui a. DBD non-syok (tanpa kegagalan
kanul hidung atau sungkup muka. sirkulasi).
b. Pasang akses intravena sambil b. Bila anak dapat minum dengan adekuat.
melakukan pungsi vena untuk c. Bila keluarga mampu melakukan
pemeriksaan DPL. perawatan di rumah dengan adekuat.
c. Berikan infus larutan kristaloid (RL atau 2. Persyaratan untuk tenaga kesehatan
RA) 20 ml/kg secepatnya. a. Adanya 1 dokter dan perawat tetap yang
d. Lakukan pemantauan klinis (tanda vital, bertanggung jawab penuh terhadap
perfusi perifer, dan diuresis) setiap 30 tatalaksana pasien.

50 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

b. Semua kegiatan tatalaksana dapat 5) Tidak menggantung baju, menghindari


dilaksanakan dengan baik di rumah. gigitan nyamuk, membubuhkan bubuk
c. Dokter dan/atau perawat mem-follow abate, dan memelihara ikan.
up pasien setiap 6-8 jam dan setiap hari,
sesuai kondisi klinis. Peralatan
d. Dokter dan/atau perawat dapat 1. Poliklinik set (termometer, tensimeter,
berkomunikasi seara lancar dengan senter)
keluarga pasien sepanjang masa 2. Infus set
tatalaksana. 3. Cairan kristaloid (RL/RA) dan koloid
Kriteria Rujukan 4. Lembar observasi / follow up
5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah
1. DBD dengan syok (terdapat kegagalan rutin
sirkulasi).
2. Bila anak tidak dapat minum dengan Prognosis
adekuat, asupan sulit, walaupun tidak ada Prognosis jika tanpa komplikasi umumnya dubia
kegagalan sirkulasi. ad bonam, karena hal ini tergantung dari derajat
3. Bila keluarga tidak mampu melakukan beratnya penyakit.
perawatan di rumah dengan adekuat,
walaupun DBD tanpa syok. Referensi
Konseling dan Edukasi 1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
2006. Pedoman Tata laksana Demam
a. Penjelasan mengenai diagnosis, komplikasi, Berdarah Dengue. Jakarta: Kementerian
prognosis, dan rencana tata laksana. Kesehatan Republik Indonesia.
b. penjelasan mengenai tanda-tanda bahaya
(warning signs) yang perlu diwaspadai dan 2. Chen, K. Pohan, H.T, Sinto, R. Diagnosis
kapan harus segera ke layanan kesehatan. dan Terapi Cairan pada Demam Berdarah
c. Penjelasan mengenai jumlah cairan yang Dengue. Medicinus. Jakarta. 2009: Vol 22;
dibutuhkan oleh anak. p.3-7.
d. Penjelasan mengenai diet nutrisi yang perlu
3. WHO. Dengue Haemorrhagic Fever:
diberikan.
diagnosis, treatment, prevention and control.
e. Penjelasan mengenai cara minum obat.
2nd Edition. Geneva. 1997
f. Penjelasan mengenai faktor risiko dan cara-
cara pencegahan yang berkaitan dengan 4. Tim Adaptasi Indonesia, 2009. Pelayanan
perbaikan higiene personal, perbaikan Kesehatan Anak di Rumah Sakit: Pedoman
sanitasi lingkungan, terutama metode 4M bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama
plus seminggu sekali, yang terdiri atas: di Kabupaten/Kota. 1 ed. Jakarta: World
1) Menguras wadah air, seperti bak mandi, Health Organization Country Office for
tempayan, ember, vas bunga, tempat Indonesia.
minum burung, dan penampung air
kulkas agar telur dan jentik Aedes 5. UKK Infeksi dan Penyakit Tropis Ikatan
aegypti mati. Dokter Anak Indonesia. Pedoman Diagnosis
2) Menutup rapat semua wadah air agar dan tata laksana infeksi virus dengue pada
nyamuk Aedes aegypti tidak dapat anak, Edisi pertama. Jakarta: Badan Penerbit
masuk dan bertelur. IDAI, 2014
3) Mengubur atau memusnahkan semua
barang bekas yang dapat menampung
air hujan agar tidak menjadi sarang dan
tempat bertelur nyamuk Aedes aegypti.
4) Memantau semua wadah air yang
dapat menjadi tempat nyamuk Aedes
aegypti berkembang biak.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 51
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

B. DARAH, PEMBENTUKAN DARAH DAN SISTEM IMUN

1. ANEMIA DEFISIENSI BESI


No. ICPC-2 : B80 Iron Deficiency Anaemia
No. ICD-10 : 280 Iron Deficiency Anemias
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang


Sederhana (Objective)
Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai
penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak Pemeriksaan Fisik
dapat memenuhi fungsinya untuk membawa 1. Gejala umum
oksigen dalam jumlah cukup ke jaringan perifer. Pucat dapat terlihat pada: konjungtiva,
Anemia merupakan masalah medik yang paling mukosa mulut, telapak tangan, dan jaringan
sering dijumpai di klinik di seluruh dunia. di bawah kuku.
Diperkirakan >30% penduduk dunia menderita 2. Gejala anemia defisiensi besi
anemia dan sebagian besar di daerah tropis. Oleh a. Disfagia
karena itu anemia seringkali tidak mendapat b. Atrofi papil lidah
perhatian oleh para dokter di klinik. c. Stomatitis angularis
Hasil Anamnesis (Subjective) d. Koilonikia

Keluhan Pemeriksaan Penunjang


1. Pemeriksaan darah: hemoglobin (Hb),
Pasien datang ke dokter dengan keluhan: hematokrit (Ht), leukosit, trombosit, jumlah
1. Lemah eritrosit, morfologi darah tepi (apusan
2. Lesu darah tepi), MCV, MCH, MCHC, feses rutin,
3. Letih dan urin rutin.
4. Lelah 2. Pemeriksaan Khusus (dilakukan di layanan
5. Penglihatan berkunang-kunang sekunder) :Serum iron, TIBC, saturasi
6. Pusing transferin, dan feritin serum.
7. Telinga berdenging Penegakan Diagnostik (Assessment)
8. Penurunan konsentrasi
9. Sesak nafas Diagnosis Klinis
Faktor Risiko Anemia adalah suatu sindrom yang dapat
disebabkan oleh penyakit dasar sehingga
1. Ibu hamil penting menentukan penyakit dasar yang
2. Remaja putri menyebabkan anemia. Diagnosis ditegakkan
3. Status gizi kurang berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
4. Faktor ekonomi kurang hasil pemeriksaan darah dengan kriteria Hb
5. Infeksi kronik darah kurang dari kadar Hb normal.
6. Vegetarian
Nilai rujukan kadar hemoglobin normal menurut
WHO:
1. Laki-laki: >13 g/dL
2. Perempuan: >12 g/dL
3. Perempuan hamil: >11 g/dL

52 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Diagnosis Banding <7 g/dL).


4. Anemia karena penyebab yang tidak
1. Anemia defisiensi vitamin B12 termasuk kompetensi dokter di layanan
2. Anemia aplastik tingkat pertama misalnya anemia
3. Anemia hemolitik aplastik, anemia hemolitik dan anemia
4. Anemia pada penyakit kronik megaloblastik.
Komplikasi 5. Jika didapatkan kegawatan (misal
perdarahan aktif atau distres pernafasan)
1. Penyakit jantung anemia pasien segera dirujuk.
2. Pada ibu hamil: BBLR dan IUFD
3. Pada anak: gangguan pertumbuhan dan Peralatan
perkembangan Pemeriksaan laboratorium sederhana (darah
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) rutin, urin rutin, feses rutin).

Penatalaksanaan Prognosis

Prinsip penatalaksanaan anemia harus Prognosis umumnya dubia ad bonam


berdasarkan diagnosis definitif yang telah karena sangat tergantung pada penyakit
ditegakkan. Setelah penegakan diagnosis dapat yang mendasarinya. Bila penyakit yang
diberikan sulfas ferrosus 3 x 200 mg (200 mg mendasarinya teratasi, dengan nutrisi yang baik
mengandung 66 mg besi elemental). anemia defisiensi besi dapat teratasi.

Rencana Tindak Lanjut Referensi

Untuk penegakan diagnosis definitif anemia 1. 1. Braunwald, E. Fauci, A.S. Kasper, D.L.
defisiensi besi memerlukan pemeriksaan Hauser, S.L. et al.Harrisson’s: Principle
laboratorium di layananan sekunder dan of Internal Medicine. 17th Ed. New York:
penatalaksanaan selanjutnya dapat dilakukan di McGraw-Hill Companies. 2009. (Braunwald,
layanan tingkat pertama. et al., 2009)
2. Sudoyo, A.W. Setiyohadi, B. Alwi, I.
Konseling dan Edukasi Simadibrata, M. Setiati, S. Eds. Buku ajar
1. 1. Memberikan pengertian kepada pasien ilmu penyakit dalam. 4thEd. Vol. III. Jakarta:
dan keluarga tentang perjalanan penyakit Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
dan tata laksananya, sehingga meningkatkan Dalam FKUI. 2006. (Sudoyo, et al., 2006)
kesadaran dan kepatuhan dalam berobat 3. Bakta IM. Pendekatan Terhadap Pasien
serta meningkatkan kualitas hidup pasien. Anemia. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,
2. Pasien diinformasikan mengenai efek Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar
samping obat berupa mual, muntah, Ilmu Penyakit Dalam. 4thEd. Vol II.
heartburn, konstipasi, diare, serta BAB Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
kehitaman. Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. hlm
3. Bila terdapat efek samping obat maka 632-36. (Sudoyo, et al., 2006)
segera ke pelayanan kesehatan.
Kriteria Rujukan
1. Anemia tanpa gejala dengan kadar Hb <8 g/
dL.
2. Anemia dengan gejala tanpa melihat kadar
Hb segera dirujuk.
3. Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 53
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

2. HIV/AIDS TANPA KOMPLIKASI


No. ICPC-2 : B90 HIV-infection/AIDS
No. ICD-10 : Z21 Asymptomatic Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection status
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan tajam yang tercemar HIV


8. Bayi dari ibu dengan HIV/AIDS
Masalah HIV/AIDS adalah masalah besar yang 9. Pasangan serodiskordan – salah satu
mengancam Indonesia dan banyak negara di pasangan positif HIV
dunia serta menyebabkan krisis multidimensi.
Berdasarkan hasil estimasi Departemen Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Kesehatan tahun 2006 diperkirakan terdapat Sederhana (Objective)
169.000-216.000 orang dengan HIV dan AIDS
di Indonesia. Program bersama UNAIDS dan Pemeriksaan Fisik
WHO memperkirakan sekitar 4,9 juta orang 1. Keadaan Umum
hidup dengan HIV di Asia.
a. Berat badan turun
Hasil Anamnesis (Subjective) b. Demam
Keluhan 2. Kulit

Infeksi HIV tidak akan langsung memperlihatkan a. Tanda-tanda masalah kulit terkait HIV
gejala atau keluhan tertentu. Pasien datang misalnya kulit kering dan dermatitis
dapat dengan keluhan: seboroik
b. Tanda-tanda herpes simpleks dan
1. Demam (suhu >37,5OC) terus menerus atau zoster atau jaringan parut bekas
intermiten lebih dari satu bulan. herpes zoster
2. Diare yang terus menerus atau intermiten 3. Pembesaran kelenjar getah bening
lebih dari satu bulan. 4. Mulut: kandidiasis oral, oral hairy
3. Keluhan disertai kehilangan berat badan leukoplakia, keilitis angularis
(BB) >10% dari berat badan dasar. 5. Dada: dapat dijumpai ronki basah akibat
infeksi paru
4. Keluhan lain bergantung dari penyakit yang
menyertainya. 6. Abdomen: hepatosplenomegali, nyeri, atau
massa
Faktor Risiko 7. Anogenital: tanda-tanda herpes simpleks,
1. Penjaja seks laki-laki atau perempuan duh vagina atau uretra
2. Pengguna NAPZA suntik 8. Neurologi: tanda neuropati dan kelemahan
3. Laki-laki yang berhubungan seks dengan neurologis
sesama laki-laki dan transgender
4. Hubungan seksual yang berisiko atau tidak Pemeriksaan Penunjang
aman 1. Laboratorium
5. Pernah atau sedang mengidap penyakit
infeksi menular seksual (IMS) a. Hitung jenis leukosit : Limfopenia dan
6. Pernah mendapatkan transfusi darah CD4 hitung <350 (CD4 sekitar 30% dari
7. Pembuatan tato dan atau alat medis/alat jumlah total limfosit)

54 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

b. Tes HIV menggunakan strategi III yatu 1. Konseling dan tes HIV sukarela (KTS-VCT =
menggunakan 3 macam tes dengan Voluntary Counseling and Testing)
titik tangkap yang berbeda, umumnya 2. Tes HIV dan konseling atas inisiatif petugas
dengan ELISA dan dikonfirmasi Western kesehatan (TIPK – PITC = Provider-Initiated
Blot Testing and Counseling)
c. Pemeriksaan DPL Penegakan Diagnostik (Assessment)
2. Radiologi: X-ray torak. Sebelum melakukan Diagnosis Klinis
tes HIV perlu dilakukan konseling
sebelumnya. Terdapat dua macam Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pendekatan untuk tes HIV pemeriksaan fisik dan hasil tes HIV. Stadium
klinis harus dinilai pada saat kunjungan awal
Konseling dan tes HIV dapat dilakukan dengan dan setiap kali kunjungan.
dua cara:

Tabel 2.1. Stadium klinis HIV

Stadium 1 Asimptomatik

1. Tidak ada penurunan BB


2. Tidak ada gejala atau hanya limfadenopati generalisata persisten

Stadium 2 Sakit Ringan

1. Penurunan BB bersifat sedang yang tidak diketahui penyebabnya (<10% dari perkiraan BB atau
BB sebelumnya)
2. ISPA berulang (sinusitis, tonsilitis, otitis media, faringitis)
3. Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir
4. Keilitis angularis
5. Ulkus mulut yang berulang
6. Ruam kulit yang gatal (Papular pruritic eruption)
7. Dermatitis seboroik
8. Infeksi jamur pada kuku

Stadium 3 Sakit Sedang

1. Penurunan berat badan yang tak diketahui penyebabnya (> 10% dari perkiraan BB atau BB
sebelumnya)
2. Diare kronis yang tak diketahui penyebabnya lebih dari 1 bulan
3. Demam menetap yang tak diketahui penyebabnya
4. Kandidiasis pada mulut yang menetap
5. Oral hairy leukoplakia
6. Tuberkulosis paru
7. Infeksi bakteri yang berat (contoh: pneumonia, empiema, meningitis, piomiositis, infeksi tulang
atau sendi, bakteriemia, penyakit inflamasi panggul yang berat)
8. Stomatitis nekrotikans ulseratif akut, ginggivitis atau periodontitis
9. Anemia yang tak diketahui penyebabnya (Hb <8g/dL), neutropeni (<0,5 x 10 g/L) dan/atau
trombositopenia kronis (<50 x 10 g/L)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 55
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Stadium 4 Sakit Berat (AIDS)

1. Sindrom wasting HIV


2. Pneumonia pneumocystis jiroveci
3. Pneumonia bakteri berat yang berulang
4. Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, genital, atau anorektal selama lebih dari 1 bulan atau
viseral di bagian manapun)
5. Kandidiasis esofageal (atau kandidiasis trakea, bronkus atau paru)
6. Tuberkulosis ekstra paru
7. Sarkoma kaposi
8. Penyakit sitomegalovirus (retinitis atau infeksi organ lain, tidak termasuk hati, limpa dan
kelenjar getah bening)
9. Toksoplasmosis di sistem saraf pusat
10. Ensefalopati HIV
11. Pneumonia kriptokokus ekstrapulmoner, termasuk meningitis
12. Infeksi mikobakterium non tuberkulosis yang menyebar
13. Leukoencephalopathy multifocal progresif
14. Kriptosporidiosis kronis
15. Isosporiasis kronis
16. Mikosis diseminata (histoplasmosis, coccidiomycosis)
17. Septikemi yang berulang (termasuk Salmonella non-tifoid)
18. Limfoma (serebral atau Sel B non-Hodgkin)
19. Karsinoma serviks invasif
20. Leishmaniasis diseminata atipikal
21. Nefropati atau kardiomiopati terkait HIV yang simtomatis

Diagnosis Banding Untuk memulai terapi antiretroviral perlu


dilakukan pemeriksaan jumlah CD4 (bila
Penyakit gangguan sistem imun tersedia) dan penentuan stadium klinis infeksi
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) HIV.

Penatalaksanaan 1. Tidak tersedia pemeriksaan CD4. Penentuan


mulai terapi ARV didasarkan pada penilaian
Tatalaksana HIV di layanan tingkat pertama klinis.
dapat dimulai apabila penderita HIV sudah 2. Tersedia pemeriksaan CD4
dipastikan tidak memiliki komplikasi atau infeksi a. Mulai terapi ARV pada semua pasien
oportunistik yang dapat memicu terjadinya dengan jumlah CD4 <350 sel/mm3
sindrom pulih imun. Evaluasi ada tidaknya tanpa memandang stadium klinisnya.
infeksi oportunistik dapat dengan merujuk ke b. Terapi ARV dianjurkan pada semua
layanan sekunder untuk pemeriksaan lebih pasien dengan TB aktif, ibu hamil dan
lanjut karena gejala klinis infeksi pada penderita koinfeksi Hepatitis B tanpa memandang
HIV sering tidak spesifik. jumlah CD4.

56 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Tabel. 2.3. Dosis antiretroviral untuk ODHA dewasa

Gologan/obat Dosis

Nucleoside RTI
Lamivudine (3TC) 150 mg setiap 12 jam atau 300 mg sekali sehari 40 mg setiap 12 jam
Stavudine (d4T) (30 mg setiap 12 jam bila BB <60 kg) 300 mg setiap 12 jam
Zidovudine (ZDV atau AZT)

Nucleotide RTI
Tenofovir (TDF) 300 mg sekali sehari, (Catatan: interaksi obat dengan ddI perlu mengurangi
dosis ddI)

Non-nucleoside RTIs
Efavirenz (EFV) 600 mg sekali sehari
Nevirapine(NVP) (Neviral®) 200 mg sekali sehari selama 14 hari, kemudian 200 mg setiap 12 jam
Protease inhibitors
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 400 mg/100 mg setiap 12 jam, (533 mg/133 mg setiap 12 jam bila
dikombinasi dengan EFV atau NVP)

ART kombinasi
AZT -3TC (Duviral ®) Diberikan 2x sehari dengan interval 12 jam

Rencana Tindak Lanjut AZT maka perl dilakukanpengukuran


kadar Hemoglobin (Hb) sebelum
1. Pasien yang belum memenuhi syarat terapi memulai terapi dan pada minggu ke 4,
ARV. Monitor perjalanan klinis penyakit dan 8 dan 12 sejak mulai terapi atau ada
jumlah CD4-nya setiap 6 bulan sekali. indikasi tanda dan gejala anemia
2. Pemantauan pasien dalam terapi Bila menggunakan NVP untuk
antiretroviral perempuan dengan CD4 antara 250–
a. Pemantauan klinis 350 sel/mm3 maka perlu dilakuan
pemantauan enzim transaminase pada
Dilakukan pada minggu 2, 4, 8, 12 minggu 2, 4, 8 dan 12 sejak memulai
dan 24 minggu sejak memulai terapi terapi ARV (bila memungkinkan),
ARV dan kemudian setiap 6 bulan bila dilanjutkan dengan pemantauan
pasien telah mencapai keadaan stabil. berdasarkan gejala klinis.
b. Pemantauan laboratorium Evaluasi fungsi ginjal perlu dilakukan
Pemantauan CD4 secara rutin setiap untuk pasien yang mendapatkan TDF.
6 bulan atau lebih sering bila ada Konseling dan Edukasi
indikasi klinis.
1. Menganjurkan tes HIV pada pasien TB,
Pasien yang akan memulai terapi dengan infeksi menular seksual (IMS), dan kelompok

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 57
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

risiko tinggi beserta pasangan seksualnya, Prognosis


sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. 2. Memberikan informasi kepada pasien Prognosis sangat tergantung kondisi pasien
dan keluarga tentang penyakit HIV/AIDS. saat datang dan pengobatan. Terapi hingga saat
Pasien disarankan untuk bergabung dengan ini adalah untuk memperpanjang masa hidup,
kelompok penanggulangan HIV/AIDS untuk belum merupakan terapi definitif, sehingga
menguatkan dirinya dalam menghadapi prognosis pada umumnya dubia ad malam.
pengobatan penyakitnya. Referensi
Kriteria Rujukan 1. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit
1. Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman
pasien perlu dirujuk ke Pelayanan Dukungan Nasional Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi
Pengobatan untuk menjalankan serangkaian Antiretroviral pada Orang Dewasa.Jakarta:
layanan yang meliputi penilaian stadium Kemenkes. 2011. (Kementerian Kesehatan
klinis, penilaian imunologis dan penilaian Republik Indonesia, 2011)
virologi. 2. Djoerban Z, Djauzi S. HIV/AIDS di Indonesia.
2. Pasien HIV/AIDS dengan komplikasi. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu
Peralatan PenyakitDalam. 4th Ed. Vol II. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Layanan VCT Dalam FKUI. 2006. hlm 1825-30. (Sudoyo,
et al., 2006

3. LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK


No. ICPC-2 : L99 Systemic Lupus Erythematosus
No. ICD-10 : M32 Systemic Lupus Erythematosus
Tingkat Kemampuan 3A

Masalah Kesehatan seringkali tidak terjadi saat bersamaan. Keluhan


awal dapat berupa:
Lupus Eritematosus Sistemik (LES) telah
menjadi salah satu penyakit reumatik utama 1. Kelelahan
di dunia dalam 30 tahun terakhir. Prevalensi 2. Nyeri sendi yang berpindah-pindah
LES di berbagai negara sangat bervariasi 3. Rambut rontok
antara 2,9/100.000-400/100.000 dan terutama 4. Ruam pada wajah
menyerang wanita usia reproduktif yaitu 15-40 5. Sakit kepala
tahun. Rasio wanita dibandingkan pria berkisar 6. Demam
antara (5,5-9):1. Berdasarkan penelitian di RS 7. Ruam kulit setelah terpapar sinar matahari
Cipto Mangunkusumo Jakarta antara tahun 8. Gangguan kesadaran
1988-1990 insidensi rata-rata adalah 37,7 per 9. Sesak
10.000 perawatan. 10. Edema anasarka
Hasil Anamnesis (Subjective) Keluhan-keluhan tersebut akhirnya akan
berkembang sesuai manifestasi organ yang
Keluhan terlibat pada LES.
Manifestasi klinik LES sangat beragam dan

58 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Faktor Risiko misalnya hipertensi, hematuria, edema


perifer, dan edema anasarka.
Pasien dengan gejala klinis yang mendukung 7. Manifestasi gastrointestinal umumnya
dan memiliki riwayat keluarga yang menderita merupakan keterlibatan berbagai organ
penyakit autoimun meningkatkan kecurigaan dan akibat pengobatan, misalnya mual,
adanya LES. dispepsia, nyeri perut, dan disfagi.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 8. Manifestasi neuropsikiatrik misalnya kejang
Sederhana (Objective) dan psikosis.
9. Manifestasi hematologi, misalnya leukopeni,
Pemeriksaan Fisik lymphopenia, anemia atau trombositopenia.
Hampir seluruh sistem organ dapat terlibat Pemeriksaan Penunjang
dalam LES. Manifestasi yang umum didapatkan
antara lain: 1. Laboratorium
a. Pemeriksaan DPL (darah perifer
1. 1. Gejala konstitusional, misalnya: kelelahan, lengkap) dengan hitung diferensial
demam (biasanya tidak disertai menggigil), dapat menunjukkan leukopeni,
penurunan berat badan, rambut rontok, trombositopeni, dan anemia.
bengkak, dan sakit kepala. b. Pemeriksaan serum kreatinin
2. Manifestasi muskuloskeletal dijumpai menunjukkan peningkatan serum
lebih dari 90%, misalnya: mialgia, artralgia kreatinin.
atau artritis (tanpa bukti jelas inflamasi c. Urinalisis menunjukkan adanya eritrosit
sendi). dan proteinuria.
3. Manifestasi mukokutaneus, misalnya ruam 2. Radiologi
malar/ruam kupu-kupu, fotosensitifitas, X-ray Thoraks dapat menunjukkan adanya
alopecia, dan ruam diskoid. efusi pleura.
4. Manifestasi paru, misalnya pneumonitis
(sesak, batuk kering, ronkhi di basal), Penegakan Diagnosis (Assessment)
emboli paru, hipertensi pulmonum, dan Diagnosis Klinis
efusi pleura.
5. Manifestasi kardiologi, misalnya Diagnosis LES dapat ditegakkan berdasarkan
Pleuropericardial friction rubs, takipneu, gambaran klinik dan laboratorium. Berdasarkan
murmur sistolik, gambaran perikarditis, American College of Rheumatology (ACR) tahun
miokarditis dan penyakit jantung koroner. 1997, LES dapat ditegakkan bila didapatkan 4
6. Manifestasi renal dijumpai pada 40-75% dari 11 kriteria yang terjadi secara bersamaan
penderita setelah 5 tahun menderita lupus, atau dengan tenggang waktu.

Tabel. 2.4 Kriteria Diagnosis LES berdasarkan American College of Rheumatology

Kriteria Batasan
Ruam malar Eritema menetap, datar atau menonjol, pada malar eminence dan lipat
nasolabial.
Ruam diskoid Bercak eritema menonjol dengan gambaran LES keratotik dan sumbatan
folikular. Pada LES lanjut dapat ditemukan parut atrofik.
Foto sensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari, baik
dari anamnesis pasien atau yang dilihat oleh dokter pemeriksa.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 59
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Kriteria Batasan
Ulkus mulut Ulkus mulut atau orofaring, umumnya tidak nyeri dan dilihat oleh dokter
pemeriksa.
Atritis non-erosif Melibatkan dua atau lebih sendi perifer, ditandai oleh rasa nyeri, bengkak dan
efusi.
Pleuritis atau a. Pleuritis-riwayat nyeri pleuritik atau pleuritic friction rub yang didengar
perikarditis oleh dokter pemeriksa atau bukti efusi pleura atau
b. Perikarditis-bukti rekaman EKG atau pleuritic friction rub yang didengar
oleh dokter pemeriksa atau bukti efusi perikardial.
Gangguan renal a. Protein urin menetap >0,5 gram per hari atau >3+ atau
b. Cetakan selular- dapat eritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau
gabungan.
Gangguan a. Kejang- tanpa disebabkan obat-obatan atau gangguan metabolik, misalnya
neurologi uremia, ketoasidosis, atau ketidakseimbangan elektrolit atau
b. Psikosis-tanpa disebabkan obat obatan atau gangguan metabolik,
misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidakseimbangan elektrolit.
Gangguan a. Anemia hemolitik dengan retikulosis atau
hematologi b. Leukopenia- <4.000/mm pada dua kali pemeriksaan atau
c. Limfopenia- <1.500/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau3
d. Trombositopenia- <100.000/mm tanpa disebabkan obat-obatan.3
Gangguan a. Anti-DNA: antibodi terhadap native DNA dengan titer yang abnormal atau
imunologik b. Anti-Sm: terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau
c. Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan atas:
1) kadar serum antibodi antikardiolipin abnormal baik IgG atau IgM,
2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda standar, atau
3) hasil tes positif palsu paling tidak selama 6 bulan dan dikonfirmasi
dengan tes imobilisasi Treponema pallidum atau tes fluoresensi
absorbsi antibodi treponemal.
Antibodi Titer positif dari antibodi antinuklear berdasarkan pemeriksaan
antinuklear imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun
positif (ANA) waktuperjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat.

Diagnosis Banding Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)


1. Mixed connective tissue disease Penatalaksanaan
2. Sindrom vaskulitis
Penatalaksanaan berupa terapi konservatif
Komplikasi
Pemberian analgetik sederhana atau obat
1. Anemia hemolitik antiinflamasi non steroid, misalnya parasetamol
2. Trombosis 3-4 x 500-1000 mg, atau ibuprofen 400-800 mg
3-4 kali perhari, natrium diklofenak 2-3 x 25-
3. Lupus serebral 50 mg/hari pada keluhan artritis, artralgia dan
4. Nefritis lupus mialgia.
5. Infeksi sekunder

60 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Rencana Tindak Lanjut Peralatan


1. Segera dirujuk ke layanan sekunder untuk 1. Laboratorium untuk pemeriksaan DPL,
penegakan diagnosis pasti kecuali pada urinalisis, dan fungsi ginjal
lupus berat misalnya yang mengancam
nyawa dapat dirujuk ke layanan tersier 2. Radiologi: X-ray Thoraks
terdekat. Prognosis
2. Pemeriksaan laboratorium dan follow-
up secara berkelanjutan diperlukan untuk Prognosis pasien LES sangat bervariasi
memonitor respon atau efek samping terapi bergantung pada keterlibatan organnya. Sekitar
serta keterlibatan organ baru. 25% pasien dapat mengalami remisi selama
3. Keterlibatan berbagai organ pada LES beberapa tahun, tetapi hal ini jarang menetap.
memerlukan penanganan dari berbagai Prognosis buruk (50% mortalitas dalam 10
bidang misalnya spesialis reumatologi, tahun) terutama berkaitan dengan keterlibatan
neurologi, nefrologi, pulmonologi, ginjal. Penyebab utama mortalitas umumnya
kardiologi, dermatologi, serta hematologi. gagal ginjal, infeksi, serta tromboemboli.

Konseling dan Edukasi Referensi

Konseling dan edukasi diberikan oleh dokter 1. Rani AA, Soegondo S, Nasir AUZ, Wijaya
setelah menerima rujukan balik dari layanan IP, Nafrialdi, Mansjoer A (ed). Panduan
sekunder Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Pusat
1. Intervensi psikososial dan penyuluhan Penerbitan Departemen IPD FKUI. Jakarta.
langsung pada pasien dan keluarganya. 2008. hlm 127-128. (Rani, et al., 2008)
2. Menyarankan pasien untuk bergabung
dalam kelompok penyandang lupus 2. Isbagio H, Albar Z, Kasjmir YI, Setiyohadi B.
3. Pasien disarankan untuk tidak terlalu Lupus Eritematosus Sistemik. Buku Ajar Ilmu
banyak terpapar sinar matahari dan Penyakit Dalam Jilid II. Pusat Penerbitan
selalu menggunakan krem pelindung Departemen IPD FKUI. Jakarta. 2006.
sinar matahari, baju lengan panjang serta (Sudoyo, et al., 2006)
menggunakan payung. 3. Longmore M, Wilkinson I, Turmezei
4. Pemantauan dan penjelasan mengenai T, Cheung CK (ed). Oxford handbook
efek penggunaan steroid jangka panjang of clinical medicine. 7th edition. Oxford
terhadap pasien. University Press. Oxford. 2008. hlm 540-541.
5. Pasien diberi edukasi agar berobat teratur (Longmore, et al., 2008)
dan bila ada keluhan baru untuk segera
berobat. 4. Fauci AS (ed). Harrison’s Manual of Medicine.
17th edition. McGraw Hill Medical. USA.
Kriteria Rujukan 2009. hlm 885-886. (Braunwald, et al., 2009)
1. Setiap pasien yang di diagnosis sebagai LES 5. Petri M, et al. derivation and validation
atau curiga LES harus dirujuk ke dokter of the Systemic Lupus International
spesialis penyakit dalam atau spesialis Collborating Clinics classification criteria
anak untuk memastikan diagnosis for systemic lupus eritematosus. Arthritis
2. Pada pasien LES manifestasi berat atau and Rheumatism. 2012 Aug;64(8):2677-86.
mengancam nyawa perlu segera dirujuk (Petri, et al., 2012)
ke pelayanan kesehatan tersier bila
memungkinkan.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 61
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

4. LIMFADENITIS
No ICPC-2 : L04.9 Acute lymphadenitis, unspecified
No ICD-10 : B70 Lymphadenitis Acute
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan kepada orang dengan infeksi saluran nafas


atas, faringitis oleh Streptococcus, atau
Limfadenitis adalah peradangan pada satu atau Tuberkulosis turut membantu mengarahkan
beberapa kelenjar getah bening. Limfadenitis penyebab limfadenopati.
bisa disebabkan oleh infeksi dari berbagai
organisme, yaitu bakteri, virus, protozoa, riketsia Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
atau jamur. Secara khusus, infeksi menyebar ke Sederhana (Objective)
kelenjar getah bening dari infeksi kulit, telinga,
hidung atau mata. Pemeriksaan Fisik

Bakteri Streptokokus, Stafilokokus, dan 1. Pembesaran kelenjar getah bening (KGB)


Tuberkulosis adalah penyebab paling umum dari leher bagian posterior (belakang) terdapat
Limfadenitis, meskipun virus, protozoa, riketsia, pada infeksi rubela dan mononukleosis.
jamur juga dapat menginfeksi kelenjar getah Sedangkan pada pembesaran KGB oleh
bening. infeksi virus, umumnya bilateral (dua sisi-
kiri/kiri dan kanan) dengan ukuran normal
Hasil Anamnesis (Subjective) bila diameter 0,5cm, dan lipat paha bila
diameternya >1,5 cm dikatakan abnormal).
Keluhan: 2. Nyeri tekan bila disebabkan oleh infeksi
a. Pembengkakan kelenjar getah bening bakteri
b. Demam 3. Kemerahan dan hangat pada perabaan
c. Kehilangan nafsu makan mengarah kepada infeksi bakteri sebagai
d. Keringat berlebihan, penyebabnya
e. Nadi cepat 4. Fluktuasi menandakan terjadinya abses
f. Kelemahan 5. Bila disebabkan keganasan tidak
g. Nyeri tenggorok dan batuk bila disebabkan ditemukan tanda-tanda peradangan tetapi
oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas. teraba keras dan tidak dapat digerakkan dari
h. Nyeri sendi bila disebabkan oleh penyakit jaringan sekitarnya.
kolagen atau penyakit serum (serum 6. Pada infeksi oleh mikobakterium
sickness) pembesaran kelenjar berjalan mingguan-
bulanan, walaupun dapat mendadak, KGB
Faktor Risiko: menjadi fluktuatif dan kulit diatasnya
menjadi tipis, dan dapat pecah.
1. Riwayat penyakit seperti tonsilitis yang
7. Adanya tenggorokan yang merah, bercak-
disebabkan oleh bakteri streptokokus,
bercak putih pada tonsil, bintik-bintik merah
infeksi gigi dan gusi yang disebabkan oleh
pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh
bakteri anaerob.
bakteri streptokokus.
2. Riwayat perjalanan dan pekerjaan ke
8. Adanya selaput pada dinding tenggorok,
daerah endemis penyakit tertentu, misalnya
tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan
perjalanan ke daerah-daerah Afrika dapat
bila dilepas berdarah, pembengkakan
menunjukkan penyebab limfadenitis
pada jaringan lunak leher (bull neck)
adalah penyakit Tripanosomiasis. Sedangkan
mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri
pada orang yang bekerja di hutan
Difteri.
Limfadenitis dapat terkena Tularemia.
9. Faringitis, ruam-ruam dan pembesaran
3. Paparan terhadap infeksi/kontak sebelumnya

62 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

limpa mengarahkan kepada infeksi Epstein flucloxacillin 25 mg/kgBB empat kali sehari.
Barr Virus. Bila ada reaksi alergi terhadap antibiotik
10. Adanya radang pada selaput mata dan golongan penisilin dapat diberikan
bercak koplik mengarahkan kepada Campak. cephalexin 25 mg/kg (sampai dengan 500
11. Adanya bintik-bintik perdarahan (bintik mg) tiga kali sehari atau eritromisin 15 mg/
merah yang tidak hilang dengan penekanan), kg (sampai 500 mg) tiga kali sehari.
pucat, memar yang tidak jelas penyebabnya, 6. Bila penyebabnya adalah Mycobacterium
disertai pembesaran hati dan limpa tuberculosis maka diberikan obat anti
mengarahkan kepada leukemia. tuberculosis.
7. Biasanya jika infeksi telah diobati, kelenjar
Pemeriksaan Penunjang akan mengecil secara perlahan dan rasa
1. Pemeriksaan skrining TB: BTA Sputum, LED, sakit akan hilang. Kadang-kadang kelenjar
Mantoux Test. yang membesar tetap keras dan tidak lagi
2. Laboratorium: Darah perifer lengkap terasa lunak pada perabaan.

Penegakan Diagnostik (Assessment) Konseling dan Edukasi

Diagnosis Klinis 1. Keluarga turut menjaga kesehatan dan


kebersihan sehingga mencegah terjadinya
Limfadenititis ditegakkan berdasarkan berbagai infeksi dan penularan.
anamnesis dan pemeriksaan fisik. 2. Keluarga turut mendukung dengan
memotivasi pasien dalam pengobatan.
Diagnosis Banding
Rencana follow up:
a. Mumps
b. Kista Duktus Tiroglosus Pasien kontrol untuk mengevaluasi KGB dan
c. Kista Dermoid terapi yang diberikan. Kriteria rujukan
d. Hemangioma
1. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6
Komplikasi minggu dirujuk untuk mencari penyebabnya
(indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar
a. Pembentukan abses
getah bening).
b. Selulitis (infeksi kulit)
2. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda
c. Sepsis (septikemia atau keracunan darah)
dan gejala yang mengarahkan kepada
d. Fistula (terlihat dalam limfadenitis yang
keganasan, KGB yang menetap atau
disebabkan oleh TBC)
bertambah besar dengan pengobatan
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) yang tepat, atau diagnosis belum dapat
ditegakkan.
Penatalaksanaan
Peralatan
1. Pencegahan dengan menjaga kesehatan dan
kebersihan badan bisa membantu mencegah 1. Alat ukur untuk mengukur beasarnya
terjadinya berbagai infeksi. kelenjar getah bening
2. Untuk membantu mengurangi rasa sakit, 2. Mikroskop
kelenjar getah bening yang terkena bisa 3. Reagen BTA dan Gram
dikompres hangat.
Prognosis
3. Tatalaksana pembesaran KGB leher
didasarkan kepada penyebabnya. Prognosis pada umumnya bonam.
4. Penyebab oleh virus dapat sembuh sendiri
dan tidak membutuhkan pengobatan apa Referensi
pun selain dari observasi. Price, A. Sylvia. Patofisiologi. Jakarta: Penerbit
5. Pengobatan pada infeksi KGB oleh bakteri Buku Kedokteran EGC. 2006.
(limfadenitis) adalah antibiotik oral 10 hari
dengan pemantauan dalam 2 hari pertama

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 63
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

C. DIGESTIVE

1. ULKUS MULUT (AFTOSA, HERPES)


No ICPC-2 : D83. Mouth / tongue / lip disease
No ICD-10 : K12. Stomatitis and related lesions K12.0. Recurrent oral aphtae K12.1.
Other form of stomatitis
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan 3. Frekuensi rekurensi bervariasi, namun


seringkali dalam interval yang cenderung
Aftosa / Stomatitis Aftosa Rekurens (SAR) reguler.
Stomatitis aftosa rekurens (SAR) merupakan 4. Episode SAR yang sebelumnya biasanya
penyakit mukosa mulut tersering dan memiliki bersifat self-limiting.
prevalensi sekitar 10 – 25% pada populasi. 5. Pasien biasanya bukan perokok atau tidak
Sebagianbesar kasus bersifat ringan, self- pernah merokok.
limiting, dan seringkali diabaikan oleh pasien. 6. Biasanya terdapat riwayat penyakit yang
Namun, SAR juga dapat merupakan gejala dari sama di dalam keluarga.
penyakit-penyakit sistemik, seperti penyakit 7. Pasien biasanya secara umum sehat.
Crohn, penyakit Coeliac, malabsorbsi, anemia Namun, dapat pula ditemukan gejala-
defisiensi besi atau asam folat, defisiensi vitamin gejala seperti diare, konstipasi, tinja
B12, atau HIV. Oleh karenanya, peran dokter di berdarah, sakit perut berulang, lemas, atau
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama pucat, yang berkaitan dengan penyakit yang
dalam mendiagnosis dan menatalaksana SAR mendasari.
sangat penting. 8. Pada wanita, dapat timbul saat menstruasi.

Stomatitis Herpes Stomatitis Herpes

Stomatitis herpes merupakan inflamasi pada 1. Luka pada bibir, lidah, gusi, langit-langit,
mukosa mulut akibat infeksi virus Herpes atau bukal, yang terasa nyeri.
simpleks tipe 1 (HSV 1). Penyakit ini cukup sering 2. Kadang timbul bau mulut.
ditemukan pada praktik layanan tingkat 3. Dapat disertai rasa lemas (malaise), demam,
pertama sehari-hari. Beberapa diantaranya dan benjolan pada kelenjar limfe leher.
merupakan manifestasi dari kelainan 4. Sering terjadi pada usia remaja atau dewasa.
imunodefisiensi yang berat, misalnya HIV. Amat 5. Terdapat dua jenis stomatitis herpes, yaitu:
penting bagi para dokter di fasilitas pelayanan a. Stomatitis herpes primer, yang
kesehatan tingkat pertama untuk dapat merupakan episode tunggal.
mendiagnosis dan memberikan tatalaksana b. Stomatitis herpes rekurens, bila pasien
yang tepat dalam kasus stomatitis herpes. telah mengalami beberapa kali penyakit
serupa sebelumnya.
6. Rekurensi dapat dipicu oleh beberapa faktor,
Hasil Anamnesis (Subjective)
seperti: demam, paparan sinar matahari,
Keluhan trauma, dan kondisi imunosupresi seperti
HIV, penggunaan kortikosteroid sistemik,
Aftosa/Stomatitis Aftosa Rekurens (SAR) dan keganasan.
1. Luka yang terasa nyeri pada mukosa bukal, Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
bibir bagian dalam, atau sisi lateral dan Sederhana (Objective)
anterior lidah.
2. Onset penyakit biasanya dimulai pada usia Aftosa/Stomatitis Aftosa Rekurens (SAR)
kanak-kanak, paling sering pada usia remaja
Terdapat 3 tipe SAR, yaitu: minor, mayor, dan
atau dewasa muda, dan jarang pada usia
herpetiform.
lanjut.

64 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Tabel 3.1 Tampilan klinis ketiga tipe SAR

Aftosa minor Aftosa mayor Aftosa herpetiform


Paling sering Jarang Jarang
Mukosa nonkeratin Mukosa non-keratin dan mukosa Mukosa nonkeratin
(bukal, Sisi dalam bibir, sisi mastikatorik (gingiva dan sisi
lateral dan anterior lidah) dorsum lidah)
Satu atau beberapa Satu atau beberapa Banyak, bahkan hingga
ratusan
Dangkal Lebih dalam dari tipe minor Bulat, Bulat, namun dapat
Bulat, berbatas tegas berbatas tegas berkonfluensi satu sama lain
membentuk tampilan ireguler,
berbatas tegas
Diameter 5-7mm Diameter lebih besar dari tipe Diameter 1-2 mm
minor
Tepi erimatosa Kadang menyerupai keganasan Mukosa sekitar eritematosa
Bagian tengah berwarna Dapat bertahan beberapa minggu
putih kekuningan hingga beberapa bulan Dapat
ditemukan skar

Pemeriksaan fisik 4. Demam


5. Pembesaran kelenjar limfe servikal
1. Tanda anemia (warna kulit, mukosa 6. Tanda-tanda penyakit imunodefisiensi yang
konjungtiva) mendasari
2. Pemeriksaan abdomen (distensi,
hipertimpani, nyeri tekan) Pemeriksaan penunjang
3. Tanda dehidrasi akibat diare berulang
Tidak mutlak dantidak rutin dilakukan.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan,
antara lain: Penegakan Diagnosis (Assessment)

1. Darah perifer lengkap Aftosa / Stomatitis Aftosa Rekurens (SAR)


2. MCV, MCH, dan MCHC Diagnosis SAR dapat ditegakkan melalui
Stomatitis Herpes anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dokter perlu
mempertimbangkan kemungkinan adanya
Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan: penyakit sistemik yang mendasari.
1. Lesi berupa vesikel, berbentuk seperti Diagnosis Banding
kubah, berbatas tegas, berukuran 2 – 3 mm,
biasanya multipel, dan beberapa lesi dapat 1. Herpes simpleks
bergabung satu sama lain. 2. Sindrom Behcet
2. Lokasi lesi dapat di bibir (herpes labialis) sisi 3. Hand, foot, and mouth disease
luar dan dalam, lidah, gingiva, palatum, atau 4. Liken planus
bukal. 5. Manifestasi oral dari penyakit autoimun
3. Mukosa sekitar lesi edematosa dan (pemfigus, SLE, Crohn)
hiperemis. 6. Kanker mulut

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 65
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Stomatitis Herpes g. Limfadenopati, Hepatomegali,


Splenomegali
Diagnosis stomatitis herpes dapat ditegakkan 2. Gejala dan tanda yang tidak khas, misalnya:
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. a. Onset pada usia dewasa akhir atau
Diagnosis banding: lanjut
b. Perburukan dari aftosa
1. SAR tipe herpetiform c. Lesi yang amat parah
2. SAR minor multipel d. Tidak adanya perbaikan dengan
3. Herpes zoster tatalaksana kortikosteroid topikal
4. Sindrom Behcet 3. Adanya lesi lain pada rongga mulut, seperti:
5. Hand, foot, and mouth disease a. Kandidiasis
6. Manifestasi oral dari penyakit autoimun b. Glositis
(pemfigus, SLE, Crohn) c. Perdarahan, bengkak, atau nekrosis
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) pada gingiva
d. Leukoplakia
Aftosa / Stomatitis Aftosa Rekurens (SAR) e. Sarkoma Kaposi
Pengobatan yang dapat diberikan untuk Stomatitis Herpes
mengatasi SAR adalah:
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu :
1. Larutan kumur chlorhexidine 0,2% untuk
membersihkan rongga mulut. Penggunaan 1. Untuk mengurangi rasa nyeri, dapat
sebanyak 3 kali setelah makan, masing- diberikan analgetik seperti Parasetamol
masing selama 1 menit. atau Ibuprofen. Larutan kumur chlorhexidine
2. Kortikosteroid topikal, seperti krim 0,2% juga memberi efek anestetik sehingga
triamcinolone acetonide 0,1% in ora base dapat membantu.
sebanyak 2 kali sehari setelah makan dan 2. Pilihan antivirus yang dapat diberikan,
membersihkan rongga mulut. antara lain:

Konseling dan Edukasi a. Acyclovir, diberikan per oral, dengan


dosis:
Pasien perlu menghindari trauma pada mukosa dewasa: 5 kali 200 – 400 mg per hari,
mulut dan makanan atau zat dalam makanan selama 7 hari
yang berpotensi menimbulkan SAR, misalnya: anak: 20 mg/kgBB/hari, dibagi menjadi
kripik, susu sapi, gluten, asam benzoat, dan cuka. 5 kali pemberian, selama 7 hari
b. Valacyclovir, diberikan per oral, dengan
Kriteria Rujukan
dosis:
Dokter di fasilitas pelayanan kesehatan dewasa: 2 kali 1 – 2 g per hari, selama
tingkat pertama perlu merujuk ke layanan 1 hari
sekunder, bila ditemukan: anak : 20 mg/kgBB/hari, dibagi menjadi
5 kali pemberian, selama 7 hari
1. Gejala-gejala ekstraoral yang mungkin c. Famcyclovir, diberikan per oral, dengan
terkait penyakit sistemik yang mendasari, dosis:
seperti: Dewasa : 3 kali 250 mg per hari, selama
a. Lesi genital, kulit, atau mata 7 – 10 hari untuk episode tunggal3 kali
b. Gangguan gastrointestinal 500 mg per hari, selama 7 – 10 hari
c. Penurunan berat badan untuk tipe rekurens
d. Rasa lemah Anak : Belum ada data mengenai
e. Batuk kronik keamanan dan efektifitas pemberiannya
f. Demam pada anak-anak

66 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Dokter perlu memperhatikan fungsi ginjal Stomatitis Herpes


pasien sebelum memberikan obat-obat di atas.
Dosis perlu disesuaikan pada pasien dengan 1. Ad vitam : Bonam
penurunan fungsi ginjal. Pada kasus stomatitis 2. Ad functionam : Bonam
herpes akibat penyakit sistemik, harus dilakukan 3. Ad sanationam : Dubia
tatalaksana definitif sesuai penyakit yang Referensi
mendasari.
1. Cawson, R. & Odell, E., 2002. Diseases of
Pencegahan rekurensi pada stomatitis herpes the Oral Mucosa: Non- Infective Stomatitis.
rekurens In Cawson’s Essentials of Oral Pathology
Pencegahan rekurensi dimulai dengan and Oral Medicine. Spain: Elsevier Science
mengidentifikasi faktor-faktor pencetus dan Limited, pp. 192–195. (Cawson & Odell,
selanjutnya melakukan penghindaran. Faktor- 2002)
faktor yang biasanya memicu stomatitis herpes 2. Scully, C., 1999. Mucosal Disorders. In
rekurens, antara lain trauma dan paparan sinar Handbook of Oral Disease: Diagnosis
matahari. and Management. London: Martin Dunitz
Limited, pp. 73–82. (Scully, 1999)
Peralatan 3. Woo, SB & Sonis, S., 1996. Recurrent
Aphtous Ulcers: A Review of Diagnosis and
1. Kaca mulut Treatment. Journal of The American
2. Lampu senter Dental Association, 127, pp.1202–1213.
Prognosis (Woo & Sonis, 1996)
4. Woo, Sook Bin & Greenberg, M., 2008.
Aftosa / Stomatitis Aftosa Rekurens (SAR) Ulcerative, Vesicular, and Bullous Lesions.
1. Ad vitam : Bonam In M. Greenberg, M. Glick, & J. A. Ship, eds.
2. Ad functionam : Bonam Burket’s Oral Medicine. Ontario: BC Decker, p.
3. Ad sanationam : Dubia 41. (Woo & Greenberg, 2008)

2. REFLUKSGASTROESOFAGEAL
No ICPC-2 : D84 Oesphagus disease
No ICD-10 : K21.9Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan diperberat dengan posisi berbaring terlentang.


Keluhan ini juga dapat timbul oleh karena
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) adalah makanan berupa saos tomat, peppermint, coklat,
mekanisme refluks melalui sfingter esofagus. kopi, dan alkohol. Keluhan sering muncul pada
Hasil Anamnesis (Subjective) malam hari.

Keluhan Faktor risiko

Rasa panas dan terbakar di retrosternal atau Usia > 40 tahun, obesitas, kehamilan, merokok,
epigastrik dan dapat menjalar ke leher disertai konsumsi kopi, alkohol, coklat, makan berlemak,
muntah, atau timbul rasa asam di mulut. beberapa obat di antaranya nitrat, teofilin dan
verapamil, pakaian yang ketat, atau pekerja yang
Hal ini terjadi terutama setelah makan dengan sering mengangkat beban berat.
volume besar dan berlemak. Keluhan ini

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 67
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang dapat diteruskan sampai 4 minggu dan
sederhana (Objective) boleh ditambah dengan prokinetik seperti
domperidon 3 x 10 mg.
Pemeriksaan Fisik
3. Pada kondisi tidak tersedianya PPI, maka
Tidak terdapat tanda spesifik untuk GERD. penggunaan H2 Blocker 2x/hari: simetidin
Tindakan untuk pemeriksaan adalah dengan 400-800 mg atau ranitidin 150 mg atau
pengisian kuesioner GERD. Bila hasilnya positif, famotidin 20 mg.
maka dilakukan tes dengan pengobatan PPI
(Proton Pump Inhibitor).
Penegakan Diagnostik (Assessment)
Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis
yang cermat. Kemudian untuk di fasilitas
pelayanan tingkat pertama, pasien diterapi
dengan PPI test, bila memberikan respon positif
terhadap terapi, maka diagnosis definitif GERD
dapat disimpulkan.
Standar baku untuk diagnosis definitif GERD
adalah dengan endoskopi saluran cerna bagian
atas yaitu ditemukannya mucosal break di
esophagus namun tindakan ini hanya dapat
dilakukan oleh dokter spesialis yang memiliki
kompetensi tersebut. Gambar 3.1 Algoritme tatalaksana GERD
(Refluks esofageal)
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang dilakukan pada fasilitas
Angina pektoris, Akhalasia, Dispepsia, Ulkus
layanan sekunder (rujukan) untuk endoskopi dan
peptik, Ulkus duodenum, Pankreatitis
bila perlu biopsi
Komplikasi
Konseling dan Edukasi
Esofagitis, Ulkus esophagus, Perdarahan
Edukasi untuk melakukan modifikasi gaya
esofagus, Striktur esophagus, Barret’s esophagus,
hidup yaitu dengan mengurangi berat badan,
Adenokarsinoma, Batuk dan asma, Inflamasi
berhenti merokok, tidak mengkonsumsi zat yang
faring dan laring, Aspirasi paru.
mengiritasi lambung seperti kafein, aspirin, dan
Penatalaksanaan komprehensif (Plan) alkohol. Posisi tidur sebaiknya dengan kepala
yang lebih tinggi. Tidur minimal setelah 2
Penatalaksanaan sampai 4 jam setelah makanan, makan dengan
1. Terapi dengan medikamentosa dengan cara porsi kecil dan kurangi makanan yang berlemak.
memberikan Proton Pump Inhibitor (PPI)
dosis tinggi selama 7-14 hari.Bila terdapat Kriteria Rujukan
perbaikan gejala yang signifikan (50-75%) 1. Pengobatan empirik tidak menunjukkan
maka diagnosis dapat ditegakkan sebagai hasil
GERD. PPI dosis tinggi berupa omeprazol 2
x 20 mg/hari dan lansoprazol 2 x 30 mg/hari. 2. Pengobatan empirik menunjukkan hasil
namun kambuh kembali
2. Setelah ditegakkan diagnosis GERD, obat

68 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

3. Adanya alarm symptom: Prognosis


Berat badan menurun Prognosis umumnya bonam tetapi sangat
Hematemesis melena tergantung dari kondisi pasien saat datang dan
Disfagia (sulit menelan) pengobatannya.
Odinofagia (sakit menelan)
Anemia Referensi

Peralatan Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit


Refluks Gastroesofageal (Gastroesofageal Reflux
Kuesioner GERD Disease/GERD) Indonesia. 2004.

3. GASTRITIS
No ICPC-2 : D07 Dyspepsia/indigestion
No ICD-10 : K29.7 Gastritis, unspecified
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang


Sederhana (Objective)
Gastritis adalah proses inflamasi pada lapisan
mukosa dan submukosa lambung sebagai Pemeriksaan Fisik Patognomonis
mekanisme proteksi mukosa apabila terdapat
akumulasi bakteri atau bahan iritan lain. Proses 1. Nyeri tekan epigastrium dan bising usus
inflamasi dapat bersifat akut, kronis, difus, atau meningkat.
lokal. 2. Bila terjadi proses inflamasi berat, dapat
Hasil Anamnesis (Subjective) ditemukan pendarahan saluran cerna
berupa hematemesis dan melena.
Keluhan
3. Biasanya pada pasien dengan gastritis
Pasien datang ke dokter karena rasa nyeri dan kronis, konjungtiva tampak anemis.
panas seperti terbakar pada perut bagian atas.
Keluhan mereda atau memburuk bila diikuti Pemeriksaan Penunjang
dengan makan, mual, muntah dan kembung. Tidak diperlukan, kecuali pada gastritis kronis
Faktor Risiko dengan melakukan pemeriksaan:

1. Pola makan yang tidak baik: waktu makan 1. Darah rutin.


terlambat, jenis makanan pedas, porsi 2. Untuk mengetahui infeksi Helicobacter
makan yang besar pylori: pemeriksaan Ureabreath test dan
2. Sering minum kopi dan teh feses. Rontgen dengan barium enema
3. Infeksi bakteri atau parasit
3. Endoskopi
4. Pengunaan obat analgetik dan steroid
5. Usia lanjut Penegakan Diagnosis (Assessment)
6. Alkoholisme Diagnosis Klinis
7. Stress
8. Penyakit lainnya, seperti: penyakit refluks Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis
empedu, penyakit autoimun, HIV/AIDS, dan pemeriksaan fisik. Untuk diagnosis definitif
Chron disease dilakukan pemeriksaan penunjang.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 69
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Diagnosis Banding Konseling dan Edukasi


1. Kolesistitis Menginformasikan kepada pasien untuk
2. Kolelitiasis menghindari pemicu terjadinya keluhan, antara
3. Chron disease lain dengan makan tepat waktu, makan sering
4. Kanker lambung dengan porsi kecil dan hindari dari makanan yang
5. Gastroenteritis meningkatkan asam lambung atau perut kembung
6. Limfoma seperti kopi, teh, makanan pedas dan kol.
7. Ulkus peptikum Kriteria rujukan
8. Sarkoidosis
9. GERD 1. Bila 5 hari pengobatan belum ada perbaikan.
2. Terjadi komplikasi.
Komplikasi 3. terdapat alarm symptoms
1. Pendarahan saluran cerna bagian atas Peralatan
2. Ulkus peptikum -
3. Perforasi lambung
4. Anemia Prognosis
Prognosis sangat tergantung pada kondisi pasien
Penatalaksanaan komprehensif (Plan) saat datang, komplikasi, dan pengobatannya.
Umumnya prognosis gastritis adalah bonam,
Penatalaksanaan namun dapat terjadi berulang bila pola hidup
tidak berubah.
Terapi diberikan per oral dengan obat, antara
lain: H2 Bloker 2x/hari (Ranitidin 150 mg/ Referensi
kali, Famotidin 20 mg/kali, Simetidin 400-800 1. Sudoyo, A.W. Setiyohadi, B. Alwi, I. Simadibrata,
mg/kali), PPI 2x/hari (Omeprazol 20 mg/kali, M.Setiati,S. eds. Buku ajar ilmu penyakit
Lansoprazol 30 mg/kali), serta Antasida dosis 3 dalam. 4 ed. Vol. III. Jakarta: Pusat Penerbitan
x 500-1000 mg/hari. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
2006. (Sudoyo, et al., 2006)

4. INTOLERANSI MAKANAN
No. ICPC-2 : D29 Digestive syndrome/complaint other
No. ICD-10 : K90.4 Malabsorption due to intolerance
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Hasil Anamnesis


Gejala-gejala yang mungkin terjadi adalah
Intoleransi makanan adalah gejala-gejala yang
tenggorokan terasa gatal, nyeri perut, perut
terjadi akibat reaksi tubuh terhadap makanan
kembung, diare, mual, muntah, atau dapat
tertentu. Intoleransi bukan merupakan alergi
disertai kram perut.
makanan. Hal ini terjadi akibatkekurangan enzim
yang diperlukan untuk mencerna makanan Faktor predisposisi
tertentu. Intoleransi terhadap laktosa gula susu,
Makanan yang sering menyebabkan intoleransi,
penyedap Monosodium Glutamat (MSG), atau
seperti:
terhadap antihistamin yang ditemukan di keju
1. Terigu dan gandum lainnya yang
lama, anggur, bir, dan daging olahan. Gejala
mengandung gluten
intoleransi makanan kadang-kadang mirip
2. Protein susu sapi
dengan gejala yang ditemukan pada alergi
3. Hasil olahan jagung
makanan.
4. MSG

70 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Hal ini bertujuan untuk memperoleh penyebab
Sederhana (Objective) intoleransi.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri Konseling dan Edukasi
tekan abdomen, bising usus meningkat dan Memberi edukasi ke keluarga untuk ikut
mungkin terdapat tanda-tanda dehidrasi. membantu dalam hal pembatasan nutrisi
Pemeriksaan Penunjang : - tertentu pada pasien dan mengamati keadaaan
pasien selama pengobatan.
Penegakan Diagnostik (Assessment)
Diagnosis Klinis Kriteria Rujukan
Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis dan Perlu dilakukan konsultasi ke layanan sekunder
pemeriksaan fisik. bila keluhan tidak menghilang walaupun tanpa
terpapar.
Diagnosis Banding
Peralatan
Pankreatitis, Penyakit Chrons pada illeum -
terminalis, Sprue Celiac, Penyakit whipple, Laboratorium rutin
Amiloidosis, Defisiensi laktase, Sindrom
Zollinger- Ellison, Gangguan paska gasterektomi, Prognosis
reseksi usus halus atau kolon
Pada umumnya, prognosis tidak mengancam
Komplikasi: Dehidrasi jiwa, namun fungsionam dan sanasionamnya
adalah dubia ad bonam karena tergantung pada
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) paparan terhadap makanan penyebab.
Penatalaksanaan dapat berupa Referensi
1. Pembatasan nutrisi tertentu
2. Suplemen vitamin dan mineral 1. Syam, Ari Fachrial. Buku Ajar Ilmu Penyakit
3. Suplemen enzim pencernaan Dalam. Jilid III. Edisi ke 4. Jakarta: FK UI.
2006. Hal 312-3. (Sudoyo, et al., 2006)
Rencana Tindak Lanjut: setelah gejala
menghilang, makanan yang dicurigai diberikan
kembali untuk melihat reaksi yang terjadi.

5. MALABSORBSI MAKANAN
No. ICPC-2 : D29 Digestive syndrome/complaint other
No. ICD-10 : K90.9 Intestinal malabsorbtion, unspecified
Tingkat Kemampuan 3A

Masalah Kesehatan Berbagai hal dan keadaan dapat menyebabkan


malabsorbsi dan maldigesti pada seseorang.
Malabsorbsi adalah suatu keadaan terdapatnya Malabsorbsi dan maldigesti dapat disebabkan
gangguan pada proses absorbsi dan digesti oleh karena defisiensi enzim atau adanya
secara normal pada satu atau lebih zat gizi. Pada gangguan pada mukosa usus tempat absorbsi
umumnya pasien datang dengan diare sehingga dan digesti zat tersebut.
kadang sulit membedakan apakah diare
disebabkan oleh malabsorbsi atau sebab lain. Hasil Anamnesis (Subjective)
Selain itu kadang penyebab dari diare tersebut
tumpang tindih antara satu sebab dengan sebab Keluhan
lain termasuk yang disebabkan oleh malabsorbsi. Pasien dengan malabsorbsi biasanya datang

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 71
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

dengan keluhan diare kronis, biasanya bentuk Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)


feses cair mengingat gangguan pada usus halus
tidak ada zat nutrisi yang terabsorbsi sehingga Penatalaksanaan
feses tak berbentuk. Jika masalah pasienkarena Perlu dilakukan konsultasi ke spesialis penyakit
malabsorbsi lemak maka pasien akan mengeluh dalam untuk mencari penyebab malabsorbsi
fesesnya berminyak (steatore). kemudian ditatalaksana sesuai penyebabnya.
Anamnesis yang tepat tentang kemungkinan 1. Tatalaksana tergantung dari penyebab
penyebab dan perjalanan penyakit merupakan malabsorbsi
hal yang penting untuk menentukan apa terjadi 2. Pembatasan nutrisi tertentu
malabsorbsi. 3. Suplemen vitamin dan mineral
Faktor Risiko: - 4. Suplemen enzim pencernaan
5. Tata laksana farmakologi: Antibiotik
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang diberikan jika malabsorbsi disebakan oleh
Sederhana (Objective) overgrowth bakteri enterotoksigenik: E. colli,
K. Pneumoniae dan Enterrobacter cloacae.
Pemeriksaan Fisik
Rencana Tindak Lanjut
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda
anemia (karena defisiensi besi, asam folat, dan Perlu dipantau keberhasilan diet atau terapi
B12): konjungtiva anemis, kulit pucat, status yang diberikan kepada pasien.
gizi kurang. Dicari tanda dan gejala spesifik
tergantung dari penyebabnya. Konseling dan Edukasi

Pemeriksaan Penunjang Memberi edukasi ke keluarga untuk ikut


membantu dalam hal pembatasan nutrisi
1. Darah perifer lengkap: anemia mikrositik tertentu pada pasien dan mengamati keadaaan
hipokrom karena defisiensi besi atau anemia pasien selama pengobatan.
makrositik karena defisiensi asam folat dan
vitamin B12. Kriteria Rujukan
2. Radiologi: foto polos abdomen Perlu dilakukan konsultasi ke spesialis penyakit
Penegakan Diagnostik (Assessment) dalam untuk mencari penyebab malabsorbsi
kemudian ditatalaksana sesuai penyebabnya.
Diagnosis Klinis
Peralatan
Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan penunjang. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan
darah perifer lengkap.
Diagnosis Banding
Prognosis
1. Pankreatititis
2. Penyakit Chrons pada illeum terminalis Prognosis sangat tergantung pada kondisi pasien
3. Sprue Celiac saat datang, komplikasi, dan pengobatannya.
4. Penyakit whipple Pada umumnya, prognosis tidak mengancam
5. Amiloidosis jiwa, namun fungsionam dan sanationamnya
6. Defisiensi laktase adalah dubia ad bonam.
7. Sindrom Zollinger-Ellison Referensi
8. Gangguan paska gasterektomi, reseksi usus
halus atau kolon 1. Syam, Ari Fachrial. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid III. Edisi ke 4. Jakarta: FK UI.
Komplikasi : Dehidrasi 2006. hal 312-3. (Sudoyo, et al., 2006)

72 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

6. DEMAM TIFOID
No ICPC-2 : D70 Gastrointestinal infection
No ICD-10 : A01.0 Typhoid fever
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan 2. Higiene makanan dan minuman yang


kurang baik, misalnya makanan yang dicuci
Demam tifoid banyak ditemukan di masyarakat dengan air yang terkontaminasi, sayuran
perkotaan maupun di pedesaan. Penyakit ini yang dipupuk dengan tinja manusia,
erat kaitannya dengan kualitas higiene pribadi makanan yang tercemar debu atau sampah
dan sanitasi lingkungan yang kurang baik. Di atau dihinggapi lalat.
Indonesia bersifat endemik dan merupakan 3. Sanitasi lingkungan yang kurang baik.
masalah kesehatan masyarakat. Dari telaah kasus 4. Adanya outbreak demam tifoid di sekitar
di rumah sakit besar di Indonesia, tersangka tempat tinggal sehari- hari.
demam tifoid menunjukkan kecenderungan 5. Adanya carrier tifoid di sekitar pasien.
meningkat dari tahun ke tahun dengan rata-rata 6. Kondisi imunodefisiensi.
kesakitan 500/100.000 penduduk dan angka
kematian antara 0.6–5% (KMK, 2006). Selain Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
tingkat insiden yang tinggi, demam tifoid Sederhana (Objective)
terkait dengan berbagai aspek permasalahan
lain, misalnya: akurasi diagnosis, resistensi Pemeriksaan Fisik
antibiotik dan masih rendahnya cakupan 1. Keadaan umum biasanya tampak sakit
vaksinasi demam tifoid. sedang atau sakit berat.
Hasil Anamnesis (Subjective) 2. Kesadaran: dapat compos mentis atau
penurunan kesadaran (mulai dari yang
Keluhan ringan, seperti apatis, somnolen, hingga
yang berat misalnya delirium atau koma)
1. Demam turun naik terutama sore dan 3. Demam, suhu > 37,5oC.
malam hari dengan pola intermiten dan 4. Dapat ditemukan bradikardia relatif, yaitu
kenaikan suhu step-ladder. Demam tinggi penurunan frekuensi nadi sebanyak 8
dapat terjadi terus menerus (demam denyut per menit setiap kenaikan suhu 1oC.
kontinu) hingga minggu kedua. 5. Ikterus
2. Sakit kepala (pusing-pusing) yang sering 6. Pemeriksaan mulut: typhoid tongue, tremor
dirasakan di area frontal lidah, halitosis
3. Gangguan gastrointestinal berupa 7. Pemeriksaan abdomen: nyeri (terutama
konstipasi dan meteorismus atau diare, regio epigastrik), hepatosplenomegali
mual, muntah, nyeri abdomen dan BAB 8. Delirium pada kasus yang berat
berdarah
4. Gejala penyerta lain, seperti nyeri otot dan Pemeriksaan fisik pada keadaan lanjut
pegal-pegal, batuk, anoreksia, insomnia
5. Pada demam tifoid berat, dapat dijumpai 1. Penurunan kesadaran ringan sering terjadi
penurunan kesadaran atau kejang. berupa apatis dengan kesadaran seperti
berkabut. Bila klinis berat, pasien dapat
Faktor Risiko menjadi somnolen dan koma atau dengan
gejala-gejala psikosis (organic brain
1. Higiene personal yang kurang baik, terutama syndrome).
jarang mencuci tangan. 2. Pada penderita dengan toksik, gejala

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 73
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

delirium lebih menonjol. lanjut penyakit, untuk mendeteksi


3. Nyeri perut dengan tanda-tanda akut carriertyphoid
abdomen 4. Pemeriksaan penunjang lain sesuai
indikasi klinis, misalnya: SGOT/SGPT, kadar
Pemeriksaan Penunjang lipase dan amilase
1. Darah perifer lengkap beserta hitung Penegakan Diagnosis (Assessment)
jenis leukosis dapat menunjukkan:
leukopenia/ leukositosis/ jumlah leukosit Suspek demam tifoid (Suspect case)
normal, limfositosis relatif, monositosis,
trombositopenia (biasanya ringan), anemia. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan
2. Serologi gejala demam, gangguan saluran cerna dan
a. IgM antigen O9 Salmonella thypi (Tubex- petanda gangguan kesadaran. Diagnosis suspek
TF)® Hanya dapat mendeteksi antibody tifoid hanya dibuat pada fasilitas pelayanan
IgM Salmonella typhi. Dapat dilakukan kesehatan tingkat pertama.
pada 4-5 hari pertama demam Demam tifoid klinis (Probable case)
b. Enzyme Immunoassay test (Typhidot®)
1) Dapat mendeteksi IgM dan IgG Suspek demam tifoid didukung dengan
Salmonella typhi gambaran laboratorium yang menunjukkan
2) Dapat dilakukan pada 4-5 hari tifoid.
pertama demam Diagnosis Banding
c. Tes Widal tidak direkomendasi
Dilakukan setelah demam berlangsung 7 Demam berdarah dengue, Malaria, Leptospirosis,
hari. infeksi saluran kemih, Hepatitis A, sepsis,
Interpretasi hasil positif bila titer aglutinin Tuberkulosis milier, endokarditis infektif, demam
O minimal 1/320 atau terdapat kenaikan rematik akut, abses dalam, demam yang
titer hingga 4 kali lipat pada pemeriksaan berhubungan dengan infeksi HIV.
ulang dengan interval 5 – 7 hari.
Komplikasi
Hasil pemeriksaan Widal positif palsu sering
terjadi oleh karena reaksi silang dengan non- Biasanya terjadi pada minggu kedua dan ketiga
typhoidal Salmonella, enterobacteriaceae, demam. Komplikasi antara lain perdarahan,
daerah endemis infeksi dengue dan malaria, perforasi usus, sepsis, ensefalopati, dan infeksi
riwayat imunisasi tifoid dan preparat organ lain.
antigen komersial yang bervariasi dan
standaridisasi kurang baik. Oleh karena itu, 1. Tifoid toksik (Tifoid ensefalopati)
pemeriksaan Widal tidak direkomendasi jika Penderita dengan sindrom demam tifoid
hanya dari 1 kali pemeriksaan serum akut dengan panas tinggi yang disertai dengan
karena terjadinya positif palsu tinggi yang kekacauan mental hebat, kesadaran
dapat mengakibatkan over-diagnosis dan menurun, mulai dari delirium sampai koma.
over-treatment. 2. Syok septik
3. Kultur Salmonella typhi (gold standard) Penderita dengan demam tifoid, panas
Dapat dilakukan pada spesimen: tinggi serta gejala-gejala toksemia yang
a. Darah : Pada minggu pertama sampai berat. Selain itu, terdapat gejala gangguan
akhir minggu ke-2 sakit, saat demam hemodinamik seperti tekanan darah turun,
tinggi nadi halus dan cepat, keringat dingin dan
b. Feses : Pada minggu kedua sakit akral dingin.
c. Urin : Pada minggu kedua atau ketiga 2. Perdarahan dan perforasi intestinal
sakit (peritonitis)
d. Cairan empedu : Pada stadium Komplikasi perdarahan ditandai

74 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

denganhematoschezia. Dapat juga diketahui yang dapat diberikan secara oral


dengan pemeriksaan feses (occult blood maupun parenteral.
test). Komplikasi ini ditandai dengan gejala c. Diet bergizi seimbang, konsistensi lunak,
akut abdomen dan peritonitis. Pada foto cukup kalori dan protein, rendah serat.
polos abdomen 3 posisi dan pemeriksaan d. Konsumsi obat-obatan secara rutin dan
klinis bedah didapatkan gas bebas dalam tuntas
rongga perut. e. Kontrol dan monitor tanda vital
3. Hepatitis tifosa (tekanan darah, nadi, suhu, kesadaran),
Kelainan berupa ikterus, hepatomegali, dan kemudian dicatat dengan baik di rekam
kelainan tes fungsi hati. medik pasien
4. Pankreatitis tifosa 2. Terapi simptomatik untuk menurunkan
Terdapat tanda pankreatitis akut dengan demam (antipiretik) dan mengurangi
peningkatan enzim lipase dan amilase. keluhan gastrointestinal.
Tanda ini dapat dibantu dengan USG atau CT 3. Terapi definitif dengan pemberian
Scan. antibiotik. Antibiotik lini pertama untuk
5. Pneumonia demam tifoid adalah Kloramfenikol,
Didapatkan tanda pneumonia yang Ampisilin atau Amoksisilin (aman
diagnosisnya dibantu dengan foto polos untuk penderita yang sedang hamil),
toraks atau Trimetroprim-sulfametoxazole
(Kotrimoksazol).
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 4. Bila pemberian salah satu antibiotik lini
Penatalaksanaan pertama dinilai tidak efektif, dapat diganti
dengan antibiotik lain atau dipilih antibiotik
1. Terapi suportif dapat dilakukan dengan: lini kedua yaitu Seftriakson, Sefiksim,
a. Istirahat tirah baring dan mengatur Kuinolon (tidak dianjurkan untuk anak
tahapan mobilisasi <18 tahun karena dinilai mengganggu
b. Menjaga kecukupan asupan cairan, pertumbuhan tulang).

Tabel 3.2 Antibiotik dan dosis penggunan untuk tifoid

Antibiotik Dosis Keterangan


Kloramfenikol Dewasa: 4x500 mg selama Merupakan obat yang sering digunakan
10 hari dan telah lama dikenal efektif untuk tifoid
Anak 100 mg/kgBB/hari, per Murah dan dapat diberikan peroral serta
oral atau intravena, dibagi 4 sensitivitas masih tinggi Pemberian PO/IV
dosis, selama 10-14 hari Tidak diberikan bila lekosit <2000/mm3
Seftriakson Dewasa: 2-4gr/hari Cepat menurunkan suhu,
selama 3-5 hari lama pemberian pendek dan
Anak: 80 mg/kgBB/hari, IM dapat dosis tunggal serta
atau IV, dosis tunggal selama cukup aman untuk anak.
5 hari Pemberian PO/IV
Ampisilin dan Dewasa: (1.5-2) gr/hr Aman untuk penderita hamil
amiksisilin selama 7-10 hari Sering dikombinasi dengan kloramfenikol
Anak: 100 mg/kgbb/hari per pada pasien kritis
oral atau intravena, dibagi 3 Tidak mahal
dosis, selama 10 hari. Pemberian PO/IV

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 75
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Kotrimoksazol Dewasa: 2x(160-800) Tidak mahal, pemberian per oral


selama 7-10 hari
Anak: Kotrimoksazol 4-6 mg/
kgBB/hari, per oral, dibagi 2
dosis, selama 10 hari.
Kuinolon Ciprofloxacin 2x500 mg Pefloxacin dan Fleroxacin lebih cepat
selama 1 minggu Ofloxacin menurunkan suhu
2x(200-400) selama 1 minggu Efektif mencegah relaps dan kanker
Pemberian peroral
Pemberian pada anak tidak dianjurkan
karena efek samping pada pertumbuhan
tulang
Sefiksim Anak: 20 mg/kgBB/hari, per Aman untuk anak, efektif
oral, dibagi menjadi 2 dosis,
selama 10 hari
Thiamfenikol Dewasa: 4x500 mg/hari Dapat dipakai untuk
Anak: 50 mg/kgbb/hari selama anak dan dewasa Dilaporkan cukup sensitif
5-7 hari bebas panas pada beberapa daerah

Rencana Tindak Lanjut bertanggung jawab penuh terhadap


1. Bila pasien dirawat di rumah, dokter tatalaksana pasien.
atau perawat dapat melakukan kunjungan b. Dokter mengkonfirmasi bahwa
follow up setiap hari setelah dimulainya penderita tidak memiliki tanda-
tatalaksana. tanda yang berpotensi menimbulkan
2. Respon klinis terhadap antibiotik dinilai komplikasi.
setelah penggunaannya selama 1 minggu. c. Semua kegiatan tata laksana (diet,
cairan, bed rest, pengobatan) dapat
Indikasi Perawatan di Rumah dilaksanakan secara baik di rumah.
d. Dokter dan/atau perawat mem-follow
1. Persyaratan untuk pasien
up pasien setiap hari.
a. Gejala klinis ringan, tidak ada tanda-
e. Dokter dan/atau perawat dapat
tanda komplikasi atau komorbid yang
berkomunikasi secara lancar dengan
membahayakan.
keluarga pasien di sepanjang masa
b. Kesadaran baik.
tatalaksana.
c. Dapat makan serta minum dengan baik.
d. Keluarga cukup mengerti cara-cara Konseling dan Edukasi
merawat dan tanda-tanda bahaya yang
akan timbul dari tifoid. Edukasi pasien tentang tata cara:
e. Rumah tangga pasien memiliki 1. Pengobatan dan perawatan serta aspek
dan melaksanakan sistem lain dari demam tifoid yang harus diketahui
pembuanganeksret (feses, urin, cairan pasien dan keluarganya.
muntah) yang memenuhi persyaratan 2. Diet, jumlah cairan yang dibutuhkan,
kesehatan. pentahapan mobilisasi, dan konsumsi obat
f. Keluarga pasien mampu menjalani sebaiknya diperhatikan atau dilihat langsung
rencana tatalaksana dengan baik. oleh dokter, dan keluarga pasien telah
2. Persyaratan untuk tenaga kesehatan memahami serta mampu melaksanakan.
a. Adanya 1 dokter dan perawat tetap yang 3. Tanda-tanda kegawatan harus diberitahu

76 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

kepada pasien dan keluarga supaya bisa 2004. (Feigin, et al., 2004)
segera dibawa ke rumah sakit terdekat
untuk perawatan. 4. Long SS, Pickering LK, Prober CG.
Principles and practice of pediatric
Pendekatan Community Oriented infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia:
Churchill & Livingstone; 2003. (Long, et al.,
Melakukan konseling atau edukasi pada 2003)
masyarakat tentang aspek pencegahan dan
pengendalian demam tifoid, melalui: 5. Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL. Krugman’s
infectious disease of children. 11th ed.
1. Perbaikan sanitasi lingkungan Philadelphia: Mosby; 2004. (Gershon, et
2. Peningkatan higiene makanan dan minuman al., 2004)
3. Peningkatan higiene perorangan
4. Pencegahan dengan imunisasi 6. Pomerans AJ, Busey SL, Sabnis S. Pediatric
decision making strategies. WB Saunders:
Kriteria Rujukan Philadelphia; 2002. (Pomerans, et al., 2002)
1. Demam tifoid dengan keadaan umum yang 7. CDC. Typhoid fever. 2005. www.cdc.gov/
berat (toxic typhoid). ncidod/dbmd/diseaseinfo/typhoidfever_g.
2. Tifoid dengan komplikasi. htm (Center for Disease and Control, 2005)
3. Tifoid dengan komorbid yang berat.
4. Telah mendapat terapi selama 5 hari namun 8. Kalra SP, Naithani N, Mehta SR, Swamy
belum tampak perbaikan. AJ. Current trends in the management of
typhoid fever. MJAFI. 2003;59:130-5. (Kalra,
Peralatan et al., 2003)
Poliklinik set dan peralatan laboratorium 9. Tam FCH, King TKW, Wong KT, Leung DTM,
untuk melakukan pemeriksaan darah rutin dan Chan RCY, Lim PL. The TUBEX test detects
serologi. not only typhoid-specific antibodies but also
Prognosis soluble antigens and whole bacteria. Journal
of Medical Microbiology. 2008;57:316-23.
Prognosis adalah bonam, namun adsanationam (Tam, et al., 2008)
dubia ad bonam, karena penyakit dapat terjadi
berulang. 10. Beig FK, Ahmadz F, Ekram M, Shukla I.
Typhidot M and Diazo test vis-à-vis blood
Referensi culture and Widal test in the early
1. Keputusan Menteri Kesehatan RI diagnosis of typhoid fever in children in
No: 364/Menkes/SK/V/2006 tentan a resource poor setting. Braz J Infect Dis.
PedomanPengendalian Demam Tifoid. 2010;14:589-93. (Beig, et al., 2010)
(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 11.
Summaries of infectious diseases.
t.thn.) Dalam: Red Book Online 2009. Section
2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata 3. http://aapredbook.aappublications.org/
M, Setiati S, eds. Buku ajar ilmu penyakit cgi/content/full/2009/1/3.117 (Anon., 2009)
dalam. 4 ed. Vol. III. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI;
2006. (Sudoyo, et al., 2006)
3. Feigin RD, Demmler GJ, Cherry JD,
Kaplan SL. Textbook of pediatric infectious
diseases. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders;

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 77
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

7. GASTROENTERITIS (KOLERA DAN GIARDIASIS)


No. ICPC-2 : D73 Gastroenteritis presumed infection
No. ICD-10 : A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infection origin
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Setiap kali diare, BAB dapat menghasilkan


volume yang besar (asal dari usus kecil) atau
Gastroenteritis (GE) adalah peradangan mukosa volume yang kecil (asal dari usus besar). Bila
lambung dan usus halus yang ditandai dengan diare disertai demam maka diduga erat terjadi
diare dengan frekuensi 3 kali atau lebih dalam infeksi.
waktu 24 jam. Apabila diare > 30 hari disebut
kronis. WHO (World Health Organization) Bila terjadinya diare didahului oleh makan atau
mendefinisikan diare akut sebagai diare yang minum dari sumber yang kurang higienenya,
biasanya berlangsung selama 3-7 hari tetapi GE dapat disebabkan oleh infeksi. Riwayat
dapat pula berlangsung sampai 14 hari. Diare bepergian ke daerah dengan wabah diare,
persisten adalah episode diare yang diperkirakan riwayat intoleransi laktosa (terutama pada bayi),
penyebabnya adalah infeksi dan mulainya konsumsi makanan iritatif, minum jamu, diet
sebagai diare akut tetapi berakhir lebih dari 14 cola, atau makan obat-obatan seperti laksatif,
hari, serta kondisi ini menyebabkan malnutrisi magnesium hidroklorida, magnesium sitrat, obat
dan berisiko tinggi menyebabkan kematian jantung quinidine, obat gout (kolkisin), diuretika
(furosemid, tiazid), toksin (arsenik, organofosfat),
Gastroenteritis lebih sering terjadi pada anak- insektisida, kafein, metil xantine, agen endokrin
anak karena daya tahan tubuh yang belum (preparat pengantian tiroid), misoprostol,
optimal. Diare merupakan salah satu penyebab mesalamin, antikolinesterase dan obat-obat diet
angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi perlu diketahui.
pada anak di bawah umur lima tahun di seluruh
dunia, yaitu mencapai 1 milyar kesakitan Selain itu, kondisi imunokompromais (HIV/AIDS)
dan 3 juta kematian per tahun. Penyebab dan demam tifoid perlu diidentifikasi.
gastroenteritis antara lain infeksi, malabsorbsi,
keracunan atau alergi makanan dan psikologis Pada pasien anak ditanyakan secara jelas gejala
penderita. diare:

Infeksi yang menyebabkan GE akibat Entamoeba 1. Perjalanan penyakit diare yaitu lamanya
histolytica disebut disentri, bila disebabkan oleh diare berlangsung, kapan diare muncul
Giardia lamblia disebut giardiasis, sedangkan (saat neonatus, bayi, atau anak-anak)
bila disebabkan oleh Vibrio cholera disebut untuk mengetahui, apakah termasuk diare
kolera. kongenital atau didapat, frekuensi BAB,
konsistensi dari feses, ada tidaknya darah
Hasil Anamnesis (Subjective) dalam tinja
2. Mencari faktor-faktor risiko penyebab diare
Keluhan 3. Gejala penyerta: sakit perut, kembung,
Pasien datang ke dokter karena buang air besar banyak gas, gagal tumbuh.
(BAB) lembek atau cair, dapat bercampur darah 4. Riwayat bepergian, tinggal di tempat
atau lendir, dengan frekuensi 3 kali atau lebih penitipan anak merupakan risiko untukdiare
dalam waktu 24 jam. Dapat disertai rasa tidak infeksi.
nyaman di perut (nyeri atau kembung), mual dan
muntah serta tenesmus.

78 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Faktor Risiko lainnya: ubun- ubun besar cekung atau tidak,


mata: cekung atau tidak, ada atau tidaknya
1. Higiene pribadi dan sanitasi lingkungan air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah
yang kurang. kering atau basah.
2. Riwayat intoleransi laktosa, riwayat alergi 3. Pernapasan yang cepat indikasi adanya
obat. asidosis metabolik.
3. Infeksi HIV atau infeksi menular seksual. 4. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang terdapat hipokalemia.
sederhana (Objective) 5. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena
perfusi dan capillary refill dapat menentukan
Pemeriksaan Fisik derajat dehidrasi yang terjadi.
1. Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat 6. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi
badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dapat ditentukan dengan cara: obyektif
dan pernapasan serta tekanan darah. yaitu dengan membandingkan berat badan
2. Mencari tanda-tanda utama dehidrasi: sebelum dan selama diare. Subyektif
kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit dengan menggunakan kriteria. Pada anak
abdomen dan tanda-tanda tambahan menggunakan kriteria WHO 1995.

Tabel 3.3 Pemeriksaan derajat dehidrasi

Derajat Dehidrasi Ringan


Minimal (<3% dari berat Berat (>9% dari berat
Gejala sampai sedang (3-9%
badan) badan)
dari berat badan)
Status mental Baik, sadar penuh Normal, lemas, atau Apatis, letargi, tidak sadar
gelisah, iritabel
Rasa haus Minum normal, mungkin Sangat haus, sangat ingin Tidak dapat minum
menolak minum minum
Denyut jantung Normal Normal sampai Takikardi, pada kasus
meningkat berat bradikardi
Kualitas denyut Normal Normal sampai menurun Lemah atau tidak teraba
nadi
Pernapasan Normal Normal cepat Dalam
Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung
Air mata Ada Menurun Tidak ada
Mulut dan lidah Basah Kering Pecah-pecah
Turgor kulit Baik <2 detik >2 detik
Isian Kapiler Normal Memanjang memanjang, minimal
Ekstrimitas Hangat Dingin Dingin
Output urin Normal sampai menurun Dingin menurun Minimal

Metode Pierce
Dehidrasi ringan= 5% x Berat badan (kg)
Dehidrasi sedang= 8% x Berat badan (kg)
Dehidrasi berat= 10% x Berat badan (kg)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 79
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Tabel 3.4 Skor penilaian klinis dehidrasi

Klinis
Rasa baqusl muntah
Tekanan Darah sistolik 60 -90 mmHg
T ekanan darah sistolik <60 mm}-lg
Frekuensi nadi > 120 x/mcnit
Kesadaran apati
Kesadaran somnolen, spoor atau koma.
Frekuensi napas > 30x/ menit
Facics Cholerica
Vox Cholerica
Turgor lculjt menurun
Washer woman’s hand
Ekstremitas dingin
Sianosis
Umur 50 - 60 tahun
Umur > 60 lahun

Tabel 3.5. Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995

Penilaian A B C

Lihat :

Keadaan Umum Baik, sadar *Gelisah, rewel *Lesu, lunglai, atau tidak
sadar

Mata Normal Cekung Sangat cekung dan kering

Air mata Ada Tidak ada

Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering

Rasa haus Minum biasa, *Haus, ingin minum *Malas minum atau tidak
tidak haus banyak bisa minum

Periksa turgor kulit Kembali cepat *Kembali lambat *Kembali sangat lambat

Hasil pemeriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan/sedang

Bila ada 1 tanda (8) Bila ada 1 tanda (8)


ditambah 1 atau lebih ditambah 1 atau lebih tanda
tanda lain lain

Terapi Rencana Terapi A Rencana Terapi B Rencana Terapi C

80 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Penegakan Diagnosis (Assessment) Obat antidiare, antara lain:


Diagnosis Klinis 1. Turunan opioid: Loperamid atau Tinktur
opium.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis 2. Obat ini sebaiknya tidak diberikan pada
(BAB cair lebih dari 3 kali sehari) dan pasien dengan disentri yang disertai demam,
pemeriksaan fisik (ditemukan tanda-tanda dan penggunaannya harus dihentikan
hipovolemik dan pemeriksaan konsistensi BAB). apabila diare semakin berat walaupun
Untuk diagnosis defenitif dilakukan pemeriksaan diberikan terapi.
penunjang. 3. Bismut subsalisilat, hati-hati pada pasien
Diagnosis Banding immunokompromais, seperti HIV, karena
dapat meningkatkan risiko terjadinya
Demam tifoid, Kriptosporidia (pada penderita bismuth encephalopathy.
HIV), Kolitis pseudomembran 4. Obat yang mengeraskan tinja: atapulgit
Komplikasi 4x2 tablet/ hari atau
5. smectite 3x1 sachet diberikan tiap BAB
Syok hipovolemik encer sampai diare stop.
6. Obat antisekretorik atau anti enkefalinase:
Penatalaksanaan komprehensif (Plan)
Racecadotril 3x1
Penatalaksanaan pada Pasien Dewasa
Antimikroba, antara lain:
Pada umumnya diare akut bersifat ringan
1. Golongan kuinolonyaitu Siprofloksasin 2 x
dan sembuh cepat dengan sendirinya melalui
500 mg/hari selama 5-7 hari, atau
rehidrasi dan obat antidiare, sehingga jarang
diperlukan evaluasi lebih lanjut. 2. Trimetroprim/Sulfametoksazol 160 / 800 2x
1 tablet/hari.
Terapi dapat diberikan dengan
1. Memberikan cairan dan diet adekuat 3. Apabila diare diduga disebabkan oleh
a. Pasien tidak dipuasakan dan diberikan Giardia, Metronidazol dapat digunakan
cairan yang adekuat untuk rehidrasi. dengan dosis 3x500 mg/ hari selama 7 hari.
b. Hindari susu sapi karena terdapat 4. Bila diketahui etiologi dari diare akut, terapi
defisiensi laktase transien. disesuaikan dengan etiologi.
c. Hindari juga minuman yang
mengandung alkohol atau kafein, Apabila terjadi dehidrasi, setelah ditentukan
karena dapat meningkatkan motilitas derajat dehidrasinya, pasien ditangani dengan
dan sekresi usus. langkah sebagai berikut:
d. Makanan yang dikonsumsi sebaiknya
1. Menentukan jenis cairan yang akan
yang tidak mengandung gas, dan mudah
digunakan
dicerna.
Pada diare akut awal yang ringan, tersedia
2. Pasien diare yang belum dehidrasi dapat
cairan oralit yang hipotonik dengan
diberikan obat antidiare untuk mengurangi
komposisi 29 gr glukosa, 3,5 gr NaCl, 2,5 gr
gejala dan antimikroba untuk terapi definitif.
Natrium bikarbonat dan 1,5 KCl setiap liter.
Pemberian terapi antimikroba empirik
Cairan ini diberikan secara oral atau lewat
diindikasikan pada pasien yang diduga
selang nasogastrik. Cairan lain adalah
mengalami infeksi bakteri invasif, traveller’s
cairan ringer laktat dan NaCl 0,9% yang
diarrhea, dan imunosupresi. Antimikroba:
diberikan secara intravena.
pada GE akibat infeksi diberikan antibiotik
atau antiparasit, atau antijamur 2. Menentukan jumlah cairan yang akan
tergantung penyebabnya. diberikan

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 81
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Prinsip dalam menentukan jumlah cairan 5. Tidak ada infus set serta cairan infus di
inisial yang dibutuhkan adalah: BJ plasma fasilitas pelayanan
dengan rumus:
Penatalaksanaan pada Pasien Anak
3. Menentukan jadwal pemberian cairan:
a. Dua jam pertama (tahap rehidrasi Menurut Kemenkes RI (2011), prinsip tatalaksana
inisial): jumlah total kebutuhan cairan diare pada balita adalah LINTAS DIARE (Lima
menurut BJ plasma atau skor Daldiyono Langkah Tuntaskan Diare), yang didukung
diberikan langsung dalam 2 jam ini oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia dengan
agar tercapai rehidrasi optimal secepat rekomendasi WHO. Rehidrasi bukan satu-
mungkin. satunya cara untuk mengatasi diare tetapi
b. Satu jam berikutnya/jam ke-3 (tahap memperbaiki kondisi usus serta mempercepat
ke-2) pemberian diberikan berdasarkan penyembuhan/menghentikan diare dan
mencegah anak kekurangan gizi akibat diare
kehilangan selama 2 jam pemberian
juga menjadi cara untuk mengobati diare.
cairan rehidrasi inisial sebelumnya.
Bila tidak ada syok atauskor Daldiyono Adapun program LINTAS DIARE yaitu:
kurang dari 3 dapat diganti cairan per
1. Rehidrasi menggunakan Oralit osmolalitas
oral.
rendah
c. Jam berikutnya pemberian cairan
Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dapat
diberikan berdasarkan kehilangan dilakukan mulai dari rumah tangga dengan
cairan melalui tinja dan insensible memberikan oralit osmolaritas rendah, dan
water loss. bila tidak tersedia berikan cairan rumah
Kondisi yang memerlukan evaluasi lebih tangga seperti larutan air garam. Oralit saat
ini yang beredar di pasaran sudah oralit yang
lanjut pada diare akut apabila ditemukan:
baru dengan osmolaritas yang rendah, yang
1. Diare memburuk atau menetap setelah 7 dapat mengurangi rasa mual dan muntah.
hari, feses harus dianalisa lebih lanjut Oralit merupakan cairan yang terbaik bagi
2. Pasien dengan tanda-tanda toksik (dehidrasi, penderita diare untuk mengganti cairan yang
disentri, demam ≥ 38,5oC, nyeri abdomen hilang. Bila penderita tidak bisa minum
harus segera di bawa ke sarana kesehatan
yang berat pada pasien usia di atas 50 tahun
untuk mendapat pertolongan cairan melalui
3. Pasien usia lanjut
infus. Pemberian oralit didasarkan pada
4. Muntah yang persisten derajat dehidrasi (Kemenkes RI, 2011).
5. Perubahan status mental seperti lethargi, a. Diare tanpa dehidrasi
apatis, irritable • Umur < 1 tahun: ¼-½ gelas setiap
6. Terjadinya outbreak pada komunitas kali anak mencret (50–100 ml)
7. Pada pasien yang immunokompromais. • Umur 1-4 tahun: ½-1 gelas setiap kali
anak mencret (100–200 ml)
Konseling dan Edukasi • Umur diatas 5 Tahun: 1–1½ gelas
Pada kondisi yang ringan, diberikan edukasi setiap kali anak mencret (200– 300
kepada keluarga untuk membantu asupan ml)
cairan. Edukasi juga diberikan untuk mencegah b. Diare dengan dehidrasi ringan sedang
Dosis oralit yang diberikan dalam 3 jam
terjadinya GE dan mencegah penularannya.
pertama 75 ml/ kg bb dan selanjutnya
Kriteria Rujukan diteruskan dengan pemberian oralit
seperti diare tanpa dehidrasi.
1. Tanda dehidrasi berat c. Diare dengan dehidrasi berat
2. Terjadi penurunan kesadaran
3. Nyeri perut yang signifikan Penderita diare yang tidak dapat minum
4. Pasien tidak dapat minum oralit harus segera dirujuk ke Puskesmas
untuk diinfus.

82 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Tabel 3.6 Kebutuhan Oralit per Kelompok Umur

Jumlah oralit yang diberikan tiap


Umur Jumlah oralit yang disediakan di rumah
BAB
< 12 bulan 50-100 ml 400 ml/hari (2 bungkus)
1-4 tahun 100-200ml 600-800 ml/hari (3-4 bungkus)
> 5 tahun 200-300 ml 800-1000 ml/hari (4-5 bungkus)
Dewasa 300-400 ml 1200-2800 ml/hari

Untuk anak dibawah umur 2 tahun terutama pada anak agar tetap kuat dan
cairan harus diberikan dengan sendok tumbuh serta mencegah berkurangnya berat
dengan cara 1 sendok setiap 1 sampai badan. Anak yang masih minum ASI harus
2 menit. Pemberian dengan botol tidak lebih sering diberi ASI. Anak yang minum
boleh dilakukan. Anak yang lebih besar susu formula juga diberikan lebih sering dari
dapat minum langsung dari gelas. Bila biasanya. Anak usia
terjadi muntah hentikan dulu selama 10
menit kemudian mulai lagi perlahan- 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang
lahan misalnya 1 sendok setiap 2-3 telah mendapatkan makanan padat harus
menit. Pemberian cairan ini dilanjutkan diberikan makanan yang mudah dicerna
sampai dengan diare berhenti. dan diberikan sedikit lebih sedikit dan lebih
2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut sering. Setelah diare berhenti, pemberian
Pemberian zinc selama diare terbukti makanan ekstra diteruskan selama 2 minggu
mampu mengurangi lama dan tingkat untuk membantu pemulihan beratbadan
keparahan diare, mengurangi frekuensi 4. Antibiotik Selektif
buang air besar, mengurangi volume tinja,
serta menurunkan kekambuhan kejadian Antibiotika tidak boleh digunakan secara
diare pada 3 bulan berikutnya. Berdasarkan rutin karena kecilnya kejadian diare pada
bukti ini semua anak diare harus diberi Zinc balita yang disebabkan oleh bakteri.
segera saat anak mengalami diare. Antibiotika hanya bermanfaat pada
penderita diare dengan darah (sebagian
Dosis pemberian Zinc pada balita: besar karena Shigellosis) dan suspek kolera
• Umur < 6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari Obat-obatan anti diare juga tidak boleh
selama 10 hari. diberikan pada anak yang menderita diare
• Umur > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari karena terbukti tidak bermanfaat. Obat anti
selama 10 hari. muntah tidak dianjurkan kecuali muntah
Zinc tetap diberikan selama 10 hari berat. Obat-obatan ini tidak mencegah
walaupun diare sudah berhenti. dehidrasi ataupun meningkatkan
status gizi anak, bahkan sebagian besar
Cara pemberian tablet zinc : Larutkan tablet menimbulkan efek samping yang berbahaya
dalam 1 sendok makan air matang atau ASI, dan bisa berakibat fatal. Obat anti protozoa
sesudah larut berikan pada anak diare. digunakan bila terbukti diare disebabkan
oleh parasit (amuba, giardia).
3. Teruskan pemberian ASI dan Makanan
5. Nasihat kepada orang tua/pengasuh
Pemberian makanan selama diare bertujuan
untuk memberikan gizi pada penderita Ibu atau pengasuh yang berhubungan erat

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 83
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

dengan balita harus diberi nasehat tentang: Referensi


a. Cara memberikan cairan dan obat di 1. Departemen Kesehatan RI. 2009. Pedoman
rumah pemberantasan penyakit diare. Jakarta:
Ditjen PPM dan PL. (Kementerian Kesehatan
b. Kapan harus membawa kembali balita Republik Indonesia, 2009)
ke petugas kesehatan bila : 2. Kementrian Kesehatan RI. 2011. Panduan
• Diare lebih sering sosialisasi tatalaksana diare pada balita.
• Muntah berulang Jakarta: Ditjen PP dan PL (Kementerian
• Sangat haus Kesehatan Republik Indonesia, 2011)
• Makan/minum sedikit 3. Simadibrata, M. D. Diare akut. In: Sudoyo,
• Timbul demam A.W. Setiyohadi, B. Alwi, I. Simadibrata, M.D.
• Tinja berdarah Setiati, S. Eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam.
• Tidak membaik dalam 3 hari. 5th Ed. Vol. I. Jakarta: Pusat Penerbitan
Konseling dan Edukasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Pencegahan diare menurut Pedoman Tatalaksana 2009: p. 548-556.
Diare Departemen 4. Makmun, D. Simadibrata, M.D. Abdullah,
M. Syam, A.F. Fauzi, A. Konsensus
Kesehatan RI (2006) adalah sebagai berikut: Penatalaksanaan Diare Akut pada Dewasa
1. Pemberian ASI di Indonesia. Jakarta: Perkumpulan
2. Pemberian makanan pendamping ASI Gastroenterologi Indonesia. 2009.
3. Menggunakan air bersih yang cukup 5. Setiawan, B. Diare akut karena Infeksi.
4. Mencuci tangan In: Sudoyo, A.W. Setiyohadi, B. Alwi, I.
5. Menggunakan jamban Simadibrata, M. Setiati, S.Eds. Buku ajar
6. Membuang tinja bayi dengan benar ilmu penyakit dalam. 4thEd. Vol. III. Jakarta:
7. Pemberian imunisasi campak Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI. 2006: p. 1794-1798.
Kriteria Rujukan 6. Sansonetti, P. Bergounioux, J. Shigellosis. In:
Kasper. Braunwald. Fauci. et al. Harrison’s
1. Anak diare dengan dehidrasi berat dan tidak
Principles of Internal Medicine.Vol II. 17thEd.
ada fasilitas rawat inap dan pemasangan
McGraw-Hill. 2009: p. 962-964. (Braunwald,
intravena.
et al., 2009)
2. Jika rehidrasi tidak dapat dilakukan atau
7. Reed, S.L. Amoebiasis dan Infection with
tercapai dalam 3 jam pertama penanganan.
Free Living Amoebas. In: Kasper. Braunwald.
3. Anak dengan diare persisten
Fauci. et al. Harrison’s Principles of Internal
4. Anak dengan syok hipovolemik
Medicine.Vol I. 17thEd. McGraw-Hill. 2009: p.
Peralatan 1275-1280.

Infus set, cairan intravena, peralatan


laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin,
feses dan WIDAL
Prognosis
Prognosis sangat tergantung pada kondisi
pasien saat datang, ada/tidaknya komplikasi, dan
pengobatannya, sehingga umumnya prognosis
adalah dubia ad bonam. Bila kondisi saat datang
dengan dehidrasi berat, prognosis dapat menjadi
dubia ad malam.

84 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

8. DISENTRI BASILER DAN DISENTRI AMUBA


No. ICPC-2 : D70 Gastrointestinal infection
No. ICD-10 : A06.0 Acute amoebic dysentery

Masalah Kesehatan Penegakan Diagnostik (Assessment)


Disentri merupakan tipe diare yang berbahaya Diagnosis Klinis
dan seringkali menyebabkan kematian
dibandingkan dengan tipe diare akut yang lain. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Penyakit ini dapat disebabkan oleh bakteri
disentri basiler yang disebabkan oleh 1. Diagnosis Banding
shigellosis dan amoeba (disentri amoeba). 2. Infeksi Eschericiae coli
3. Infeksi Escherichia coli Enteroinvasive
Hasil Anamnesis (Subjective) (EIEC)
4. Infeksi Escherichia coli Enterohemoragik
Keluhan (EHEC)
1. Sakit perut terutama sebelah kiri dan Komplikasi
buang air besar encer secara terus menerus
bercampur lendir dan darah 1. Haemolytic uremic syndrome (HUS)
2. Muntah-muntah 2. Hiponatremia berat
3. Sakit kepala 3. Hipoglikemia berat
4. Bentuk yang berat (fulminating cases) 4. Komplikasi intestinal seperti toksik
biasanya disebabkan oleh S. dysentriae megakolon, prolaps rektal, peritonitis dan
dengan gejalanya timbul mendadak dan perforasi
berat, dan dapat meninggal bila tidak cepat
ditolong. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Faktor Risiko Penatalaksanaan

Higiene pribadi dan sanitasi lingkungan yang 1. Mencegah terjadinya dehidrasi


kurang. 2. Tirah baring
3. Dehidrasi ringan sampai sedang dapat
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang dikoreksi dengan cairan rehidrasi oral
Sederhana (Objective) 4. Bila rehidrasi oral tidak mencukupi dapat
diberikan cairan melalui infus
Pemeriksaan Fisik 5. Diet, diberikan makanan lunak sampai
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan: frekuensi BAB kurang dari 5 kali/hari,
kemudian diberikan makanan ringan biasa
1. Febris bila ada kemajuan.
2. Nyeri perut pada penekanan di bagian 6. Farmakologis:
sebelah kiri a. Menurut pedoman WHO, bila telah
3. Terdapat tanda-tanda dehidrasi terdiagnosis shigelosis pasien diobati
4. Tenesmus dengan antibiotik. Jika setelah 2 hari
Pemeriksaan Penunjang pengobatan menunjukkan perbaikan,
terapi diteruskan selama 5 hari. Bila
Pemeriksaan tinja secara langsung terhadap tidak ada perbaikan, antibiotik diganti
kuman penyebab. dengan jenis yang lain.
b. Pemakaian jangka pendek dengan

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 85
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

dosis tunggal Fluorokuinolon Kriteria Rujukan


seperti Siprofloksasin atau makrolid
Azithromisin ternyata berhasil baik Pada pasien dengan kasus berat perlu dirawat
untuk pengobatan disentri basiler. Dosis intensif dan konsultasi ke pelayanan kesehatan
Siprofloksasin yang dipakai adalah 2 x sekunder (spesialis penyakit dalam).
500 mg/hari selama 3 hari sedangkan Peralatan
Azithromisin diberikan 1 gram dosis
tunggal dan Sefiksim 400 mg/hari Laboratorium untuk pemeriksaan tinja
selama 5 hari. Pemberian Siprofloksasin Prognosis
merupakan kontraindikasi terhadap
anak-anak dan wanita hamil. Prognosis sangat tergantung pada kondisi
c. Di negara-negara berkembang di pasien saat datang, ada/tidaknya komplikasi, dan
mana terdapat kuman S.dysentriae pengobatannya. Pada umumnya prognosis dubia
tipe 1 yang multiresisten terhadap obat- ad bonam.
obat, diberikan asam nalidiksik dengan
Referensi
dosis 3 x 1 gram/hari selama 5 hari.
Tidak ada antibiotik yang dianjurkan 1. Sya’roni Akmal. Buku Ajar Ilmu Penyakit
dalam pengobatan stadium karier Dalam. Jilid III. Edisi ke 4. Jakarta: FK
disentribasiler. UI.2006. Hal 1839-41.
d. Untuk disentri amuba diberikan 2. Oesman, Nizam. Buku Ajar Ilmu Penyakit
antibiotik Metronidazol 500mg 3x Dalam Edisi III. Jakarta: FKUI.2006.
sehari selama 3-5 hari 3. Kroser, AJ. Shigellosis. 2007. Diakses dari
www.emedicine.com/med/topic2112.htm.
Rencana Tindak Lanjut
Pasien perlu dilihat perkembangan penyakitnya
karena memerlukan waktu penyembuhan yang
lama berdasarkan berat ringannya penyakit.
Konseling dan Edukasi
1. Penularan disentri amuba dan basiler dapat
dicegah dan dikurangi dengan kondisi
lingkungan dan diri yang bersih seperti
membersihkan tangan dengan sabun,
suplai air yang tidak terkontaminasi serta
penggunaan jamban yang bersih.
2. Keluarga ikut berperan dalam mencegah
penularan dengan kondisi lingkungan
dan diri yang bersih seperti membersihkan
tangan dengan sabun, suplai air yang tidak
terkontaminasi, penggunaan jamban yang
bersih.
3. Keluarga ikut menjaga diet pasien diberikan
makanan lunak sampai frekuensi BAB
kurang dari 5 kali/hari, kemudian diberikan
makanan ringan biasa bila ada kemajuan.

86 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

9. PERDARAHAN GASTROINTESTINAL
No. ICPC-2 : D14 Haematemesis/vomiting blood
D15 Melaena
D16 Rectal Bleeling
No. ICD-10 : K92.2 Gastrointestinal haemorrhage, unspecified
K62.5 Haemorrhage of anus and rectum
Tingkat Kemampuan 3B

riwayat mengkonsumsi NSAID, obat rematik,


a. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
alkohol, jamu- jamuan, obat untuk penyakit
Masalah Kesehatan jantung, obat stroke, riwayat penyakit ginjal,
riwayat penyakit paru dan adanya perdarahan
Manifestasi perdarahan saluran cerna ditempat lainnya. Riwayat muntah-muntah
bervariasi mulai dengan perdarahan masif yang sebelum terjadinya hematemesis sangat
mengancam jiwa hingga perdarahan samar yang mendukung kemungkinan adanya sindroma
tidak dirasakan. Hematemesis menunjukkan Mallory Weiss.
perdarahan dari saluran cerna bagian atas,
proksimal dari ligamentum Treitz. Melena Faktor Risiko
biasanya akibat perdarahan saluran cerna
Konsumsi obat-obat NSAID
bagian atas, meskipun demikian perdarahan dari
usus halus atau kolon bagian kanan, juga dapat Faktor Predisposisi
menimbulkan melena.
Riwayat sirosis hepatis
Di Indonesia perdarahan karena ruptur varises
gastroesofagus merupakan penyebab tersering Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
yaitu sekitar 50-60%, gastritis erosif sekitar sederhana (Objective)
25-30%,tukak peptik sekitar 10-15% dan Pemeriksaan Fisik
karena sebab lainnya <5%. Mortalitas secara
keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar 25%, 1. Penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi)
kematian pada penderita ruptur varises bisa 2. Evaluasi jumlah perdarahan.
mencapai 60% sedangkan kematian pada 3. Pemeriksaan fisik lainnyayaitu mencari
perdarahan non varises sekitar 9-12%. stigmata penyakit hati kronis (ikterus,
spider nevi, asites, splenomegali, eritema
Hasil Anamnesis (Subjective) palmaris, edema tungkai), massa abdomen,
Keluhan nyeri abdomen, rangsangan peritoneum,
penyakit paru, penyakit jantung, penyakit
Pasien dapat datang dengan keluhan muntah rematik dll.
darah berwarna hitam seperti bubuk kopi 4. Rectal toucher
(hematemesis) atau buang air besar berwarna 5. Dalam prosedur diagnosis ini penting
hitam seperti ter atau aspal (melena). melihat aspirat dari Naso Gastric Tube (NGT).
Aspirat berwarna putih keruh menandakan
Gejala klinis lainya sesuai dengan komorbid,
perdarahan tidak aktif, aspirat
seperti penyakit hati kronis, penyakit paru,
berwarna merah marun menandakan
penyakit jantung, penyakit ginjal dsb.
perdarahan masif sangat mungkin
Pada anamnesis yang perlu ditanyakan adalah perdarahan arteri.
riwayat penyakit hati kronis, riwayat dispepsia,

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 87
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Pemeriksaan Penunjang di fasilitas pelayanan Konseling dan Edukasi


kesehatan tingkat pertama
Keluarga ikut mendukung untuk menjaga diet
1. Laboratorium darah lengkap dan pengobatan pasien.
2. X ray thoraks
Kriteria Rujukan
Penegakan diagnostik (Assessment)
1. Terhadap pasien yang diduga kuat karena
Diagnosis Klinis ruptura varises esophagus di rujuk ke
pelayanan kesehatan sekunder
Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis, 2. Bila perdarahan tidak berhenti dengan
pemeriksaan fisik dan penunjang. penanganan awal di layanan tingkat
Diagnosis Banding pertama
3. Bila terjadi anemia berat
Hemoptisis, Hematokezia
Peralatan
Komplikasi
1. Kanula satu sungkup oksigen
Syok hipovolemia, Aspirasi pneumonia, Gagal 2. Naso Gastric Tube (NGT)
ginjal akut, Anemia karena perdarahan 3. Sarung tangan
Penatalaksanaan komprehensif (Plan) 4. EKG
5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah
Penatalaksanaan lengkap, fungsi hati, dan fungsi ginjal.
1. Stabilkan hemodinamik. Prognosis
a. Pemasangan IV line
b. Oksigen sungkup/kanula Prognosis untuk kondisi ini adalah dubia,
c. Mencatat intake output, harus dipasang mungkin tidak sampai mengancam jiwa,
kateter urin namun ad fungsionam dan sanationam
d. Memonitor tekanan darah, nadi, umumnya dubia ad malam.
saturasi oksigen dan keadaan lainnya Referensi
sesuai dengan komorbid yang ada.
2. Pemasangan NGT (nasogatric tube) 1. Soewondo. Pradana. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Melakukan bilas lambung agar Dalam. Jilid III. Edisi ke 4. Jakarta: FK UI.
mempermudah dalam tindakan endoskopi. 2006: Hal 291-4.
3. Tirah baring 2. Panduan Pelayanan Medik Ilmu Penyakit
4. Puasa/diet hati/lambung Dalam. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit
a. Injeksi antagonis reseptor H2 atau Dalam FKUI/RSCM. 2004:Hal 229.
penghambat pompa proton (PPI) (Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
b. Sitoprotektor: sukralfat 3-4 x1 gram RSCM, 2004)
c. Antasida 3. Galley, H.F. Webster, N.R. Lawler, P.G.P. Soni, N.
d. Injeksi vitamin K untuk pasien dengan Singer, M,Critical Care. Focus 9 Gut. London:
penyakit hati kronis BMJ Publishing Group. 2002. (Galley, et al.,
2002)
Rencana Tindak Lanjut 4. Elta, G.H.Approach to the patient
Walaupun sudah dilakukan terapi endoskopi with gross gastrointestinal bleeding in
pasien dapat mengalami perdarahan ulang. Oleh Yamada, T.Alpers, D.H. Kaplowitz, N. Laine,
karena itu perlu dilakukan asesmen yang lebih L. Owyang, C. Powell, D.W.Eds. Text Book
akurat untuk memprediksi perdarahan ulang dan of Gastroenetrology. 4tEd. Philadelphia:
mortalitas. Lippincot William & Wilkins. 2003.
(Elta,2003)

88 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

5. Rockey, D.C. Gastrointestinal bleeding faeces.


in Feldman, M Friedman, L.S. Sleisenger, 5. Pasien dengan perdarahan samar saluran
M.H.Eds.Sleisenger & Fordtran’s cerna kronik umumnya tidak ada gejala
Gastrointestinal and Liver Disease. 7thEd. atau kadang hanya rasa lelah akibat
Philadelphia: W.B. Sauders.2002. (Rockey, anemia.
2002) 6. Nilai dalam anamnesis apakah
6. Gilbert, D.A. Silverstein, F.E. Acute upper bercampur dengan feses (seperti terjadi
gastrointestinal bleeding in Sivak, M.V.Ed. pada kolitis atau lesi di proksimal rektum)
Gastroenterologic endoscopy. Philadelphia: atau terpisah/menetes (terduga hemoroid),
WB Sauders. 2000. (Gilbert & Silverstein, pemakaian antikoagulan, atau terdapat
2000) gejala sistemik lainnya seperti demam lama
(tifoid, kolitis infeksi), menurunnya berat
b. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah badan (kanker), perubahan pola defekasi
(kanker), tanpa rasa sakit (hemoroid intema,
Masalah Kesehatan angiodisplasia), nyeri perut (kolitis infeksi,
Perdarahan saluran cerna bagian bawah iskemia mesenterial), tenesmus ani (fisura,
umumnya didefinisikan sebagai perdarahan yang disentri).
berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
Treitz. Hematokezia diartikan darah segar sederhana (Objective)
yang keluar melalui anus dan merupakan
manifestasi tersering dari perdarahan saluran Pemeriksaan Fisik
cerna bagian bawah.
1. Pada colok dubur ditemukan darah segar
Penyebab tersering dari saluran cerna bagian 2. Nilai tanda vital, terutama ada
bawah antara lain perdarahan divertikel kolon, tidaknya renjatan atau hipotensi postural
angiodisplasia dan kolitis iskemik. Perdarahan (Tilt test).
saluran cerna bagian bawah yang kronik dan 3. Pemeriksaan fisik abdomen untuk menilai
berulang biasanya berasal dari hemoroid dan ada tidaknya rasa nyeri tekan (iskemia
neoplasia kolon. mesenterial), rangsang peritoneal
(divertikulitis), massa intraabdomen (tumor
Hasil Anamnesis (Anemnesis) kolon, amuboma, penyakit Crohn).
Keluhan Pemeriksaan Penunjang
1. Pasien datang dengan keluhan darah segar Pemeriksaan darah perifer lengkap, feses rutin
yang keluar melalui anus (hematokezia). dan tes darah samar.
2. Umumnya melena menunjukkan perdarahan
di saluran cerna bagian atas atau usus halus, Penegakan diagnostik (Assessment)
namun demikian melena dapat juga berasal
Diagnosis Klinis
dari perdarahan kolon sebelah kanan
dengan perlambatan mobilitas. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
3. Perdarahan dari divertikulum biasanya pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
tidak nyeri. Tinja biasanya berwarna merah
marun, kadang-kadang bisa juga menjadi Diagnosis Banding
merah. Umumnya terhenti secara spontan Haemorhoid, Penyakit usus inflamatorik,
dan tidak berulang. Divertikulosis, Angiodisplasia, Tumor kolon
4. Hemoroid dan fisura ani biasanya
menimbulkan perdarahan dengan warna Komplikasi
merah segar tetapi tidak bercampur dengan
1. Syok hipovolemik

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 89
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

2. Gagal ginjal akut Rujuk ke pelayanan kesehatan sekunder untuk


3. Anemia karena perdarahan diagnosis definitif bila tidak dapat ditegakkan
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
Penatalaksanaan Peralatan
1. Stabilkan hemodinamik 1. Laboratorium untuk pemeriksaan darah
a. Pemasangan IV line lengkap dan faeces darah samar
b. Oksigen sungkup/kanula
c. Mencatat intake output, harus dipasang 2. Sarung tangan
kateter urin Prognosis
d. Memonitor tekanan darah, nadi,
saturasi oksigen dan keadaan lainnya Prognosis sangat tergantung pada kondisi
sesuai dengan komorbid yang ada. pasien saat datang, ada/tidaknya komplikasi,
2. Beberapa perdarahan saluran cerna bagian dan pengobatannya.
bawah dapat diobati secara medikamentosa. Referensi
Hemoroid fisura ani dan ulkus rektum soliter
dapat diobati dengan bulk-forming agent, 1. Abdullah. Murdani, Sudoyo. Aru, W. dkk.
sitz baths, dan menghindari mengedan. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I.
3. Kehilangan darah samar memerlukan Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Dep. IPD.
suplementasi besi yaitu Ferrosulfat 325 mg FKUI.2007. (Sudoyo, et al., 2006)
tiga kali sehari.
2. Panduan Pelayanan Medik Ilmu Penyakit
Konseling dan Edukasi Dalam. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit
Keluarga ikut mendukung untuk menjaga diet Dalam FKUI/RSCM. 2004. Hal 234.
dan pengobatan pasien. (Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
RSCM, 2004)
Kriteria Rujukan
Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang
terus menerus

10. HEMOROID GRADE 1-2


No. ICPC-2 : D95 Anal fissure/perianal abscess
No. ICD-10 : I84 Haemorrhoids
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan 2. Prolaps suatu massa pada waktu defekasi.


Massa ini mula-mula dapat kembali spontan
Hemoroid adalah pelebaran vena-vena didalam
sesudah defekasi, tetapi kemudian harus
pleksus hemoroidalis.
dimasukkan secara manual dan akhirnya
Hasil Anamnesis (Subjective) tidak dapat dimasukkan lagi.
Keluhan 3. Pengeluaran lendir.
1. Perdarahan pada waktu defekasi, darah 4. Iritasi didaerah kulit perianal.
berwarna merah segar. Darah dapat menetes 5. Gejala-gejela anemia (seperti : pusing,
keluar dari anus beberapa saat setelah lemah, pucat).
defekasi.

90 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Faktor Risiko Pemeriksaan Penunjang


1. Penuaan Pemeriksaan darah rutin, bertujuan untuk
2. Lemahnya dinding pembuluh darah mengetahui adanya anemia dan infeksi.
3. Wanita hamil
4. Konstipasi Penegakan Diagnostik (Assessment)
5. Konsumsi makanan rendah serat
Diagnosis Klinis
6. Peningkatan tekanan intraabdomen
7. Batuk kronik Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
8. Sering mengedan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
9. Penggunaan toilet yang berlama-lama
Klasifikasi hemoroid, dibagi menjadi :
(misal : duduk dalam waktu yang lama di
toilet) 1. Hemoroid internal, yang berasal dari bagian
proksimal dentate line dan dilapisi mukosa.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Hemoroid internal dibagi menjadi 4 grade,
Sederhana (Objective)
yaitu :
Pemeriksaan Fisik
a. Grade 1 hemoroid mencapai lumen
1. Periksa tanda-tanda anemia anal kanal
2. Pemeriksaan status lokalis
b. Grade 2 hemoroid mencapai sfingter
a. Inspeksi:
eksternal dan tampak pada
• Hemoroid derajat 1, tidak
saat pemeriksaan tetapi
menunjukkan adanya suatu kelainan
dapat masuk kembali secara
diregio anal.
spontan.
• Hemoroid derajat 2, tidak terdapat
benjolan mukosa yang keluar melalui c. Grade 3 hemoroid telah keluar dari
anus, akan tetapi bagian hemoroid anal canal dan hanya dapat
yang tertutup kulit dapat terlihat masuk kembali secara manual
sebagai pembengkakan. oleh pasien.
• Hemoroid derajat 3 dan 4 yang besar d. Grade 4 hemoroid selalu keluar dan
akan segera dapat dikenali dengan tidak dapat masuk ke anal
adanya massa yang menonjol dari kanal meski dimasukkan
lubang anus yang bagian luarnya secara manual
ditutupi kulit dan bagian dalamnya 2. Hemoroid eksternal, berasal dari bagian
oleh mukosa yang berwarna dentate line dan dilapisi oleh epitel mukosa
keunguan atau merah. yang telah termodifikasi serta banyak
b. Palpasi: persarafan serabut saraf nyeri somatik.
• Hemoroid interna pada stadium awal
merupaka pelebaran vena yang lunak Diagnosis Banding
dan mudah kolaps sehingga tidak Kondiloma Akuminata, Proktitis, Rektal prolaps
dapat dideteksi dengan palpasi.
• Setelah hemoroid berlangsung lama Komplikasi
dan telah prolaps, jaringan ikat Anemia
mukosa mengalami fibrosis sehingga
hemoroid dapat diraba ketika jari Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
tangan meraba sekitar rektum bagian
Penatalaksanaan Hemoroid di layanan tingkat
bawah.
pertama hanya untuk hemoroid grade 1 dengan

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 91
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

terapi konservatif medis dan menghindari obat- Kriteria Rujukan


obat anti-inflamasi non-steroid, serta makanan
Hemoroid interna grade 2, 3, dan 4 dan hemoroid
pedas atau berlemak.
eksterna memerlukan penatalaksanaan di
Hal lain yang dapat dilakukan adalah mengurangi pelayanan kesehatan sekunder.
rasa nyeri dan konstipasi pada pasien hemoroid.
Peralatan
Konseling dan Edukasi
Sarung tangan
Melakukan edukasi kepada pasien sebagai upaya
Prognosis
pencegahan hemoroid. Pencegahan hemoroid
dapat dilakukan dengan cara: Prognosis pada umumnya bonam
1. Konsumsi serat 25-30 gram perhari. Referensi
Hal ini bertujuan untuk membuat feses
menjadi lebih lembek dan besar, sehingga 1. Thornton, Scott. Giebel, John. Hemorrhoids.
mengurangi proses mengedan dan tekanan Emedicine. Medscape. Update 12 September
pada vena anus. 2012. (Thornton & Giebel, 2012)
2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari. 2. Chong, PS & Bartolo, D.C.C. Hemorrhoids
3. Mengubah kebiasaan buang air besar. and Fissure in Ano Gastroenterology Clinics
Segerakan ke kamar mandi saat merasa of North America. 2008.
akan buang air besar, jangan ditahan karena
akan memperkeras feses. Hindari mengedan.

11. HEPATITIS A
No. ICPC-2 : D72 Viral Hepatitis
No. ICD-10 : B15 Acute Hepatitis A
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan 6. Mual dan muntah


Hepatitis A adalah infeksi akut di liver yang 7. Warna urine seperti teh
disebabkan oleh hepatitis A virus (HAV), sebuah 8. Tinja seperti dempul
virus RNA yang disebarkan melalui rute fekal Faktor Risiko
oral. Lebih dari 75% orang dewasa simtomatik,
1. Sering mengkonsumsi makanan atau
sedangkan pada anak <6 tahun 70% asimtomatik.
minuman yang tidak terjaga sanitasinya.
Kurang dari 1% penderita hepatitis A dewasa
2. Menggunakan alat makan dan minum dari
berkembang menjadi hepatitis A fulminan.
penderita hepatitis.
Hasil Anamnesis (Subjective)
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
Keluhan sederhana (Objective)
1. Demam Pemeriksaan Fisik
2. Mata dan kulit kuning
1. Febris
3. Penurunan nafsu makan
2. Sklera ikterik
4. Nyeri otot dan sendi
3. Hepatomegali
5. Lemah, letih, dan lesu.
4. Warna urin seperti teh

92 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Pemeriksaan Penunjang orang-orang yang berisiko tinggi terinfeksi.


3. Keluarga ikut menjaga asupan kalori
1. Tes laboratorium urin (bilirubin di dalam dan cairan yang adekuat, dan membatasi
urin) aktivitas fisik pasien selama fase akut.
2. Pemeriksaan darah : peningkatan kadar
bilirubin dalam darah, kadar SGOT dan Kriteria Rujukan
SGPT ≥ 2x nilai normal tertinggi, dilakukan
pada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 1. Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan
pertama yang lebih lengkap. penunjang laboratorium
3. IgM anti HAV (di layanan tingkat lanjutan) 2. Penderita Hepatitis A dengan keluhan
ikterik yang menetap disertai keluhan
Penegakan Diagnostik (Assessment) yang lain.
3. Penderita Hepatitis A dengan penurunan
Diagnosis Klinis kesadaran dengan kemungkinan ke arah
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, ensefalopati hepatik.
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Peralatan
Diagnosis Banding Laboratorium darah rutin, urin rutin dan
Ikterus obstruktif, Hepatitis B dan C akut, Sirosis pemeriksaan fungsi hati
hepatis Prognosis
Komplikasi Prognosis umumnya adalah bonam.
Hepatitis A fulminan, Ensefalopati hepatikum, Referensi
Koagulopati
1. Dienstaq, J.L. Isselbacher, K.J. Acute Viral
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Hepatitis. In: Braunwald, E. et al. Harrison’s
Penatalaksanaan Principles of Internal Medicine,16thEd.
New York: McGraw-Hill. 2004.
1. Asupan kalori dan cairan yang adekuat 2. Sherlock, S. Hepatitis B virus and hepatitis
2. Tirah baring delta virus. In: Disease of Liver and Biliary
3. Pengobatan simptomatik System. Blackwell Publishing Company.
a. Demam: Ibuprofen 2 x 400 mg/hari. 2002: p.285-96. (Sherlock, 2002)
b. Mual: antiemetik seperti Metoklopramid 3 3. Sanityoso, Andri. Buku Ajar Ilmu Penyakit
x 10 mg/hari atau Domperidon 3 x 10mg/ Dalam. Jilid I. Edisi ke 4. Jakarta: FK UI. 2006:
hari. Hal 429-33.
c. Perut perih dan kembung : H2 Bloker 4. Soemohardjo, Soewignjo. Gunawan,
(Simetidin 3 x 200 mg/hari atau Ranitidin 2 Stephanus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
x 150 mg/hari) atau Proton Pump Inhibitor Jilid I. Edisi ke 4. Jakarta: FK UI. 2006:Hal
(Omeprazol 1 x 20 mg/hari). 435-9.
Rencana Tindak Lanjut 5. Panduan Pelayanan Medik Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit
Kontrol secara berkala untuk menilai hasil Dalam FKUI/RSCM. 2004:Hal15-17.
pengobatan.
Konseling dan Edukasi
1. Sanitasi dan higiene mampu mencegah
penularan virus.
2. Vaksinasi Hepatitis A diberikan kepada

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 93
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

12. HEPATITIS B
No. ICPC-2 : D72 Viral Hepatitis
No. ICD-10 : B16 Acute Hepatitis B
Tingkat Kemampuan 3A

Masalah Kesehatan bila ditekan di bagian perut kanan atas.


Hepatitis B adalah virus yang menyerang hati, Setelah gejala tersebut akan timbul fase
masuk melalui darah ataupun cairan tubuh dari resolusi.
seseorang yang terinfeksi. Virus ini tersebar Faktor Risiko
luas di seluruh dunia dengan angka kejadian
yang berbeda- beda. Tingkat prevalensi hepatitis 1. Mempunyai hubungan kelamin yang tidak
B di Indonesia sangat bervariasi berkisar 2,5% aman dengan orang yang sudah terinfeksi
di Banjarmasin sampai 25,61% di Kupang, hepatitis B.
sehingga termasuk dalam kelompok negara 2. Memakai jarum suntik secara bergantian
dengan endemisitas sedang sampai tinggi. terutama kepada penyalahgunaan obat
suntik.
Infeksi hepatitis B dapat berupa keadaan yang 3. Menggunakan alat-alat yang biasa melukai
akut dengan gejala yang berlangsung kurang bersama-sama dengan penderita hepatitis B.
dari 6 bulan. Apabila perjalanan penyakit 4. Orang yang bekerja pada tempat-tempat
berlangsung lebih dari 6 bulan maka kita sebut yang terpapar dengan darah manusia.
sebagai hepatitis kronik (5%). Hepatitis B kronik 5. Orang yang pernah mendapat transfusi
dapat berkembang menjadi sirosis hepatis, 10% darah sebelum dilakukan pemilahan
dari penderita sirosis hepatis akan berkembang terhadap donor.
menjadihepatoma. 6. Penderita gagal ginjal yang menjalani
Hasil Anamnesis (Subjective) hemodialisis.
7. Anak yang dilahirkan oleh ibu yang
Keluhan menderita hepatitis B.
1. Umumnya tidak menimbulkan gejala Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
terutama pada anak-anak. Sederhana (Objective)
2. Gejala timbul apabila seseorang telah
terinfeksi selama 6 minggu, antara lain: Pemeriksaan Fisik
a. gangguan gastrointestinal, seperti: 1. Konjungtiva ikterik
malaise, anoreksia, mual dan muntah; 2. Pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada
b. gejala flu: batuk, fotofobia, sakit kepala, hati
mialgia. 3. Splenomegali dan limfadenopati pada 15-
3. Gejala prodromal seperti diatas akan 20% pasien
menghilang pada saat timbul kuning, tetapi
keluhan anoreksia, malaise, dan kelemahan Pemeriksaan Penunjang
dapat menetap. 1. Tes laboratorium urin (bilirubin di dalam
4. Ikterus didahului dengan kemunculan urin urin)
berwarna gelap. 2. Pemeriksaan darah : peningkatan kadar
Pruritus (biasanya ringan dan sementara) bilirubin dalam darah, kadar SGOT dan
dapat timbul ketika ikterus meningkat. Pada SGPT ≥ 2x nilai normal tertinggi, dilakukan
saat badan kuning, biasanya diikuti oleh pada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pembesaran hati yang diikuti oleh rasa sakit

94 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

pertama yang lebih lengkap. 2. Pada fase akut, keluarga ikut menjaga
3. HBsAg (di pelayanan kesehatan sekunder) asupan kalori dan cairan yang adekuat, dan
membatasi aktivitas fisik pasien.
Penegakan Diagnostik (Assessment) 3. Pencegahan penularan pada anggota
Diagnosis Klinis keluarga dengan modifikasi pola hidup
untuk pencegahan transmisi dan imunisasi.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Peralatan

Diagnosis Banding Laboratorium darah rutin, urin rutin dan


pemeriksaan fungsi hati
Perlemakan hati, penyakit hati oleh karena
obat atau toksin, hepatitis autoimun, hepatitis Prognosis
alkoholik, obstruksi akut traktus biliaris Prognosis sangat tergantung pada kondisi
Komplikasi pasien saat datang, ada/tidaknya komplikasi, dan
pengobatannya. Pada umumnya, prognosis pada
Sirosis hepar, Hepatoma hepatitis B adalah dubia, untuk fungtionam dan
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) sanationamdubia ad malam.

Penatalaksanaan Referensi

1. Asupan kalori dan cairan yang adekuat 1. Dienstaq, J.L. Isselbacher, K.J. Acute Viral
2. Tirah baring Hepatitis. In: Braunwald, E. et al. Harrison’s
3. Pengobatan simptomatik Principles of Internal Medicine. 16th Ed.
a. Demam: Ibuprofen 2 x 400 mg/hari. McGraw-Hill. New York. 2004.
b. Mual: antiemetik seperti 2. Sherlock, S. Hepatitis B virus and hepatitis
Metoklopramid 3 x 10 mg/hari atau delta virus. In: Disease of Liver and Biliary
Domperidon 3 x 10 mg/hari. System. Blackwell Publishing Company.
c. Perut perih dan kembung: H2 Bloker 2002: p.285-96.
(Simetidin 3 x 200 mg/hari atau 3. Sanityoso, Andri. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Ranitidin 2 x 150 mg/hari) atau Proton Dalam. Jilid I. Edisi ke 4. Jakarta: FK UI. 2006:
Pump Inhibitor (Omeprazol 1 x 20 mg/ Hal 429-33.
hari). 4. Soemohardjo, Soewignjo. Gunawan,
Stephanus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Rencana Tindak Lanjut Jilid I. Edisi ke 4. Jakarta: FK UI. 2006:Hal
435-9.
Kontrol secara berkala untuk menilai hasil
5. Panduan Pelayanan Medik Ilmu Penyakit
pengobatan. Kriteria Rujukan
Dalam. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit
1. Penegakan diagnosis dengan Dalam FKUI/RSCM. 2004. Hal 15-17.
pemeriksaan penunjang laboratorium di
pelayanan kesehatan sekunder
2. Penderita hepatitis B dengan keluhan
ikterik yang menetap disertai keluhan yang
lain.
Konseling dan Edukasi
1. Memberi edukasi pada keluarga untuk ikut
mendukung pasien agar teratur minum obat
karena pengobatan jangka panjang.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 95
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

13. KOLESISTITIS
No. ICPC-2 : D98 Cholecystitis/cholelithiasis
No. ICD-10 : K81.9 Cholecystitis, unspecified
Tingkat Kemampuan 3B

Masalah Kesehatan 3. Sering mengkonsumsi makanan berlemak


4. Adanya riwayat kolesistitis akut sebelumnya.
Kolesistitis adalah reaksi inflamasi akut atau
kronisdinding kandung empedu. Faktor yang Hasil Pemeriksaan dan Penunjang Sederhana
mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis (Objective)
adalah stasis cairan empedu, infeksi kuman dan
Pemeriksaan Fisik
iskemia dinding kandung empedu. Penyebab
utama kolesistitis akut adalah batu kandung 1. Ikterik bila penyebab adanya batu di
empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus saluran empedu ekstrahepatik
yang menyebabkan stasis cairan empedu. 2. Teraba massa kandung empedu
3. Nyeri tekan disertai tanda-tanda peritonitis
Hasil Anamnesis (Subjective)
lokal, tanda Murphy positif
Keluhan
Pemeriksaan Penunjang
Kolesistitis akut:
Laboratorium darah menunjukkan adanya
1. Demam leukositosis
2. Kolik perut di sebelah kanan atas atau
Penegakan Diagnostik (Assessment)
epigastrium dan teralihkan ke bawah
angulus scapula dexter, bahu kanan atau Diagnosis Klinis
yang ke sisi kiri, kadang meniru nyeri angina
pektoris, berlangsung 30-60 menit tanpa Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
peredaan, berbeda dengan spasme yang pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.
cuma berlangsung singkat pada kolik bilier. Diagnosis Banding
3. Serangan muncul setelah konsumsi
makanan besar atau makanan berlemak di Angina pektoris, Apendisitis akut, Ulkus
malam hari. peptikum perforasi, Pankreatitis akut
4. Flatulens dan mual Komplikasi
Kolesistitis kronik Gangren atau empiema kandung empedu,
1. Gangguan pencernaan menahun Perforasi kandung empedu, Peritonitis umum,
2. Serangan berulang namun tidak mencolok. Abses hepar
3. Mual, muntah dan tidak tahan makanan Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
berlemak
4. Nyeri perut yang tidak jelas disertai dengan Penatalaksanaan
sendawa.
1. Tirah baring
Faktor Risiko 2. Puasa
3. Pemasangan infus
1. Wanita 4. Pemberian anti nyeri dan anti mual
2. Usia >40 tahun 5. Pemberian antibiotik:

96 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

a. Golongan penisilin: Ampisilin injeksi Kriteria rujukan


500 mg/6 jam dan Amoksilin 500
Pasien yang telah terdiagnosis kolesistitis
mg/8 jam IV, atau
dirujuk ke layanan sekunder (spesialis penyakit
b. Sefalosporin: Seftriakson 1 gram/ 12
dalam) sedangkan bila terdapat indikasi untuk
jam, Sefotaksim 1 gram/8 jam, atau
pembedahan pasien dirujuk pula ke spesialis
c. Metronidazol 500 mg/ 8 jam
bedah.
Konseling dan Edukasi
Peralatan
Keluarga diminta untuk mendukung pasien untuk
Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin
menjalani diet rendah lemak dan menurunkan
berat badan. Prognosis
Rencana Tindak Lanjut Prognosis umumnya dubia ad bonam,
tergantung komplikasi dan beratnya penyakit.
1. Pada pasien yang pernah mengalami
serangan kolesistitis akut dan kandung Referensi
empedunya belum diangkat kemudian
mengurangi asupan lemak dan menurunkan 1. Soewondo, P. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid III. Edisi ke 4. Jakarta: FK UI. 2006: Hal
berat badannya harus dilihat apakah terjadi
1900-2.
kolesistitis akut berulang.
2. Panduan Pelayanan Medik Ilmu Penyakit
2. Perlu dilihat ada tidak indikasi untuk
Dalam. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit
dilakukan pembedahan.
Dalam FKUI/RSCM. 2004: Hal 240.

14. APENDISITIS AKUT


No. ICPC-2 : S87 (Appendicitis)
No. ICD-10 : K.35.9 (Acute appendicitis)
Tingkat Kemampuan 3B

Masalah Kesehatan Nyeri perut kanan bawah, mula-mula daerah


epigastrium kemudian menjalar ke Mc Burney.
Apendisitis akut adalah radang yang timbul Apa bila telah terjadi inflamasi (>6 jam)
secara mendadak pada apendik, merupakan penderita dapat menunjukkan letak nyeri karena
salahsatu kasus akut abdomen yang paling bersifat somatik.
sering ditemui, dan jika tidak ditangani segera
dapat menyebabkan perforasi. Gejala Klinis

Penyebab: 1. Muntah (rangsangan viseral) akibat aktivasi


nervus vagus.
1. Obstruksi lumen merupakan faktor 2. Anoreksia, nausea dan vomitus yang
penyebab dominan apendisitis akut timbul beberapa jam sesudahnya,
2. Erosi mukosa usus karena parasit Entamoeba merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang
hystolitica dan benda asing lainnya timbul saat permulaan.
Hasil Anamnesis (Subjective) 3. Disuria juga timbul apabila peradangan
apendiks dekat dengan vesika urinaria.
Keluhan 4. Obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan
beberapa penderita mengalami diare, timbul

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 97
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

biasanya pada letak apendiks pelvikal yang Colok dubur


merangsang daerah rektum.
5. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu Nyeri tekan pada jam 9-12
tinggi, yaitu suhu antara 37,50C - 38,50C Tanda Peritonitis umum (perforasi) :
tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah
terjadi perforasi. 1. Nyeri seluruh abdomen
6. Variasi lokasi anatomi apendiks akan 2. Pekak hati hilang
menjelaskan keluhan nyeri somatik yang 3. Bising usus hilang
beragam. Sebagai contoh apendiks yang Apendiks yang mengalami gangren atau
panjang dengan ujung yang mengalami perforasi lebih sering terjadi dengan gejala-
inflamasi di kuadran kiri bawah akan gejala sebagai berikut:
menyebabkan nyeri di daerah tersebut,
apendiks retrosekal akan menyebabkan 1. Gejala progresif dengan durasi lebih dari 36
nyeri flank atau punggung, apendiks pelvikal jam
akan menyebabkan nyeri pada supra pubik 2. Demam tinggi lebih dari 38,5oC
dan apendiks retroileal bisa menyebabkan 3. Lekositosis (AL lebih dari 14.000)
nyeri testikuler, mungkin karena iritasi pada 4. Dehidrasi dan asidosis
arteri spermatika dan ureter. 5. Distensi
6. Menghilangnya bising usus
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 7. Nyeri tekan kuadran kanan bawah
Sederhana (Objective) 8. Rebound tenderness sign
Pemeriksaan Fisik 9. Rovsing sign
10. Nyeri tekan seluruh lapangan abdominal
Inspeksi
Pemeriksaan Penunjang
1. Penderita berjalan membungkuk sambil
memegangi perutnya yang sakit 1. Laboratorium darah perifer lengkap
2. Kembung bila terjadi perforasi a. Pada apendisitis akut, 70-90% hasil
3. Penonjolan perut kanan bawah terlihat pada laboratorium nilai leukosit dan neutrofil
appendikuler abses. akan meningkat.
b. Pada anak ditemuka lekositosis 11.000-
Palpasi 14.000/mm3, dengan pemeriksaan
Terdapat nyeri tekan McBurney hitung jenis menunjukkan pergeseran
ke kiri hampir 75%.
1. Adanya rebound tenderness (nyeri lepas c. Jika jumlah lekosit lebih dari 18.000/
tekan) mm3 maka umumnya sudah terjadi
2. Adanya defans muscular perforasi dan peritonitis.
3. Rovsing sign positif d. Pemeriksaan urinalisa dapat digunakan
4. Psoas signpositif sebagai konfirmasi dan menyingkirkan
5. Obturator Signpositif kelainan urologi yang menyebabkan
nyeri abdomen.
Perkusi e. Pengukuran kadar HCG bila dicurigai
Nyeri ketok (+) kehamilan ektopik pada wanita usia
subur.
Auskultasi 2. Foto polos abdomen
Peristaltik normal, peristaltik tidak ada pada a. Pada apendisitis akut, pemeriksaan
illeus paralitik karena peritonitis generalisata foto polos abdomen tidak banyak
akibat appendisitis perforata.

98 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

membantu.. 1. Bed rest total posisi fowler (anti


b. Pada peradangan lebih luas dan Trandelenburg)
membentuk infiltrat maka usus pada 2. Pasien dengan dugaan apendisitis
bagian kanan bawah akan kolaps. sebaiknya tidak diberikan apapun melalui
c. Dinding usus edematosa, keadaan mulut.
seperti ini akan tampak pada daerah 3. Penderita perlu cairan intravena untuk
kanan bawah abdomen kosong dari mengoreksi jika ada dehidrasi.
udara. 4. Pipa nasogastrik dipasang untuk
d. Gambaran udara seakan-akan terdorong mengosongkan lambung agar mengurangi
ke pihak lain. distensi abdomen dan mencegah muntah.
e. Proses peradangan pada fossa
iliaka kanan akan menyebabkan Komplikasi
kontraksi otot sehingga timbul skoliosis 1. Perforasi apendiks
ke kanan. 2. Peritonitis umum
f. Bila sudah terjadi perforasi, maka pada 3. Sepsis
foto abdomen tegak akan tampak udara
bebas di bawah diafragma. Kriteria Rujukan
g. Foto polos abdomen supine pada abses Pasien yang telah terdiagnosis harus dirujuk ke
appendik kadang- kadang memberi pola layanan sekunder untuk dilakukan operasi cito.
bercak udara dan air fluid level pada
posisi berdiri/LLD (dekubitus), kalsifikasi Peralatan
bercak rim-like (melingkar)
Labotorium untuk pemeriksaan darah perifer
sekitar perifer mukokel yang asalnya
lengkap
dari appendik.
Prognosis
Penegakan Diagnostik (Assessment)
Prognosis pada umumnya bonam tetapi
Diagnosis Klinis
bergantung tatalaksana dan kondisi pasien.
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik masih
Referensi
merupakan dasar diagnosis apendisitis akut.
1. Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor., “Usus
Diagnosis Banding
Halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum”,
1. Kolesistitis akut dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC,
2. Divertikel Mackelli Jakarta, 2005,hlm.639-645.
3. Enteritis regional
2. Schwartz, Seymour, (2000), Intisari
4. Pankreatitis
Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Penerbit Buku
5. Batu ureter
Kedokteran, EGC. Jakarta. (Seymour, 2000).
6. Cystitis
7. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
8. Salpingitis akut
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Pasien yang telah terdiagnosis apendisitis akut
harus segera dirujuk ke layanan sekunder untuk
dilakukan operasi cito.
Penatalaksanaan di fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama sebelum dirujuk:

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 99
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

15. PERITONITIS
No. ICPC-2 : D99 Disease digestive system, other
No. ICD-10 : K65.9 Peritonitis, unspecified
Tingkat Kemampuan 3B

Masalah Kesehatan 6. Pekak hati dapat menghilang akibat udara


bebas di bawah diafragma
Peritonitis adalah inflamasi dari peritoneum. 7. Bising usus menurun atau menghilang
Peritonitis dapat disebabkan oleh kelainan 8. Rigiditas abdomen atau sering disebut perut
di dalam abdomen berupa inflamasi dan papan
penyulitnya misalnya perforasi apendisitis, 9. Pada colok dubur akan terasa nyeri di semua
perforasi tukak lambung, perforasi tifus arah, dengan tonus muskulus sfingter ani
abdominalis. Ileus obstruktif dan perdarahan menurun dan ampula rekti berisi udara.
oleh karena perforasi organ berongga karena
trauma abdomen. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Anamnesis (Subjective) Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan di
layanan tingkat pertama untuk menghindari
Keluhan keterlambatan dalam melakukan rujukan.
1. Nyeri hebat pada abdomen yang dirasakan Penegakan Diagnostik (Assessment)
terus-menerus selama beberapa jam, dapat
hanya di satu tempat ataupun tersebar di Diagnosis Klinis
seluruh abdomen. Intensitas nyeri semakin
kuat saat penderita bergerak seperti jalan, Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis dan
bernafas, batuk, atau mengejan. pemeriksaan fisik dari tanda-tanda khas yang
2. Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu ditemukan pada pasien.
badan penderita akan naik dan terjadi Diagnosis Banding: -
takikardia, hipotensi dan penderita tampak
letargik dan syok. Komplikasi
3. Mual dan muntah timbul akibat adanya 1. Septikemia
kelainan patologis organ visera atau akibat 2. Syok
iritasi peritoneum.
4. Kesulitan bernafas disebabkan oleh Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
adanya cairan dalam abdomen, yang dapat
Penatalaksanaan
mendorong diafragma.
Pasien segera dirujuk setelah penegakan
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
diagnosis dan penatalaksanaan awal seperti
Sederhana (Objective)
berikut:
Pemeriksaan Fisik
1. Memperbaiki keadaan umum pasien
1. Pasien tampak letargik dan kesakitan 2. Pasien puasa
2. Dapat ditemukan demam 3. Dekompresi saluran cerna dengan pipa
3. Distensi abdomen disertai nyeri tekan dan nasogastrik atau intestinal
nyeri lepas abdomen 4. Penggantian cairan dan elektrolit yang
4. Defans muskular hilang yang dilakukan secara intravena
5. Hipertimpani pada perkusi abdomen 5. Pemberian antibiotik spektrum luas
intravena.

100 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

6. Tindakan-tindakan menghilangkan nyeri Referensi


dihindari untuk tidak menyamarkan gejala
1. Wim de jong. Sjamsuhidayat, R. Buku Ajar
Kriteria Rujukan Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC. 2011.
2. Schwartz. Shires. Spencer. Peritonitis
Rujuk ke layanan sekunder yang memiliki dokter dan Abses Intraabdomen dalam Intisari
spesialis bedah. Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Jakarta:
Peralatan EGC.2000.
3. Rasad, S. Kartoleksono, S. Ekayuda, I.
Nasogastric Tube Abdomen Akut, dalam Radiologi Diagnostik.
Prognosis Jakarta: Gaya Baru. 1999. (Rasad, et al.,1999)
4. Schrock, T.R. Peritonitis dan Massa
Prognosis untuk peritonitis adalah dubia ad abdominal dalam IlmuBedah. Ed7.Alih
malam. bahasa dr. Petrus Lukmanto. Jakarta: EGC.
2000. (Shrock, 2000)

16. PAROTITIS
No. ICPC-2 : D71. Mumps / D99. Disease digestive system, other
No. ICD-10 : B26. Mumps
Tingkat Kemampuan 4A

Onset akut, biasanya < 7 hari


Masalah Kesehatan d. Gejala konstitusional: malaise,
Parotitis adalah peradangan pada kelenjar anoreksia, demam f. Biasanya bilateral,
parotis. Parotitis dapat disebabkan oleh infeksi namun dapat pula unilateral
virus, infeksi bakteri, atau kelainan autoimun, 2. Parotitis bakterial akut
dengan derajat kelainan yang bervariasi dari a. Pembengkakan pada area di depan
ringan hingga berat. Salah satu infeksi virus telinga hingga rahang bawah
pada kelenjar parotis, yaitu parotitis mumps b. Bengkak berlangsung progresif c. Onset
(gondongan) sering ditemui pada layanan akut, biasanya < 7 hari d. Demam
tingkat pertama dan berpotensi menimbulkan c. Rasa nyeri saat mengunyah
epidemi di komunitas. Dokter di fasilitas 3. Parotitis HIV
pelayanan kesehatan tingkat pertama dapat a. Pembengkakan pada area di depan
berperan menanggulangi parotitis mumps telinga hingga rahang bawah
dengan melakukan diagnosis dan tatalaksana b. Tidak disertai rasa nyeri
yang adekuat serta meningkatkan kesadaran c. Dapat pula bersifat asimtomatik
masyarakat terhadap imunisasi, khususnya MMR. 4. Parotitis tuberkulosis
a. Pembengkakan pada area di depan
Hasil Anamnesis (Subjective) telinga hingga rahang bawah
Keluhan b. Onset kronik
c. Tidak disertai rasa nyeri
1. Parotitis mumps d. Disertai gejala-gejala tuberkulosis
a. Pembengkakan pada area di depan lainnya e. Parotitis autoimun (Sjogren
telinga hingga rahang bawah syndrome)
b. Bengkak berlangsung tiba-tiba e. Pembengkakan pada area di depan
c. Rasa nyeri pada area yang bengkak d. telinga hingga rahang bawah

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 101
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

f. Onset kronik atau rekurens h. Tidak Pemeriksaan Penunjang


disertai rasa nyeri dapat unilateral atau
Pada kebanyakan kasus parotitis, pemeriksaan
bilateral
penunjang biasanya tidak diperlukan.
g. Gejala-gejala Sjogren syndrome, Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk
misalnya mulut kering, mata kering menentukan etiologi pada kasus parotitis
h. Penyebab parotitis lain telah bakterial atau parotitis akibat penyakit sistemik
disingkirkan tertentu, misalnya HIV, Sjogren syndrome,
tuberkulosis.
Faktor Risiko
Penegakan Diagnostik (Assessment)
1. Anak berusia 2-12 tahun merupakan
kelompok tersering menderita parotitis Diagnosis Klinis
mumps
Diagnosis parotitis ditegakkan berdasarkan
2. Belum diimunisasi MMR
anamnesis dan pemeriksaan fisik.
3. Pada kasus parotitis mumps, terdapat riwayat
adanya penderita yang sama sebelumnya di Komplikasi
sekitar pasien
1. Parotitis mumps dapat menimbulkan
4. Kondisi imunodefisiensi
komplikasi berupa: Epididimitis, Orkitis, atau
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang atrofi testis (pada laki-laki), Oovaritis (pada
Sederhana (Objective) perempuan), ketulian, Miokarditis, Tiroiditis,
Pankreatitis, Ensefalitis, Neuritis
Pemeriksaan Fisik 2. Kerusakan permanen kelenjar parotis yang
menyebabkan gangguan fungsi sekresi
1. Keadaan umum dapat bervariasi dari tampak saliva dan selanjutnya meningkatkan risiko
sakit ringan hingga berat terjadinya infeksi dan karies gigi.
2. Suhu meningkat pada kasus parotitis infeksi 3. Parotitis autoimun berhubungan dengan
3. Pada area preaurikuler (lokasi kelenjar peningkatan insiden limfoma.
parotis), terdapat:
a. Edema Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
b. Eritema Penatalaksanaan
c. Nyeri tekan (tidak ada pada kasus parotitis
HIV, tuberkulosis, dan autoimun) 1. Parotitis mumps
4. Pada kasus parotitis bakterial akut, bila a. Nonmedikamentosa
dilakukan masase kelanjar parotis dari arah Pasien perlu cukup beristirahat
Hidrasi yang cukup
posterior ke anterior, nampak saliva purulen
Asupan nutrisi yang bergizi
keluar dari duktur parotis.
b. Medikamentosa : Pengobatan bersifat
simtomatik (antipiretik, analgetik)
2. Parotitis bakterial akut
a. Nonmedikamentosa
Pasien perlu cukup beristirahat
Hidrasi yang cukup
Asupan nutrisi yang bergizi
b. Medikamentosa
Antibiotik
Simtomatik (antipiretik, analgetik)
3. Parotitis akibat penyakit sistemik (HIV,
tuberkulosis, Sjogren syndrome)
Tidak dijelaskan dalam bagian ini.
Gambar 3.2 Edema pada area preaurikuler dan
mandibula kanan pada kasus parotitis mumps

102 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Konseling dan Edukasi Prognosis


1. Penjelasan mengenai diagnosis, 1. Ad vitam : Bonam
penyebab, dan rencana tatalaksana. 2. Ad functionam : Bonam
2. Penjelasan mengenai pentingnya menjaga 3. Ad sanationam : Bonam
kecukupan hidrasi dan higiene oral.
3. Masyarakat perlu mendapatkan informasi Peralatan
yang adekuat mengenai pentingnya 1. Termometer
imunisasi MMR untuk mencegah epidemi 2. Kaca mulut
parotitis mumps.
Referensi
Kriteria Rujukan
1. Fox, P. C. & Ship, J. A., 2008. Salivary Gland
1. Parotitis dengan komplikasi Diseases. Dalam: M. Greenberg, M. Glick &
2. Parotitis akibat kelainan sistemik, seperti J. A. Ship, penyunt. Burket’s Oral Medicine.
HIV, tuberkulosis, dan Sjogren syndrome. Hamilton: BC Decker Inc, pp. 191-222. (Fox
& Ship, 2008)

17. ASKARIASIS (INFEKSI CACING GELANG)


No. ICPC II : D96 Worms/ other parasites
No. ICD X : B77.9 Ascariaris unspecified
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan disertai dengan batuk, demam, dan eosinofilia.


Pada foto thoraks tampak infiltrat yang
Askariasis adalah suatu penyakit yang menghilang dalam waktu 3 minggu. Keadaan ini
disebabkan oleh infestasi parasit Ascaris disebut sindroma Loeffler.
lumbricoides.
Gangguan yang disebabkan cacing dewasa
Di Indonesia prevalensi askariasis tinggi, biasanya ringan, dan sangat tergantung dari
terutama pada anak. Frekuensinya antara 60- banyaknya cacing yang menginfeksi di usus.
90%. Diperkirakan lebih dari 1 milyar orang di Kadang-kadang penderita mengalami gejala
dunia terinfeksi Ascaris lumbricoides. gangguan usus ringan seperti mual, nafsu makan
Hasil Anamnesis (Subjective) berkurang, diare, atau konstipasi.

Keluhan Pada infeksi berat, terutama pada anak dapat


terjadi malabsorpsi sehingga memperberat
Nafsu makan menurun, perut membuncit, lemah, keadaan malnutrisi. Gejala klinis yang paling
pucat, berat badan menurun, mual, muntah. menonjol adalah rasa tidak enak di perut, kolik
Gejala Klinis akut pada daerah epigastrium, gangguan selera
makan, mencret. Ini biasanya terjadi pada saat
Gejala yang timbul pada penderita dapat proses peradangan pada dinding usus. Pada
disebabkan oleh cacing dewasa dan migrasi anak kejadian ini bisa diikuti demam. Komplikasi
larva. yang ditakuti (berbahaya) adalah bila cacing
dewasa menjalar ketempat lain (migrasi) dan
Gangguan karena larva biasanya terjadi pada menimbulkan gejala akut. Pada keadaan
saat larva berada diparu. Pada orang yang infeksi yang berat, paling ditakuti bila terjadi
rentan, terjadi perdarahan kecil pada dinding muntah cacing, yang akan dapat menimbulkan
alveolus dan timbul gangguan pada paru yang

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 103
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

komplikasi penyumbatan saluran nafas oleh Penegakan diagnosis dilakukan dengan


cacing dewasa. Pada keadaan lain dapat terjadi anamnesis, pemeriksaan fisik dan ditemukannya
ileus oleh karena sumbatan pada usus oleh larva atau cacing dalam tinja.
massa cacing, ataupun apendisitis sebagai akibat
masuknya cacing ke dalam lumen apendiks. Bisa Diagnosis Banding: jenis kecacingan lainnya
dijumpai penyumbatan ampulla Vateri ataupun Komplikasi: anemia defisiensi besi
saluran empedu dan terkadang masuk ke
jaringan hati. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Gejala lain adalah sewaktu masa inkubasi dan Penatalaksanaan
pada saat cacing menjadi dewasa di dalam usus
halus, yang mana hasil metabolisme cacing 1. Memberi pengetahuan kepada masyarakat
dapat menimbulkan fenomena sensitisasi akan pentingnya kebersihan diri dan
seperti urtikaria, asma bronkhial, konjungtivitis lingkungan, antara lain:
akut, fotofobia dan terkadang hematuria. a. Kebiasaan mencuci tangan dengan sabun
Eosinofilia 10% atau lebih sering pada infeksi dan air mengalir
dengan Ascaris lumbricoides, tetapi hal ini tidak b. Menutup makanan
menggambarkan beratnya penyakit, tetapi lebih c. Masing-masing keluarga memiliki jamban
banyak menggambarkan proses sensitisasi dan keluarga
eosinofilia ini tidak patognomonis untuk infeksi d. Tidak menggunakan tinja sebagai pupuk
Ascaris lumbricoides. e. Kondisi rumah dan lingkungan dijaga agar
tetap bersih dan tidak lembab.
Faktor Risiko
2. Farmakologis
1. Kebiasaan tidak mencuci tangan. a. Pirantel pamoat 10 mg/kg BB/hari, dosis
2. Kurangnya penggunaan jamban. tunggal, atau
3. Kebiasaan menggunakan tinja sebagai b. Mebendazol, dosis 100 mg, dua kali
pupuk. sehari, diberikan selama tiga hari
4. Kebiasaan tidak menutup makanan sehingga berturut-turut, atau
dihinggapi lalat yang membawa telur cacing c. Albendazol, pada anak di atas 2 tahun
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang dapat diberikan 2 tablet (400 mg) atau
Sederhana (Objective) 20 ml suspensi, dosis tunggal. Tidak
boleh diberikan pada ibu hamil
Pemeriksaan Fisik
Pengobatan dapat dilakukan secara perorangan
1. Pemeriksaan tanda vital atau secara masal pada masyarakat. Syarat untuk
2. Pemeriksaan generalis tubuh: konjungtiva pengobatan massal antara lain:
anemis, terdapat tanda- tanda malnutrisi,
nyeri abdomen jika terjadi obstruksi. 1. Obat mudah diterima dimasyarakat
2. Aturan pemakaian sederhana
Pemeriksaan Penunjang 3. Mempunyai efek samping yang minimal
4. Bersifat polivalen, sehingga dapat berkhasiat
Pemeriksaan penunjang untuk penyakit ini
terhadap beberapa jenis cacing
adalah dengan melakukan pemeriksaan tinja
5. Harga mudah dijangkau
secara langsung. Adanya telur dalam tinja
memastikan diagnosis Askariasis. Konseling dan Edukasi
Penegakan Diagnostik (Assessment) Memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai pentingnya menjaga
Diagnosis Klinis
kebersihan diri dan lingkungan, yaitu antara lain:

104 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

1. Masing-masing keluarga memiliki jamban Prognosis


keluarga. Sehingga kotoran manusia tidak
Pada umumnya prognosis adalah bonam, karena
menimbulkan pencemaran pada tanah
jarang menimbulkan kondisi yang berat secara
disekitar lingkungan tempat tinggal kita.
klinis.
2. Tidak menggunakan tinja sebagai pupuk.
3. Menghindari kontak dengan tanah yang Refensi
tercemar oleh tinja manusia.
4. Menggunakan sarung tangan jika ingin 1. Gandahusada, S. 2000. Parasitologi
mengelola limbah/sampah. Kedokteran. Edisi ketiga. Jakarta. Balai
5. Mencuci tangan sebelum dan setelah Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
melakukan aktifitas dengan menggunakan Indonesia. (Gandahusada, 2000)
sabun dan air mengalir. 2. Written for World Water Day. 2001. Reviewed
6. Kondisi rumah dan lingkungan dijaga agar by staff and experts from the cluster on
tetap bersih dan tidak lembab. Communicable Diseases (CDS) and Water,
Sanitation and Health unit (WSH), World
Kriteria Rujukan: - Health Organization (WHO).
3. King CH. Hookworms. In: Berhman RE,
Peralatan
Kliegman RM, Arvin AM, editors. Nelson’s
Peralatan laboratorium mikroskopik sederhana Tetxbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia:
untuk pemeriksaan spesimen tinja. W.B.Saunders Company; 2012. p.1000-1.

18. ANKILOSTOMIASIS (INFEKSI CACING TAMBANG)


No. ICPC II : D96 Worms/other parasites
No. ICD X : B76.0 Ankylostomiasis
B76.1 Necatoriasis
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan terinfeksi pada usia 9 tahun. Intensitas infeksi


meningkat sampai usia 6-7 tahun dan kemudian
Penyakit cacing tambang adalah suatu penyakit
stabil.
yang disebabkan oleh infestasi parasit Necator
americanus dan Ancylostoma duodenale. Di Hasil Anamnesis (Subjective)
Indonesia infeksi oleh N. americanus lebih sering
dijumpai dibandingkan infeksi oleh A.duodenale. Keluhan
Hospes parasit ini adalah manusia, cacing ini Migrasi larva
menyebabkan nekatoriasis dan ankilostomiasis.
Diperkirakan sekitar 576 – 740 juta orang di 1. Sewaktu menembus kulit, bakteri piogenik
dunia terinfeksi dengan cacing tambang. Di dapat terikut masuk pada saat larva
Indonesia insiden tertinggi ditemukan terutama menembus kulit, menimbulkan rasa gatal
didaerah pedesaan khususnya perkebunan. pada kulit (ground itch). Creeping eruption
Seringkali golongan pekerja perkebunan yang (cutaneous larva migrans), umumnya
langsung berhubungan dengan tanah, mendapat disebabkan larva cacing tambang yang
infeksi lebih dari 70%. Dari suatu penelitian berasal dari hewan seperti kucing ataupun
diperoleh bahwa separuh dari anak-anak yang anjing, tetapi kadang-kadang dapat
telah terinfeksi sebelum usia 5 tahun, 90% disebabkan oleh larva Necator americanus
ataupun Ancylostoma duodenale.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 105
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

2. Sewaktu larva melewati paru, dapat terjadi Pemeriksaan Fisik


pneumonitis, tetapi tidak sesering oleh larva
Ascaris lumbricoides. 1. Konjungtiva pucat
2. Perubahan pada kulit (telapak kaki) bila
Cacing dewasa banyak larva yang menembus kulit, disebut
sebagai ground itch.
Cacing dewasa umumnya hidup di sepertiga
bagian atas usus halus dan melekat pada Pemeriksaan Penunjang
mukosa usus. Gejala klinis yang sering terjadi
tergantung pada berat ringannya infeksi; makin Pemeriksaan mikroskopik pada tinja segar
berat infeksi manifestasi klinis yang terjadi ditemukan telur atau larva atau cacing dewasa.
semakin mencolok seperti : Penegakan Diagnostik (Assessment)
1. Gangguan gastro-intestinal yaitu anoreksia, Diagnosis Klinis
mual, muntah, diare, penurunan berat
badan, nyeri pada daerah sekitar Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
duodenum, jejunum dan ileum. pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
2. Pada pemeriksaan laboratorium, umumnya Klasifikasi:
dijumpai anemia hipokromik mikrositik.
3. Pada anak, dijumpai adanya korelasi positif 1. Nekatoriasis
antara infeksi sedang dan berat dengan 2. Ankilostomiasis
tingkat kecerdasan anak.
Diagnosis Banding: -
Bila penyakit berlangsung kronis, akan timbul
Komplikasi: anemia, jika menimbulkan
gejala anemia, hipoalbuminemiadan edema.
perdarahan.
Hemoglobin kurang dari 5 g/dL dihubungkan
dengan gagal jantung dan kematian yang tiba- Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
tiba. Patogenesis anemia pada infeksi cacaing
tambang tergantung pada 3 faktor yaitu: Penatalaksanaan

1. Kandungan besi dalam makanan 1. Memberi pengetahuan kepada masyarakat


2. Status cadangan besi dalam tubuh pasien akan pentingnya kebersihan diri dan
3. Intensitas dan lamanya infeksi lingkungan, antara lain:
a. Masing-masing keluarga memiliki
Faktor Risiko jamban keluarga.
b. Tidak menggunakan tinja sebagai pupuk
1. Kurangnya penggunaan jamban keluarga
c. Menggunakan alas kaki, terutama saat
2. Kebiasaan menggunakan tinja sebagai
berkontak dengan tanah.
pupuk
2. Farmakologis
3. Tidak menggunakan alas kaki saat
a. Pemberian Pirantel pamoat dosis
bersentuhan dengan tanah
tunggal 10 mg/kgBB, atau
4. Perilaku hidup bersih dan sehat yang kurang.
b. Mebendazole 100 mg, 2 x sehari, selama
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 3 hari berturut-turut, atau
Sederhana (Objective) c. Albendazole untuk anak di atas 2 tahun
400 mg, dosis tunggal, sedangkan
Gejala dan tanda klinis infestasi cacing tambang pada anak yang lebih kecil diberikan
bergantung pada jenis spesies cacing, jumlah dengan dosis separuhnya. Tidak
cacing, dan keadaan gizi penderita. diberikan pada wanita hamil. Creeping
eruption: tiabendazol topikal selama 1
minggu. Untuk cutaneous laeva migrans

106 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

pengobatan dengan Albendazol 400 mg Peralatan


selama 5 hari berturut-turut.
d. Sulfasferosus 1. Peralatan laboratorium mikroskopis
sederhana untuk pemeriksaan spesimen tinja.
Konseling dan Edukasi 2. Peralatan laboratorium sederhana untuk
pemeriksaan darah rutin.
Memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai pentingnya menjaga Prognosis
kebersihan diri dan lingkungan, yaitu antara lain:
Penyakit ini umumnya memiliki prognosis
1. Sebaiknya masing-masing keluarga bonam, jarang menimbulkan kondisi klinis yang
memiliki jamban keluarga. berat, kecuali terjadi perdarahan dalam waktu
2. Sehingga kotoran manusia tidak yang lama sehingga terjadi anemia.
menimbulkan pencemaran pada tanah
disekitar lingkungan tempat tinggal kita. Referensi
3. Tidak menggunakan tinja sebagai pupuk. 1. Gandahusada, S. 2000. Parasitologi
4. Menghindari kontak dengan tanah yang Kedokteran. Edisi ketiga. Jakarta. Balai
tercemar oleh tinja manusia. Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
5. Menggunakan sarung tangan jika ingin Indonesia. (Gandahusada, 2000)
mengelola limbah/sampah. 2. Written for World Water Day. 2001. Reviewed
6. Mencuci tangan sebelum dan setelah by staff and experts from the cluster on
melakukkan aktifitas dengan menggunakan Communicable Diseases (CDS) and Water,
sabun dan air mengalir. Sanitation and Health unit (WSH), World
7. Menggunakan alas kaki saat berkontak Health Organization (WHO).
dengan tanah. 3. King CH. Hookworms. In: Berhman RE,
Kriteria Rujukan: - Kliegman RM, Arvin AM, editors. Nelson’s
Tetxbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia:
W.B.Saunders Company; 2012. p.1000-1.

19. SKISTOSOMIASIS
No. ICPC II : D96 Worm/outer parasite
No. ICD X : B65.9 Skistosomiasisunspecified
B65.2 Schistomiasis due to S. japonicum
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan
adalah Schistosoma japonicum khususnya di
Skistosoma adalah salah satu penyakit daerah lembah Napu dan sekitar danau Lindu
infeksi parasit yang disebabkan oleh cacing di Sulawesi Tengah. Untuk menginfeksi manusia,
trematoda dari genus schistosoma (blood Schistosoma memerlukan keong sebagai
fluke). Terdapat tiga spesies cacing trematoda intermediate host. Penularan Schistosoma
utama yang menjadi penyebab skistosomiasis terjadi melalui serkaria yang berkembang dari
yaitu Schistosoma japonicum, Schistosoma host dan menembus kulit pasien dalam air.
haematobium dan Schistosoma mansoni. Skistosomiasis terjadi karena reaksi imunologis
Spesies yang kurang dikenal yaitu Schistosoma terhadap telur cacing yang terperangkap dalam
mekongi dan Schistosoma intercalatum. Di jaringan. Prevalensi Schistosomiasis di lembah
Indonesia spesies yang paling sering ditemukan Napu dan danau Lindu berkisar 17% hingga 37%.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 107
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Hasil Anamnesis (Subjective) e. Urtikaria


f. Buang air besar berdarah (bloody stool)
Keluhan 2. Pada skistosomiasiskronik bisa ditemukan:
1. Pada fase akut, pasien biasanya datang a. Hipertensi portal dengan distensi
dengan keluhan demam, nyeri kepala, nyeri abdomen, hepatosplenomegaly
tungkai, urtikaria, bronkitis, nyeri abdominal. b. Gagal ginjal dengan anemia dan
Biasanya terdapat riwayat terpapar dengan hipertensi
air misalnya danau atau sungai 4-8 minggu c. Gagal jantung dengan gagal jantung
sebelumnya, yang kemudian berkembang kanan
menjadi ruam kemerahan (pruritic rash). d. Intestinal polyposis
2. Pada fase kronis, keluhan pasien e. Ikterus
tergantung pada letak lesi Pemeriksaan Penunjang
3. misalnya:
a. Buang air kecil darah (hematuria), rasa Penemuan telur cacing pada spesimen tinja dan
tak nyaman hingga nyeri saat berkemih, pada sedimen urin.
disebabkan oleh urinary schistosomiasis
biasanya disebabkan oleh S. hematobium. Penegakan Diagnostik (Assessment)
b. Nyeri abdomen dan diare berdarah biasanya Diagnosis Klinis
disebabkan oleh intestinal skistosomiasis,
biasanya disebabkan oleh S. mansoni, S. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis,
Japonicum juga S. Mekongi. pemeriksaan fisik dan juga penemuan telur
c. Pembesaran perut, kuning pada kulit dan cacing pada pemeriksaan tinja dan juga
mata disebabkan oleh hepatosplenic sedimen urin.
skistosomiasis yang biasanya disebabkan Diagnosis Banding: - Komplikasi:
oleh S. Japonicum.
1. Gagal ginjal
Faktor Risiko: 2. Gagal jantung
Orang-orang yang tinggal atau datang Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
berkunjung ke daerah endemik di sekitar
lembah Napu dan Lindu, Sulawesi Tengah dan Penatalaksanaan
mempunyai kebiasaan terpajan dengan air, baik
1. Pengobatan diberikan dengan dua
di sawah maupun danau di wilayah tersebut.
tujuan yakni untuk menyembuhkan pasien
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang atau meminimalkan morbiditas dan
Sederhana (Objective) mengurangi penyebaran penyakit.
2. Prazikuantel adalah obat pilihan yang
Pemeriksaan Fisik diberikan karena dapat membunuh semua
1. Pada skistosomiasis akut dapat ditemukan: spesies Schistosoma. Walaupun pemberian
a. Limfadenopati single terapi sudah bersifat kuratif, namun
b. Hepatosplenomegaly pengulangan setelah 2 sampai 4 minggu
c. Gatal pada kulit dapat meningkatkan efektifitas pengobatan.
d. Demam Pemberian prazikuantel dengan dosis
sebagai berikut:

108 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Tabel 3.7. Dosis Prazikuantel

Spesies Schistosoma Dosis Prazikuantel


S. Mansoni, S. haematobium, S. intercalatum 40 mg/kg berat badan per hari oral dan
dibagi dalam dua dosis perhari
S. Japunicum, S. mekongi 60 mg/kg berat badan per hari oral dan
dibagi dalam tiga dosis perhari

Rencana Tindak Lanjut Schistosomiasis. July 25, 2013. http://www.


cdc.gov/parasites/schistosomiasis. (Center
1. Setelah 4 minggu dapat dilakukan for Disease and Control, 2013)
pengulangan pengobatan.
2. Pada pasien dengan telur cacing positif 3. World Health Organization. Schistosomiasis.
dapat dilakukan pemeriksaan ulang setelah July 25, 2013. http://www.who.int/topics/
satu bulan untuk memantau keberhasilan shcistosomiasis/end (World Health
pengobatan. Organization, 2013)

Konseling dan Edukasi 4. Kayser, F.H., Bienz, K.A., Eckert, J.,


Zinkernagel, R.M. 2005. Schistosoma in
1. Hindari berenang atau menyelam di Medical Microbiology. Germany. Thieme.
danau atau sungai di daerah endemik Stutgart. (Kayser, et al., 2005)
skistosomiasis.
2. Minum air yang sudah dimasak untuk 5. Sudomo, M., Pretty, S. 2007. Pemberantasan
menghindari penularan lewat air yang Schistosomiasis di Indonesia. Buletin
terkontaminasi. Penelitian Kesehatan. Vol. 35, No. 1. (Sudomo
& Pretty, 2007)
Kriteria Rujukan
6. King CH. Hookworms. In: Berhman RE,
Pasien yang didiagnosis dengan skistosomiasis Kliegman RM, Arvin AM, editors. Nelson’s
(kronis) disertai komplikasi. Tetxbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia:
W.B.Saunders Company; 2012. p.1000-1.
Peralatan
Peralatan laboratorium sederhana untuk
pemeriksaan tinja dan sedimen urin (pada
S.haematobium).
Prognosis
Pada skistosomiasis akut, prognosis adalah dubia
ad bonam, sedangkan yang kronis, prognosis
menjadi dubia ad malam.
Referensi
1. Gandahusada, S. 2000. Parasitologi
Kedokteran. Edisi ketiga. Jakarta. Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
2. Centers for Disease Control and Prevention.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 109
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

20. TAENIASIS
No. ICPC II : D96 Worms/other parasites
No. ICD X : B68.9 Taeniasis
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan 8. Pusing


9. Pruritus ani
Taeniasis adalah penyakit zoonosis parasiter yang 10. Diare
disebabkan oleh cacing pita yang tergolong
dalam genus Taenia (Taenia saginata, Taenia Faktor Risiko
solium, dan Taenia asiatica) pada manusia.
1. Mengkonsumsi daging yang dimasak
Taenia saginata adalah cacing yang sering setengah matang/mentah, dan mengandung
ditemukan di negara yang penduduknya larva sistiserkosis.
banyak makan daging sapi/kerbau. Infeksi 2. Higiene yang rendah dalam pengolahan
lebih mudah terjadi bila cara memasak daging makanan bersumber daging.
setengah matang. 3. Ternak yang tidak dijaga kebersihan kandang
dan makanannya.
Taenia solium adalah cacing pita yang ditemukan
di daging babi. Penyakit ini ditemukan pada orang Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
yang biasa memakan daging babi khususnya Sederhana (Objective)
yang diolah tidak matang. Ternak babi yang
Pemeriksaan Fisik
tidak dipelihara kebersihannya, dapat berperan
penting dalam penularan cacing Taenia solium. 1. Pemeriksaan tanda vital.
Untuk T. solium terdapat komplikasi berbahaya 2. Pemeriksaan generalis: nyeri ulu hati, ileus
yakni sistiserkosis. Sistiserkosis adalah kista juga dapat terjadi jika cacing membuat
T.solium yang bisa ditemukan di seluruh organ, obstruksi usus.
namun yang paling berbahaya jika terjadi di
otak. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Anamnesis (Subjective) 1. Pemeriksaan laboratorium mikroskopik


dengan menemukan telur dalam spesimen
Keluhan tinja segar.
2. Secara makroskopik dengan menemukan
Gejala klinis taeniasis sangat bervariasi dan
proglotid pada tinja.
tidak khas. Sebagian kasus tidak menunjukkan
3. Pemeriksaan laboratorium darah tepi:
gejala (asimptomatis). Gejala klinis dapat timbul
dapat ditemukan eosinofilia, leukositosis,
sebagai akibat iritasi mukosa usus atau toksin
LED meningkat.
yang dihasilkan cacing. Gejala tersebut antara
lain: Penegakan Diagnostik (Assessment)
1. Rasa tidak enak pada lambung Diagnosis Klinis
2. Mual
3. Badan lemah Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
4. Berat badan menurun pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
5. Nafsu makan menurun Diagnosis Banding:-
6. Sakit kepala
7. Konstipasi Komplikasi: Sistiserkosis

110 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Kriteria Rujukan


Penatalaksanaan Bila ditemukan tanda-tanda yang mengarah
pada sistiserkosis.
1. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan,
antara lain: Peralatan
a. Mengolah daging sampai matang dan
menjaga kebersihan hewan ternak. Peralatan laboratorium sederhana untuk
b. Menggunakan jamban keluarga. pemeriksaan darah dan feses.
2. Farmakologi: Prognosis
a. Pemberian albendazol menjadi terapi
pilihan saat ini dengan dosis 400 mg, Prognosis pada umumnya bonam kecuali jika
1 x sehari, selama 3 hari berturut-turut, terdapat komplikasi berupa sistiserkosis yang
atau dapat mengakibatkan kematian.
b. Mebendazol 100 mg, 3 x sehari, selama Referensi
2 atau 4 minggu.
1. Gandahusada, S. 2000. Parasitologi
Pengobatan terhadap cacing dewasa dikatakan Kedokteran. Edisi ketiga. Jakarta. Balai
berhasil bila ditemukan skoleks pada tinja, Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
sedangkan pengobatan sistiserkosis hanya Indonesia.
dapat dilakukan dengan melakukan eksisi.
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 424
Konseling dan Edukasi Tahun 2006 tentang Pedoman Pengendalian
Memberikan informasi kepada pasien dan Kecacingan.
keluarga mengenai pentingnya menjaga 3. King CH. Hookworms. In: Berhman RE,
kebersihan diri dan lingkungan, yaitu antara Kliegman RM, Arvin AM, editors. Nelson’s
lain: Tetxbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia:
1. Mengolah daging sampai matang dan W.B.Saunders Company; 2012. p.1000-1.
menjaga kebersihan hewan ternak
2. Sebaiknya setiap keluarga memiliki jamban
keluarga.

21. STRONGILOIDIASIS
No. ICPC II : D96 Worms/other parasites
No. ICD X : B78.9 Strongyloidiasis
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan
AIDS, transplantasi organ serta pada pasien yang
Strongiloidiasis adalah penyakit kecacingan mendapatkan pengobatan kortikosteroid jangka
yang disebabkan oleh Strongyloides stercoralis, panjang.
cacing yang biasanya hidup di kawasan
tropik dan subtropik. Sekitar 100 juta orang Hasil Anamnesis (Subjective)
diperkirakan terkena penyakit ini di seluruh Keluhan
dunia. Infeksi cacing ini bisa menjadi sangat
berat dan berbahaya pada mereka yang dengan Pada infestasi ringan Strongyloides pada
status imun menurun seperti pada pasien HIV/ umumnya tidak menimbulkan gejala khas.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 111
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Gejala klinis anamnesis, pemeriksaan fisik dan ditemukannya


larva atau cacing dalam tinja.
1. Rasa gatal pada kulit
2. Pada infeksi sedang dapat menimbulkan Diagnosis Banding: -
gejala seperti ditusuk- tusuk di daerah Komplikasi: -
epigastrium dan tidak menjalar
3. Mual, muntah Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

4. Diare dan konstipasi saling bergantian Penatalaksanaan

Faktor Risiko 1. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan,


antara lain:
1. Kurangnya penggunaan jamban.
a. Menggunakan jamban keluarga.
2. Tanah yang terkontaminasi dengan tinja
yang mengandung larva Strongyloides b. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
stercoralis. melakukan aktifitas.

3. Penggunaan tinja sebagai pupuk. c. Menggunakan alas kaki.

4. Tidak menggunakan alas kaki saat d. Hindari penggunaan pupuk dengan


bersentuhan dengan tanah. tinja.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 2. Farmakologi


Sederhana (Objective)
a. Pemberian Albendazol menjadi terapi
Pemeriksaan Fisik pilihan saat ini dengan dosis 400 mg,
1-2 x sehari, selama 3 hari, atau
1. Timbul kelainan pada kulit “creeping
eruption” berupa papul eritema yang b. Mebendazol 100 mg, 3 x sehari, selama
menjalar dan tersusun linear atau berkelok- 2 atau 4 minggu.
kelok meyerupai benang dengan kecepatan
Konseling dan Edukasi
2 cm per hari.Predileksi penyakit ini
terutama pada daerah telapak kaki, bokong, Memberikan informasi kepada pasien dan
genital dan tangan. keluarga mengenai pentingnya menjaga
kebersihan diri dan lingkungan, yaitu antara
2. Pemeriksaan generalis: nyeri epigastrium.
lain:
Pemeriksaan Penunjang
1. Sebaiknya setiap keluarga memiliki jamban
1. Pemeriksaan laboratorium mikroskopik : keluarga.
menemukan larva rabditiform dalam tinja
2. Menghindari kontak dengan tanah yang
segar, atau menemukan cacing dewasa
tercemar oleh tinja manusia.
Strongyloides stercoralis.
3. Menggunakan sarung tangan jika ingin
2. Pemeriksaan laboratorium darah: dapat
mengelola limbah/sampah.
ditemukan eosinofilia atau hipereosinofilia,
walaupun pada banyak kasus jumlah sel 4. Mencuci tangan sebelum dan setelah
eosinofilia normal. melakukan aktifitas dengan menggunakan
sabun.
Penegakan Diagnostik (Assessment)
5. Menggunakan alas kaki.
Diagnosis Klinis
Penegakan diagnosis dilakukan dengan

112 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Kriteria Rujukan: -
Pasien strongyloidiasis dengan keadaan
imunokompromais seperti penderita AIDS
Peralatan
Peralatan laboratorium sederhana untuk
pemeriksaan darah dan feses.
Prognosis
Pada umumnya prognosis penyakit ini adalah
bonam, karena jarang menimbulkan kondisi
klinis yang berat.
Referensi
1. 1. Gandahusada, S. 2000. Parasitologi
Kedokteran. Edisi ketiga. Jakarta. Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
2. Ganesh S, Cruz RJ. Review Strongyloidiasis:
a multifaceted diseases. Gastroenetrology
& hepatology 2011;7:194-6. (Ganesh &
Cruz, 2011)
3. King CH. Hookworms. In: Berhman RE,
Kliegman RM, Arvin AM, editors. Nelson’s
Tetxbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia:
W.B.Saunders Company; 2012. p.1000-1.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 113
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

D. MATA

1. MATA KERING/DRY EYE


No. ICPC-2 : F99 Eye/adnexa disease, other
No. ICD-10 : H04.1 Otherdisorders of lacrimal gland
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang


Sederhana (Objective)
Mata kering adalah suatu keadaan keringnya
permukaan kornea dan konjungtiva yang Pemeriksaan Fisik
diakibatkan berkurangnya produksi komponen
air mata (musin, akueous, dan lipid). Mata kering 1. Visus normal
merupakan salah satu gangguan yang sering 2. Terdapat foamy tears pada konjungtiva
pada mata dengan insiden sekitar 10-30% dari forniks
populasi dan terutama dialami oleh wanita 3. Penilaian produksi air mata dengan tes
berusia lebih dari 40 tahun. Penyebab lain Schirmer menunjukka hasil <10 mm (nilai
adalah meningkatnya evaporasi air mata akibat normal ≥20 mm).
faktor lingkungan rumah, kantor atau akibat
lagoftalmus.
Hasil Anamnesis (Subjective)
Keluhan
Pasien datang dengan keluhan mata terasa gatal
dan seperti berpasir. Keluhan dapat disertai
sensasi terbakar, merah, perih dan silau. Pasien
seringkali menyadari bahwa gejala terasa makin
berat di akhir hari (sore/malam). Gambar 4.1. Tes Schirmer

Faktor Risiko Penegakan Diagnostik (Assessment)

1. Usia > 40 tahun Diagnosis Klinis


2. Menopause Diagnosis ditegakkan berdasarkan:
3. Penyakit sistemik, seperti: sindrom Sjogren,
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
sklerosis sistemik progresif, sarkoidosis,
2. Tes Schirmer bila diperlukan
leukemia, limfoma, amiloidosis, dan
4. hemokromatosis Komplikasi
5. Penggunaan lensa kontak 1. Keratitis
6. Penggunaan komputer dalam waktu 2. Penipisan kornea
lama 3. Infeksi sekunder oleh bakteri
4. Neovaskularisasi kornea

114 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 4. Sastrawan, D. dkk. Standar Pelayanan


Medis Mata.Palembang: Departemen Ilmu
Penatalaksanaan
Kesehatan Mata RSUP M. Hoesin. 2007.
Pemberian air mata buatan, yaitu tetes mata (Sastrawan, 2007)
karboksimetilselulosa atau sodium hialuronat.
5. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata. Edisi III.
Pemeriksaan penunjang lanjutan umumnya Cetakan V.Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2008.
tidak diperlukan (Ilyas, 2008)

Konseling dan Edukasi 6. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Ed 14.


Cetakan I.Jakarta: Widya Medika. 2000.
Keluarga dan pasien harus mengerti bahwa (Vaughn, 2000)
mata kering adalah keadaan menahun dan
pemulihan total sukar terjadi, kecuali pada kasus 7. Sumber Gambar : http://www.
ringan, saat perubahan epitel pada kornea dan thevisioncareinstitute.co.uk/library/
konjungtiva masih reversibel.
Kriteria Rujukan
Dilakukan rujukan ke spesialis mata jika keluhan
tidak berkurang setelah terapi atau timbul
komplikasi.
Peralatan
1. Lup
2. Strip Schirmer (kertas saring Whatman No.
41)
Prognosis
1. Ad vitam : Bonam
2. Ad functionam : Bonam
3. Ad sanationam : Bonam
Referensi
1. Gondhowiardjo, T. D. Simanjuntak, G.
Panduan Manajemen Klinis Perdami. 1th Ed.
Jakarta: CV Ondo. 2006. (Gondhowiardjo &
Simanjuntak, 2006)
2. James, Brus.dkk. Lecture Notes Oftalmologi.
Jakarta: Erlangga. 2005. (Brus, 2005)
3. Riordan, Paul E. Whitcher, John P. Vaughan &
Asbury Oftalmologi Umum. Ed 17. Jakarta:
EGC. 2009. (Riordan & Whitcher, 2009)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 115
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

2. BUTA SENJA
No. ICPC-2 : F99 Eye/adnexa disease other
No. ICD-10 : H53.6 Night blindness
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Penatalaksanaan


Buta senja atau rabun senja, disebut juga 1. Pada defisiensi vitamin A, diberikan vitamin
nyctalopia atau hemarolopia, adalah A dosis tinggi.
ketidakmampuan untuk melihat dengan baik 2. Lubrikasi kornea.
pada malam hari atau pada keadaan gelap. 3. Pencegahan terhadap infeksi sekunder
Kondisi ini lebih merupakan tanda dari suatu dengan tetes mata antibiotik.
kelainan yang mendasari. Hal ini terjadi akibat
kelainan pada sel batang retina yang berperan Konseling dan Edukasi
pada penglihatan gelap. Penyebab buta senja 1. Memberitahu keluarga bahwa rabun
adalah defisiensi vitamin A dan retinitis senja disebabkan oleh kelainan mendasar,
pigmentosa. yaitu defisiensi vitamin A dan retinitis
Hasil Anamnesis (Subjective) pigmentosa.
2. Pada kasus defisiensi vitamin A, keluarga
Keluhan perlu diedukasi untuk memberikan
asupan makanan bergizi seimbang dan
Penglihatan menurun pada malam hari atau suplementasi vitamin A dosis tinggi.
pada keadaan gelap, sulit beradaptasi pada
cahaya yang redup. Pada defisiensi vitamin A, Peralatan
buta senja merupakan keluhan paling awal. 1. Lup
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 2. Oftalmoskop
Sederhana (Objective) Prognosis
Pemeriksaan Fisik 1. Ad vitam : Bonam
Dapat ditemukan tanda-tanda lain defisiensi 2. Ad functionam : Dubia Ad bonam
vitamin A: 3. Ad sanasionam : Bonam

1. Kekeringan (xerosis) konjungtiva bilateral Referensi


2. Terdapat bercak bitot pada konjungtiva 1. Gerhard, K.L. Oscar, Gabriele. Doris, Peter.
3. Xerosis kornea Ophtalmology a short textbook. 2nd Ed.
4. Ulkus kornea dan sikatriks kornea New York: Thieme Stuttgart. 2007. (Gerhard,
5. Kulit tampak xerosis dan bersisik et al., 2007)
6. Nekrosis kornea difus atau keratomalasia 2. Gondhowiardjo, T.D. Simanjuntak, G. Panduan
Pemeriksaan Penunjang :- Manajemen Klinis Perdami. 1th Ed. Jakarta:
CV Ondo. 2006.
Penegakan Diagnostik (Assessment) 3. James, Brus. dkk. Lecture Notes Oftalmologi.
Jakarta: Erlangga. 2005.
Diagnosis Klinis 4. Riordan, P.E. Whitcher, J.P. Vaughan & Asbury
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis Oftalmologi Umum. Ed.17.Jakarta: EGC. 2009.
dan pemeriksaan fisik. 5. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata. Ed. III. Cetakan
V. Jakarta: BalaiPenerbit FK UI. 2008.
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 6. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Edisi 14.
Cetakan I.Jakarta: Widya Medika. 2000.

116 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

3. HORDEOLUM
No. ICPC-2 : F72 Blepharitis/stye/chalazion
No. ICD-10 : H00.0 Hordeolum and other deep inflammation of eyelid
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan 1. Selulitis preseptal


2. Kalazion
Hordeolum adalah peradangan supuratif 3. Granuloma piogenik
kelenjar kelopak mata. Biasanya merupakan
infeksi Staphylococcus pada kelenjar sebasea Komplikasi
kelopak. Dikenal dua bentuk hordeolum
internum dan eksternum. Hordeolum eksternum 1. Selulitis palpebra
merupakan infeksi pada kelenjar Zeiss atau 2. Abses palpebra
Moll. Hordeolum internum merupakan infeksi Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
kelenjar Meibom yang terletak di dalam tarsus.
Hordeolum mudah timbul pada individu yang Penatalaksanaan
menderita blefaritis dan konjungtivitis menahun. 1. Mata dikompres hangat 4-6 kali sehari
Hasil Anamnesis (Subjective) selama 15 menit setiap kalinya untuk
membantu drainase. Tindakan dilakukan
Keluhan dengan mata tertutup.
Pasien datang dengan keluhan kelopak yang 2. Kelopak mata dibersihkan dengan air bersih
bengkak disertai rasa sakit. Gejala utama atau pun dengan sabun atau sampo yang
hordeolum adalah kelopak yang bengkak tidak menimbulkan iritasi, seperti sabun
dengan rasa sakit dan mengganjal, merah dan bayi. Hal ini dapat mempercepat proses
nyeri bila ditekan, serta perasaan tidak nyaman penyembuhan. Tindakan dilakukan dengan
dan sensasi terbakar pada kelopak mata mata tertutup.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 3. Jangan menekan atau menusuk
Sederhana (Objective) hordeolum, hal ini dapat menimbulkan
Pemeriksaan Fisik Oftalmologis infeksi yang lebih serius.

Ditemukan kelopak mata bengkak, merah, dan 4. Hindari pemakaian make-up pada mata,
nyeri pada perabaan. Nanah dapat keluar dari karena kemungkinan hal itu menjadi
pangkal rambut (hordeolum eksternum). Apabila penyebab infeksi.
sudah terjadi abses dapat timbul undulasi. 5. Jangan memakai lensa kontak karena dapat
Pemeriksaan Penunjang menyebarkan infeksi ke kornea.

Tidak diperlukan 6. Pemberian terapi topikal dengan


Oxytetrasiklin salep mata atau
Penegakan Diagnostik (Assessment) kloramfenikol salep mata setiap 8 jam.
Apabila menggunakan kloramfenikol tetes
Diagnosis Klinis mata sebanyak 1 tetes tiap 2 jam.
Penegakan diagnosis dengan anamnesis dan 7. Pemberian terapi oral sistemik dengan
pemeriksaan fisik. Eritromisin 500 mg pada dewasa dan anak
Diagnosis Banding sesuai dengan berat badan.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 117
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Pemeriksaan Penunjang Lanjutan: - Peralatan


Konseling dan Edukasi Peralatan bedah minor
Prognosis
Penyakit hordeolum dapat berulang sehingga
perlu diberi tahu pasien dan keluarga untuk 1. Ad vitam : Bonam
menjaga higiene dan kebersihan lingkungan. 2. Ad functionam : Bonam
3. Ad sanationam : Bonam
Rencana Tindak Lanjut
Referensi
Bila dengan pengobatan konservatif tidak 1. Gondhowiardjo, T.D. Simanjuntak, G. Panduan
berespon dengan baik, maka prosedur Manajemen Klinis Perdami, 1th Ed. Jakarta:
pembedahan mungkin diperlukan untuk CV Ondo. 2006.
membuat drainase pada hordeolum. 2. Riordan, Paul E. Whitcher, John P. Vaughan &
Asbury Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta:
Kriteria rujukan
EGC. 2009.
1. Bila tidak memberikan respon dengan 3. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata. Edisi III.
pengobatan konservatif Cetakan V. Jakarta:Balai Penerbit FK UI. 2008.
2. Hordeolum berulang 4. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Edisi 14.
Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000.

4. KONJUNGTIVITIS
Konjungtivitis infeksi
No. ICPC-2 : F70 Conjunctivitis infectious
No. ICD-10 : H10.9 Conjunctivitis, unspecified
Konjungtivitis alergi
No. ICPC-2 : F71 Conjunctivitis allergic
No ICD-10 : H10.1 Acute atopic conjunctivitis
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Faktor Risiko


Konjungtivitis adalah radang konjungtiva yang 1. Daya tahan tubuh yang menurun
dapat disebabkan oleh mikroorganisme (virus, 2. Adanya riwayat atopi
bakteri), iritasi, atau reaksi alergi. Konjungtivitis 3. Penggunaan kontak lens dengan perawatan
ditularkan melalui kontak langsung dengan yang tidak baik
sumber infeksi. Penyakit ini dapat menyerang 4. Higiene personal yang buruk
semua umur.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Hasil Anamnesis (Subjective) Sederhana (Objective)
Keluhan Pemeriksaan Fisik
Pasien datang dengan keluhan mata merah, rasa 1. Visus normal
mengganjal, gatal dan berair, kadang disertai 2. Injeksi konjungtival
sekret. Keluhan tidak disertai penurunan tajam 3. Dapat disertai edema kelopak, kemosis
penglihatan. 4. Eksudasi; eksudat dapat serous,
mukopurulen, atau purulen tergantung
penyebab

118 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

5. Pada konjungtiva tarsal dapat ditemukan Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)


folikel, papil atau papil raksasa, flikten,
Penatalaksanaan
membrane, atau pseudomembran.
Pemberian obat mata topikal
Pemeriksaan Penunjang (bila diperlukan)
1. Pada infeksi bakteri: Kloramfenikol tetes
1. Sediaan langsung swab konjungtiva dengan
sebanyak 1 tetes 6 kali sehari atau salep
perwarnaan Gram atau Giemsa
2. Pemeriksaan sekret dengan perwarnaan biru mata 3 kali sehari selama 3 hari.
metilen pada kasus konjungtivitis gonore 2. Pada alergi: Flumetolon tetes mata dua kali
sehari selama 2 minggu.
3. Pada konjungtivitis gonore: Kloramfenikol
tetes mata 0,5-
4. 1%sebanyak 1 tetes tiap jam dan suntikan
pada bayi diberikan
5. 50.000 U/kgBB tiap hari sampai tidak
ditemukan kuman GO
6. pada sediaan apus selama 3 hari berturut-
turut.
7. Pada konjungtivitis viral: Salep Acyclovir 3%,
5 kali sehari selama 10 hari.
Gambar 4.2. Konjungtivitis
Pemeriksaan Penunjang Lanjutan
Penegakan Diagnostik (Assessment)
Umumnya tidak diperlukan, kecuali pada
Diagnosis Klinis kecurigaan konjungtivitis gonore, dilakukan
pemeriksaan sediaan apus dengan pewarnaan
Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis Gram
dan pemeriksaan fisik.
Konseling dan Edukasi
Klasifikasi Konjungtivitis
1. Konjungtivitis mudah menular, karena itu
1. Konjungtivitis bakterial: Konjungtiva sebelum dan sesudah membersihkan atau
hiperemis, sekret purulen atau mengoleskan obat, penderita harus mencuci
mukopurulen dapat disertai membran atau tangannya bersih-bersih.
pseudomembran di konjungtiva tarsal. 2. Jangan menggunakan handuk atau lap
Curigai konjungtivitis gonore, terutama pada bersama-sama dengan penghuni rumah
bayi baru lahir, jika ditemukan konjungtivitis lainnya.
pada dua mata dengan sekret purulen yang 3. Menjaga kebersihan lingkungan rumah dan
sangat banyak. sekitar.
2. Konjungtivitis viral: Konjungtiva hiperemis,
Kriteria rujukan
sekret umumnya mukoserosa, dan
pembesaran kelenjar preaurikular 1. Jika terjadi komplikasi pada kornea
3. Konjungtivitis alergi: Konjungtiva hiperemis, 2. Bila tidak ada respon perbaikan terhadap
riwayat atopi atau alergi, dan keluhan gatal. pengobatan yang diberikan

Komplikasi Peralatan
1. Lup
Keratokonjuntivitis
2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan
Gram

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 119
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Prognosis 3. Riordan. Paul, E. Whitcher, John P. Vaughan


& Asbury Oftalmologi Umum. Ed 17. Jakarta:
1. Ad vitam : Bonam
EGC. 2009.
2. Ad functionam : Bonam
3. Ad sanationam : Bonam 4. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata. Edisi III.
Cetakan V.Jakarta:Balai Penerbit FK UI. 2008.
Referensi
5. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Ed 14.
1. Gondhowiardjo, T.D. Simanjuntak, G. Panduan
Cetakan I.Jakarta:Widya Medika. 2000.
Manajemen Klinis Perdami, 1th Ed. Jakarta:
CV Ondo. 2006. 6. h t t p : / / w w w . a d v a n c e d v i s i o n c a r e .
2. James, Brus. dkk. Lecture Notes Oftalmologi. co . u k / w p co n t e n t / u p l o a d s / 2 0 1 3 / 0 9 /
Erlangga. Jakarta. 2005 conjunctivitis0.jpg,

5. BLEFARITIS
No. ICPC-2 : F72 Blepharitis/stye/chalazion
No. ICD-10 : H01.0 Blepharitis
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang


Blefaritis adalah radang pada tepi kelopak Sederhana (Objective)
mata (margo palpebra) yang dapat disertai Pemeriksaan Fisik
terbentuknya ulkus dan dapat melibatkan folikel
rambut. 1. Skuama atau krusta pada tepi kelopak.
2. Bulu mata rontok.
Hasil Anamnesis (Subjective) 3. Dapat ditemukan tukak yang dangkal pada
Keluhan tepi kelopak mata.
4. Dapat terjadi pembengkakan dan merah
1. Gatal pada tepi kelopak mata pada kelopak mata.
2. Rasa panas pada tepi kelopak mata 5. Dapat terbentuk krusta yang melekat
3. Merah/hiperemia pada tepi kelopak mata erat pada tepi kelopak mata. Jika krusta
4. Terbentuk sisik yang keras dan krusta dilepaskan, bisa terjadi perdarahan.
terutama di sekitar dasar bulu mata
5. Kadang disertai kerontokan bulu mata Pemeriksaan Penunjan: Tidak diperlukan
(madarosis), putih pada bulu mata (poliosis),
Penegakan Diagnostik (Assessment)
dan trikiasis
6. Dapat keluar sekret yang mengering selama Diagnosis Klinis
tidur, sehingga ketika bangun kelopak mata
Penegakan diagnosis dilakukan berdasar-kan
sukar dibuka
anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Faktor Risiko
Komplikasi
1. Kelainan kulit, misalnya dermatitis seboroik
1. Blefarokonjungtivitis
2. Higiene personal dan lingkungan yang
2. Madarosis
kurang baik
3. Trikiasis

120 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 1. Tajam penglihatan menurun


2. Nyeri sedang atau berat
Penatalaksanaan
3. Kemerahan yang berat atau kronis
1. Non-medikamentosa 4. Terdapat keterlibatan kornea
a. Membersihkan kelopak mata dengan 5. Episode rekuren
lidi kapas yang dibasahi air hangat 6. Tidak respon terhadap terapi
b. Membersihkan dengan sampo atau
Peralatan
sabun
c. Kompres hangat selama 5-10 menit 1. Senter
2. Medikamentosa 2. Lup
Apabila ditemukan ulkus pada kelopak mata, Prognosis
dapat diberikan salep atau tetes mata antibiotik
1. Ad vitam : Bonam
hingga gejala menghilang.
2. Ad functionam : Bonam
Konseling dan Edukasi 3. Ad sanationam : Bonam
1. Memberikan informasi kepada pasien dan Referensi
keluarga bahwa kulit kepala, alis mata,
1. Gondhowiardjo, T.D. Simanjuntak, G. Panduan
dan tepi palpebra harus selalu dibersihkan
Manajemen Klinis Perdami, 1th Ed. Jakarta:
terutama pada pasien dengan dermatitis
CV Ondo. 2006.
seboroik.
2. Riordan. Paul, E. Whitcher, John P. Vaughan
2. Memberitahu pasien dan keluarga untuk
& Asbury Oftalmologi Umum. Ed 17. Jakarta:
menjaga higiene personal dan lingkungan.
EGC. 2009.
Kriteria Rujukan 3. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata. Edisi III.
Cetakan V. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2008.
Pasien dengan blefaritis perlu dirujuk ke layanan
4. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Ed 14.
sekunder (dokter spesialis mata) bila terdapat
Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000.
minimal satu dari kelainan di bawah ini:

6. PERDARAHAN SUBKONJUNGTIVA
No. ICPC-2 : F75 Contusion/ haemorrhage eye
No. ICD-10 : H57.8 Other specified disorders of eye and adnexa
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan subkonjungtiva sebagian besar terjadi unilateral


(90%).
Perdarahan subkonjungtiva adalah perdarahan
akibat ruptur pembuluh darah dibawah lapisan Hasil Anamnesis (Subjective)
konjungtiva yaitu pembuluh darah konjungtivalis
Keluhan
atau episklera. Sebagian besar kasus perdarahan
subkonjungtiva merupakan kasus spontan 1. Pasien datang dengan keluhan adanya
atau idiopatik, dan hanya sebagian kecil kasus darah pada sklera atau mata berwarna
yang terkait dengan trauma atau kelainan merah terang (tipis) atau merah tua (tebal).
sistemik. Perdarahan subkonjungtiva dapat
terjadi di semua kelompok umur. Perdarahan 2. Sebagian besar tidak ada gejala simptomatis

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 121
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

yang berhubungan dengan perdarahan 2. Pengobatan penyakit yang mendasari bila


subkonjungtiva selain terlihat darah pada ada.
bagian sklera.
3. Perdarahan akan terlihat meluas dalam 24 Pemeriksaan penunjang lanjutan: Tidak
jam pertama setelah itu kemudian akan diperlukan
berkurang perlahan ukurannya karena Konseling dan Edukasi Memberitahu keluarga
diabsorpsi. bahwa:
Faktor Risiko 1. Tidak perlu khawatir karena perdarahan
1. Hipertensi atau arterosklerosis akan terlihat meluas dalam 24 jam pertama,
2. Trauma tumpul atau tajam namun setelah itu ukuran akan berkurang
3. Penggunaan obat, terutama pengencer perlahan karena diabsorpsi.
darah 2. Kondisi hipertensi memiliki hubungan
4. Manuver valsava, misalnya akibat batuk atau yang cukup tinggi dengan angka terjadinya
muntah perdarahan subkonjungtiva sehingga
5. Anemia diperlukan pengontrolan tekanan darah
6. Benda asing pada pasien dengan hipertensi.
7. Konjungtivitis Kriteria rujukan
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Perdarahan subkonjungtiva harus segera dirujuk
Sederhana (Objective) ke spesialis mata jika ditemukan penurunan
Pemeriksaan Fisik visus.

1. Pemeriksaan status generalis Peralatan


2. Pemeriksaan oftalmologi: 1. Snellen chart
a. Tampak adanya perdarahan di sklera 2. Oftalmoskop
dengan warna merah terang (tipis) atau
merah tua (tebal). Prognosis
b. Melakukan pemeriksaan tajam
1. Ad vitam : Bonam
penglihatan umumnya 6/6, jika visus
2. Ad functionam : Bonam
<6/6 maka dicurigai terjadi kerusakan
3. Ad sanationam : Bonam
selain di konjungtiva
c. Pemeriksaan funduskopi adalah Referensi
perlu pada setiap penderita dengan
perdarahan subkonjungtiva akibat 1. Gondhowiardjo, T.D. Simanjuntak, G. Panduan
trauma. Manajemen Klinis Perdami, 1th Ed. Jakarta:
CV Ondo. 2006.
Pemeriksaan Penunjang 2. James, Brus.dkk. Lecture Notes Oftalmologi.
Erlangga. Jakarta. 2005.
Tidak diperlukan
3. Riordan. Paul, E. Whitcher, John P. Vaughan
Penegakan Diagnostik (Assessment) & Asbury Oftalmologi Umum. Ed 17. Jakarta:
EGC. 2009.
Diagnosis Klinis 4. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata. Edisi III.
Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis Cetakan V. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
dan pemeriksaan fisik. 2008.
5. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Ed 14.
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000.
Penatalaksanaan
1. Perdarahan subkonjungtiva akan hilang atau
diabsorpsi dalam 1-2 minggu tanpa diobati.

122 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

7. BENDA ASING DI KONJUNGTIVA


No. ICPC-2 : F76 Foreign body in eye
No. ICD-10 : T15.9 Foreign body on external eye, part unspecified
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan


Benda asing di konjungtiva adalah benda pemeriksaan fisik.
yang dalam keadaan normal tidak dijumpai Diagnosis banding Konjungtivitis akut
di konjungtiva dandapat menyebabkan iritasi Komplikasi
jaringan. Pada umumnya kelainan ini bersifat
ringan, namun pada beberapa keadaan dapat 1. Ulkus kornea
berakibat serius terutama pada benda asing 2. Keratitis
yang bersifat asam atau basa dan bila timbul
Terjadi bila benda asing pada konjungtiva
infeksi sekunder.
tarsal menggesek permukaan kornea dan
Hasil Anamnesis (Subjective) menimbulkan infeksi sekunder. Reaksi inflamasi
berat dapat terjadi jika benda asing merupakan
Keluhan zat kimia.
Pasien datang dengan keluhan adanya benda Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
yang masuk ke dalam konjungtiva atau
matanya. Gejala yang ditimbulkan berupa nyeri, Penatalaksanaan
mata merah dan berair, sensasi benda asing, dan
1. Non-medikamentosa: Pengangkatan benda
fotofobia.
asing. Berikut adalah cara yang dapat
Faktor Risiko dilakukan:
a. Berikan tetes mata Tetrakain 0,5%
Pekerja di bidang industri yang tidak memakai sebanyak 1-2 tetes pada mata yang
kacamata pelindung, seperti: pekerja gerinda, terkena benda asing.
pekerja las, pemotong keramik, pekerja yang b. Gunakan kaca pembesar (lup) dalam
terkait dengan bahan-bahan kimia (asam-basa). pengangkatan benda asing.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang c. Angkat benda asing dengan
Sederhana (Objective) menggunakan lidi kapas atau jarum
suntik ukuran 23G.
Pemeriksaan Fisik d. Arah pengambilan benda asing
dilakukan dari tengah ke tepi.
1. Visus biasanya normal.
e. Oleskan lidi kapas yang dibubuhkan
2. Ditemukan injeksi konjungtiva tarsal dan/
Povidon Iodin pada tempat bekas benda
atau bulbi.
asing.
3. Ditemukan benda asing pada konjungtiva
2. Medikamentosa
tarsal superior dan/atau inferiordan/atau
Antibiotik topikal (salep atau tetes mata),
konjungtiva bulbi.
misalnya Kloramfenikol tetes mata, 1 tetes
Pemeriksaan Penunjang :Tidak diperlukan. setiap 2 jam selama 2 hari
Penegakan Diagnostik (Assessment) Konseling dan Edukasi
Diagnosis Klinis 1. Memberitahu pasien agar tidak menggosok

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 123
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

matanya agar tidak memperberat lesi. 4. Tetes mata Tetrakain HCl 0,5%
2. Menggunakan alat / kacamata pelindung 5. Povidon Iodin
pada saat bekerja atau berkendara.
3. Menganjurkan pasien untuk kontrol bila Prognosis
keluhan bertambah berat setelah dilakukan 1. Ad vitam : Bonam
tindakan, seperti mata bertambah merah, 2. Ad functionam : Bonam
bengkak, atau disertai dengan penurunan 3. Ad sanationam : Bonam
visus.
Referensi
Kriteria Rujukan
1. Gondhowiardjo, T.D. Simanjuntak, G. Panduan
1. Bila terjadi penurunan visus Manajemen Klinis Perdami, 1th Ed. Jakarta:
2. Bila benda asing tidak dapat dikeluarkan, CV Ondo. 2006.
misal: karena keterbatasan fasilitas 2. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata. Edisi III.
Peralatan Cetakan V. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
2008.
1. Lup 3. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Ed 14.
2. Lidi kapas Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000.
3. Jarum suntik 23G

8. ASTIGMATISME
No. ICPC-2 : F91 Refractive error
No. ICD-10 : H52.2 Astigmatisme
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Pemeriksaan visus dengan Snellen Chart akan


menunjukkan tajam penglihatan tidak maksimal
Astigmatisme adalah keadaan di mana sinar dan akan bertambah baik dengan pemberian
sejajar tidak dibiaskan pada satu titik fokus yang pinhole.
sama pada semua meridian. Hal ini disebabkan
oleh kelengkungan kornea atau lensa yang tidak Penegakan Diagnostik (Assessment)
sama pada berbagai meridian.
Diagnosis Klinis
Hasil Anamnesis (Subjective)
Penegakan diagnosis dilakukan berdasarkan
Keluhan anamnesis dan pemeriksaan refraksi. Tajam
penglihatan akan mencapai maksimal dengan
Pasien biasanya datang dengan keluhan pemberian lensa silindris.
penglihatan kabur dan sedikit distorsi yang
kadang juga menimbulkan sakit kepala. Pasien Diagnosis Banding
memicingkan mata, atau head tilt untuk dapat
melihat lebih jelas. Kelainan refraksi lainnya.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)


Sederhana (Objective) Penatalaksanaan
Pemeriksaan Fisik Penggunaan kacamata lensa silindris dengan
Keadaan umum biasanya baik. koreksi yang sesuai.

124 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Pemeriksaan Penunjang Lanjutan Prognosis


Tidak diperlukan. 1. Ad vitam : Bonam
2. Ad functionam : Bonam
Konseling dan Edukasi 3. Ad sanationam : Bonam
Memberitahu keluarga bahwa astigmatisma Referensi
merupakan gangguan penglihatan yang dapat
dikoreksi. 1. Gerhard, K.L. Oscar, Gabriele. Doris, Peter.
Ophtalmology a short textbook. 2nd Ed. New
Kriteria Rujukan York. Thieme Stuttgart. 2007.
Pasien perlu dirujuk ke layanan sekunder bila: 2. Gondhowiardjo, T.D. Simanjuntak, G. Panduan
Manajemen Klinis Perdami, 1th Ed. Jakarta:
1. koreksi dengan kacamata tidak memperbaiki CV Ondo. 2006.
visus, atau 3. James, Brus.dkk. Lecture Notes Oftalmologi.
2. ukuran lensa tidak dapat ditentukan Erlangga. Jakarta. 2005.
(misalnya astigmatisme berat). 4. Riordan. Paul, E. Whitcher, John P. Vaughan
Peralatan & Asbury Oftalmologi Umum. Ed 17. Jakarta:
EGC. 2009.
1. Snellen Chart 5. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata. Edisi III.
2. Satu set lensa coba (trial frame dan trial Cetakan V. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2008.
lenses) 6. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Ed 14.
3. Pinhole Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000.

9. HIPERMETROPIA
No. ICPC-2 : F91 Refractive error
No. ICD-10 : H52.0 Hypermetropia ringan
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan strain) terutama bila melihat pada jarak


Hipermetropia (rabun dekat) merupakan keadaan yang tetap dan diperlukan penglihatan jelas
gangguan kekuatan pembiasan mata dimana pada jangka waktu yang lama, misalnya
sinar sejajar jauh tidak cukup kuat dibiaskan menonton TV dan lain- lain.
sehingga titik fokusnya terletak di belakang 3. Mata sensitif terhadap sinar.
retina. Kelainan ini menyebar merata di berbagai 4. Spasme akomodasi yang dapat menimbulkan
geografis, etnis, usia dan jenis kelamin. pseudomiopia. Mata juling dapat terjadi
karena akomodasi yang berlebihan akan
Hasil Anamnesis (Subjective) diikuti konvergensi yang berlebihan pula.
Keluhan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Sederhana (Objective)
1. Penglihatan kurang jelas untuk objek yang
dekat. Pemeriksaan Fisik
2. Sakit kepala terutama daerah frontal
dan makin kuat pada penggunaan mata 1. Pemeriksaan visus dengan Snellen Chart
yang lama dan membaca dekat. Penglihatan 2. Pemeriksaan refraksi dengan trial lens dan
tidak enak (asthenopia akomodatif = eye trial frame

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 125
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Pemeriksaan Penunjang :Tidak diperlukan jika tidak, maka mata akan berakomodasi
terus menerus dan menyebabkan komplikasi.
Penegakan Diagnostik (Assessment)
Kriteria rujukan
Diagnosis Klinis
Rujukan dilakukan jika timbul komplikasi.
Penegakan diagnosis dengan anamnesis dan
pemeriksaan refraksi. Peralatan
Komplikasi 1. Snellen chart
2. Satu set trial frame dan trial frame
1. Esotropia atau juling ke dalam terjadi akibat
pasien selamanya melakukan akomodasi Prognosis
2. Glaukoma sekunder terjadi akibat hipertrofi 1. Ad vitam : Bonam
otot siliar pada badan siliar yang akan 2. Ad functionam : Bonam
mempersempit sudut bilik mata 3. Ad sanationam : Bonam
3. Ambliopia
Referensi
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
1. Gondhowiardjo, T.D. Simanjuntak, G. Panduan
Penatalaksanaan Manajemen Klinis Perdami, 1th Ed. Jakarta:
CV Ondo. 2006.
Koreksi dengan lensa sferis positif terkuat yang
menghasilkan tajam penglihatan terbaik. 2. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata. Edisi III.
Cetakan V. Jakarta:Balai Penerbit FK UI. 2008.
Konseling dan Edukasi
3. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Edisi 14.
Memberitahu keluarga jika penyakit ini harus Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000
dikoreksi dengan bantuan kaca mata. Karena

10. MIOPIA RINGAN


No. ICPC-2 : F91 Refractive error
No. ICD-10 : H52.1 Myopia
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Faktor Risiko


Miopia ringan adalah kelainan refraksi dimana Genetik dan faktor lingkungan meliputi
sinar sejajar yang masuk ke mata dalam keadaan kebiasaan melihat / membaca dekat, kurangnya
istirahat (tanpa akomodasi) akan dibiaskan ke aktivitas luar rumah, dan tingkat pendidikan
titik fokus di depan retina. yang lebih tinggi.

Hasil Anamnesis (Subjective) Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang


Sederhana (Objective)
Keluhan Pemeriksaan Fisik
Penglihatan kabur bila melihat jauh, mata Pemeriksaan visus dengan Snellen Chart
cepat lelah, pusing dan mengantuk, cenderung
memicingkan mata bila melihat jauh. Tidak Penegakan Diagnostik (Assessment)
terdapat riwayat kelainan sistemik, seperti Diagnosis Klinis
diabetes mellitus, hipertensi, serta buta senja.
Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan refraksi.

126 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Referensi


Penatalaksanaan 1. Gondhowiardjo, T.D. Simanjuntak, G. Panduan
Manajemen Klinis Perdami, 1th Ed. Jakarta:
Koreksi dengan kacamata lensa sferis negatif CV Ondo. 2006.
terlemah yang menghasilkan tajam penglihatan
terbaik 2. Grosvenor,T. Primary Care Optometry. 2nd
Ed. New York: Fairchild Publication. 1989.
Konseling dan Edukasi (Grosvenor, 1989)
1. Membaca dalam cahaya yang cukup dan 3. Casser, L. Atlas of Primary Eyecare
tidak membaca dalam jarak terlalu dekat. Procedures. 2ndEd. Stamfort Connecticut:
2. Kontrol setidaknya satu kali dalam setahun Appleton&Lange. 1997. (Casser, 1997)
untuk pemeriksaan refraksi, bila ada keluhan.
4. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata. Edisi III.
Kriteria rujukan Cetakan V. Jakarta:Balai Penerbit FK UI. 2008.
1. Kelainan refraksi yang progresif (Ilyas, 2008)
2. Kelainan refraksi yang tidak maju dengan 5. Soewono, W. Kuliah ilmu penyakit
koreksi atau tidak ditemukan ukuran lensa mata. RSUD Dr.Soetomo. Surabaya. 1999.
yang memberikan perbaikan visus (Soewono, 1999)
3. Kelainan yang tidak maju dengan pinhole.
6. RSUD Dr.Soetomo. Pedoman Diagnosis dan
Peralatan Terapi. Bag/SMF Ilmu Penyakit Mata. 3rd Ed.
1. Snellen char 2006 (Bag/SMF Ilmu Penyakit Mata RSUD
2. Satu set lensa coba dan trial frame Dr. Soetomo, 2006)

Prognosis 7. Pan C-W, Ramamurthy D & Saw S-M.


Worldwide prevalence and risk factors for
1. Ad vitam : Bonam myopia. Ophthalmic Physiol Opt 2012, 32,
2. Ad functionam : Bonam 3–16. (Pan, et al., 2012)
3. Ad sanationam : Bonam

11. PRESBIOPIA
No. ICPC-2 : F91 Refractive error
No. ICD-10 : H52.4 Presbyopia
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Hasil Anamnesis (Subjective)


Presbiopia adalah suatu kondisi yang Keluhan
berhubungan dengan usia dimana penglihatan
kabur ketika melihat objek berjarak dekat. 1. Penglihatan kabur ketika melihat dekat.
Presbiopia merupakan proses degeneratif 2. Gejala lainnya, setelah membaca mata
mata yang pada umumnya dimulai sekitar usia terasa lelah, berair, dan sering terasa perih.
40 tahun. Kelainan ini terjadi karena lensa 3. Membaca dilakukan dengan menjauhkan
mata mengalami kehilangan elastisitas dan kertas yang dibaca.
kemampuan untuk berubah bentuk. 4. Terdapat gangguan pekerjaan terutama
pada malam hari dan perlu sinar lebih
terang untuk membaca.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 127
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Faktor Risiko yang dialami hampir semua orang dan dapat


dikoreksi dengan kacamata.
Usia lanjut umumnya lebih dari 40 tahun. 2. Pasien perlu kontrol setiap tahun, untuk
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang memeriksa apakah terdapat perubahan
Sederhana (Objective) ukuran lensa koreksi.

Pemeriksaan Fisik Peralatan

1. Pemeriksaan refraksi untuk penglihatan 1. Kartu Jaeger


jarak jauh dengan menggunakan Snellen 2. Snellen Chart
Chart dilakukan terlebih dahulu. 3. Satu set lensa coba dan trial frame
2. Dilakukan refraksi penglihatan jarak dekat Prognosis
dengan menggunakan kartu Jaeger. Lensa
sferis positif (disesuaikan usia - lihat 1. Ad vitam : Bonam
Tabel 1) ditambahkan pada lensa koreksi 2. Ad functionam : Bonam
penglihatan jauh, lalu pasien diminta untuk 3. Ad sanationam : Bonam
menyebutkan kalimat hingga kalimat
terkecil yang terbaca pada kartu. Target Referensi
koreksi sebesar 20/30. 1. Gerhard, K.L. Oscar, Gabriele. Doris, Peter.
Pemeriksaan Penunjang : Tidak diperlukan Ophtalmology a short textbook. 2nd Ed. New
York. Thieme Stuttgart. 2007. (Gerhard, et al.,
Penegakan Diagnostik (Assessment) 2007)
Diagnosis Klinis 2. Gondhowiardjo, T.D. Simanjuntak, G.
Panduan Manajemen Klinis Perdami, 1th Ed.
Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis Jakarta: CV Ondo. 2006. (Gondhowiardjo &
dan pemeriksaan fisik. Simanjuntak, 2006)
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 3. James, Brus.dkk. Lecture Notes Oftalmologi.
Penatalaksanaan Erlangga. Jakarta. 2005.

Koreksi kacamata lensa positif 4. Riordan. Paul, E. Whitcher, John P. Vaughan


& Asbury Oftalmologi Umum. Ed 17. Jakarta:
Tabel 4.1 Koreksi lensa positif disesuaikan usia EGC. 2009.

Usia Koreksi Lensa 5. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata. Edisi III.


Cetakan V. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
40 tahun +1,0 D 2008.
45 tahun +1,5 D 6. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Ed 14.
50 tahun +2,0 D Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000.
55 tahun +2,5 D
60 tahun +3,0 D
Pemeriksaan Penunjang Lanjutan: Tidak
diperlukan
Konseling dan Edukasi
1. Memberitahu pasien dan keluarga bahwa
presbiopia merupakan kondisi degeneratif

128 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

12. KATARAK PADA PASIEN DEWASA


No. ICPC-2 : F92 Cataract
No. ICD-10 : H26.9 Cataract, unspecified
Tingkat Kemampuan 2

Masalah Kesehatan mudah dilakukan setelah dilakukan dilatasi


pupil dengan tetes mata Tropikamid 0.5%
Katarak adalah kekeruhan pada lensa yang atau dengan cara memeriksa pasien pada
menyebabkan penurunan tajam penglihatan ruang gelap.
(visus). Katarak paling sering berkaitan dengan
proses degenerasi lensa pada pasien usia di atas Pemeriksaan Penunjang
40 tahun (katarak senilis). Selain katarak senilis,
katarak juga dapat terjadi akibat komplikasi Tidak diperlukan.
glaukoma, uveitis, trauma mata, serta kelainan Penegakan Diagnostik (Assessment)
sistemik seperti diabetes mellitus, riwayat
Diagnosis Klinis
pemakaian obat steroid, dan lain- lain. Katarak
biasanya terjadi bilateral, namun dapat juga Penegakan diagnosis dilakukan berdasarkan
pada satu mata (monokular). anamnesis dan pemeriksaan visus dan
pemeriksaan lensa
Hasil Anamnesis (Subjective)
Komplikasi
Keluhan
Glaukoma dan uveitis
Pasien datang dengan keluhan penglihatan
menurun secara perlahan seperti tertutup Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
asap/kabut. Keluhan disertai ukuran kacamata Penatalaksanaan
semakin bertambah, silau, dan sulit membaca.
Faktor Risiko Pasien dengan katarak yang telah menimbulkan
gangguan penglihatan yang signifikan dirujuk ke
1. Usia lebih dari 40 tahun layanan sekunder yang memiliki dokter spesialis
2. Riwayat penyakit sistemik, seperti diabetes mata untuk mendapatkan penatalaksanaan
mellitus selanjutnya. Terapi definitif katarak adalah
3. Pemakaian tetes mata steroid secara rutin operasi katarak.
4. Kebiasaan merokok dan pajanan sinar
matahari Konseling dan Edukasi
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 1. Memberitahu keluarga bahwa katarak
Sederhana (Objective) adalah gangguan penglihatan yang dapat
diperbaiki.
Pemeriksaan Fisik 2. Memberitahu keluarga untuk kontrol teratur
jika sudah didiagnosis katarak agar tidak
1. Visus menurun yang tidak membaik dengan
terjadi komplikasi.
pemberian pinhole
2. Pemeriksaan shadow test positif Kriteria Rujukan
3. Terdapat kekeruhan lensa yang dapat dengan 1. Katarak matur
jelas dilihat dengan teknik pemeriksaan 2. Jika pasien telah mengalami gangguan
jauh (dari jarak 30 cm) menggunakan penglihatan yang signifikan
oftalmoskop sehingga didapatkan media 3. Jika timbul komplikasi
yang keruh pada pupil. Teknik ini akan lebih

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 129
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Peralatan 2. Gondhowiardjo, T.D. Simanjuntak, G. Panduan


1. Senter Manajemen Klinis Perdami, 1th Ed.Jakarta:
2. Snellen chart CV Ondo. 2006.
3. Tonometri Schiotz 3. James, Brus. dkk. Lecture Notes Oftalmologi.
4. Oftalmoskop Jakarta: Erlangga. 2005.
4. Riordan, P.E, Whitcher, J.P. Vaughan & Asbury
Prognosis Oftalmologi Umum. Ed17.Jakarta: EGC. 2009.
1. Ad vitam : Bonam 5. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata, Ed III. Cetakan
2. Ad functionam : Dubia ad bonam V. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2008.
3. Ad sanationam : Dubia ad bonam 6. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Edisi 14.
Referensi Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000.

1. Gerhard, K.L. Oscar, Gabriele. Doris, Peter.


Ophtalmology a short textbook. 2ndEd. New
York: Thieme Stuttgart. 2007.

13. GLAUKOMA AKUT


No. ICPC-2 : F93 Glaucoma
No. ICD-10 : H40.2 Primary angle-closure glaucoma
Tingkat Kemampuan 3B

Masalah Kesehatan Faktor Risiko


Glaukoma akut adalah glaukoma yang Bilik mata depan yang dangkal
diakibatkan peninggian tekanan intraokular
yang mendadak. Glaukoma akut dapat bersifat Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
primer atau sekunder. Glaukoma primer timbul Sederhana (Objective)
dengan sendirinya pada orang yang mempunyai 1. Visus turun
bakat bawaan glaukoma, sedangkan glaukoma 2. Tekanan intra okular meningkat
sekundertimbul sebagai penyulit penyakit mata 3. Konjungtiva bulbi: hiperemia kongesti,
lain ataupun sistemik. Umumnya penderita kemosis dengan injeksi silier, injeksi
glaukoma telah berusia lanjut, terutama bagi konjungtiva
yang memiliki risiko. Bila tekanan intraokular 4. Edema kornea
yang mendadak tinggi ini tidak diobati segera 5. Bilik mata depan dangkal
akan mengakibatkan kehilangan penglihatan 6. Pupil mid-dilatasi, refleks pupil negatif
sampai kebutaan yang permanen.
Gambar 4.3. Injeksi silier pada glaukoma
Hasil Anamnesis (Subjective)
Keluhan
1. Mata merah
2. Tajam penglihatan turun mendadak
3. Rasa sakit atau nyeri pada mata yang dapat
menjalar ke kepala
4. Mual dan muntah (pada tekanan bola mata
yang sangat tinggi)

130 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Pemeriksaan Penunjang a. Snellen chart


b. Tonometri Schiotz
Tidak dilakukan pada fasilitas pelayanan
c. Oftalmoskopi
kesehatan tingkat pertama.
Prognosis
Penegakan Diagnostik (Assessment)
1. Ad vitam : Bonam
Diagnosis Klinis
2. Ad functionam : Dubia ad malam
Penegakan diagnosis dilakukan berdasarkan 3. Ad sanationam : Dubia ad malam
anamnesis dan pemeriksaan oftalmologis.
Referensi
Diagnosis Banding:
1. Gerhard, K.L. Oscar, Gabriele. Doris, Peter.
1. Uveitis Anterior Ophtalmology a short textbook. 2ndEd. New
2. Keratitis York: Thieme Stuttgart. 2007.
3. Ulkus Kornea 2. Gondhowiardjo, T.D. Simanjuntak, G. Panduan
Manajemen Klinis Perdami, 1th Ed.Jakarta:
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) CV Ondo. 2006.
Penatalaksanaan 3. James, Brus. dkk. Lecture Notes Oftalmologi.
Jakarta: Erlangga. 2005.
Penatalaksanaan kasus glaukoma pada layanan 4. Riordan, P.E, Whitcher, J.P. Vaughan & Asbury
tingkat pertama bertujuan menurunkan tekanan Oftalmologi Umum. Ed17.Jakarta: EGC. 2009.
intra okuler sesegera mungkin dan kemudian 5. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata, Ed III. Cetakan
merujuk ke dokter spesialis mata di rumah sakit. V. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2008.
1. Non-Medikamentosa 6. Vaughan, D.G.Oftalmologi Umum. Edisi 14.
Pembatasan asupan cairan untuk menjaga Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000.
agar tekanan intra okular tidak semakin 7. Sumber Gambar http://www.studyblue.com
meningkat
2. Medikamentosa
a. Asetazolamid HCl 500 mg, dilanjutkan 4 x
250 mg/hari.
b. KCl 0.5 gr 3 x/hari.
c. Timolol 0.5%, 2 x 1 tetes/hari.
d. Tetes mata kombinasi kortikosteroid +
antibiotik 4-6 x 1 tetes sehari
e. Terapi simptomatik.
Konseling dan Edukasi
Memberitahu keluarga bahwa kondisi mata
dengan glaukoma akut tergolong kedaruratan
mata, dimana tekanan intra okuler harus segera
diturunkan
Kriteria Rujukan
Pada glaukoma akut, rujukan dilakukan setelah
penanganan awal di layanan tingkat pertama.
Peralatan

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 131
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

14. GLAUKOMA KRONIS


No. ICPC-2 : F93 Glaucoma
No. ICD-10 : H40.2 Primary angle-closure glaucoma
Tingkat Kemampuan 3B

Masalah Kesehatan mellitus, dan migrain


4. Pada glaukoma sekunder, dapat ditemukan
Glaukoma adalah kelompok penyakit mata riwayat pemakaian obat steroid secara rutin,
yang umumnya ditandai kerusakan saraf optik atau riwayat trauma pada mata.
dan kehilangan lapang pandang yang bersifat
progresif serta berhubungan dengan berbagai Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
faktor risiko terutama tekanan intraokular (TIO) Sederhana (Objective)
yang tinggi. Glaukoma merupakan penyebab
kebutaan kedua terbesar di dunia setelah Glaukoma adalah penyakit mata yang ditandai
katarak. Kebutaan karena glaukoma tidak bisa oleh trias glaukoma, yang terdiri dari:
disembuhkan, tetapi pada kebanyakan kasus 1. Peningkatan tekanan intraokular
glaukoma dapat dikendalikan. Umumnya 2. Perubahan patologis pada diskus optikus
penderita glaukoma telah berusia lanjut, 3. Defek lapang pandang yang khas.
terutama bagi yang memiliki risiko. Hampir
separuh penderita glaukoma tidak menyadari Pemeriksaan Oftalmologis
bahwa mereka menderita penyakit tersebut. 1. Visus normal atau menurun
Hasil Anamnesis (Subjective) 2. Lapang pandang menyempit pada tes
konfrontasi
Keluhan 3. Tekanan intra okular meningkat
Pasien datang dengan keluhan yang bervariasi 4. Pada funduskopi, rasio cup/disc meningkat
dan berbeda tergantung jenis glaukoma. (rasio cup/disc normal: 0.3)
Glaukoma kronis dapat dibagi menjadi glaukoma Gambar 4. 4. Kelainan diskus optik akibat
kronis primer dan sekunder. komplikasi glaukoma
1. Umumnya pada fase awal, glaukoma
kronis tidak menimbulkan keluhan, dan
diketahui secara kebetulan bila melakukan
pengukuran TIO
2. Mata dapat terasa pegal, kadang-kadang
pusing
3. Rasa tidak nyaman atau mata cepat lelah
4. Mungkin ada riwayat penyakit mata,
trauma, atau pemakaian obat kortikosteroid
5. Kehilangan lapang pandang perifer secara
bertahap pada kedua mata Pemeriksaan Penunjang
6. Pada glaukoma yang lanjut dapat
terjadi penyempitan lapang pandang yang Tidak dilakukan pada fasilitas pelayanan
bermakna hingga menimbulkan gangguan, kesehatan tingkat pertama.
seperti menabrak-nabrak saat berjalan. Penegakan Diagnostik (Assessment)
Faktor Risiko Diagnosis Klinis
1. Usia 40 tahun atau lebih Penegakan diagnosis dilakukan berdasarkan
2. Ada anggota keluarga menderita glaukoma anamnesis dan pemeriksaan oftalmologis.
3. Penderita miopia, penyakit kardiovaskular,
hipertensi, hipotensi, vasospasme, diabetes

132 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Diagnosis Banding: Peralatan


1. Katarak 1. Snellen chart
2. Kelainan refraksi 2. Tonometer Schiotz
3. Retinopati diabetes / hipertensi 3. Oftalmoskop
4. Retinitis pigmentosa
Prognosis
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan 1. Ad vitam : Bonam
2. Ad functionam : Dubia ad malam
Penatalaksanaan kasus glaukoma pada layanan 3. Ad sanationam : Dubia ad malam
tingkat pertama bertujuan mengendalikan
tekanan intra okuler dan merujuk ke dokter Referensi
spesialis mata di rumah sakit.
1. Gerhard, K.L. Oscar, Gabriele. Doris, Peter.
Pengobatan umumnya medikamentosa dengan Ophtalmology a short textbook. 2ndEd. New
obat-obat glaukoma, contohnya Timolol 0.5%, 2 York: Thieme Stuttgart. 2007.
x 1 tetes/hari. Jenis obat lain dapat diberikan bila 2. Gondhowiardjo, T.D. Simanjuntak, G. Panduan
dengan 1 macam obat TIO belum terkontrol Manajemen Klinis Perdami, 1th Ed.Jakarta:
Konseling dan Edukasi CV Ondo. 2006.
3. James, Brus. dkk. Lecture Notes Oftalmologi.
1. Memberitahu keluarga bahwa kepatuhan Jakarta: Erlangga. 2005.
pengobatan sangat penting untuk 4. Riordan, P.E, Whitcher, J.P. Vaughan & Asbury
keberhasilan pengobatan glaukoma. Oftalmologi Umum. Ed17.Jakarta: EGC. 2009.
2. Memberitahu pasien dan keluarga agar 5. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata, Ed III. Cetakan
pasien dengan riwayat glaukoma pada V. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2008.
keluarga untuk memeriksakan matanya 6. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Edisi 14.
secara teratur. Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000.
Kriteria Rujukan 7. Sumber Gambar:http://www.onmedica.com/

Pada glaukoma kronik, rujukan dilakukan segera


setelah penegakan diagnosis.

15. TRIKIASIS
No. ICPC-2 : F99. Eye / adnexa disease, other
No. ICD-10 : H02. Entropion and trichiasis of eyelid
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan yang mengalami tanda maupun komplikasi dari


trikiasis sangat mungkin mencari pertolongan
Trikiasis adalah kondisi di mana bulu mata di layanan tingkat pertama terlebih dahulu.
tumbuh mengarah ke dalam, yaitu ke arah
permukaan bola mata, sehingga dapat Hasil Anamnesis (Subjective)
menggores kornea atau konjungtiva dan
Keluhan
menyebabkan berbagai komplikasi, seperti nyeri,
erosi, infeksi, dan ulkus kornea. Data mengenai 1. Keluhan pasien dapat bermacam-macam,
tingkat prevalensi penyakit ini di Indonesia misalnya: mata berair, rasa mengganjal,
tidak ada. Dokter di fasilitas pelayanan kesehatan silau bila terpapar cahaya, atau kelilipan.
tingkat pertama harus memiliki kompetensi Penglihatan dapat terganggu bila sudah
menangani kasus trikiasis karena pasien-pasien timbul ulkus pada kornea.
2. Keluhan dapat dialami pada satu atau kedua

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 133
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

mata. indikasi, misalnya: salep atau tetes mata


3. Bila telah terjadi inflamasi, dapat timbul antibiotik untuk mengatasi infeksi.
keluhan mata merah.
4. Terdapat riwayat penyakit yang berkaitan Konseling dan Edukasi
dengan faktor predisposisi, misalnya:
blefaritis, trakoma, trauma mekanik atau 1. Pasien perlu diinformasikan untuk menjaga
kimiawi, herpes zoster oftalmik, dan berbagai kebersihan matanya dan menghindari trauma
kelainan yang menyebabkan timbulnya pada mata yang dapat memperparah gejala.
sikatriks dan entropion. 2. Dokter perlu menjelaskan beberapa
5. Keluhan dapat dialami oleh pasien dari alternatif pilihan terapi, mulai dari epilasi
semua kelompok usia. dan pengobatan topikal yang dapat
dilakukan oleh dokter di fasilitas pelayanan
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang kesehatan tingkat pertama hingga operasi
Sederhana (Objective) yang dilakukan oleh spesialis mata di
layanan sekunder. Terapi yang akan dijalani
1. Beberapa atau seluruh bulu mata berkontak sesuai dengan pilihan pasien.
dengan permukaan bola mata.
2. Dapat ditemukan entropion, yaitu terlipatnya Kriteria Rujukan
margo palpebra ke arah dalam.
3. Bila terdapat inflamasi atau infeksi, dapat 1. Bila tatalaksana di atas tidak membantu
ditemukan injeksi konjungtival atau silier. pasien, dapat dilakukan rujukan ke layanan
4. Kelainan pada kornea, misalnya: abrasi, sekunder
ulkus, nebula / makula 2. Bila telah terjadi penurunan visus
5. leukoma kornea. 3. Bila telah terjadi kerusakan kornea
6. Bila telah merusak kornea, dapat 4. Bila pasien menghendaki tatalaksana
menyebabkan penurunan visus. langsung di layanan sekunder
7. Bila terdapat ulkus pada kornea, uji Peralatan
fluoresein akan memberi hasil positif.
8. Pemeriksaan harus dilakukan pada kedua 1. Lampu senter
mata, terlepas dari ada tidaknya keluhan. 2. Snellen Chart
3. Pinset untuk epilasi
Penegakan Diagnosis (Assessment) 4. Lup
Diagnosis trikiasis ditegakkan melalui anamnesis 5. Dapat pula disediakan kertas fluoresein dan
dan pemeriksaan fisik sebagaimana disebutkan larutan NaCl 0.9%
sebelumnya. Tes fluoresens dapat menunjukkan 6. untuk ter fluoresein
erosi atau ulkus kornea. 7. Lampu biru (bisa berasal lampu biru pada
oftalmoskop)
Diagnosis banding: Penyebab inflamasi lain
pada mata Prognosis

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 1. Ad vitam : Bonam


2. Ad functionam : Dubia
Penatalaksanaan 3. Ad sanationam : Malam
1. Non-medikamentosa Referensi
Epilasi, yaitu pencabutan bulu mata dengan
pinset. Hal ini bertujuan mengurangi gejala 1. Carter, S.R., 1998. Eyelid Disorders:
dan mencegah komplikasi pada bola mata. Diagnosis and Management. American
Namun, bulu mata akan tumbuh kembali Family Physician, 57(11), pp.2695–702.
dalam waktu 4-6 minggu, sehingga epilasi Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
perlu diulang kembali. pubmed/9636333.Ilyas,S., 2005.
2. Medikamentosa 2. Ilmu Penyakit Mata 3rd ed., Jakarta: Balai
Pengobatan topikal diberikan sesuai Penerbit FKUI.

134 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

16. EPISKLERITIS
No ICPC-2 : F99. Eye / adnexa disease, other
No ICD-10 : H15.1. Episcleritis
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang


Sederhana (Objective)
Episkleritis merupakan reaksi radang pada
episklera, yaitu jaringan ikat vaskular yang Episkleritis terbagi menjadi dua tipe, yaitu
terletak di antara konjungtiva dan permukaan nodular dan simpel. Secara umum, tanda dari
sklera. Penyakit ini termasuk dalam kelompok episkleritis adalah:
“mata merah dengan penglihatan normal”. Tidak
1. Kemerahan hanya melibatkan satu bagian
ada data yang spesifik mengenai tingkat insiden
dari area episklera. Pada penyinaran
episkleritis di Indonesia. Episkleritis umumnya
dengan senter, tampak warna pink seperti
terjadi pada usia 20-50 tahun dan membaik
daging salmon, sedangkan pada skleritis
dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.
warnanya lebih gelap dan keunguan.
Umumnya, episkleritis bersifat ringan, namun
2. Kemerahan pada episkleritis disebabkan
dapat pula merupakan tanda adanya penyakit
oleh kongesti pleksus episklera superfisial
sistemik, seperti tuberkulosis, reumatoid artritis,
dan konjungtival, yang letaknya di atas dan
dan systemic lupus erythematosus (SLE).
terpisah dari lapisan sklera dan pleksus
Hasil Anamnesis (Subjective) episklera profunda di dalamnya. Dengan
demikian, pada episkleritis, penetesan Fenil
Keluhan Efedrin 2,5% akan mengecilkan kongesti
1. Mata merah merupakan gejala utama atau dan mengurangi kemerahan; sesuatu yang
satu-satunya tidak terjadi pada skleritis.
3. Pada episkleritis nodular, ditemukan
2. Tidak ada gangguan dalam ketajaman nodul kemerahan berbatas tegas di bawah
penglihatan konjungtiva. Nodul dapat digerakkan. Bila
3. Keluhan penyerta lain, misalnya: rasa kering, nodul ditekan dengan kapas atau melalui
nyeri, mengganjal, atau berair. Keluhan- kelopak mata yang dipejamkan di atasnya,
keluhan tersebut bersifat ringan dan tidak akan timbul rasa sakit yang menjalar ke
mengganggu aktifitas sehari-hari. Bila sekitar mata.
keluhan dirasakan amat parah, maka perlu 4. Hasil pemeriksaan visus dalam batas normal.
dipikirkan diagnosis lain 5. Dapat ditemukan mata yang berair, dengan
4. Keluhan biasanya mengenai satu mata dan sekret yang jernih dan encer. Bila sekret
dapat berulang pada mata yang sama atau tebal, kental, dan berair, perlu dipikirkan
bergantian diagnosis lain.
6. Pemeriksaan status generalis harus
5. Keluhan biasanya bersifat akut, namun
dilakukan untuk memastikan tanda-tanda
dapat pula berlangsung beberapa minggu
penyakit sistemik yang mungkin mendasari
hingga beberapa bulan
timbulnya episkleritis, seperti tuberkulosis,
6. Dapat ditemukan gejala-gejala terkait reumatoid artritis, SLE, eritema nodosum,
penyakit dasar, di antaranya: tuberkulosis, dermatitis kontak. Kelainan sistemik
reumatoid artritis, SLE, alergi (misal: eritema umumnya lebih sering menimbulkan
nodosum), atau dermatitis kontak episkleritis nodular daripada simpel.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 135
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Gambar 4.5 Tampilan episkleritis simpel (a) dan dengan tetes mata kortikosteroid,
nodular (b) misalnya: Prednisolon 0,5%, atau
Betametason 0,1%.
d. Episkleritis nodular yang tidak membaik
dengan obat topikal, dapat diberikan
anti-inflamasi non-steroid (NSAID),
misalnya Ibuprofen.
Konseling dan Edukasi
Dokter perlu memberikan informasi kepada
pasien mengenai penyakit yang dideritanya,
Penegakan Diagnosis (Assessment) serta memberikan reassurance dan informasi
yang relevan, di antaranya tentang natur
Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis penyakit yang ringan, umumnya self-limited,
dan pemeriksaan fisik sebagaimana dijelaskan dan hal-hal yang pasien dapat lakukan untuk
dalam bagian sebelumnya. menyembuhkan penyakitnya.
Diagnosis banding: Peralatan
1. Konjungtivitis 1. Snellen chart
2. Skleritis 2. Lampu senter
3. Kapas bersih
Cara membedakan episkleritis dengan skleritis 4. Tetes mata vasokontriktor: Fenil Efrin 2,5%
adalah dengan melakukan tes Fenil Efrin 2,5%
(tetes mata), yang merupakan vasokonstriktor. Prognosis
Pada episkleritis, penetesan Fenil Efrin 2,5% 1. Ad vitam : Bonam
akan mengecilkan kongesti dan mengurangi 2. Ad functionam : Bonam
kemerahan (blanching / memucat); sedangkan 3. Ad sanationam : Dubia ad bonam
pada skleritis kemerahan menetap.
Referensi
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
1. Galor, A. & Jeng, B.H., 2008. Red Eye for
Penatalaksanaan the Internist: When to Treat, When to Refer.
Cleveland Clinic Journal of Medicine, 75(2),
1. Non-medikamentosa pp.137–44. Available at: http://www.ncbi.
a. Bila terdapat riwayat yang jelas nlm.nih.gov/pubmed/18290357. (Galor &
mengenai paparan zat eksogen, Jeng, 2008)
misalnya alergen atau iritan, maka perlu 2. Ilyas, S., 2005. Ilmu Penyakit Mata 3rd ed.,
dilakukan avoidance untuk mengurangi Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
progresifitas gejala dan mencegah 3. Sims, J., 2012. Scleritis: Presentations,
rekurensi. Disease Associations and Management.
b. Bila terdapat gejala sensitifitas terhadap Postgraduate Medical Journal, 88(1046),
cahaya, penggunaan kacamata hitam pp.713–8. Available at: http://
dapat membantu. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22977282
2. Medikamentosa [Accessed May 27, 2014]. (Sims, 2012)
a. Episkleritis simpel biasanya tidak 4. Watson, P., Hayreh, S. & Awdry, P., 1968.
membutuhkan pengobatan khusus. Episcleritis and Scleritis I. British Journal
b. Gejala ringan hingga sedang dapat Ophthalmology, 52, pp.278–279. (Watson,
diatasi dengan tetes air mata buatan. et al., 1968)
c. Gejala berat atau yang memanjang 5. Sumber Gambar : http://www.studyblue.com
dan episkleritis nodular dapat diatasi

136 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

17. TRAUMA KIMIA MATA


No. ICPC-2 : F79 Injury eye other
No. ICD-10 : T26Burn and corrosion confined to eye and adnexa
Tingkat Kemampuan 3A

Masalah Kesehatan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang


Sederhana (Objective)
Trauma kimia mata adalah salah satu kasus
kedaruratan mata, umumnya terjadi karena Pemeriksaan Fisik
masuknya zat-zat kimia ke jaringan mata dan
adneksa di sekitarnya. Keadaan ini memerlukan Dengan bantuan senter dan lup, dapat ditemukan
penanganan cepat dan segera oleh karena dapat kelainan berikut ini:
mengakibatkan kerusakan berat pada jaringan 1. Hiperemia konjungtiva
mata dan menyebabkan kebutaan. Zat kimia 2. Defek epitel kornea dan konjungtiva
penyebab dapat bersifat asam atau basa. Trauma 3. Iskemia limbus kornea
basa terjadi dua kali lebih sering dibandingkan 4. Kekeruhan kornea dan lensa
trauma asam dan umumnya menyebabkan
kerusakan yang lebih berat pada mata. Pemeriksaan visus menunjukkan ada penurunan
Selain itu, beratnya kerusakan akibat trauma ketajaman penglihatan. Bila tersedia, dapat
kimia juga ditentukan oleh besarnya area yang dilakukan tes dengan kertas lakmus untuk
terkena zat kimia serta lamanya pajanan. mengetahui zat kimia penyebab

Hasil Anamnesis (Subjective) 1. Bila kertas lakmus terwarnai merah, maka


zat penyebab bersifat asam
Keluhan 2. Bila kertas lakmus terwarnai biru, maka zat
1. Mata merah, bengkak dan iritasi penyebab bersifat basa
2. Rasa sakit pada mata Pemeriksaan Penunjang
3. Penglihatan buram
4. Sulit membuka mata Tidak diperlukan
5. Rasa mengganjal pada mata Penegakan Diagnostik (Assessment)
Faktor Risiko Diagnosis Klinis
Pajanan terhadap zat kimia yang sering Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan
menjadi penyebab trauma antara lain detergen, pemeriksaan fisik. Komplikasi
desinfektan, pelarut kimia, cairan pembersih
rumah tangga, pupuk, pestisida, dan cairan aki. 1. Simblefaron
Anamnesis perlu dilakukan untuk mengetahui 2. Hipotoni bola mata
zat kimia penyebab trauma, lama kontak 3. Ptisis bulbi
dengan zat kimia, tempat dan kronologis 4. Entropion
kejadian, adanya kemungkinan kejadian 5. Katarak
kecelakaan di tempat kerja atau tindak kriminal, 6. Neovaskularisasi kornea
serta penanganan yang sudah dilakukan
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
sebelumnya.
Penatalaksanaan
1. Segera lakukan irigasi mata yang terkena

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 137
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

zat kimia dengan cairan mengalir sebanyak Peralatan


mungkin dan nilai kembali dengan kertas 1. Lup
lakmus. Irigasi terus dilakukan hingga tidak 2. Senter
terjadi pewarnaan pada kertas lakmus. 3. Lidi kapas
2. Lakukan eversi pada kelopak mata selama 4. Kertas lakmus (jika memungkinkan)
irigasi dan singkirkan debris yang mungkin 5. Cairan fisiologis untuk irigasi
terdapat pada permukaan bola mata atau
pada forniks. Prognosis
3. Setelah irigasi selesai dilakukan, nilai 1. Ad vitam : Bonam
tajam penglihatan, kemudian rujuk segera 2. Ad functionam : Dubia
ke dokter spesialis mata di fasilitas sekunder 3. Ad sanationam : Dubia
atau tersier.
Referensi
Konseling & Edukasi
1. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata. Edisi III.
Anjuran untuk menggunakan pelindung Cetakan V. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
(kacamata/goggle, sarung tangan, atau masker) 2008.
pada saat kontak dengan bahan kimia 2. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Ed 14.
Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000.
Kriteria Rujukan 3. Ehlers JP, Shah CP, editors. The Wills
Setelah penanganan awal dengan irigasi, Eye Manual-office and emergency room
rujuk pasien ke dokter spesialis mata untuk diagnosis and treatment of eye disease. 5th
tatalaksana lanjut edition. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins; 2008. (Ehlers & Shah, 2008)

18. LASERASI KELOPAK MATA


No. ICPC-2 : F79 Injury eye other
No. ICD-10 : S01.1Open wound of eyelid and periocular area
Tingkat Kemampuan 3B

Masalah Kesehatan 4. Tidak terdapat penurunan tajam penglihatan


bila cedera tidak melibatkan bola mata
Laserasi kelopak adalah terpotongnya jaringan
pada kelopak mata. Penyebab laserasi kelopak Faktor Risiko
dapat berupa sayatan benda tajam, trauma
Terdapat riwayat trauma tajam maupun tumpul
tumpul (kecelakaan lalu lintas atau olahraga),
maupun gigitan hewan. Laserasi pada kelopak Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
perlu ditangani segera agar fungsi dan kosmetik Sederhana (Objective)
kelopak dapat dipertahankan.
Pemeriksaan Fisik
Hasil Anamnesis (Subjective)
1. Pemeriksaan refleks pupil dan tajam
Keluhan penglihatan
1. Terdapat rasa nyeri periorbita 2. Pemeriksaan mata dengan lup dan senter
2. Perdarahan dan bengkak pada kelopak untuk mengidentifikasi:
3. Mata berair a. Luas dan dalamnya laserasi pada

138 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

kelopak, termasuk identifikasi Peralatan


keterlibatan tepi kelopak, kantus
medial atau kantus lateral. Pemeriksa 1. Lup
dapat menggunakan lidi kapas selama 2. Senter
pemeriksaan. 3. Lidi kapas

b. Adanya benda asing Prognosis


c. Keterlibatan bola mata 1. Ad vitam : Bonam
Pemeriksaan Penunjang: Tidak diperlukan 2. Ad functionam : dubia
3. Ad sanationam : dubia
Penegakan Diagnostik (Assessment)
Referensi
Diagnosis Klinis
1. Karesh JW. The evaluation and management
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan of eyelid trauma. Dalam : Duane’s Clinical
pemeriksaan fisik. Ophthalmology, Volume 5. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; 2006.
Diagnosis banding: Tidak ada (Karesh, 2006)
Komplikasi 2. Ehlers JP, Shah CP, editors. The Wills
Trauma pada sistem lakrimal Eye Manual-office and emergency room
diagnosis and treatment of eye disease. 5th
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) edition. Philadelphia: Lippincott Williams
Penatalaksanaan and Wilkins; 2008.

1. Bersihkan luka apabila diyakini bola mata


intak
2. Pertimbangkan pemberian profilaksis
tetanus
3. Berikan antibiotik sistemik
4. Segera rujuk ke dokter spesialis mata untuk
mendapatkan penanganan secepatnya
Konseling dan Edukasi
1. Memberitahu pasien bahwa luka pada
kelopak perlu menjalani pembedahan
(menutup luka)
2. Menggunakan alat / kacamata pelindung
pada saat bekerja atau berkendara.
3. Anjurkan pasien untuk kontrol bila keluhan
bertambah berat setelah dilakukan
tindakan, seperti mata bertambah merah,
bengkak atau disertai dengan penurunan
visus.
Kriteria Rujukan
Setelah dilakukan penatalaksanaan awal, pasien
segera dirujuk ke dokter spesialis mata.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 139
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

19. HIFEMA
No. ICPC-2 : F75 Contusion/haemorrhage eye
No. ICD-10 : H21.0Hyphaema
Tingkat Kemampuan 3A

Masalah Kesehatan Pemeriksaan Penunjang


Hifema adalah terdapatnya akumulasi darah Pemeriksaan tekanan intraokular dengan
pada bilik mata depan. Hifema dapat terjadi Tonometer Schiotz
akibat trauma atau terjadi spontan. Hifema
dapat disertai dengan abrasi kornea, iritis, Penegakan Diagnostik (Assessment)
midriasis, atau gangguan struktur lain pada mata Diagnosis Klinis
akibat trauma penyebabnya. Hifema spontan
jarang ditemui. Hifema spontan dapat menjadi Ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
penanda terdapatnya rubeosis iridis, gangguan pemeriksaan fisik
koagulasi, penyakit herpes, masalah pada lensa 1. Anamnesis untuk mengidentifikasi gejala,
intraokular (IOL), retinoblastoma, serta leukemia. riwayat trauma, serta kemungkinan adanya
Hasil Anamnesis (Subjective) faktor risiko lain.
2. Pemeriksaan tajam penglihatan
Keluhan 3. Pemeriksaan mata dengan senter dan lup
1. Nyeri pada mata untuk melihat adanya darah di bilik mata,
2. Penglihatan terganggu (bila darah menutupi menilai lebar pupil, serta mengidentifikasi
aksis visual) kelainan kornea atau struktur lain akibat
3. Fotofobia/silau trauma.
4. Pemeriksaan tekanan intraokular dengan
Faktor Risiko tonometer Schiotz bila tidak terdapat defek
pada kornea
1. Hifema akibat trauma sering ditemui pada
laki-laki usia muda Diagnosis banding Tidak ada Komplikasi
2. Hifema spontan disebabkan oleh
neovaskularisasi iris (seperti pada pasien Prognosis umumnya baik pada hifema tanpa
diabetes dan oklusi vena retina), koagulopati, komplikasi.
dan pemakaian antikoagulan Komplikasi hifema antara lain:
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 1. Perdarahan ulang (rebleeding), umumnya
Sederhana (Objective) terjadi antara 2-5 hari setelah trauma
Pemeriksaan Fisik 2. Glaukoma sekunder
3. Atrofi saraf optik
1. Visus umumnya turun 4. Corneal blood staining
2. Tampak darah di bilik mata depan. Darah
dapat tertampung di bagian inferior bilik Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
mata depan atau dapat memenuhi seluruh Penatalaksanaan
bilik mata depan (hifema penuh).
3. Perhatikan apakah ada trauma pada bagian 1. Pembatasan aktivitas fisik
mata yang lain 2. Pelindung mata (protective shield)
3. Analgesik yang tidak mengandung NSAID
(Non-Steroidal Anti

140 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

4. Inflammatory Drug) 3. Senter


5. Rujuk segera ke dokter spesialis mata di 4. Tonometer Schiotz
pelayanan kesehatan tingkat sekunder atau
tersier Prognosis

Konseling dan Edukasi 1. Ad vitam : Bonam


2. Ad functionam : Bonam
1. Memberitahukan ke pasien bahwa 3. Ad sanationam : Bonam
kemungkinan pasien perlu dirawat dan bed
rest Referensi
2. Posisi tidur dengan elevasi kepala 1. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Ed 14.
Kriteria Rujukan Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000
2. Ehlers JP, Shah CP, editors. The Wills Eye
Semua pasien yang didiagnosis dengan hifema Manual-office and emergency room
perlu dirujuk ke dokter spesialis mata diagnosis and treatment of eye disease.
5th edition. Philadelphia: Lippincott
Peralatan Williams and Wilkins; 2008.
1. Snellen chart
2. Lup

20. RETINOPATI DIABETIK


No. ICPC-2 : F83 Retinopathy
No. ICD-10 : H36.0 Diabetic retinopathy
Tingkat Kemampuan 2

Masalah Kesehatan Terdapat dua tahap retinopati diabetik yaitu


Retinopati diabetik adalah suatu mikroangiopati non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR)
yang mengenai prekapiler retina, kapiler dan proliferative diabetic retinopathy (PDR).
dan venula, sehingga menyebabkan oklusi Hasil Anamnesis (Subjective)
mikrovaskuler dan kebocoran vaskuler, akibat
kadar gula darah yang tinggi dan lama. Keluhan
Retinopati diabetik dapat menyebabkan
penurunan visus dan kebutaan, terutama akibat 1. Tidak ada keluhan penglihatan
komplikasi seperti edema makula, perdarahan 2. Penglihatan buram terjadi terutama bila
vitreus, ablasio retina traksional dan glaukoma terjadi edema makula
neovaskular. 3. Floaters atau penglihatan mendadak
Retinopati diabetik adalah penyebab kebutaan terhalang akibat komplikasi perdarahan
ke 5 terbesar secara global (WHO, 2007). vitreus dan / atau ablasio retina traksional
Setidaknya terdapat 171 juta penduduk dunia Faktor Risiko
yang menyandang diabetes melitus, yang akan
meningkat menjadi dua kali lipat pada tahun 1. Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol
2030 menjadi 366 million. Setelah 15 tahun, dengan baik
sekitar 2% penyandang diabetes dapat menjadi 2. Hipertensi yang tidak terkontrol dengan
buta, dan sekitar 10% mengalami gangguan baik
penglihatan berat. Setelah 20 tahun, retinopati
diabetik dapat ditemukan pada 75% lebih 3. Hiperlipidemia
penyandang diabetes.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 141
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 3. Apabila didapatkan tanda-tanda retinopati,


Sederhana (Objective) pasien perlu dirujuk ke dokter spesialis
mata.
Pemeriksaan Fisik
Konseling dan Edukasi
1. Riwayat diabetes mellitus (tipe I / tipe II).
2. Mata tenang dengan atau tanpa penurunan 1. Kontrol gula darah dan pengendalian faktor
visus. sistemik lain (hipertensi, hiperlipidemia
3. Pada pemeriksaan funduskopi pupil lebar penting untuk memperlambat timbulnya
pada retina dapat ditemukan perdarahan atau progresifitas retinopati diabetik.
retina, eksudat keras, pelebaran vena, dan 2. Setiap pasien diabetes perlu menjalani
mikroaneurisma (pada NPDR), yang pada pemeriksaan mata awal (skrining), diikuti
kondisi lebih lanjut disertai neovaskularisasi pemeriksaan lanjutan minimal 1 kali dalam
di diskus optik atau di tempat lain di retina setahun.
(pada PDR). 3. Menjelaskan bahwa bila dirujuk,
4. Pada keadaan berat dapat ditemukan kemungkinan memerlukan terapi
neovaskularisasi iris (rubeosis iridis). fotokoagulasi laser, yang bertujuan
5. Refleks cahaya pada pupil normal, pada mencegah progresifitas retinopati diabetik.
kerusakan retina yang luas dapat ditemukan Pada kondisi berat (perdarahan vitreus,
RAPD (Relative Aferent Pupilary Defect), ablasio retina) kemungkinan perlu tindakan
serta penurunan refleks pupil pada cahaya bedah.
langsung dan tak langsung normal.
Kriteria Rujukan
Pemeriksaan Penunjang
Setiap pasien diabetes yang ditemukan tanda-
Tidak ada tanda retinopati diabetik sebaiknya dirujuk ke
dokter mata.
Penegakan Diagnostik (Assessment)
Peralatan
Diagnosis Klinis
1. Snellen chart
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan 2. Oftalmoskop
pemeriksaan fisik, teruttama funduskopi. 3. Tropikamid 1% tetes mata untuk melebarkan
Diagnosis banding pupil

1. Oklusi vena retina Prognosis


2. Retinopati hipertensi 1. Ad vitam : Dubia ad bonam
Komplikasi 2. Ad functionam : Dubia ad malam
3. ad sanationam : Dubia ad malam
1. Perdarahan vitreus
2. Edema makula diabetik Referensi
3. Ablasio retina traksional 1. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Ed 14.
4. Glaukoma neovaskular Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000.
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 2. World Health Organization. Global initiative
for the elimination of avoidable blindness.
Penatalaksanaan Action Plan 2006–2011 (World Health
1. Setiap pasien yang terdiagnosis diabetes Organization, 2012)
melitus perlu segera dilakukan pemeriksaan 3. Ehlers JP, Shah CP, editors. The Wills
mata, sekalipun belum ada keluhan mata. Eye Manual-office and emergency room
2. Apabila tidak didapatkan tanda-tanda diagnosis and treatment of eye disease. 5th
retinopati, pasien harus diperiksa ulang edition. Philadelphia: Lippincott Williams
dalam waktu 1 tahun (follow-up). and Wilkins; 2008.

142 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

E. TELINGA

1. OTITIS EKSTERNA
No. ICPC-2 : H70.Otitis externa
No. ICD-10 : H60.9.Otitis externa, unspecified
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan 2. Riwayat trauma yang mendahului keluhan,


misalnya: membersihkan liang telinga
Otitis eksternaadalah radang pada liang telinga dengan alat tertentu, memasukkan cotton
luar. Penyakit ini banyak ditemukan di layanan bud, memasukkan air ke dalam telinga.
kesehatan tingkat pertama sehingga dokter di
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama 3. Riwayat penyakit sistemik, seperti: diabetes
harus memiliki kemampuan mendiagnosis dan mellitus, psoriasis, dermatitis atopik, SLE,
menatalaksana secara komprehensif. HIV.

Klasifikasi otitis eksterna (OE): Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang


Sederhana (Objective)
1. OE akut
a. OE akut difus Pemeriksaan Fisik
b. OE akut sirkumskripta, yaitu infeksi folikel 1. Nyeri tekan pada tragus
rambut yang menimbulkan furunkel di liang 2. Nyeri tarik daun telinga
telinga luar. 3. Otoskopi:
2. OE kronik a. OE akut difus: liang telinga luar sempit,
3. OE ekzematoid, yang merupakan manifestasi kulit liang telinga luar hiperemis dan edem
dari kelainan dermatologis, seperti dengan batas yang tidak jelas, dan dapat
dermatitis atopik, psoriasis, atau SLE. ditemukan sekret minimal.
4. OE nekrotikans b. OE akut sirkumskripta: furunkel pada liang
telinga luar
Hasil Anamnesis (Subjective) 4. Tes garputala: Normal atau tuli konduktif
Keluhan Pemeriksaan Penunjang
1. Rasa sakit pada telinga (otalgia), yang
bervariasi dari ringan hingga hebat, Tidak diperlukan
terutama saat daun telinga disentuh dan Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis
mengunyah dan pemeriksaan fisik.
2. Rasa penuh pada telinga
3. Pendengaran dapat berkurang Diagnosis Banding
4. Terdengar suara mendengung (tinnitus) Perikondritis yang berulang, Kondritis,
5. Keluhan biasanya dialami pada satu telinga Otomikosis
dan sangat jarang mengenai kedua telinga
dalam waktu bersamaan Komplikasi
6. Keluhan penyerta lain yang dapat timbul:
Jika pengobatan tidak adekuat, dapat timbul
demam atau meriang, telinga terasa basah
abses, nfeksi kronik liang telinga, jaringan parut,
Faktor Risiko dan stenosisliang telinga.
1. Riwayat sering beraktifitas di air, misalnya:
berenang, berselancar, mendayung.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 143
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Peralatan


Penatalaksanaan 1. Lampu kepala
2. Corong telinga
1. Non-medikamentosa: 3. Aplikator kapas
a. Membersihkan liang telinga secara hati- 4. Otoskop
hati dengan pengisap atau kapas yang
dibasahi dengan H2O2 3%. Prognosis
b. Bila terdapat abses, dilakukan insisi dan 1. Ad vitam : Bonam
drainase. 2. Ad functionam : Bonam
2. Medikamentosa: 3. Ad sanationam : Bonam
a. Topikal Referensi
• Larutan antiseptik povidon iodine 1. Hafil, F., Sosialisman, Helmi. Kelainan
• OE akut sirkumskripta pada stadium Telinga Luar dalam Buku Ajar, Hidung,
infiltrat: Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-6. Fakultas
− Salep ikhtiol, atau Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
2007. (Hafil, et al., 2007)
− Salep antibiotik: Polymixin-B,
Basitrasin. 2. Adam, G.L. Boies, L.R. Higler, Boies. Buku Ajar
• OE akut difus: Tampon yang telah Penyakit THT. Ed. ke-6. Jakarta: EGC. 1997.
diberi campuran Polimyxin-B, (Adam & Boies, 1997)
Neomycin, Hidrocortisone, dan 3. Sander, R. Otitis Externa: A Practical
anestesi topikal. Guide to Treatment and Prevention. Am
b. Sistemik Fam Physician. 2001. Mar 1; 63(5):927-937.
• Antibiotik sistemik diberikan bila (Sander, 2001)
infeksi cukup berat. 4. Lee, K. Essential Otolaryngology, Head and
• Analgetik, seperti Paracetamol atau Neck Surgery. Ed. Ke-8. McGraw-Hill. 2003.
Ibuprofen dapat diberikan. (Lee, 2003)
Konseling dan Edukasi
Pasien dan keluarga perlu diberi penjelasan, di
antaranya:
1. Tidak mengorek telinga baik dengan cotton
bud atau alat lainnya
2. Selama pengobatan pasien tidak boleh
berenang
3. Penyakit dapat berulang sehingga harus
menjaga liang telinga agar dalam kondisi
kering dan tidak lembab
Kriteria Rujukan
1. Otitis eksterna dengan komplikasi
2. Otitis eksterna maligna

144 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

2. OTITIS MEDIA AKUT


No. ICPC-2 : H71. Acute otitis media/myringitis
No. ICD-10 : H65.0. Acute serous otitis media
H65.1. Other acure nonsuppurative otitis media
H66.0 Acute suppurative otitis media
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang


sederhana (Objective)
Otitis media akut (OMA) adalah peradangan
sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, Pemeriksaan Fisik
tuba eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel
mastoid yang terjadi dalam waktu kurang dari 3 1. Suhu dapat meningkat
minggu. 2. Otoskopi

Hasil Anamnesis (Subjective) Tabel 5.1 Hasil otoskopi pada OMA

Keluhan (tergantung stadium OMA yang sedang


dialami)
1. Stadium oklusi tuba: Telinga terasa penuh
atau nyeri, pendengaran dapat berkurang.
2. Stadium hiperemis: Nyeri telinga makin
intens, demam, rewel dan gelisah (pada
bayi/anak), muntah, nafsu makan hilang,
anak biasanya sering memegang telinga
yang nyeri.
3. Stadium supurasi: Sama seperti stadium
hiperemis
3. Tes penala
4. Stadium perforasi: Keluar sekret dari liang
telinga Dapat ditemukan tuli konduktif, yaitu: tes Rinne
5. Stadium resolusi: Setelah sekret keluar, (-) dan tes Schwabach memendek pada telinga
intensitas keluhan berkurang (suhu turun, yang sakit, tes Weber terjadi lateralisasi ke
nyeri mereda, bayi/anak lebih tenang. Bila telinga yang sakit.
perforasi permanen, pendengaran dapat
tetap berkurang. Pemeriksaan Penunjang

Faktor Risiko Audiometri nada murni, bila fasilitas tersedia

1. Bayi dan anak Penegakan Diagnostik (Assessment)


2. Infeksi saluran napas atas berulang Diagnosis Klinis
3. Menyusu dari botol dalam posisi berbaring
telentang Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis
4. Kelainan kongenital, misalnya: sumbing dan pemeriksaan fisik.
langit-langit, sindrom Down
Diagnosis Banding
5. Paparan asap rokok
6. Alergi Otitis media serosa akut, Otitis eksterna
7. Tingkat sosio-ekonomi yang rendah

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 145
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Komplikasi Pencegahan
1. Komplikasi intra-temporal: Labirinitis, 1. Imunisasi Hib dan PCV perlu dilengkapi,
Paresis nervus fasialis, Petrositis, sesuai panduan Jadwal
Hidrosefalus otik 2. Imunisasi Anak tahun 2014 dari IDAI.
2. Komplikasi ekstra-temporal/intrakranial:
Abses subperiosteal, Abses epidura, Tabel 5.2. Daftar antibiotik untuk terapi OMA
Abses perisinus, Abses subdura, Abses
otak, Meningitis, Trombosis sinus lateral,
Sereberitis
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan
Medikamentosa
1. Topikal
a. Pada stadium oklusi tuba, terapi
bertujuan membuka kembali tuba
eustachius. Obat yang diberikan adalah: Kriteria Rujukan
Berikan tetes mata Tetrakain-HCl 2% 1. Jika terdapat indikasi miringotomi.
sebanyak 1-2 tetes pada mata yang 2. Bila terjadi komplikasi dari otitis media akut.
terkena benda asing.
Gunakan kaca pembesar (lup) dalam Peralatan
pengangkatan benda asing. 1. Lampu kepala
Angkat benda asing dengan 2. Corong telinga
menggunakan lidi kapas atau jarum 3. Otoskop
suntik ukuran 23G. 4. Aplikator kapas
Arah pengambilan benda asing 5. Garputala
dilakukan dari tengah ke tepi. 6. Suction
Oleskan lidi kapas yang dibubuhkan
Povidon Iodin pada tempat bekas benda Prognosis
asing. 1. Ad vitam : Bonam
b. Pada stadium perforasi, diberikan obat 2. Ad functionam : Bonam
cuci telinga: 3. Ad sanationam : Bonam
H2O2 3%, 3 kali sehari, 4 tetes di telinga
yang sakit, didiamkan selama 2-5 menit. Referensi
Asam asetat 2%, 3 kali sehari, 4 tetes di 1. Adam, GL. Boies LR. Higler, Boies. Buku Ajar
telinga yang sakit. Penyakit THT. Ed. ke-6. Jakarta: EGC. 1997.
Ofloxacin, 2 kali sehari, 5-10 tetes di
2. Hafil, F., Sosialisman, Helmi. Kelainan Telinga
telinga yang sakit, selama maksimal 2
Luar dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan
minggu
Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher.
2. Oral Sistemik: antibiotik, antihistamin (bila
Ed. ke-6. Fakultas Kedokteran Universitas
terdapat tanda-tanda alergi), dekongestan,
Indonesia. Jakarta.2007.
analgetik / antipiretik
3. Lee, K. Essential Otolaryngology, Head and
Konseling dan Edukasi Neck Surgery. Ed. Ke-8. McGraw-Hill. 2003.
1. Untuk bayi/anak, orang tua dianjurkan untuk
4. Revai, Krystal et al. Incidence of Acute Otitis
memberikan ASI
Media and Sinusitis Complicating Upper
2. minimal 6 bulan sampai 2 tahun.
Respiratory Tract Infection: The Effect of Age.
3. Menghindarkan bayi/anak dari paparan asap
PEDIATRICS Vol. 119 No. 6 June 2007, pp.
rokok.
e1408-e1412.2007. (Reyai, 2007)

146 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

3. OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK


No. ICPC-2 : H74. Chronic otitis media
No. ICD-10 : H66.1. Chronic tubotympanic suppurative otitis media
H66.2. Chronic atticoantral suppurative otitis media
H66.3. Other chronic suppurative otitis media
Tingkat Kemampuan 3A

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang


Masalah Kesehatan
Sederhana (Objective)
Survei Nasional Kesehatan Indra Penglihatan
Pemeriksaan Fisik
dan Pendengaran (1993-1996) di 8 provinsi
Indonesia menunjukkan angka morbiditas Otoskopi:
THT sebesar 38,6%. Otitis media supuratif
kronik merupakan penyebab utama gangguan 1. OMSK tipe aman (tubotimpani)
pendengaran yang didapat pada anak-anak a. Perforasi pada sentral atau pars tensa
terutama pada negara berkembang. Pada tahun berbentuk ginjal atau bundar
1990, sekitar 28.000 kematiandi seluruh dunia b. Sekret biasanya mukoid dan tidak terlalu
disebabkan oleh komplikasi otitis media. berbau
c. Mukosa kavum timpani tampak edema,
Otitis media supuratif kronik (OMSK) adalah hipertrofi, granulasi, atau timpanosklerosis
peradangan kronik telinga tengah dengan 2. OMSK tipe bahaya
perforasi membran timpani dan riwayat a. Perforasi atik, marginal, atau sental besar
keluarnya sekret dari telinga lebih dari 2 bulan, (total)
baik terus menerus maupun hilang timbul. b. Sekret sangat berbau, berwarna kuning abu-
Terdapat dua tipe OMSK, yaitu OMSK tipe aman abu, purulen, dan dapat terlihat kepingan
(tanpa kolesteatoma) dan tipe bahaya (dengan berwarna putih mengkilat
kolesteatoma). c. Kolesteatoma
Hasil Anamnesis (Subjective) Pemeriksaan Penunjang
Keluhan 1. Tes garputala Rinne, Weber, Schwabach
menunjukkan jenis ketulian yang dialami
1. Keluar cairan dari liang telinga secara terus
pasien
menerus atau hilang timbul lebih dari 2
2. Audiometri nada murni
bulan
3. Foto mastoid (bila tersedia)
2. Riwayat pernah keluar cairan dari liang
Penegakan Diagnosis (Assessment)
telinga sebelumnya.
Diagnosis Klinis
3. Cairan dapat berwarna kuning/kuning-
kehijauan/bercampur darah/jernih/berbau Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik. Komplikasi
4. Gangguan pendengaran
1. Komplikasi intratemporal: Labirinitis, Paresis
Faktor Risiko
nervus fasialis, Hidrosefalus otik, Petrositis
Higienitas kurang dan gizi buruk, infeksi saluran 2. Komplikasi intrakranial Abses (subperiosteal,
nafas atas berulang, daya tahan tubuh yang epidural, perisinus, subdura, otak), Trombosis
rendah, dan penyelam. sinus lateralis, Sereberitis

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 147
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 3. Terdapat komplikasi ekstrakranial maupun


intrakranial
1. Non-Medikamentos 4. Perforasi menetap setelah 2 bulan telinga
Membersihkan dan mengeringkan saluran kering
telinga dengan kapas lidi atau cotton bud.
Obat cuci telinga dapat berupa NaCl 0,9%, Peralatan
Asam Asetat 2%, atau Hidrogen Peroksida
3%. 1. Lampu kepala
2. Medikamentosa 2. Spekulum telinga
a. Antibiotik topikal golongan Ofloxacin, 2 3. Otoskop
x 4 tetes per hari di telinga yang sakit 4. Aplikator kapas
b. Antibiotik oral: 5. Kapas
Dewasa: 6. Cairan irigasi telinga
Lini pertama : Amoxicillin 3 x 500 mg 7. Suction
per hariselama 7 hari, atauAmoxicillin- 8. Wadah ginjal (nierbekken)
Asam clavulanat 3 x 500 mg per hari 9. Irigator telinga (spuit 20-50 cc + cateter
selama 7 hari, atauCiprofloxacin 2 x 500 wing needle)
mg selama 7 hari. 10. Garputala frekuensi 512-1024 Hz
Lini kedua : Levofloxacin 1 x 500 mg Prognosis
per hari selama 7 hari,atauCefadroxil 2
x 500-100 mg per hari selama 7 hari. 1. Ad Vitam : Bonam
Anak: 2. Ad functionam : Bonam
Amoxicillin – Asam clavulanat 25-50 3. Ad sanationam : Bonam
mg/kgBB/hari, dibagi menjadi 3 dosis Referensi
per hari, atau Cefadroxil 25-50 mg/
kgBB/hari, dibagi menjadi 2 dosis per 1. Acuin J. Chronic suppurative otitis media:
hari. Burden of Illness and Management Options.
WHO Library Cataloguing in publication
Rencana Tindak Lanjut data. 2004. (J, 2004)
Respon atas terapi dievaluasi setelah 2. Verhoeff M, Van der Veen EL, Rovers
pengobatan selama 7 hari. MM, Sanders EAM, Schilder AGM.
Konseling dan Edukasi Chronic suppurative otitis media: A
review. International Journal of Pediatric
1. Menjaga kebersihan telinga dan tidak Otorhinolaryngology (2006) 70, 1-12.
mengorek-ngorek telinga dengan benda (Verhoeff, et al., 2006)
tajam.
2. Menjaga agar telinga tidak kemasukan air. 3. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga-Hidung-
3. Menjelaskan bahwa penyakit ini merupakan Tenggorok KepalaLeher. FKUI. 2001
penyakit infeksi sehingga dengan
penanganan yang tepat dapat disembuhkan
tetapi bila dibiarkan dapat mengakibatkan
hilangnya pendengaran serta komplikasi
lainnya.
Kriteria Rujukan
1. OMSK tipe bahaya
2. Tidak ada perbaikan atas terapi yang
dilakukan

148 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

4. BENDA ASING DI TELINGA


No. ICPC-2 : H76. Foreign body in ear
No. ICD-10 : T16. Foreign body in ear
Tingkat Kemampuan 3A

Masalah Kesehatan Penegakan Diagnosis (Assessment)


Meatus akustikus eksternus (MAE) merupakan Diagnosis Klinis
salah satu bagian tubuh yang sering dimasuki
benda asing, yang dapat berupa: Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik.
1. Benda asing reaktif, misal: batere, potongan
besi. Benda asing reaktif berbahaya karena Komplikasi
dapat bereaksi dengan epitel MAE dan
Ruptur membran timpani, perdarahan liang
menyebabkan edema serta obstruksi hingga
telinga, otitis eksterna, tuli konduktif
menimbulkan infeksi sekunder. Ekstraksi
harus segera dilakukan. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
2. Benda asing non-reaktif (inert). Benda asing
ini tidak bereaksi dengan epitel dan tetap 1. Non-medikamentosa: Ekstraksi benda asing
ada di dalam MAE tanpa menimbulkan a. Pada kasus benda asing yang baru,
gejala hingga terjadi infeksi. ekstraksi dilakukan dalam anestesi
3. Benda asing serangga, yang dapat lokal.
menyebabkan iritasi dan nyeri akibat b. Pada kasus benda asing reaktif,
pergerakannya. pemberian cairan dihindari karena
dapat mengakibatkan korosi.
Hasil Anamnesis (Subjective) c. Pada kasus benda asing berupa
Keluhan serangga:
Dilakukan penetesan alkohol, obat
1. Riwayat jelas benda asing masuk ke telinga
anestesi lokal (Lidokain spray atau
secara sengaja maupun tidak
tetes), atau minyak mineral selama ± 10
2. Telinga terasa tersumbat atau penuh
menit untuk membuat serangga tidak
3. Telinga berdengung
bergerak dan melubrikasi dinding MAE.
4. Nyeri pada telinga
Setelah serangga mati, serangga
5. Keluar cairan telinga yang dapat berbau
dipegang dan dikeluarkan dengan
6. Gangguan pendengaran
forceps aligator atau irigasi
Faktor Risiko menggunakan air sesuai suhu tubuh.
2. Medikamentosa
1. Anak-anak a. Tetes telinga antibiotik hanya diberikan
2. Retardasi mental bila telah dipastikan tidak ada ruptur
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang membran timpani.
Sederhana (Objective) b. Analgetik untuk mengurangi rasa nyeri

Pemeriksaan Fisik Konseling dan Edukasi

Pemeriksaan MAE dengan senter/lampu kepala/ Orang tua disarankan untuk menjaga lingkungan
otoskop menunjukkan adanya benda asing, anak dari benda- benda yang berpotensi
edema dan hiperemia liang telinga luar, serta dimasukkan ke telinga atau hidung.
dapat disertai sekret.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 149
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Kriteria Rujukan Referensi


Bila benda asing tidak berhasil dikeluarkan. 1. Bernius M, Perlin D. Pediatric Ear, Nose,
Throat Emergencies. Pediatric Clinics of
Peralatan North America 53 (2006) 195-214. (Bernius
1. Lampu kepala & Perlin, 2006)
2. Otoskop 2. Heim SW, Maughan KL. Foreign Bodies in
3. Pengait serumen The Ear, Nose and Throat. American Family
4. Aplikator kapas Physician. 2007 Oct 15:76(8):1185-1189.
5. Forceps aligator (Heim & Maughan, 2007)
6. Spuit 20 cc yang telah disambung dengan 3. Davies PH, Benger JR. Foreign bodies in
selang wing needle the nose and ear: a review of technique
7. Suction for removal in the emergency department.
Prognosis Emergency Medicine Journal.2000;17:91-94.
(Davies & Benger, 2000)
1. Ad vitam : Bonam
4. Sosialisman, Hafil AF, Helmi. Kelainan
2. Ad functionam : Bonam
Telinga Luar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT
3. Ad sanationam : Bonam
KL. FKUI. Jakarta.

5. SERUMEN PROP
No. ICPC-2 : H81 Excessive ear wax
No. ICD-10 : H61.2 Impacted cerumen
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Faktor Risiko


Serumen adalah sekret kelenjar sebasea, 1. Dermatitis kronik liang telinga luar
kelenjar seruminosa, epitel kulit yang terlepas, 2. Liang telinga sempit
dan partikel debu yang terdapat pada bagian 3. Produksi serumen banyak dan kering
kartilaginosa liang telinga. Bila serumen ini 4. Kebiasaan mengorek telinga
berlebihan maka dapat membentuk gumpalan
yang menumpuk di liang telinga, dikenal dengan Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang
serumen prop. sederhana (Objective)

Hasil Anamnesis (Subjective) Pemeriksaan Fisik

Keluhan 1. Otoskopi: obstruksi liang telinga luar oleh


material berwarna kuning kecoklatan atau
1. Rasa penuh pada telinga kehitaman. Konsistensi dari serumen dapat
2. Pendengaran berkurang bervariasi.
3. Rasa nyeri pada telinga 2. Tes penala: normal atau tuli konduktif
4. Keluhan semakin memberat bila telinga
kemasukan air (sewaktu mandi atau Pemeriksaan Penunjang
berenang) Tidak diperlukan pemeriksaan penunjang
5. Beberapa pasien juga mengeluhkan adanya
vertigo atau tinitus

150 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Penegakan diagnostik (Assessment) 2. Menganjurkan pasien untuk menghindari


memasukkan air atau apapun ke dalam
Diagnosis Klinis telinga
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis Kriteria rujukan:
dan pemeriksaan fisik.
Bila terjadi komplikasi akibat tindakan
Diagnosis Banding pengeluaran serumen.
Benda asing di liang telinga. Peralatan
Komplikasi 1. Lampu kepala
1. Otitis eksterna 2. Spekulum telinga
2. Trauma pada liang telinga dan atau membran 3. Otoskop
timpani saat mengeluarkan serumen 4. Serumen hook (pengait serumen)
5. Aplikator kapas
Penatalaksanaan komprehensif (Plan) 6. Kapas
Penatalaksanaan 7. Cairan irigasi telinga
8. Forsep aligator
1. Non-medikamentosa: Evakuasi serumen 9. Suction
10. Pinset bayonet
a. Bila serumen lunak, dibersihkan dengan
11. Wadah ginjal (nierbekken)
kapas yang dililitkan pada pelilit kapas.
12. Irigator telinga (spuit 20-50 cc + cateter
b. Bila serumen keras, dikeluarkan dengan wing needle)
pengait atau kuret. Apabila dengan cara 13. Alkohol 70%
ini serumen tidak dapat dikeluarkan,
Prognosis
maka serumen harus dilunakkan lebih
dahulu dengan tetes Karbogliserin 10% 1. Ad vitam : Bonam
atau H2O2 3% selama 3 hari. 2. Ad functionam : Bonam
3. Ad sanationam : Bonam
c. Serumen yang sudah terlalu jauh
terdorong kedalam liang telinga Referensi
sehingga dikuatirkan menimbulkan
trauma pada membran 1. Adam, GL. Boies LR. Higler,.Boies. Buku Ajar
timpani sewaktu mengeluarkannya, Penyakit THT. Ed. ke-6. Jakarta: EGC. 1997.
dikeluarkan dengan mengalirkan 2. Hafil, F., Sosialisman, Helmi. Kelainan Telinga
(irigasi) air hangat yang suhunya Luar dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan
disesuaikan dengan suhu tubuh. Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher.
2. Medikamentosa Ed. ke-6. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta.2007.
a. Tetes telinga Karbogliserin 10%
atau H2O2 3% selama 3 hari untuk 3. Lee, K. Essential Otolaryngology, Head and
melunakkan serumen. Neck Surgery. Ed. Ke-8. McGraw-Hill. 2003.

Konseling dan Edukasi


1. Menganjurkan pasien untuk tidak
membersihkan telinga secara berlebihan,
baik dengan cotton bud atau alat lainnya.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 151
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

F. KARDIOVASKULER

1. ANGINA PEKTORIS STABIL


No. ICPC-2 : K74 Ischaemic heart disease with angina
No. ICD-10 : I20.9 Angina pectoris, unspecified
Tingkat Kemampuan 3B

Masalah Kesehatan timbul pada saat melakukan aktivitas,


misalnya sedang berjalan cepat, tergesa-
Angina pektoris stabil merupakan tanda gesa, atau sedang berjalan mendaki atau
klinis pertama pada sekitar 50% pasien yang naik tangga. Pada kasus yang berat aktivitas
mengalami penyakit jantung koroner. Angina ringan seperti mandi atau menggosok gigi,
pektoris dilaporkan terjadi dengan rata- makan terlalu kenyang atau emosi, sudah
rata kejadian 1,5% tergantung pada jenis dapat menimbulkan nyeri dada. Nyeri
kelamin, umur, dan faktor risiko. Data dari studi dada tersebut segera hilang bila pasien
Framingham pada tahun 1970 menunjukkan menghentikan aktivitasnya. Serangan
prevalensi sekitar 1,5% untuk wanita dan 4,3% angina yang timbul pada waktu istirahat
untuk pria berusia 50 – 59 tahun. atau pada waktu tidur malam sering akibat
Hasil Anamnesis (Subjective) angina pektoris tidak stabil
4. Lamanya serangan
Keluhan Lamanya nyeri dada biasanya berlangsung
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang 1-5 menit, kadang- kadang perasaan tidak
khas, yaitu seperti rasa ditekan atau terasa enak di dada masih terasa setelah nyeri
seperti ditimpa beban yang sangat berat. hilang. Bila nyeri dada berlangsung lebih
dari 20 menit, mungkin pasien mengalami
Diagnosis seringkali berdasarkan keluhannyeri sindrom koroner akut dan bukan angina
dada yang mempunyai ciri khas sebagai berikut: pektoris biasa. Pada angina pektoris dapat
timbul keluhan lain seperti sesak napas,
1. Letak
perasaan lelah, kadang-kadang nyeri dada
Sering pasien merasakan nyeri dada di
disertai keringat dingin.
daerah sternum atau di bawah sternum
5. Nyeri dada bisa disertai keringat dingin,
(substernal: tidak dapat melokalisasi),
mual, muntah, sesak dan pucat.
atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang
menjalar ke lengan kiri, dapat menjalar ke Faktor Risiko
punggung, rahang, leher, atau ke lengan
kanan. Nyeri dada juga dapat timbul di Faktor risiko yang tidak dapat diubah:
tempat lain seperti di daerah epigastrium, 1. Usia
leher, rahang, gigi, dan bahu. Risiko meningkat pada pria di atas 45 tahun
2. Kualitas dan wanita diatas 55 tahun (umumnya
Pada angina, nyeri dada biasanya seperti setelah menopause)
tertekan benda berat, atau seperti diperas 2. Jenis kelamin
atau terasa panas, kadang-kadang hanya Morbiditas akibat penyakit jantung koroner
mengeluh perasaan tidak enak di dada (PJK) pada laki-laki dua kali lebih besar
karena pasien tidak dapat menjelaskan dibandingkan pada perempuan, hal ini
dengan baik. berkaitan dengan estrogen endogen yang
3. Hubungan dengan aktivitas bersifat protektif pada perempuan. Hal ini
Nyeri dada pada angina pektoris biasanya

152 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

terbukti insidensi PJK meningkat dengan


Gambaran EKG penderita angina tak stabil/
cepat dan akhirnya setara dengan laki-laki
ATS dapat berupa depresi segmen ST, inversi
pada wanita setelah masa menopause.
gelombang T, depresi segmen ST disertai
3. Riwayat keluarga
inversi gelombang T, elevasi segmen ST,
Riwayat keluarga PAK (Penyakit Arteri
hambatan cabang berkas His dan bisa tanpa
Koroner) dini yaitu ayah usia < 55 tahun dan
perubahan segmen ST dan gelombang T.
ibu < 65 tahun.
Perubahan EKG pada ATS bersifat sementara
Faktor risiko yang dapat diubah: dan masing- masing dapat terjadi sendiri-
sendiri ataupun bersamaan. Perubahan
1. Mayor tersebut timbul di saat serangan angina
a. Peningkatan lipid serum dan kembali ke gambaran normal atau
b. Hipertensi awal setelah keluhan angina hilang dalam
c. Merokok waktu 24 jam. Bila perubahan tersebut
d. Konsumsi alkohol e. Diabetes Melitus menetap setelah 24 jam atau terjadi evolusi
e. Diet tinggi lemak jenuh, kolesterol dan gelombang Q, maka disebut sebagai Infark
kalori Miokard Akut (IMA).
2. Minor 2. X ray thoraks
a. Aktivitas fisik kurang X ray thoraks sering menunjukkan bentuk
b. Stress psikologik jantung yang normal. Pada pasien hipertensi
c. Tipe kepribadian dapat terlihat jantung membesar dan
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang kadang-kadang tampak adanya kalsifikasi
Sederhana (Objective) arkus aorta.

Pemeriksaan Fisik Penegakan Diagnostik (Assessment)

1. Sewaktu terjadi serangan angina dapat Diagnosis Klinis


tidak menunjukkan kelainan. Walau jarang Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pada auskultasi dapat terdengar derap atrial pemeriksaan fisik, dan penunjang.
atau ventrikel dan murmur sistolik di daerah
apeks. Frekuensi denyut jantung dapat Klasifikasi Angina:
menurun, menetap atau meningkat pada
1. Stable Angina Pectoris (angina pektoris
waktu serangan angina.
stabil)
2. Dapat ditemukan pembesaran jantung.
Keluhan nyeri dada timbul bila melakukan
Pemeriksaan Penunjang suatu pekerjaan, sesuai dengan berat
ringannya pencetus, dibagi atas beberapa
1. EKG tingkatan:
Gambaran EKG saat istirahat dan bukan a. Selalu timbul sesudah latihan berat.
pada saat serangan angina sering masih b. Timbul sesudah latihan sedang (jalan
normal. Gambaran EKG dapat menunjukkan cepat 1/2 km)
bahwa pasien pernah mendapat infark c. Timbul waktu latihan ringan (jalan 100
miokard di masa lampau. Kadang-kadang m)
menunjukkan pembesaran ventrikel kiri d. Angina timbul jika gerak badan ringan
pada pasien hipertensi dan angina, dapat (jalan biasa)
pula menunjukkan perubahan segmen ST 2. Unstable Angina Pectoris (angina pektoris
atau gelombang T yang tidak khas. Pada saat tidak stabil/ATS)
serangan angina, EKG akan menunjukkan Angina dapat terjadi pada saat istirahat
depresi segmen ST dan gelombang T maupun bekerja. Pada patologi biasanya
dapat menjadi negatif. ditemukan daerah iskemik miokard yang

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 153
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

mempunyai ciri tersendiri. 2. Nitrat dikombinasikan dengan ß-blocker


3. Angina prinzmetal (Variant angina) atau Calcium Channel Blocker (CCB) non
Terjadi tanpa peningkatan jelas beban dihidropiridin yang tidak meningkatkan
kerja jantung dan sering timbul pada denyut jantung (misalnya verapamil,
waktu beristirahat atau tidur. Pada angina diltiazem). Pemberian dosis pada serangan
prinzmetal terjadi spasme arteri koroner akut :
yang menimbulkan iskemi jantung di a. Nitrat 5 mg sublingual dapat dilanjutkan
bagian hilir. Kadang-kadang tempat spasme dengan 5 mg peroral sampai mendapat
berkaitan dengan arterosklerosis. pelayanan rawat lanjutan di pelayanan
sekunder.
Klasifikasi Angina Pektoris menurut Canadian b. Beta bloker:
Cardiovascular Society • Propanolol 20-80 mg dalamdosis
Classification System: terbagi atau
• Bisoprolol 2,5-5 mg per 24 jam.
1. Kelas I : Pada aktivitas fisik biasa tidak c. Calcium Channel Blocker (CCB) non
mencetuskan angina. dihidropiridine dipakai bila Beta Blocker
Angina akan muncul ketika melakukan merupakan kontraindikasi, misalnya:
peningkatan aktivitas fisik • Verapamil 80 mg (2-3 kali sehari)
(berjalan cepat, olahraga dalam waktu yang • Diltiazem 30 mg (3-4 kali sehari)
lama). 3. Antipletelet
2. Kelas II : Adanya pembatasan aktivitas Aspirin 160-320 mg sekali minum pada
sedikit/aktivitas sehari- hari (naik tangga serangan akut.
dengan cepat, jalan naik, jalan setelah
makan, stres, dingin). Konseling dan Edukasi
3. Kelas III : Benar-benar ada pembatasan Menginformasikan individu dan keluarga untuk
aktivitas fisik karena sudah timbul gejala melakukan modifikasi gaya hidup antara lain:
angina ketika pasien baru berjalan 1 blok
atau naik tangga 1 tingkat. 1. Mengontrol emosi danmengurangi kerja
4. Kelas IV : Tidak bisa melakukan aktivitas berat dimana membutuhkan banyak oksigen
sehari-sehari, tidak nyaman, untuk dalam aktivitasnya
melakukan aktivitas sedikit saja bisa 2. Mengurangi konsumsi makanan berlemak
kambuh, bahkan waktu istirahat juga bisa 3. Menghentikan konsumsi rokok dan alkohol
terjadi angina. 4. Menjaga berat badan ideal
5. Mengatur pola makan
Diagnosis Banding 6. Melakukan olah raga ringan secara teratur
Gastroesofageal Refluks Disease (GERD), 7. Jika memiliki riwayat diabetes tetap
Gastritis akut, Nyeri muskuloskeletal, Pleuritis, melakukan pengobatan diabetes secara
Herpes di dada, Trauma, Psikosomatik teratur
8. Melakukan kontrol terhadap kadar serum
Komplikasi lipid
Sindrom koroner akut 9. Mengontrol tekanan darah

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Kriteria Rujukan

Penatalaksanaan Dilakukan rujukan ke layanan sekunder (spesialis


jantung atau spesialis penyakit dalam) untuk
Terapi farmakologi: tatalaksana lebih lanjut.
1. Oksigen dimulai 2 L/menit

154 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Peralatan 3. Priori, S. G., Blanc, J. J., (France), Budaj., A.,


Camm, J., Dean, V., Deckers, J., Dickstein. K.,
1. Elektrokardiografi (EKG) Lekakis, J., McGregor. K., Metra. M., Morais.
2. Radiologi (X ray thoraks) J., Osterspey. A., Tamargo, J., Zamorano, J. L.,
Prognosis Guidelines on the management of stable
angina pectoris, 2006, European Heart
Prognosis umumnya dubia ad bonam jika Journal doi:10.1093/eurheartj/ehl002 ESC
dilakukan tatalaksana dini dan tepat. Committee for Practice Guidelines (CPG).
Referensi (Priori, et al., 2006)
4. Sudoyo, W. Aaru, Bambang Setiyohadi. Ilmu
1. Isselbacher, J Kurt. Harrison Prinsip-Prinsip Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta:
Ilmu Penyakit Dalam Edisi 13 Volume 3. FKUI.2007.c (Sudoyo, et al., 2006)
Jakarta: EGC. 2000. (Isselbacher, 2000)
2. O’Rouke., Walsh., Fuster. Hurst’s The
Heart Manual of Cardiology.12th Ed.
McGraw-Hill. 2009. (O’Rouke, et al., 2009)

2. INFARK MIOKARD
No. ICPC-2 : K75 Acute Myocardial Infarction
No. ICD-10 : I21.9 Acute Myocardial Infarction, Unspecified
Tingkat Kemampuan 3B

1. Usia
Masalah Kesehatan
Risiko meningkat pada pria diatas 45 tahun
Infark miokard (IM) adalah perkembangan cepat dan wanita diatas 55 tahun (umumnya
dari nekrosis otot jantung yang disebabkan setelah menopause)
oleh ketidakseimbangan kritis antara suplai 2. Jenis kelamin
oksigen dan kebutuhan miokardium. Umumnya Morbiditas akibat penyakit jantung koroner
disebabkan ruptur plak dan trombus dalam (PJK) pada laki-laki dua kali lebih besar
pembuluh darah koroner dan mengakibatkan dibandingkan pada perempuan, hal ini
kekurangan suplai darah ke miokardium. berkaitan dengan estrogen endogen yang
bersifat protektif pada perempuan. Hal ini
Hasil Anamnesis (Subjective) terbukti insidensi PJK meningkat dengan
Keluhan cepat dan akhirnya setara dengan laki-laki
pada wanita setelah masa menopause.
1. Nyeri dada retrosternum seperti tertekan 3. Riwayat keluarga
atau tertindih benda berat. Riwayat keluarga PAK (Penyakit Arteri
2. Nyeri menjalar ke dagu, leher, tangan, Koroner) dini yaitu ayah usia < 55 tahun dan
punggung, dan epigastrium.Penjalaran ke ibu < 65 tahun.
tangan kiri lebih sering terjadi.
3. Disertai gejala tambahan berupa sesak, Yang dapat diubah:
mual, muntah, nyeri epigastrium, keringat 1. Mayor
dingin, dan cemas. a. Peningkatan lipid serum
Faktor Risiko b. Hipertensi
c. Merokok
Yang tidak dapat diubah: d. Konsumsi alkohol

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 155
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

e. Diabetes Melitus Klasifikasi


f. Diet tinggi lemak jenuh,kolesterol dan
kalori 1. STEMI
2. Minor 2. NSTEMI/UAP
a. Aktivitas fisik kurang Diagnosis Banding
b. Stress psikologik
c. Tipe kepribadian Angina pektoris prinzmetal, Unstable angina
pectoris, Ansietas, Diseksi aorta, Dispepsia,
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Miokarditis, Pneumothoraks, Emboli paru
Sederhana (Objective)
Komplikasi
Pemeriksaan Fisik
1. Aritmia letal
1. Pasien biasanya terbaring dengan gelisah 2. Perluasan infark dan iskemia paska infark
dan kelihatan pucat 3. Disfungsi otot jantung
2. Hipertensi/hipotensi 4. Ruptur miokard
3. Dapat terdengar suara murmur dan gallop
S3 Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
4. Ronki basah disertai peningkatan vena Penatalaksanaan
jugularis dapat ditemukan pada AMI yang
disertai edema paru Segera rujuk setelah pemberian :
5. Dapat ditemukan aritmia
1. Oksigen 2-4 liter/menit
Pemeriksaan Penunjang 2. Nitrat, ISDN 5-10 mg sublingual maksimal 3
kali
EKG: 3. Aspirin, dosis awal 320 mg dilanjutkan dosis
1. Pada ST Elevation Myocardial infarct (STEMI), pemeliharaan 1 x 160 mg
terdapat elevasi segmen ST diikuti dengan 4. Dirujuk dengan terpasang infus dan oksigen
perubahan sampai inversi gelombang T, Pemeriksaan Penunjang Lanjutan
kemudian muncul peningkatan gelombang
Q minimal di dua sadapan. EKG serial
2. Pada NonST Elevation Myocardial infarct
Konseling dan Edukasi
(NSTEMI), EKG yang ditemukan dapat berupa
depresi segmen ST dan inversi gelombang T, 1. Edukasi untuk kemungkinan kegawatan dan
atau EKG yang normal. segera dirujuk
2. Modifikasi gaya hidup
Penegakan Diagnostik (Assessment)
Kriteria Rujukan
Diagnosis Klinis
Segera dirujuk ke layanan sekunder dengan
Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis,
spesialis jantung atau spesialis penyakit dalam.
pemeriksaan fisik dan penunjang.
Peralatan
Kriteria diagnosis pasti jika terdapat 2 dari 3 hal
di bawah ini: 1. Tabung oksigen
2. Masker oksigen
1. Klinis: nyeri dada khas angina
3. Elektrokardiografi
2. EKG: ST elevasi atau ST depresi atau T
inverted. Prognosis
3. Laboratorium: peningkatan enzim jantung
Prognosis umumnya dubia, tergantung pada
pada tatalaksana dini dan tepat.

156 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Referensi 3. O’Rouke., Walsh., Fuster. Hurst’s The


Heart Manual of Cardiology. 12th
1. Panduan Pelayanan Medik, PAPDI, 2009 Ed.McGrawHill.2009. (Isselbacher, 2000)
(Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI 4. Sudoyo, W. Aaru, Bambang Setiyohadi. Ilmu
RSCM, 2004) Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta:
2. Isselbacher, J Kurt. Harrison Prinsip-Prinsip FKUI.2007. (Sudoyo, et al., 2006)
Ilmu Penyakit Dalam Edisi 13 Volume 3.
Jakarta: EGC.2000 (Isselbacher, 2000)

3. TAKIKARDIA
No. ICPC-2 : K79 Paroxysmal Tachicardy
No. ICD-10 : R00.0 Tachicardy Unspecified
I47.1 Supraventicular Tachicardy
I47.2 Ventricular Tachicardy
Tingkat Kemampuan 3B

Masalah Kesehatan 7. Pusing


8. Sinkop
Takikardi adalah suatu kondisi dimana denyut 9. Berkeringat
jantung istirahat seseorang secara abnormal 10. Penurunan kesadaran bila terjadi gangguan
lebih dari 100 kali per menit. Sedangkan hemodinamik
supraventikular takikardi (SVT) adalah takikardi
yang berasal dari sumber di atas ventrikel Faktor Risiko
(atrium atau AV junction), dengan ciri gelombang 1. Penyakit Jantung Koroner
QRS sempit (< 0,12ms) dan frekuensi lebih dari 2. Kelainan Jantung
150 kali per menit. 3. Stress dan gangguan kecemasan
Ventrikular Takikardi (VT) adalah takikardi 4. Gangguan elektrolit
yang berasal dari ventrikel, dengan ciri 5. Hipertiroid
gelombang QRS lebar (> 0,12ms) dan frekuensi Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
biasanya lebih dari 150 kali per menit. VT ini Sederhana (Objective)
bisa menimbulkan gangguan hemodinamik yang
memerlukan tindakan resusitasi. Pemeriksaan Fisik Patognomonis

Hasil Anamnesis (Subjective) 1. Denyut jantung melebihi 100 kali per


menit dan bisa menjadi sangat cepat dengan
Keluhan frekuensi > 150 kali per menit pada keadaan
Gejala utama meliputi: SVT dan VT
2. Takipnea
1. Palpitasi 3. Hipotensi
2. Sesak napas 4. Sering disertai gelisah hingga penurunan
3. Mudah lelah kesadaran pada kondisi yang tidak stabil
4. Nyeri atau rasa tidak nyaman di dada
5. Denyut jantung istirahat lebih dari 100 kali Pemeriksaan Penunjang
per menit EKG
6. Penurunan tekanan darah dapat terjadi pada
kondisi yang tidak stabil 1. SVT: kompleks QRS sempit (< 0,12ms)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 157
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

dengan frekuensi > 150 kali per menit. Takikardia Stabil


Gelombang P bisa ada atau terkubur dalam
kompleks QRS. Tatalaksana tergantung penyebab, bila sinus
2. VT: terdapat kompleks QRS lebar (>0,12ms), takikardia, istirahatkan pasien, dan berikan
tiga kali atau lebih secara berurutan. oksigen, evaluasi penyebab (kardiak atau
Frekuensi nadi biasanya > 150 kali per menit ekstrakardiak seperti nyeri, masalah paru, cemas)
bila tidak ada perubahan maka dapat dirujuk.
Penegakan Diagnostik (Assessment)
Konseling dan Edukasi
Diagnosis Klinis
Edukasi kepada keluarga bahwa keadaan ini
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, dapat mengancam jiwa dan perlu dilakukan
pemeriksaan fisik, dan penunjang. rujukan karena membutuhkan penanganan yang
cepat dan tepat.
Diagnosis Banding: -
Kriteria Rujukan
Komplikasi
Segera rujuk setelah pertolongan pertama
Dapat menyebabkan kematian dengan pemasangan infus dan oksigen.
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Peralatan
Penatalaksanaan 1. EKG
Tata Laksana Takikardia Tidak Stabil 2. Bag valve mask

Keadaan ini merupakan keadaan yang Prognosis


mengancam jiwa terutama bila disertai Prognosis dalam kondisi ini umumnya dubia,
hemodinamik yang tidak stabil. Bila hemodinamik tergantung dari penatalaksanaan selanjutnya.
tidak stabil (tekanan darah sistolik < 90
mmHg) dengan nadi melemah, apalagi disertai Referensi
penurunan kesadaran bahkan pasien menjadi
tidak responsif harus dilakukan kardioversi 1. Panduan Pelayanan Medik, PAPDI, 2009
baik dengan obat maupun elektrik. Kondisi ini
harus segera dirujuk dengan terpasang infus
dan resusitasi jantung paru bila tidak responsif.
Oksigen diberikan dengan sungkup O2 10-15
liter per menit.
Pada kondisi stabil, SVT dapat diatasi dengan
dilakukan vagal manuver (memijat arteri karotis
atau bola mata selama 10-15 menit). Bila tidak
respon, dilanjutkan dengan pemberian adenosin
6 mg bolus cepat. Bila tidak respon boleh
diulang dengan 12 mg sebanyak dua kali. Bila
tidak respon atau adenosin tidak tersedia, segera
rujuk ke layanan sekunder. Pada VT, segera rujuk
dengan terpasang infus dan oksigen O2 nasal 4
liter per menit.

158 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

4. GAGAL JANTUNG AKUT DAN KRONIK


No. ICPC-2 : K77 Heart failure
No. ICD-10 : I50.9 Heart failure, unspecified
Tingkat Kemampuan Gagal jantung akut 3B Gagal jantung kronik 3A

Masalah Kesehatan 3. Kardiomegali


4. Gangguan bunyi jantung (gallop)
Gagal jantung (akut dan kronik) merupakan 5. Ronki pada pemeriksaan paru
masalah kesehatan yang menyebabkan 6. Hepatomegali
penurunan kualitas hidup, tingginya 7. Asites
rehospitalisasi karena kekambuhan yang tinggi 8. Edema perifer
dan peningkatan angka kematian. Prevalensi
kasus gagal jantung di komunitas meningkat Pemeriksaan Penunjang
seiring dengan meningkatnya usia yaitu berkisar
0,7% (40-45 tahun), 1,3% (55-64 tahun), dan 1. X Ray thoraks untuk menilai kardiomegali
8,4% (75 tahun ke atas). Lebih dari 40% pasien dan melihat gambaran edema paru
kasus gagal jantung memiliki fraksi ejeksi lebih 2. EKG (hipertrofi ventrikel kiri, atrial fibrilasi,
dari 50%. Pada usia 40 tahun, risiko terjadinya perubahan gelombang T, dan gambaran
gagal jantung sekitar 21% untuk lelaki dan abnormal lain).
20,3% pada perempuan. 3. Darah perifer lengkap

Hasil Anamnesis (Subjective) Penegakan Diagnostik (Assessment)

Keluhan Diagnosis Klinis

1. Sesak pada saat beraktifitas (dyspneu Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria


d’effort) Framingham yaitu minimal 1 kriteria mayor dan
2. Gangguan napas pada perubahan posisi 2 kriteria minor.
(ortopneu) Kriteria Mayor:
3. Sesak napas malam hari (paroxysmal
nocturnal dyspneu) 1. Sesak napas tiba-tiba pada malam hari
(paroxysmal nocturnal dyspneu)
Keluhan tambahan: lemas, mual, muntah dan 2. Distensi vena-vena leher
gangguan mental pada orangtua 3. Peningkatan tekanan vena jugularis
Faktor Risiko 4. Ronki basah basal
5. Kardiomegali
1. Hipertensi 6. Edema paru akut
2. Dislipidemia 7. Gallop (S3)
3. Obesitas 8. Refluks hepatojugular positif
4. Merokok
5. Diabetes melitus Kriteria Minor:
6. Riwayat gangguan jantung sebelumnya 1. Edema ekstremitas
7. Riwayat infark miokard 2. Batuk malam
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 3. Dyspneu d’effort (sesak ketika beraktifitas)
Sederhana (Objective) 4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
Pemeriksaan Fisik: 6. Penurunan kapasitas vital paru sepertiga
dari normal
1. Peningkatan tekanan vena jugular 7. Takikardi >120 kali per menit
2. Frekuensi pernapasan meningkat

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 159
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Diagnosis Banding Konseling dan Edukasi


1. Penyakit paru: obstruktif kronik (PPOK), 1. Edukasi tentang penyebab dan faktor risiko
asma, pneumonia, infeksi paru berat (ARDS), penyakit gagal jantung kronik misalnya
emboli paru tidak terkontrolnya tekanan darah, kadar
2. Penyakit Ginjal: Gagal ginjal kronik, sindrom lemak atau kadar gula darah.
nefrotik 2. Pasien dan keluarga perlu diberitahu
3. Sirosis hepatik tanda-tanda kegawatan kardiovaskular dan
4. Diabetes ketoasidosis pentingnya untuk kontrol kembali setelah
pengobatan di rumah sakit.
Komplikasi 3. Patuh dalam pengobatan yang telah
1. Syok kardiogenik direncanakan.
2. Gangguan keseimbangan elektrolit 4. Menjaga lingkungan sekitar kondusif untuk
pasien beraktivitas dan berinteraksi.
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 5. Melakukan konferensi keluarga untuk
mengidentifikasi faktor- faktor pendukung
Penatalaksanaan
dan penghambat penatalaksanaan pasien,
1. Modifikasi gaya hidup serta menyepakati bersama peran keluarga
a. Pembatasan asupan cairan maksimal pada masalah kesehatan pasien.
1,5 liter (ringan), maksimal 1 liter (berat)
Kriteria Rujukan
b. Berhenti merokok dan konsumsi alkohol
2. Aktivitas fisik 1. Pasien dengan gagal jantung harus dirujuk
a. Pada kondisi akut berat: tirah baring ke fasilitas peayanan kesehatan sekunder
b. Pada kondisi sedang atau ringan:batasi yang memiliki dokter spesialis jantung atau
beban kerja sampai 60% hingga 80% spesialis penyakit dalam untuk perawatan
dari denyut nadi maksimal (220/umur) maupun pemeriksaan lanjutan seperti
3. Penatalaksanaan farmakologi ekokardiografi.
Pada gagal jantung akut: 2. Pada kondisi akut, dimana kondisi klinis
a. Terapi oksigen 2-4 liter per menit mengalami perburukan dalam waktu cepat
b. Pemasangan iv line untuk akses harus segera dirujuk layanan sekunder atau
dilanjutkan dengan pemberian layanan tertier terdekat untuk dilakukan
furosemid injeksi 20 s/d 40 mg bolus penanganan lebih lanjut.
dapat diulang tiap jam sampai dosis
maksimal 600 mg/hari. Peralatan
c. Segera rujuk. 1. EKG
Pada gagal jantung kronik: 2. Radiologi (X ray thoraks)
a. Diuretik: diutamakan loop diuretic 3. Laboratorium untuk pemeriksaan darah
(furosemid) bila perlu dapat perifer lengkap
dikombinasikan Thiazid, bila dalam 24 Prognosis
jam tidak ada respon rujuk ke layanan
sekunder. Tergantung dari berat ringannya penyakit,
b. ACE Inhibitor (ACE-I) atau Angiotensine komorbid dan respon pengobatan.
II receptor blocker (ARB) mulai dari
dosis terkecil dan titrasi dosis sampai Referensi
tercapai dosis yang efektif dalam 1. Panduan Pelayanan Medik. PAPDI. 2009.
beberapa minggu. Bila pengobatan 2. Usatine, R.P. The Color Atlas Of Family
sudah mencapai dosis maksimal dan Medicine. 2009. (Usatine, et al., 2008)
target tidak tercapai segera dirujuk. 3. Rakel, R.E. Rakel, D.P.Textbook Of Family
c. Digoksin diberikan bila ditemukan Medicine.2011. (RE & Rakel, 2011)
takikardi untuk menjaga denyut nadi
tidak terlalu cepat.

160 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

5. CARDIORESPIRATORY ARREST
No. ICPC-2 : K80 cardiac arrhytmia NOS
No. ICD-10 : R09.2 Respiratory arrest/ Cardiorespiratory failure
Tingkat Kemampuan 3B

Masalah Kesehatan tablet atau overdosis obat, trombosis


koroner, dan thrombosis pulmoner), tersedak,
Cardiorespiratory Arrest (CRA) adalah kondisi tenggelam, gagal jantung akut, emboli paru,
kegawatdaruratan karena berhentinya atau keracunan karbon monoksida.
aktivitas jantung paru secara mendadak yang
mengakibatkan kegagalan sistem sirkulasi. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Hal ini disebabkan oleh malfungsi mekanik Sederhana (Objective)
jantung paru atau elektrik jantung. Kondisi
yang mendadak dan berat ini mengakibatkan Pemeriksaan Fisik
kerusakan organ. Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan:
Henti jantung adalah konsekuensi dari aktivitas 1. Pasien tidak sadar
otot jantung yang tidak terkoordinasi. Dengan 2. Tidak ada nafas
EKG, ditunjukkan dalam bentuk Ventricular 3. Tidak teraba denyut nadi di arteri-arteri
Fibrillation (VF). Satu menit dalam keadaan besar (karotis dan femoralis).
persisten VF, aliran darah koroner menurun
hingga tidak ada sama sekali. Dalam 4 menit, Pemeriksaan Penunjang
aliran darah katoris tidak ada sehingga EKG
menimbulkan kerusakan neurologi secara
permanen. Gambaran EKG biasanya menunjukkan gambaran
VF (Ventricular Fibrillation). Selain itu dapat
Jenis henti jantung pula terjadi asistol, yang survival rate- nya lebih
1. Pulseless Electrical Activity (PEA) rendah daripada VF.
2. Takikardia Ventrikel Penegakan Diagnostik (Assessment)
3. Fibrilasi Ventrikel
4. Asistole Diagnosis Klinis
Hasil Anamnesis (Subjective) Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
fisik sedangkan anamnesis berguna untuk
Keluhan mengidentifikasi penyebabnya.
Pasien dibawa karena pingsan mendadak Diagnosis Banding: -
dengan henti jantung dan paru. Sebelumnya,
dapat ditandai dengan fase prodromal berupa Komplikasi
nyeri dada, sesak, berdebar dan lemah. Hal yang
Konsekuensi dari kondisi ini adalah hipoksia
perlu ditanyakan kepada keluarga pasien
ensefalopati, kerusakan neurologi permanen dan
adalah untuk mencari penyebab terjadinya CRA
kematian.
antara lain oleh:
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
1. 5 H (hipovolemia, hipoksia, hidrogen ion
atau asidosis, hiper atau hipokalemia dan Penatalaksanaan
hipotermia)
2. 5 T (tension pneumothorax, tamponade, 1. Melakukan resusitasi jantung paru pada

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 161
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

pasien, sesegera mungkin tanpa menunggu Peralatan


anamnesis dan EKG.
2. Pasang oksigen dan IV line 1. Elektrokardiografi (EKG)
2. Tabung oksigen
Konseling dan Edukasi 3. Bag valve mask
Memberitahu keluarga mengenai kondisi pasien Prognosis
dan tindak lanjut dari tindakan yang telah
dilakukan, serta meminta keluarga untuk tetap Prognosis umumnya dubia ad malam, tergantung
tenang pada kondisi tersebut. pada waktu dilakukannya penanganan medis.

Rencana Tindak Lanjut Referensi

Monitor selalu kondisi pasien hingga dirujuk ke 1. Bigatello, L.M. et al. Adult and Pediatric
spesialis. Rescucitation in Critical Care Handbook of
the Massachusetts General Hospital. 4Ed.
Kriteria rujukan Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
2006. p: 255-279. (Bigatello, 2006)
Setelah sirkulasi spontan kembali (Return of 2. 2. O’Rouke. Walsh. Fuster. Hurst’s The Heart
Spontaneous Circulation/ROSC) pasien dirujuk Manual of Cardiology. 12th Ed.McGraw Hill.
ke layanan sekunder untuk tatalaksana lebih 2009.
lanjut. 3. Sudoyo, W. Aaru, B.S. Ilmu Penyakit Dalam
Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI. 2007.

6. HIPERTENSI ESENSIAL
No ICPC-2 : K86 Hypertension uncomplicated
No ICD-10 : I10 Essential (primary) hypertension
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan 3. Jantung berdebar-debar


4. Pusing
Hipertensi esensial merupakan hipertensi yang 5. Leher kaku
tidak diketahui penyababnya. Hipertensi menjadi 6. Penglihatan kabur
masalah karena meningkatnya prevalensi, 7. Rasa sakit di dada
masih banyak pasien yang belum mendapat
pengobatan, maupun yang telah mendapat Keluhan tidak spesifik antara lain tidak nyaman
terapi tetapi target tekanan darah belum kepala, mudah lelah dan impotensi.
tercapai serta adanya penyakit penyerta dan
komplikasi yang dapat meningkatkan morbiditas Faktor Risiko
dan mortalitas. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi:
Hasil Anamnesis (Subjective) 1. Umur
Keluhan 2. Jenis kelamin
3. Riwayat hipertensi dan penyakit
Mulai dari tidak bergejala sampai dengan kardiovaskular dalam keluarga.
bergejala. Keluhan hipertensi antara lain:
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi:
1. Sakit atau nyeri kepala
2. Gelisah 1. Riwayat pola makan (konsumsi garam
berlebihan)

162 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

2. Konsumsi alkohol berlebihan Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)


3. Aktivitas fisik kurang
4. Kebiasaan merokok Penatalaksanaan
5. Obesitas Peningkatan tekanan darah dapat dikontrol
6. Dislipidemia dengan perubahan gaya hidup dan terapi
7. Diabetus Melitus farmakologis.
8. Psikososial dan stres
Tabel 6.2 Modifikasi gaya hidup untuk
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang hipertensi
Sederhana (Objective)
Pemeriksaan Fisik
1. Pasien tampak sehat, dapat terlihat sakit
ringan-berat bila terjadi komplikasi
hipertensi ke organ lain.
2. Tekanan darah meningkat sesuai kriteria
JNC VII.
3. Pada pasien dengan hipertensi, wajib
diperiksa status neurologis dan pemeriksaan
fisik jantung (tekanan vena jugular, batas
jantung, dan ronki).
Pemeriksaan Penunjang
Gambar 6.1 Algoritme tata laksana hipertensi
1. Laboratorium : Urinalisis (proteinuria), tes
gula darah, profil lipid, ureum, kreatinin
2. X raythoraks
3. EKG
4. Funduskopi
Penegakan Diagnosis (Assessment)
Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik.
Tabel 6.1 Klasifikasi tekanan darah berdasarkan
Joint National Committee VII (JNC VII)
Klasifikasi TD Sistolik TD Diastolik
Normal <120 mmHg < 80 mmHg
Pre-Hipertenal 120-139 mmHg 80-89 mmHg
Hipertenal stage-1 140-159 mmHg 80-99 mmHg
Hipertenal stage-2 ≥160 mmHg ≥100 mmHg

Diagnosis Banding
White collar hypertension, Nyeri akibat tekanan
intraserebral, Ensefalitis

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 163
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

1. Hipertensi tanpa compelling indication c. Pemilihan anti hipertensi didasarkan


a. Hipertensi stage1: dapat diberikan ada tidaknya kontraindikasi dari
diuretik (HCT 12.5-50 mg/hari, atau masing-masing antihipertensi diatas.
pemberian penghambat ACE (captopril Sebaiknya pilih obat hipertensi yang
3x12,5-50 mg/hari), atau nifedipin long diminum sekali sehari atau maksimum
acting 30-60 mg/hari) atau kombinasi. 2 kali sehari.
b. Hipertensi stage2: Bila target terapi Bila target tidak tercapai maka dilakukan
tidak tercapai setelah observasi selama optimalisasi dosis atau ditambahkan obat
2 minggu, dapat diberikan kombinasi 2 lain sampai target tekanan darah tercapai
obat, biasanya golongan diuretik, tiazid
dan penghambat ACE atau penyekat Tabel 6.3 Obat yang direkomendasikan untuk
reseptor beta atau penghambat kalsium. hipertensi

2. Kondisi khusus lain Komplikasi


a. Lanjut Usia
i. Diuretik (tiazid) mulai dosis rendah 1. Hipertrofi ventrikel kiri
12,5 mg/hari. 2. Proteinurea dan gangguan fungsi ginjal
ii. Obat hipertensi lain 3. Aterosklerosis pembuluh darah
mempertimbangkan penyakit 4. Retinopati
penyerta. 5. Stroke atau TIA
b. Kehamilan 6. Gangguan jantung, misalnya infark miokard,
i Golongan metildopa, penyekat angina pektoris, serta gagal jantung
reseptor ß, antagonis kalsium, Konseling dan Edukasi
vasodilator.
ii. Penghambat ACE dan antagonis 1. Edukasi tentang cara minum obat di
reseptor AII tidak boleh digunakan rumah, perbedaan antara obat-obatan
selama kehamilan. yang harus diminum untuk jangka panjang
(misalnya untuk mengontrol tekanan
darah) dan pemakaian jangka pendek untuk
menghilangkan gejala (misalnya untuk

164 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

mengatasi mengi), cara kerja tiap-tiap obat,


dosis yang digunakan untuk tiap obat dan
berapa kali minum sehari.
2. Pemberian obat anti hipertensi merupakan
pengobatan jangka panjang. Kontrol
pengobatan dilakukan setiap 2 minggu
atau 1 bulan untuk mengoptimalkan hasil
pengobatan.
3. Penjelasan penting lainnya adalah tentang
pentingnya menjaga kecukupan pasokan
obat-obatan dan minum obat teratur seperti
yang disarankan meskipun tak ada gejala.
4. Individu dan keluarga perlu diinformasikan
juga agar melakukan pengukuran kadar gula
darah, tekanan darah dan periksa urin secara
teratur. Pemeriksaan komplikasi hipertensi
dilakukan setiap 6 bulan atau minimal 1
tahun sekali.
Kriteria Rujukan
1. Hipertensi dengan komplikasi
2. Resistensi hipertensi
3. Hipertensi emergensi (hipertensi dengan
tekanan darah sistole >180)
Peralatan
1. Laboratorium untuk melakukan pemeriksaan
urinalisis dan glukosa
2. EKG
3. Radiologi (X ray thoraks)
Prognosis
Prognosis umumnya bonam apabila terkontrol.
Referensi
1. Direktorat Penyakit Tidak Menular. Buku
Pedoman Pengendalian Hipertensi.
Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2013.
(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
2013)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 165
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

G. MUSKULOSKELETAL

1. FRAKTUR TERBUKA
No. ICPC-2 : L76 fracture other
No. ICD-10 : T14 fracture of unspecified body
Tingkat Kemampuan 3B

Masalah Kesehatan c. Terabanya jaringan tulang yang


menonjol keluar
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, d. Adanya deformitas
tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik e. Panjang anggota gerak berkurang
yang bersifat total maupun parsial. dibandingkan sisi yang sehat
Fraktur terbuka adalah suatu fraktur yang 3. Gerak (move)
terdapathubungan dengan lingkungan luar Umumnya tidak dapat digerakkan
melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi Pemeriksaan Penunjang
bakteri dan dapat menimbulkan komplikasi
infeksi. Pemeriksaan radiologi, berupa: Foto polos
dilakukan pemeriksaan dalam proyeksi AP dan
Hasil Anamnesis (Subjective) lateral
Keluhan Penegakan Diagnostik (Assessment)
1. Adanya patah tulang terbuka setelah Diagnosis klinis
terjadinya trauma
2. Nyeri Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis,
3. Sulit digerakkan pemeriksaan fisik dan penunjang.
4. Deformitas
5. Bengkak Klasifikasi
6. Perubahan warna Fraktur terbuka dibagi menjadi tiga kelompok:
7. Gangguan sensibilitas
8. Kelemahan otot 1. Grade I
a. Fraktur terbuka dengan luka kulit
Faktor Risiko: - kurang dari 1 cm dan bersih
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang b. Kerusakan jaringan minimal, frakturnya
Sederhana (Objective) simple atau oblique dan sedikit
kominutif .
Pemeriksaan Fisik 2. Grade II
a. Fraktur terbuka dengan luka robek lebih
1. Inspeksi (look) dari 1 cm, tanpa ada kerusakan jaringan
Adanya luka terbuka pada kulit yang lunak,
dapat berupa tusukan tulang yang tajam b. Flap kontusio avulsi yang luas
keluar menembus kulit atau dari luar oleh serta fraktur kominutif sedang dan
karena tertembus, misalnya oleh peluru kontaminasi sedang.
atau trauma langsung dengan fraktur yang 3. Grade III
terpapar dengan dunia luar.
2. Palpasi (feel) Fraktur terbuka segmental atau kerusakan
a. Robekan kulit yang terpapar dunia luar jaringan lunak yang luas atau amputasi
b. Nyeri tekan traumatic, derajad kontaminasi yang berat dan

166 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

trauma dengan kecepatan tinggi. 4. Pemberian antibiotika: merupakan cara


efektif mencegah terjadinya infeksi pada
Fraktur grade III dibagi menjadi tiga, yaitu: fraktur terbuka. Antibiotika yang diberikan
a. Grade IIIa: Fraktur segmental atau sangat sebaiknya dengan dosis yang besar.
kominutif penutupan tulang dengan Untuk fraktur terbuka antibiotika yang
jaringan lunak cukup adekuat. dianjurkan adalah golongan cephalosporin,
b. Grade IIIb: Trauma sangat berat atau dan dikombinasi dengan golongan
kehilangan jaringan lunak yang cukup luas, aminoglikosida.
terkelupasnya daerah periosteum dan tulang 5. Pencegahan tetanus: semua penderita
tampak terbuka,serta adanya kontaminasi dengan fraktur terbuka perlu diberikan
yang cukup berat. pencegahan tetanus. Pada penderita yang
c. Grade IIIc: Fraktur dengan kerusakan telah mendapat imunisasi aktif cukup
pembuluh darah. dengan pemberian tetanus toksoid tapi
bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit
Diagnosis Banding: - tetanus imunoglobulin.
Komplikasi Kriteria Rujukan
Perdarahan, syok septik sampai kematian, Pasien segera dirujuk setelah kondisi lebih
septikemia, toksemia oleh karena infeksi stabil dengan tetap mengawasi tanda vital.
piogenik, tetanus, gangrene, perdarahan
sekunder, osteomielitis kronik, delayed union, Peralatan
nonunion dan malunion, kekakuan sendi, Bidai, set bedah minor
komplikasi lain oleh karena perawatan yang
lama Prognosis
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Prognosis quo ad fungsionam adalah dubia
ad bonam, tergantung pada kecepatan dan
Prinsip penanganan fraktur terbuka ketepatan tindakan yang dilakukan.
1. Semua fraktur terbuka dikelola secara Referensi
emergensi dengan metode ATLS
2. Lakukan irigasi luka 1. Schaller, T.M. Calhoun, J.H. Open Fracture.
3. Lakukan imobilisasi fraktur E-medicine. Medscape. Update 21 May. 2011.
4. Pasang cairan dan berikan antibiotika intra (Schaller & Calhoun, 2011)
vena yang sesuai dan adekuat kemudian 2. Chairuddin, R. Pengantar Ilmu Bedah
segera rujuk kelayanan sekunder. Ortopedi. Fraktur Terbuka. Edisi 3. Jakarta:
PT Yarsif Watampone. 2007. Hal: 332 - 334.
Penatalaksanaan (Chairuddin, 2007)
1. Pembersihan terhadap luka fraktur, dengan
cara irigasi dengan NaCl fisiologis secara
mekanis untuk mengeluarkan benda asing
yang melekat.
2. Balut luka untuk menghentikan perdarahan,
pada fraktur dengan tulang menonjol
keluarsedapat mungkin dihindari
memasukkan komponen tulang tersebut
kembali kedalam luka.
3. Fraktur grade II dan III sebaiknya difiksasi
dengan fiksasi eksterna.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 167
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

2. FRAKTUR TERTUTUP
No. ICPC-2 : L76 fracture other
No. ICD-10 : T14 fracture of unspecified body
Tingkat Kemampuan 3B

Masalah Kesehatan Penegakan Diagnostik (Assessment)


Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, Diagnosis Klinis
tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
yang bersifat total maupun parsial. Fraktur pemeriksaan fisik dan penunjang.
tertutup adalah suatu fraktur yang tidak
berhubungan dengan lingkungan luar. Diagnosis Banding : -

Hasil Anamnesis (Subjective) Komplikasi

Keluhan Compartemen syndrome

1. Adanya riwayat trauma (terjatuh, kecelakaan, Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)


dll)
Prinsip penatalaksanaan dilakukan dengan:
2. Nyeri
3. Sulit digerakkan 1. Semua fraktur dikelola secara emergensi
4. Deformitas dengan metode ATLS
5. Bengkak 2. Lakukan stabilisasi fraktur dengan bidai,
6. Perubahan warna waspadai adanya tanda- tanda compartemen
7. Gangguan sensibilitas syndrome seperti edema, kulit yang
8. Kelemahan otot Faktor Risiko: Osteoporosis mengkilat dan adanya nyeri tekan.
3. Rujuk segera kelayanan sekunder
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Sederhana (Objective) Kriteria Rujukan
Pemeriksaan Fisik Pasien segera dirujuk setelah kondisi lebih stabil
1. Inspeksi (look) dengan tetap mengawasi tanda vital.
Adanya deformitas dari jaringan tulang,
namun tidak menembus kulit. Anggota Peralatan
tubuh tdak dapat digerakkan. 1. Bidai
2. Palpasi (feel) 2. Jarum kecil
a. Teraba deformitas tulang jika
dibandingkan dengan sisi yang sehat. Prognosis
b. Nyeri tekan.
Prognosis umumnya bonam, namun quo ad
c. Bengkak.
fungsionam adalah dubia ad bonam. Hal ini
d. Perbedaan panjang anggota gerak
bergantung kepada kecepatan dan ketepatan
yang sakitdibandingkan dengan sisi
tindakan yang dilakukan.
yang sehat.
3. Gerak (move) Umumnya tidak dapat Referensi
digerakkan
1. Chairuddin, R. Pengantar Ilmu Bedah
Pemeriksaan Penunjang Ortopedi. Fraktur Tertutup. Edisi 3. Jakarta:
Pemeriksaan radiologi berupa foto polos PT Yarsif Watampone. 2007. Hal:327-332.
dilakukan pemeriksaan dalam proyeksi AP dan
lateral.

168 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

3. POLIMIALGIA REUMATIK
No. ICPC-2 : L99 Musculosceletal disease other
No. ICD-10 : M53.3 Polymyalgia rheumatica
Tingkat Kemampuan 3A

Masalah Kesehatan Gejala umumsebagai berikut:


Poly Myalgia Rheumatica (PMR) adalah suatu 1. Penampilan lelah
sindrom klinis dengan etiologi yang tidak 2. Pembengkakan ekstremitas distal dengan
diketahui yang mempengaruhi individu usia pitting edema.
lanjut. Hal ini ditandai dengan myalgia proksimal
dari pinggul dan gelang bahu dengan kekakuan Temuan muskuloskeletal sebagai berikut:
pagi hari yang berlangsung selama lebih dari 1 1. Kekuatan otot normal, tidak ada atrofi otot
jam. 2. Nyeri pada bahu dan pinggul dengan
Hasil Anamnesis (Subjective) gerakan
3. Sinovitis transien pada lutut, pergelangan
Keluhan tangan, dan sendi sterno klavikula.
Pada sekitar 50 % pasien berada dalam Pemeriksaan Penunjang
kesehatan yang baik sebelum onset penyakit
yang tiba-tiba. Pada kebanyakan pasien, gejala Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED)
muncul pertama kali pada bahu. Sisanya, pinggul Penegakan Diagnostik (Assessment)
atau leher yang terlibat saat onset. Gejala terjadi
mungkin pada satu sisi tetapi biasanya menjadi Diagnosis Klinis
bilateral dalam beberapa minggu. Diagnosis ditegakkan berdasarkan satu set
Gejala-gejala termasuk nyeri dan kekakuan bahu kriteria diagnostik berikut, yaitu:
dan pinggul. Kekakuan mungkin begitu parah 1. Usia onset 50 tahun atau lebih tua
sehingga pasien mungkin mengalami kesulitan 2. Laju endap darah ≥ 40 mm / jam
bangkit dari kursi, berbalik di tempat tidur, atau 3. Nyeri bertahan selama ≥ 1 bulan dan
mengangkat tangan mereka di atas bahu tinggi. melibatkan 2 dari daerah berikut: leher,
Kekakuan setelah periode istirahat (fenomena bahu, dan korset panggul
gel) serta kekakuan pada pagi hari lebih dari 4. Tidak adanya penyakit lain dapat
1 jam biasanya terjadi. Pasien juga mungkin menyebabkan gejala muskuloskeletal
menggambarkan sendi distal bengkak atau 5. Kekakuan pagi berlangsung ≥ 1 jam
yang lebih jarang berupa edema tungkai. Carpal 6. Respon cepat terhadap prednison (≤ 20 mg)
tunnel syndrome dapat terjadi pada beberapa
pasien. Diagnosis Banding
Faktor Risiko: - Amiloidosis, AA (Inflammatory), Depresi,
Fibromialgia, Giant Cell Arteritis, Hipotiroidism,
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang Multipel mieloma, Osteoartritis, Sindroma
sederhana (Objective) paraneoplastik, Artritis reumatoid.
Pemeriksaan Fisik Patognomonis Komplikasi : -
Tanda-tanda dan gejala polymyalgia rheumatic Penatalaksanaan komprehensif (Plan)
tidak spesifik, dan temuan obyektif pada
pemeriksaan fisik sering kurang. Penatalaksanaan

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 169
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

1. Prednison dengan dosis 10-15 mg peroral penderita, sehingga dukungan keluarga


setiap hari, biasanya menghasilkan sangatlah penting.
perbaikan klinis dalam beberapa hari.
2. ESR biasanya kembali ke normal selama Kriteria Rujukan
pengobatan awal, tetapi keputusan terapi Setelah ditegakkan dugaan diagnosis, pasien
berikutnya harus berdasarkan status ESR dirujuk ke pelayanan kesehatan sekunder.
dan klinis.
3. Terapi glukokortikoid dapat diturunkan Peralatan
secara bertahap dengan dosis pemeliharaan Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan
5-10 mg peroral setiap hari tetapi harus darah
dilanjutkan selama minimal 1 tahun untuk
meminimalkan risiko kambuh. Prognosis
Konsultasi dan Edukasi Prognosis adalah dubia ad bonam, tergantung
dari ada/tidaknya komplikasi.
Edukasi keluarga bahwa penyakit ini mungkin
menimbulkan gangguan dalam aktivitas Referensi
1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. 2009.

4. ARTRITIS REUMATOID
No. ICPC-2 : L99 Musculosceletal disease other
No. ICD-10 : M53.3 Polymyalgia rheumatica
Tingkat Kemampuan 3A

Masalah Kesehatan Gejala sinovitis pada sendi yang terkena:


bengkak, nyeri yang diperburuk dengan gerakan
Penyakit autoimun yang ditandai dengan sehingga gerakan menjadi terbatas, kekakuan
terdapatnya sinovitis erosif simetrik yang pada pagi hari > 1 jam.
walaupun terutama mengenai jaringan
persendian, seringkali juga melibatkan organ Gejala ekstraartikular: mata (episkleritis),
tubuh lainnya. kardiovaskular (nyeri dada pada perikarditis),
hematologi (anemia).
Hasil Anamnesis (Subjective)
Faktor Risiko
Keluhan
1. Wanita,
Gejala pada awal onset 2. Faktor genetik.
Gejala prodromal: lelah (malaise), anoreksia, 3. Hormon seks.
seluruh tubuh terasa lemah yang berlangsung 4. Infeksi
berminggu-minggu atau berbulan-bulan. 5. Merokok

Gejala spesifik pada banyak sendi (poliartrikular) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang
secara simetris, dapat mengenai seluruh sendi sederhana (Objective)
terutama sendi PIP (proximal interphalangeal), Pemeriksaan Fisik
sendi MCP (metacarpophalangeal) atau
MTP (metatarsophalangeal), pergelangan Manifestasi artikular:
tangan, bahu, lutut, dan kaki. Sendi DIP (distal Bengkak/efusi sendi, nyeri tekan sendi,
interphalangeal) umumnya tidak terkena. sendi teraba hangat, deformotas (swan neck,

170 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

boutonniere, deviasi ulnar) Gambar 6.2 Radiologi tangan pada Artritis


Manifestasi ekstraartikular: Rheumatoid
1. Kulit: terdapat nodul rheumatoid pada
daerah yg banyak menerima penekanan,
vaskulitis.
2. Soft tissue rheumatism, seperti carpal tunnel
syndrome atau frozen shoulder.
3. Mata dapat ditemukan kerato-konjungtivitis
sicca yang merupakan manifestasi sindrom
Sjorgen, episkleritis/ skleritis. Konjungtiva
tampak anemia akibat penyakit kronik.
4. Sistem respiratorik dapat ditemukan adanya
Penegakan Diagnosis (Assessment)
radang sendi krikoaritenoid, pneumonitis
interstitial, efusi pleura, atau fibrosis paru Diagnosis Klinis
luas.
Diagnosis RA biasanya didasarkan pada
5. Sistem kardiovaskuler dapat ditemukan gambaran klinis dan radiografis.
perikarditis konstriktif, disfungsi katup,
fenomena embolisasi, gangguan konduksi, Kriteria Diagnosis
aortritis, kardiomiopati.
Berdasarkan ACR-EULAR 2010:
Pemeriksaan Penunjang
Dibuat skor dari beberapa poin dibawah ini :
Pemeriksaan laju endap darah (LED)
1. Jumlah sendi yang terlibat
Pemeriksaan di pelayanan kesehatan sekunder
atau rujukan horizontal: a. 1 sendi besar 0
b. 2-10 sendi besar 1
1. Faktor reumatoid (RF) serum. c. 1-3 sendi kecil (dengan atau tanpa 2
sendi besar)
2. Radiologi tangan dan kaki. Gambaran dini d. 4-10 sendi kecil (dengan atau tanpa 3
berupa pembengkakan jaringan lunak, sendi besar)
diikuti oleh osteoporosis juxta-articular e. >10 sendi dengan minimal 1 sendi 5
dan erosi pada bare area tulang. Keadaan
kecil
lanjut terlihat penyempitan celah sendi,
osteoporosis difus, erosi meluas sampai Sendi DIP, MTP I, carpometacarpal I tidak
daerah subkondral. termasuk dalam kriteria yang dimaksud
sendi kecil adalah MCP, PIP, MTP II-V, ibu jari,
3. ACPA (anti-cyclic citrullinated peptide
dan pergelangan tangan yang dimaksud
antibody) / anti-CCP
sendi besar adalah bahu, siku, lutut,
4. CRP pangkal paha, dan pergelangan kaki.
2. Acute phase reactants : LED dan CRP
5. Analisis cairan sendi
LED atau CRP naik : 1
6. Biopsi sinovium/ nodul rheumatoid 3. RF atau anti CCP
a. RF dan anti CRP (-) 0
b. RF atau anti CRP naik < 3 batas atas 2
normal (BAN)
c. RF atau CRP naik > 3 BAN 3
4. Durasi

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 171
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

a. Lebih dari 6 Minggu 1 yang dikonfirmasi oleh bukti pencitraan


b. Kurang dari 6 Minggu 0 akan adanya sinovitis. Sendi interfalang
Skor 6 atau lebih dapat dibuat diagnosis RA distal, sendi karpometakarpal I, dan sendi
metatarsofalangeal I tidak dimasukkan
Tabel 6.4 Sistem penilaian klasifikasi kriteria dalam pemeriksaan. Kategori distribusi
RA (American College of Rheumatology/ sendi diklasifikasikan berdasarkan lokasi
European League Against Rheumatism, 2010) dan jumlah sendi yang terlibat, ditempatkan
ke dalam kategori tertinggi berdasarkan
pola keterlibatan sendi.
5. Sendi-sendi besar merujuk pada bahu, siku,
pinggul, lutut, dan pergelangan kaki.
6. Sendi-sendi kecil merujuk pada sendi
metakarpofalangeal, sendi interfalang
proksimal, sendi metatarsophalangeal II-
V, sendi interfalang ibujari, dan pergelangan
tangan.
7. Dalam kategori ini, minimal 1 dari sendi
yg terlibat harus sendi kecil; sendi lainnya
dapat berupa kombinasi dari sendi besar
dan sendi kecil tambahan, seperti sendi
Catatan: lainnya yang tidak terdaftar secara spesifik
dimanapun (misal temporomandibular,
1. Kriteria tersebutditujukan untuk klasifikasi
akromioklavikular, sternoklavikular dan lain-
pasien baru.
lain).
Sebagai tambahan, pasien dengan
penyakit erosif tipikal RA dengan riwayat 8. Negatif merujuk pada nilai IU yg ≤ batas
yang sesuai dengan kriteria 2010 ini atas nilai normal (BAN) laboratorium dan
harus diklasifikasikan ke dalam RA. Pasien assay; positif rendah merujuk pada nilai
dengan penyakit lama, termasuk yang tidak IU yang ≥ BAN tetapi ≤ 3x BAN laboratorium
aktif (dengan atau tanpa pengobatan), dan assay; positif tinggi merujuk pada nilai
yang berdasarkan data retrospektif yang IU yg > 3x BAN laboratorium dan assay.
dimiliki memenuhi kriteria 2010 ini harus Ketika RF hanya dapat dinilai sebagai positif
diklasifikasikan ke dalam RA. atau negatif, hasil positif harus dinilai
sebagai positif rendah untuk RA. ACPA = anti-
2. Diagnosis banding bervariasi diantara
citrullinated protein antibody.
pasien dengan manifestasi yang berbeda,
tetapi boleh memasukkan kondisi seperti 9. Normal/tidak normal ditentukan oleh
SLE, artritis psoriatic, dan gout. Jika diagnosis standar laboratorium setempat. CRP
banding masih belum jelas, hubungi ahli (C-reactive protein); LED (Laju Endap Darah).
reumatologi.
10. Durasi gejala merujuk pada laporan dari
3. Walaupun pasien dengan skor < 6 dari tidak pasien mengenai durasi gejala dan tanda
diklasifikasikan ke dalam RA, status mereka sinovitis (misal nyeri, bengkak, dan nyeri
dapat dinilai ulang dan kriteria ini bisa pada penekanan) dari sendi yang secara
dipenuhi secara kumulatif seiring waktu. klinis terlibat pada saat pemeriksaan, tanpa
memandang status pengobatan.
4. Keterlibatan sendi merujuk pada sendi
yang bengkak atau nyeri pada pemeriksaan,

172 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Diagnosis Banding penatalaksanaan selanjutnya.


Penyebab arthritis lainnya, Spondiloartropati Referensi
seronegatif, Lupus eritematosus istemik,
Sindrom Sjogren 1. Lipsky, P.E. Rheumatoid Arthritis. In:
Braunwald. Fauci. Hauser. Eds. Harrison’s
Komplikasi Principals of Internal Medicine. 17thEd. USA:
McGraw-Hill. 2008: p. 2083-92.
1. Deformitas sendi (boutonnierre, swan neck,
deviasi ulnar) 2. Daud, R. Artritis Reumatoid. Dalam: Sudoyo,
A.W. Setiyohadi, B Alwi, I. Simadibrata, M.
2. Sindrom terowongan karpal (TCS) Setiati, S.Eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit
3. Sindrom Felty (gabungan gejala RA, Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan
splenomegali, leukopenia, dan ulkus pada Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
tungkai; juga sering disertai limfadenopati 2006: p. 1184-91.
dan trombositopenia) 3. Panduan Pelayanan Medis Departemen
Penatalaksanaan komprehensif (Plan) Penyakit Dalam. Jakarta: RSUP Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo. 2007
Penatalaksanaan
1. Pasien diberikan informasi untuk
memproteksi sendi, terutama pada stadium
akut dengan menggunakan decker.
2. Pemberian obat anti inflamasi non-steroid,
seperti: diklofenak 50- 100 mg 2x/hari,
meloksikam 7,5–15 mg/hari, celecoxib 200-
400 mg/sehari.
3. Pemberian golongan steroid, seperti:
prednison atau metil prednisolon dosis
rendah (sebagai bridging therapy).
4. Fisioterapi, tatalaksana okupasi, bila perlu
dapat diberikan ortosis.
Kriteria rujukan
1. Tidak membaik dengan pemberian obat anti
inflamasi dan steroid dosis rendah.
2. RA dengan komplikasi.
3. Rujukan pembedahan jika terjadi deformitas.
Peralatan
Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan
darah.
Prognosis
Prognosis adalah dubia ad bonam, sangat
tergantung dari perjalanan penyakit dan

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 173
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

5. ARTRITIS, OSTEOARTRITIS
No. ICPC-2 : L91 Osteoarthrosis other
No. ICD-10 : M19.9 Osteoarthrosis other
Tingkat Kemampuan 3A

Masalah Kesehatan Penegakan Diagnosis (Assessment)


Penyakit sendi degeneratif yang berkaitan Diagnosis Klinis
dengan kerusakan kartilago sendi. Pasien sering
datang berobat pada saat sudah ada deformitas Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran
sendi yang bersifat permanen. klinis dan radiografi.

Hasil Anamnesis (Subjective) Diagnosis Banding

Keluhan Artritis Gout, Rhematoid Artritis

1. Nyeri sendi Komplikasi


2. Hambatan gerakan sendi Deformitas permanen
3. Kaku pagi
4. Krepitasi Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
5. Pembesaran sendi Penatalaksanaan
6. Perubahan gaya berjalan
1. Pengelolaan OA berdasarkan atas
Faktor Risiko distribusinya (sendi mana yang terkena) dan
1. Usia > 60 tahun berat ringannya sendi yang terkena.
2. Wanita, usia >50 tahun atau menopouse 2. Pengobatan bertujuan untuk mencegah
3. Kegemukan/ obesitas progresifitas dan meringankan gejala yang
4. Pekerja berat dengen penggunaan satu dikeluhkan.
sendi terus menerus 3. Modifikasi gaya hidup, dengan cara:
a. Menurunkan berat badan
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang b. Melatih pasien untuk tetap
sederhana (Objective) menggunakan sendinya dan melindungi
Pemeriksaan Fisik sendi yang sakit
4. Pengobatan Non Medikamentosa
Tanda Patognomonis Rehabilitasi Medik /Fisioterapi
5. Pengobatan Medikamentosa
1. Hambatan gerak a. Analgesik topikal
2. Krepitasi b. NSAID (oral):
3. Pembengkakan sendi yang seringkali • non selective: COX1 (Diklofenak,
asimetris Ibuprofen, Piroksikam, Mefenamat,
4. Tanda-tanda peradangan sendi Metampiron)
5. Deformitas sendi yang permanen • selective: COX2 (Meloksikam)
6. Perubahan gaya berjalan Pemeriksaan
Penunjang Radiografi Kriteria Rujukan
1. Bila ada komplikasi, termasuk komplikasi
terapi COX 1
2. Bila ada komorbiditas

174 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

3. Bila nyeri tidak dapat diatasi dengan obat- Prognosis


obatan Prognosis umumnya tidak mengancam jiwa,
4. Bila curiga terdapat efusi sendi namun fungsi sering terganggu dan sering
Peralatan mengalami kekambuhan.
Referensi
Tidak terdapat peralatan khusus yang
digunakan mendiagnosis penyakit arthritis 1. Braunwald. Fauci. Hauser. Eds. Harrison’s
Principals of Internal Medicine. 17thEd. USA:
McGraw-Hill. 2008.

6. VULNUS
No. ICPC-2 : S.16 Bruise / Contusion
S.17 Abration / Scratch / Blister
S.18 Laceration / Cut
No. ICD-10 : T14.1 Open wound of unspecified body region
Tingkat Kemampuan:
a. Vulnus laceratum, punctum 4A
b. Vulnus perforatum, penetratum 3B

Masalah Kesehatan kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika


yang mengenai abdomen/thorax disebut
Kulit merupakan bagian tubuh yang paling vulnus penetrosum(luka tembus).
luar yang berguna melindungi diri dari trauma
luar serta masuknya benda asing.Apabila kulit 2. Vulnus Scissum/Insivum (Luka Sayat)
terkena trauma, maka dapat menyebabkan luka/
vulnus.Luka tersebut dapat merusak jaringan, Penyebab dari luka jenis ini adalah sayatan
sehingga terganggunya fungsi tubuh serta dapat benda tajam atau jarum merupakan
mengganggu aktifitas sehari-hari. luka terbuka akibat dari terapi untuk
dilakukan tindakan invasif, tepi luka tajam
Keadaan terjadinya diskontinuitas jaringan, dan licin.
dapat ditimbulkan oleh berbagai macam akibat
yaitu trauma, meliputi luka robek (laserasi), 3. Vulnus Schlopetorum (Luka Tembak)
luka akibat gesekan (abrasi), luka akibat tarikan Penyebabnya adalah tembakan, granat. Pada
(avulsi), luka tembus (penetrasi), gigitan, luka pinggiran luka tampak kehitam-hitaman,
bakar, dan pembedahan. bisa tidak teratur kadang ditemukan corpus
Etiologi alienum.

Berdasarkan mekanisme trauma, terdiri dari : 4. Vulnus Morsum (Luka Gigitan)

Trauma tajam yang menimbulkan luka terbuka, Penyebab adalah gigitan binatang atau
misalnya : manusia, kemungkinan infeksi besar bentuk
luka tergantung dari bentuk gigi
1. Vulnus Punctum (Luka Tusuk)
5. Vulnus Perforatum (Luka Tembus)
Penyebab adalah benda runcing tajam
atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit, Luka jenis ini merupakan luka tembus atau
merupakan luka terbuka dari luar tampak luka jebol. Penyebab oleh karena panah,

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 175
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

tombak atau proses infeksi yang meluas Patofisiologi


hingga melewati selaput serosa/epithel
organ jaringan. Vulnus terjadi apabila ada suatu trauma yang
mengenai tubuh yang bisa disebabkan oleh
6. Vulnus Amputatum (Luka Terpotong) trauma mekanis dan perubahan suhu (luka
bakar). Vulnus yang terjadi dapat menimbulkan
Luka potong, pancung dengan penyebab beberapa tanda dan gejala seperti bengkak,
benda tajam ukuran besar/berat, gergaji. krepitasi, shock, nyeri, dan deformitas atau bisa
Luka membentuk lingkaran sesuai dengan juga menimbulkan kondisi yang lebih serius.
organ yang dipotong. Perdarahan hebat, Tanda dan gejala yang timbul tergantung pada
resiko infeksi tinggi, terdapat gejala pathom penyebab dan tipe vulnus.
limb.
Macam-macam Luka
Trauma tumpul yang menyebabkan luka tertutup
(vulnus occlusum), atau luka terbuka (vulnus Menurut tipenya luka dibedakan menjadi 4 tipe
apertum), misalnya : luka yaitu :
1. Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek) 1. Luka bersih (Clean wound)
Jenis luka ini disebabkan oleh karena Luka bersih adalah luka karena tindakan
benturan dengan benda tumpul, dengan operasi dengan tehnik steril, misalnya pada
ciri luka tepi luka tidak rata dan perdarahan daerah dinding perut, dan jaringan lain yang
sedikit luka dan meningkatkan resiko infeksi. letaknya lebih dalam (non contaminated
deep tissue), misalnya tiroid, kelenjar,
2. Vulnus Excoriasi (Luka Lecet) pembuluh darah, otak, tulang.
Penyebab luka karena kecelakaan atau jatuh 2. Luka bersih-kontaminasi (Clean
yang menyebabkan lecet pada permukaan contaminated wound)
kulit merupakan luka terbuka tetapi yang
terkena hanya daerah kulit. Merupakan luka yang terjadi karena benda
tajam, bersih dan rapi, lingkungan tidak
3. Vulnus Contussum (Luka Kontusio) steril atau operasi yang mengenai daerah
Penyebab: benturan benda yang keras. usus halus dan bronchial.
Luka ini merupakan luka tertutup, akibat 3. Luka kontaminasi (Contaminated wound)
dari kerusakan pada soft tissue dan ruptur
pada pembuluh darah menyebabkan nyeri Luka ini tidak rapi, terkontaminasi oleh
dan berdarah (hematoma) bila kecil maka lingkungan kotor, operasi pada saluran
akan diserap oleh jaringan di sekitarnya jika terinfeksi (usus besar, rektum, infeksi
organ dalam terbentur dapat menyebabkan bronkhial, saluran kemih)
akibat yang serius.
4. Luka infeksi (Infected wound)
Trauma termal, (Vulnus Combustion-Luka
Bakar), yaitu kerusakan kulit karena suhu yang Jenis luka ini diikuti oleh adanya infeksi,
ekstrim, misalnya air panas, api, sengatan listrik, kerusakan jaringan, serta kurangnya
bahan kimia, radiasi atau suhu yang sangat vaskularisasi pada jaringan luka.
dingin (frostbite). Hasil Anamnesis (Subjective)
Jaringan kulit rusak dengan berbagai derajat Terjadi trauma, ada jejas, memar, bengkak,
mulai dari lepuh (bula), sampai karbonisasi nyeri, rasa panas didaerah trauma.
(hangus). Terdapat sensasi nyeri dan atau
anesthesia.

176 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang bila diperlukan.


Sederhana (Objective)
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Inspeksi: adanya kerusakan jaringan didaerah
trauma, ada perdarahan, edema sekitar area 1. Pertama dilakukan anestesi setempat atau
trauma, melepuh, kulit warna kemerahan sampai umum, tergantung berat dan letak luka,
kehitaman. serta keadaan penderita, luka dan sekitar
luka dibersihkan dengan antiseptik. Bahan
Palpasi: nyeri tekan, atau anestesi. yang dapat dipakai adalah larutan yodium
povidon 1% dan larutan klorheksidin ½%,
Pemeriksaan Penunjang : - larutan yodium 3% atau alkohol 70% hanya
Penegakan Diagnostik (Assessment) digunakan untuk membersih kulit disekitar
luka.
1. Gejala Lokal
2. Kemudian daerah disekitar lapangan kerja
a. Nyeri terjadi karena kerusakan ujung- ditutup dengan kain steril dan secara steril
ujung saraf sensoris. dilakukan kembali pembersihan luka dari
Intensitas atau derajat rasa nyeri kontaminasi secara mekanis, misalnya
berbeda-beda tergantung pada berat/ pembuangan jaringan mati dengan gunting
luas kerusakan ujung-ujung saraf, atau pisau dan dibersihkan dengan bilasan,
etiologi dan lokasi luka. atau guyuran NaCl.

b. Perdarahan, hebatnya perdarahan 3. Akhirnya dilakukan penjahitan bila


tergantung pada lokasi luka, jenis memungkinkan, dan luka ditutup dengan
pembuluh darah yang rusak. bahan yang dapat mencegah lengketnya
kasa, misalnya kasa yang mengandung
c. Diastase yaitu luka yang menganga atau vaselin ditambah dengan kasa penyerap dan
tepinya saling melebar dibalut dengan pembalut elastis.
d. Gangguan fungsi, fungsi anggota badan Komplikasi Luka
akan terganggu baik oleh karena rasa
nyeri atau kerusakan tendon. 1. Penyulit dini seperti : hematoma, seroma,
infeksi
2. Gejala umum
2. Penyulit lanjut seperti : keloid dan parut
Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat hipertrofik dan kontraktur
terjadi akibat penyulit/komplikasi yang
terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau Peralatan
perdarahan yang hebat. Alat Bedah Minor : gunting jaringan, pinset
Pada kasus vulnus diagnosis pertama dilakukan anatomis, pinset sirurgis, gunting benang, needle
secara teliti untuk memastikan apakah ada holder, klem arteri, scalpel blade & handle.
pendarahan yang harus dihentikan. Kemudian Prognosis
ditentukan jenis trauma apakah trauma tajam
atau trauma tumpul, banyaknya kematian Tergantung dari luas, kedalaman dan penyebab
jaringan, besarnya kontaminasi dan berat dari trauma.
jaringan luka.
Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 177
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

7. LIPOMA
No. ICPC-2 : S78 Lipoma
No. ICD-10 : D17.9 Benign lipomatous neoplasm
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Diagnosis Banding


Lipoma adalah suatu tumor (benjolan) jinak Epidermoid kista, Abses, Liposarkoma, Limfadenitis
yang berada di bawah kulit yang terdiri dari tuberkulosis
lemak. Biasanya lipoma dijumpai pada usia Pemeriksaan Penunjang
lanjut (40-60 tahun), namun juga dapat dijumpai Pemeriksaan penunjang lain merupakan
pada anak-anak. Lipoma kebanyakan berukuran pemeriksaan rujukan, seperti biopsi jarum halus.
kecil, namun dapat tumbuh hingga mencapai
lebih dari diameter 6 cm. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Hasil Anamnesis Penatalaksanaan
Keluhan Biasanya Lipoma tidak perlu dilakukan tindakan
Benjolan di kulit tanpa disertai nyeri. apapun.
Biasanya tanpa gejala apa-apa (asimptomatik).
Hanya dikeluhkan timbulnya benjolan yang 1. Pembedahan
membesar perlahan dalam waktu yang lama. Dengan indikasi : kosmetika tanpa keluhan
Bisa menimbulkan gejala nyeri jika tumbuh lain. Cara eksisi Lipoma dengan melakukan
dengan menekan saraf. Untuk tempat predileksi sayatan di atas benjolan, lalu mengeluarkan
seperti di leher bisa menimbulkan keluhan jaringan lipoma
menelan dan sesak. 2. Terapi pasca eksisi: antibiotik, anti nyeri
Faktor Risiko Simptomatik: obat anti nyeri
1. Adiposisdolorosis Kriteria rujukan:
2. Riwayat keluarga dengan lipoma
1. Ukuran massa > 6 cm dengan pertumbuhan
3. Sindrom Gardner
yang cepat.
4. Usia menengah dan usia lanjut
2. Ada gejala nyeri spontan maupun tekan.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 3. Predileksi di lokasi yang berisiko bersentuhan
Sederhana (Objective) dengan pembuluh darah atau saraf.
Pemeriksaan Fisik Patologis Prognosis
Keadaan Umum : tampak sehat bisa sakit ringan Prognosis umumnya adalah bonam, namun ini
- sedang tergantung dari letak dan ukuran lipoma, serta
Kulit: ditemukan benjolan, teraba empuk, ada/tidaknya komplikasi.
bergerak jika ditekan.
Referensi
Pemeriksaan Penunjang 1. Syamsuhidayat, R. Wim De Jong. Neoplasma
Dapat dilakukan tusukan jarum halus untuk in: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta:
mengetahui isi massa. EGC. 2005.
Penegakan Diagnostik 2. Scoot, L. Hansen. Stephen, J. Mathes.Eds. Soft
Tissue Tumor in: Manual of Surgery. 8th Ed.
Diagnosis Klinis New York:McGraw-Hill Company. 2006.
Massa bergerak di bawah kulit, bulat, yang 3. Gerard, M. Lipoma In: Current Essentials
memiliki karakteristik lembut, terlihat pucat. of Surgery. New York: Lange Medical Book.
Ukuran diameter kurang dari 6 cm, pertumbuhan 2005.
sangat lama.

178 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

H. NEUROLOGI

1. TENSION HEADACHE
No. ICPC-2 : N95 Tension Headache
No. ICD-10 : G44.2 Tension–type headache
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan Pada nyeri kepala ini tidak disertai mual


ataupun muntah tetapi anoreksia mungkin saja
Tension Headache atau Tension Type Headache
terjadi. Gejala lain yang juga dapat ditemukan
(TTH) atau nyeri kepala tipe tegang adalah
seperti insomnia (gangguan tidur yang sering
bentuk sakit kepala yang paling sering dijumpai
terbangunatau bangun dini hari), nafas pendek,
dan sering dihubungkan dengan jangka waktu
konstipasi, berat badan menurun, palpitasi dan
dan peningkatan stres. Sebagian besar tergolong
gangguan haid.
dalam kelompok yang mempunyai perasaan
kurang percaya diri, selalu ragu akan kemampuan Pada nyeri kepala tegang otot yang kronis
diri sendiri dan mudah menjadi gentar dan biasanya merupakan manifestasi konflik
tegang. Pada akhirnya, terjadi peningkatan psikologis yang mendasarinya seperti kecemasan
tekanan jiwa dan penurunan tenaga. Pada saat dan depresi.
itulah terjadi gangguan dan ketidakpuasan yang
membangkitkan reaksi pada otot-otot kepala, Faktor Risiko: -
leher, bahu, serta vaskularisasi kepala sehingga Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
timbul nyeri kepala. Sederhana (Objective)
Nyeri kepala ini lebih sering terjadi pada Pemeriksaan Fisik
perempuan dibandingkan laki-laki dengan
perbandingan 3:1. TTH dapat mengenai semua Tidak ada pemeriksaan fisik yang berarti untuk
usia, namun sebagian besar pasien adalah dewasa mendiagnosis nyeri kepalategang otot ini. Pada
muda yang berusiasekitar antara 20-40 tahun. pemeriksaan fisik, tanda vital harus normal,
pemeriksaan neurologis normal. Pemeriksaan
Hasil Anamnesis (Subjective) yang dilakukan berupa pemeriksaan kepala
Keluhan dan leher serta pemeriksaan neurologis yang
meliputi kekuatan motorik, refleks, koordinasi,
Pasien datang dengan keluhan nyeri yang dan sensoris.
tersebar secara difus dan sifat nyerinya mulai
dari ringan hingga sedang. Nyeri kepala tegang Pemeriksaan mata dilakukan untuk mengetahui
otot biasanya berlangsung selama 30 menit adanya peningkatan tekanan pada bola
hingga 1 minggu penuh. Nyeri bisa dirasakan mata yang bisa menyebabkan sakit kepala.
kadang-kadang atau terus menerus. Nyeri pada Pemeriksaan daya ingat jangka pendek dan
awalnya dirasakan pasien pada leher bagian fungsi mental pasien juga dilakukan dengan
belakang kemudian menjalar ke kepala bagian menanyakan beberapa pertanyaan. Pemeriksaan
belakang selanjutnya menjalar ke bagian depan. ini dilakukan untuk menyingkirkan berbagai
Selain itu, nyeri ini juga dapat menjalar ke bahu. penyakit yang serius yang memiliki gejala nyeri
Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, kepala seperti tumor atau aneurisma dan
pegal, rasakencang pada daerah bitemporal penyakit lainnya.
dan bioksipital, atau seperti diikat di sekeliling Pemeriksaan Penunjang : Tidak diperlukan
kepala. Nyeri kepala tipe ini tidak berdenyut.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 179
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Penegakan Diagnostik (Assessment) hidup yang salah, disamping pengobatan


nyeri kepalanya.
Diagnosis Klinis
3. Saat nyeri timbul dapat diberikan beberapa
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis obat untuk menghentikan atau mengurangi
dan pemeriksaan fisik yang normal. Anamnesis sakit yang dirasakan saat serangan
yang mendukung adalah adanya faktor psikis muncul. Penghilang sakit yang sering
yang melatarbelakangi dan karakteristik gejala digunakan adalah: acetaminophen dan
nyeri kepala (tipe, lokasi, frekuensi dan durasi NSAID seperti Aspirin, Ibuprofen, Naproxen,
nyeri) harus jelas. dan Ketoprofen. Pengobatan kombinasi
Klasifikasi antara acetaminophen atau aspirin dengan
kafein atau obat sedatif biasa digunakan
Menurut lama berlangsungnya, nyeri kepala bersamaan. Cara ini lebih efektif untuk
tegang otot ini dibagi menjadi nyeri kepala menghilangkan sakitnya, tetapi jangan
episodik jika berlangsungnya kurang dari 15 hari digunakan lebih dari 2 hari dalam seminggu
dengan serangan yang terjadi kurang dari1 hari dan penggunaannya harus diawasi oleh
perbulan (12 hari dalam 1 tahun). Apabila nyeri dokter.
kepala tegang otot tersebut berlangsung lebih
dari 15 hari selama 6 bulan terakhir dikatakan 4. Pemberian obat-obatan antidepresi yaitu
nyeri kepala tegang otot kronis. Amitriptilin.

Diagnosis Banding Tabel 8.1 Analgesik nonspesifik untuk TTH

1. Migren
2. Cluster-type hedache (nyeri kepala kluster)
Komplikasi : -
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan
Respon terapi dalam 2 jam (nyeri kepala residual
1. Pembinaan hubunganempati awal yang menjadi ringan atau hilang dalam 2 jam).
hangat antara dokter dan pasien merupakan
langkah pertama yang sangat penting Konseling dan Edukasi
untuk keberhasilan pengobatan. Penjelasan
1. Keluarga ikut meyakinkan pasien bahwa
dokter yang meyakinkan pasien bahwa tidak
tidak ditemukan kelainan fisik dalam rongga
ditemukan kelainan fisik dalam rongga
kepala atau otaknya dapat menghilangkan
kepala atau otaknya dapat menghilangkan
rasa takut akan adanya tumor otak atau
rasa takut akan adanya tumor otak atau
penyakit intrakranial lainnya.
penyakit intrakranial lainnya.
2. Keluarga ikut membantu mengurangi
2. Penilaian adanya kecemasan atau depresi
kecemasan atau depresi pasien, serta
harus segera dilakukan. Sebagian pasien
menilai adanya kecemasan atau depresi
menerima bahwa kepalanya berkaitan
pada pasien.
dengan penyakit depresinya dan bersedia
ikut program pengobatan sedangkan pasien Kriteria Rujukan
lain berusaha menyangkalnya. Oleh sebab
itu, pengobatan harus ditujukan kepada 1. Bila nyeri kepala tidak membaik maka
penyakit yang mendasari dengan obat anti dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
cemas atau anti depresi serta modifikasi pola sekunder yang memiliki dokter spesialis
saraf.

180 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

2. Bila depresi berat dengan kemungkinan


bunuh diri maka pasien harus dirujuk ke
pelayanan sekunder yang memiliki dokter
spesialis jiwa.
Peralatan
Obat analgetik
Prognosis
Prognosis umumnya bonam karena dapat
terkendali dengan pengobatan pemeliharaan.
Referensi
1. Sadeli H. A. Penatalaksanaan Terkini Nyeri
Kepala Migrain dalam Kumpulan Makalah
Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Airlangga
University Press. Surabaya. 2006. (Sadeli,
2006)
2. Blanda, M. Headache, tension. Available
from: www.emedicine.com. 2008. (Blanda,
2008)
3. Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran
Ed.3 Jilid kedua. Jakarta: Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran UI. 2000. (Mansjoer,
2000)
4. Millea, Paul J, MD. 2008. Tension Type
Headache. Available from: www.aafp.com.
(Millea, 2008)
5. Tension headache. Feb 2009. Available from:
www.mayoclinic.com.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 181
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

2. MIGREN
No. ICPC-2 : N89 Migraine
No. ICD-10 : G43.9 Migraine, unspecified
Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.


5. Mual dengan atau tanpa muntah.
Migren adalah suatu istilah yang digunakan 6. Fotofobia atau fonofobia.
untuk nyeri kepala primer dengan kualitas 7. Sakit kepalanya mereda secara bertahap
vaskular (berdenyut), diawali unilateral yang pada siang hari dan setelah bangun tidur,
diikuti oleh mual, fotofobia, fonofobia, gangguan kebanyakan pasien melaporkan merasa
tidur dan depresi. Serangan seringkali berulang lelah dan lemah setelah serangan.
dan cenderung tidak akan bertambah parah 8. Sekitar 60 % penderita melaporkan gejala
setelah bertahun-tahun. Migren bila tidak prodormal, seringkali terjadi beberapa jam
diterapi akan berlangsung antara 4-72 jam atau beberapa hari sebelum onset dimulai.
dan yang klasik terdiri atas 4 fase yaitu fase Pasien melaporkan perubahan mood dan
prodromal (kurang lebih 25 % kasus), fase aura tingkah laku dan bisa juga gejala psikologis,
(kurang lebih 15% kasus), fase nyeri kepala dan neurologis atau otonom.
fase postdromal.
Faktor Predisposisi
Pada wanita migren lebih banyak ditemukan
dibanding pria dengan skala 2:1. Wanita hamil 1. Menstruasi biasa pada hari pertama
tidak luput dari serangan migren, pada umumnya menstruasi atau sebelumnya/ perubahan
serangan muncul pada kehamilan trimester I. hormonal.
2. Puasa dan terlambat makan
Sampai saat ini belum diketahui dengan 3. Makanan misalnya akohol, coklat, susu, keju
pasti faktor penyebab migren, diduga sebagai dan buah-buahan.
gangguan neurobiologis, perubahan sensitivitas 4. Cahaya kilat atau berkelip.
sistem saraf dan avikasi sistem trigeminal- 5. Banyak tidur atau kurang tidur
vaskular, sehingga migren termasuk dalam nyeri 6. Faktor herediter
kepala primer. 7. Faktor kepribadian
Hasil Anamnesis (Subjective) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang
Keluhan sederhana (Objective)

Suatu serangan migren dapat menyebabkan Pemeriksaan Fisik


sebagian atau seluruh tanda dan gejala, sebagai Pada pemeriksaan fisik, tanda vital harus normal,
berikut: pemeriksaan neurologis normal. Temuan-
1. Nyeri moderat sampai berat, kebanyakan temuan yang abnormal menunjukkan sebab-
penderita migren merasakan nyeri hanya sebab sekunder, yang memerlukan pendekatan
pada satu sisi kepala, namun sebagian diagnostik dan terapi yang berbeda.
merasakan nyeri pada kedua sisi kepala. Pemeriksaan Penunjang
2. Sakit kepala berdenyut atau serasa ditusuk-
tusuk. 1. Pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan,
3. Rasa nyerinya semakin parah dengan pemeriksaan ini dilakukan jika ditemukan
aktivitas fisik. hal-hal, sebagai berikut:
4. Rasa nyerinya sedemikian rupa sehingga a. Kelainan-kelainan struktural, metabolik

182 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

dan penyebab lain yang dapat menyerupai Cluster- type hedache (nyeri kepala kluster)
gejala migren.
b. Dilakukan untuk menyingkirkan penyakit Komplikasi
penyerta yang dapat menyebabkan 1. Stroke iskemik dapat terjadi sebagai
komplikasi. komplikasi yang jarang namun sangat
c. Menentukan dasar pengobatan dan untuk serius dari migren. Hal ini dipengaruhi oleh
menyingkirkan kontraindikasi obat-obatan faktor risiko seperti aura, jenis kelamin
yang diberikan. wanita, merokok, penggunaan hormon
2. Pencitraan (dilakukan di rumah sakit estrogen.
rujukan). 2. Pada migren komplikata dapat menyebabkan
3. Neuroimaging diindikasikan pada hal-hal, hemiparesis.
sebagai berikut:
a. Sakit kepala yang pertama atau yang Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
terparah seumur hidup penderita. Penatalaksanaan
b. Perubahan pada frekuensi keparahan atau
gambaran klinis pada migren. 1. Pada saat serangan pasien dianjurkan untuk
c. Pemeriksaan neurologis yang abnormal. menghindari stimulasi sensoris berlebihan.
d. Sakit kepala yang progresif atau persisten. 2. Bila memungkinkan beristirahat di tempat
e. Gejala-gejala neurologis yang tidak gelap dan tenang dengan dikompres dingin.
memenuhi kriteria migren dengan aura atau a. Perubahan pola hidup dapat mengurangi
hal-hal lain yang memerlukan pemeriksaan jumlah dan tingkat keparahan migren,
lebih lanjut. baik pada pasien yang menggunakan
f. Defisit neurologis yang persisten. obat- obat preventif atau tidak.
g. Hemikrania yang selalu pada sisi yang b. Menghindari pemicu, jika makanan
sama dan berkaitan dengan gejala-gejala tertentu menyebabkan sakit kepala,
neurologis yang kontralateral. hindarilah dan makan makanan yang
h. Respon yang tidak adekuat terhadap terapi lain. Jika ada aroma tertentu yang dapat
rutin. memicu maka harus dihindari. Secara
i. Gejala klinis yang tidak biasa. umum pola tidur yang reguler dan
pola makan yang reguler dapat cukup
Penegakan Diagnostik (Assessment) membantu.
Diagnosis Klinis c. Berolahraga secara teratur, olahraga
aerobik secara teratur mengurangi
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, tekanan dan dapat mencegah migren.
gejala klinis dan pemeriksaan fisik umum dan d. Mengurangi efek estrogen, pada wanita
neurologis. dengan migren dimana estrogen
Kriteria Migren : menjadi pemicunya atau menyebabkan
gejala menjadi lebih parah, atau orang
Nyeri kepala episodik dalam waktu 4-72 jam dengan riwayat keluarga memiliki
dengan gejala dua dari nyeri kepala unilateral, tekanan darah tinggi atau stroke
berdenyut, bertambah berat dengan gerakan, sebaiknya mengurangi obat- obatan
intensitas sedang sampai berat ditambah satu yang mengandung estrogen.
dari mual atau muntah, fonofobia atau fotofobia. e. Berhenti merokok, merokok dapat
memicu sakit kepala atau membuat
Diagnosis Banding sakit kepala menjadi lebih parah
Arteriovenous Malformations, Atypical Facial (dimasukkan di konseling).
Pain, Cerebral Aneurysms, Childhood Migraine f. Penggunaan headache diary untuk
Variants, Chronic Paroxysmal Hemicrania, mencatat frekuensi sakit kepala.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 183
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

g. Pendekatan terapi untuk migren antiemetik dapat diberikan saat serangan


melibatkan pengobatan akut nyeri kepala atau bahkan lebih awal yaitu
h. (abortif) dan preventif (profilaksis). pada saat fase prodromal.
3. Pengobatan Abortif: Melihat kembali
rujukan yang ada . 4. Pengobatan preventif:
a. Analgesik spesifik adalah analgesik Pengobatan preventif harus selalu diminum
yang hanya bekerja sebagai analgesik tanpa melihat adanya serangan atau tidak.
nyeri kepala. Lebih bermanfaat untuk Pengobatan dapat diberikan dalam jangka
kasus yang berat atau respon buruk waktu episodik, jangka pendek (subakut),
dengan NSAID. Contoh: Ergotamin, atau jangka panjang (kronis). Pada serangan
Dihydroergotamin, dan golongan episodik diberikan bila faktor pencetus
Triptan yang merupakan agonis selektif dikenal dengan baik, sehingga dapat
reseptor serotonin pada 5-HT1. diberikan analgesik sebelumnya. Terapi
b. Ergotamin dan DHE diberikan pada preventif jangka pendek diberikan apabila
migren sedang sampai berat apabila pasien akan terkena faktor risiko yang
analgesik non spesifik kurang terlihat telah dikenal dalam jangka waktu tertentu,
hasilnya atau memberi efek samping. misalnya migren menstrual. Terapi
Kombinasi ergotamin dengan kafein preventif kronis diberikan dalam beberapa
bertujuan untuk menambah absorpsi bulan bahkan tahun tergantung respon
ergotamin sebagai analgesik. Hindari pasien.
pada kehamilan, hipertensi tidak
terkendali, penyakit serebrovaskuler Farmakoterapi pencegahan migren
serta gagal ginjal. Tabel 8.3. Farmakoterapi pencegah migren
c. Sumatriptan dapat meredakan nyeri,
mual, fotobia dan fonofobia. Obat ini
diberikan pada migren berat atau yang
tidak memberikan respon terhadap
analgesik non spesifik. Dosis awal
50 mg dengan dosis maksimal 200 mg
dalam 24 jam.
d. Analgesik non spesifik yaitu analgesik
yang dapat diberikan pada nyeri lain
selain nyeri kepala, dapat menolong
pada migren intensitas nyeri ringan
sampai sedang.
Tabel 8.2. Regimen analgesik untuk migren
Komplikasi
1. Obat-obat NSAID seperti Ibuprofen dan
Aspirin dapat menyebabkan efek samping
seperti nyeri abdominal, perdarahan dan
ulkus, terutama jika digunakan dalam dosis
besar dan jangka waktu yang lama.
2. Penggunaan obat-obatan abortif lebih dari
Respon terapi dalam 2 jam (nyeri kepala dua atau tiga kali seminggu dengan jumlah
residual ringan atau hilang dalam 2 jam) yang besar, dapat menyebabkan komplikasi
serius yang dinamakan rebound.
Domperidon atau Metoklopropamid sebagai

184 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Konseling dan Edukasi Prognosis


1. Pasien dan keluarga dapat berusaha Prognosis pada umumnya bonam, namun quo ad
mengontrol serangan. sanationam adalah dubia karena sering terjadi
berulang.
2. Keluarga menasehati pasien untuk
beristirahat dan menghindari pemicu, serta Referensi
berolahraga secara teratur.
1. Sadeli H. A. Penatalaksanaan Terkini Nyeri
3. Keluarga menasehati pasien jika merokok Kepala Migrain. Dalam Kumpulan Makalah
untuk berhenti merokok karena merokok Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan
dapat memicu sakit kepala atau membuat Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Airlangga
sakit kepala menjadi lebih parah. University Press. Surabaya.2006.
2. Purnomo H. Migrainous Vertigo. Dalam
Kriteria Rujukan Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah
Pasien perlu dirujuk jika migren terus Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis
berlanjut dan tidak hilang dengan pengobatan Saraf Indonesia. Airlangga University Press.
analgesik non-spesifik. Pasien dirujuk ke layanan Surabaya.2006. (Purnomo,2006)
sekunder (dokter spesialis saraf). 3. Migraine Available at: www.mayoclinic/
disease&condition/topic/migraine.htm
Peralatan
1. Alat pemeriksaan neurologis
2. Obat antimigren

3. VERTIGO
No. ICPC-2 : N17 Vertigo/dizziness
No. ICD-10 : R42 Dizziness and giddiness
Tingkat Kemampuan 4A (Vertigo Vestibular/ Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV))

Masalah Kesehatan lesi di nukleus vestibularis batang otak,


thalamus sampai ke korteks serebri.
Vertigo adalah persepsi yang salah dari gerakan
seseorang atau lingkungan sekitarnya. Persepsi Vertigo merupakan suatu gejala dengan
gerakan bisa berupa: berbagai penyebabnya, antara lain: akibat
kecelakaan, stres, gangguan pada telinga bagian
1. Vertigo vestibular adalah rasa berputar yang dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau banyak
timbul pada gangguan vestibular. aliran darah ke otak dan lain-lain.
2. Vertigo non vestibular adalah rasa goyang,
melayang, mengambang yang timbul pada Secara spesifik, penyebab vertigo, adalah:
gangguan sistem proprioseptif atau sistem
visual 1. Vertigo vestibular

Berdasarkan letak lesinya dikenal 2 jenis vertigo Vertigo perifer disebabkan oleh Benign
vestibular, yaitu: Paroxismal Positional Vertigo (BPPV),
Meniere’s Disease, neuritis vestibularis,
1. Vertigo vestibular perifer. Terjadi pada lesi di oklusi arteri labirin, labirhinitis, obat
labirin dan nervus vestibularis ototoksik, autoimun, tumor nervus VIII,
2. Vertigo vestibular sentral. Timbul pada microvaskular compression, fistel perilimfe.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 185
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Vertigo sentral disebabkan oleh migren, CVD, diplopia, perioralparestesia, paresis fasialis.
tumor, epilepsi, demielinisasi, degenerasi.
Vertigo non vestibular
2. Vertigo non vestibular
Sensasi bukan berputar, melainkan rasa
Disebabkan oleh polineuropati, mielopati, melayang, goyang, berlangsung konstan atau
artrosis servikalis, trauma leher, presinkop, kontinu, tidak disertai rasa mual dan muntah,
hipotensi ortostatik, hiperventilasi, tension serangan biasanya dicetuskan oleh gerakan
headache, penyakit sistemik. objek sekitarnya seperti di tempat keramaian
misalnya lalu lintas macet.
BPPV adalah gangguan klinis yang sering
terjadi dengan karakteristik serangan Pada anamnesis perlu digali penjelasan
vertigo di perifer, berulang dan singkat, mengenai:
sering berkaitan dengan perubahan posisi
kepala dari tidur, melihat ke atas, kemudian Deskripsi jelas keluhan pasien. Pusing yang
memutar kepala. dikeluhkan dapat berupa sakit kepala, rasa
goyang, pusing berputar, rasa tidak stabil atau
BPPV adalah penyebab vertigo dengan melayang.
prevalensi 2,4% dalam kehidupan seseorang.
Studi yang dilakukan oleh Bharton 2011, 1. Bentuk serangan vertigo:
prevalensi akan meningkat setiap tahunnya a. Pusing berputar
berkaitan dengan meningkatnya usia b. Rasa goyang atau melayang
sebesar 7 kali atau seseorang yang berusia 2. Sifat serangan vertigo:
di atas 60 tahun dibandingkan dengan 18- a. Periodik
39 tahun. BPPV lebih sering terjadi pada b. b. Kontinu
wanita daripada laki-laki. c. Ringan atau berat
3. Faktor pencetus atau situasi pencetus dapat
Hasil Anamnesis (Subjective) berupa:
a. Perubahan gerakan kepala atau posisi
Keluhan b. Situasi: keramaian dan emosional
Vertigo vestibular c. Suara
4. Gejala otonom yang menyertai keluhan
Menimbulkan sensasi berputar, timbulnya vertigo:
episodik, diprovokasi oleh gerakan kepala, bisa a. Mual, muntah, keringat dingin
disertai rasa mual atau muntah. b. Gejala otonom berat atau ringan
Vertigo vestibular perifer timbulnya lebih 5. Ada atau tidaknya gejala gangguan
mendadak setelah perubahan posisi kepala pendegaran seperti : tinitus atau tuli
dengan rasa berputar yang berat, disertai 6. Obat-obatan yang menimbulkan gejala
mual atau muntah dan keringat dingin. Bisa vertigo seperti: streptomisin, gentamisin,
disertai gangguan pendengaran berupa kemoterapi
tinitus, atau ketulian, dan tidak disertai gejala 7. Tindakan tertentu: temporal bone surgery,
neurologik fokal seperti hemiparesis, diplopia, transtympanal treatment
perioralparestesia, paresis fasialis. 8. Penyakit yang diderita pasien: DM,
hipertensi, kelainan jantung
Vertigo vestibular sentral timbulnya lebih 9. Defisit neurologis: hemihipestesi, baal
lambat, tidak terpengaruh oleh gerakan kepala. wajah satu sisi, perioral numbness, disfagia,
Rasa berputarnya ringan, jarang disertai rasa hemiparesis, penglihatan ganda, ataksia
mual dan muntah, tidak disertai gangguan serebelaris
pendengaran. Keluhan dapat disertai dengan
gejala neurologik fokal seperti hemiparesis,

186 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Gambaran klinis BPPV: berdiri dengan kedua kaki rapat


dan mata terbuka pasien jatuh,
Vertigo timbul mendadak pada perubahan kemungkinan kelainan pada
posisi, misalnya miring ke satu sisi Pada waktu serebelum. Jika saat mata terbuka
berbaring, bangkit dari tidur, membungkuk. atau pasien tidak jatuh, tapi saat mata
menegakkan kembali badan, menunduk atau tertutup pasien cenderung jatuh
menengadah. Serangan berlangsung dalam ke satu sisi,kemungkinan kelainan
waktu singkat, biasanya kurang dari 10-30 pada sistem vestibuler atau
detik. Vertigo pada BPPV dirasakan berputar, proprioseptif (Tes Romberg positif).
bisa disertai rasa mual, kadang-kadang muntah.
Setelah rasa berputar menghilang, pasien bisa • Tes Romberg dipertajam (sharpen
merasa melayang dan diikuti disekulibrium Romberg/tandem Romberg): Jika
selama beberapa hari sampai minggu. BPPV pada keadaan berdiri tandem
dapat muncul kembali. dengan mata terbuka pasien
jatuh, kemungkinan kelainan pada
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang serebelum. Jika pada mata tertutup
sederhana (Objective) pasien cenderung jatuh ke satu sisi,
kemungkinan kelainan pada system
Pemeriksaan Fisik
vestibuler atau proprioseptif.
1. Pemeriksaan umum • Tes jalan tandem: pada kelainan
2. Pemeriksaan sistem kardiovaskuler yang serebelar, pasien tidak dapat
meliputi pemeriksaan tekanan darah pada melakukan jalan tandem dan
saat baring, duduk dan berdiri dengan jatuh ke satu sisi. Pada kelaianan
perbedaan lebih dari 30 mmHg. vestibuler, pasien akan mengalami
deviasi.
3. Pemeriksaan neurologis
• Tes Fukuda(Fukuda stepping test),
a. Kesadaran: kesadaran baik untuk vertigo dianggap abnormal jika saat
vestibuler perifer dan vertigo non berjalan ditempat selama 1 menit
vestibuler, namun dapat menurun pada dengan mata tertutup terjadi
vertigo vestibuler sentral. deviasi ke satu sisi lebih dari 30
b. Nervus kranialis: pada vertigo derajat atau maju mundur lebih dari
vestibularis sentral dapat mengalami satu meter.
gangguan pada nervus kranialis III, IV, • Tes past pointing, pada kelainan
VI, V sensorik, VII, VIII, IX, X, XI, XII. vestibuler ketika mata tertutup
c. Motorik: kelumpuhan satu sisi maka jari pasien akan deviasi ke
(hemiparesis). arah lesi. Pada kelainan serebelar
d. Sensorik: gangguan sensorik pada satu akan terjadi hipermetri atau
sisi (hemihipestesi). hipometri.
e. Keseimbangan (pemeriksaan khusus Pemeriksaan Penunjang
neurootologi):
Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai
• Tes nistagmus: Nistagmus dengan etiologi.
disebutkan berdasarkan komponen
cepat, sedangkan komponen lambat Penegakan diagnostik (Assessment)
menunjukkan lokasi lesi: unilateral, Diagnosis Klinis
perifer, bidireksional, sentral.
• Tes Romberg: Jika pada keadaan Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik umum dan neurologis.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 187
BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT

Tabel 8.4. Perbedaan vertigo vestibuler dan non dengan cepat ke salah satu sisi, pertahankan
vestibuler selama 30 detik. Setelah itu duduk kembali.
Setelah 30 detik, baringkan dengan cepat ke
sisi lain. Pertahankan selama 30 detik, lalu
duduk kembali. Lakukan latihan ini 3 kali
pada pagi, siang dan malam hari masing-
masing diulang 5 kali serta dilakukan
selama 2 minggu atau 3 minggu dengan
latihan pagi dan sore hari.

Tabel 8.5. Perbedaan vertigo perifer dengan 3. Karena penyebab vertigo beragam,
vertigo sentral sementara penderita sering kali merasa
sangat terganggu dengan keluhan
vertigo tersebut, seringkali menggunakan
pengobatan simptomatik. Lamanya
pengobatan bervariasi. Sebagian besar
kasus terapi dapar dihentikan setelah
beberapa minggu. Beberapa golongan yang
sering digunakan:
a. Antihistamin (Dimenhidrinat atau
Difenhidramin)
Diagnosis Banding : • Dimenhidrinat lama kerja obat ini
Seperti tabel di bawah ini, yaitu: