Anda di halaman 1dari 42

FARMAKOTERAPI OBESITAS DAN

HIPERLIPIDEMIA PADA PASIEN GERIATRI

Diajukan untuk menempuh mata kuliah Farmakoterapi Terapan


pada Fakultas Farmasi Universitas Padjadjaran

Disusun Oleh:
Nuzlil Laily Nur Azizah 260112160002
Fildza Huwaina Fathnin 260112160004
Diana Febriani 260112160006
Asih Anisah Mahmuda 260112160008
Yuli Agung Prasetyo 260112160010
Dwi Margiati 260112160034

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER


FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
JATINANGOR
2016
BAB I

OBESITAS DAN HIPERLIPIDEMIA

1. Definisi
1.1 Definisi Obesitas
Obesitas merupakan akumulasi lemak abnormal atau berlebihan yang
dapat mengganggu kesehatan. Untuk mengklasifikasikan kelebihan berat badan
dan obesitas pada orang dewasa, dilakukan perhitungan sederhana indeks massa
tubuh (body mass index, BMI) yang diartikan sebagai berat badan seseorang
dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi dalam meter (kg/m2). BMI ini
berlaku pada kedua jenis kelamin dan semua usia dewasa. Namun, harus dianggap
sebagai panduan kasar karena mungkin tidak sesuai dengan derajat kegemukan
yang sama pada tiap individu (WHO, 2015).
Obesitas merupakan keadaan patologis karena penimbunan lemak
berlebihan daripada yang diperlukan untuk fungsi tubuh. Obesitas dari segi
kesehatan merupakan salah satu penyakit salah gizi, sebagai akibat konsumsi
makanan yang jauh melebihi kebutuhannya. Perbandingan normal antara lemak
tubuh dengan berat badan adalah sekitar 12-35% pada wanita dan 18-23% pada
pria (Mayer dalam Galih Tri Utomo 2012). Obesitas berhubungan dengan pola
makan, terutama makanan mengandung tinggi kalori, tinggi garam, dan rendah
serat. Selain itu, faktor lain yang mempengaruhi yaitu faktor demografi, faktor
sosiokultur, faktor biologi dan faktor perilaku. Obesitas juga dapat disebabkan
oleh faktor genetik atau faktor keturunan. Obesitas terjadi jika dalam suatu
periode waktu, lebih banyak kilokalori yang masuk melalui makanan daripada
yang digunakan untuk menunjang kebutuhan energi tubuh, dengan kelebihan
energi tersebut disimpan sebagai trigliserida di jaringan lemak (Sherwood, 2012).
Obesitas tidak sama dengan kegemukan (overweight). Obesitas merupakan
keadaan patologis, yaitu terdapatnya penimbunan lemak yang berlebihan dari
yang diperlukan untuk fungsi tubuh normal. Sedangkan overweight adalah
kelebihan berat badan dibandingkan berat badan ideal yang dapat disebabkan

2
penimbunan jaringan lemak atau jaringan non-lemak, seperti seorang binaragawan
kelebihan berat badan dapat disebabkan oleh hipertrofi otot (WHO, 2016).

Tabel 1.1 Klasifikasi berat badan berdasarkan BMI (Dipiro et al., 2008)

1.2 Definisi Hiperlipidemia


Hiperlipidemia adalah tingginya kadar lemak (kolesterol, trigliserida
maupun keduanya) dalam darah. Lemak (lipid) adalah zat yang kaya energi, yang
berfungsi sebagai sumber energi utama untuk proses metabolisme tubuh. Lemak
diperoleh dari makanan atau dibentuk di dalam tubuh, terutama di hati dan bisa
disimpan di dalam sel-sel lemak untuk digunakan di kemudian hari. Sel-sel lemak
juga melindungi tubuh dari dingin dan membantu melindungi tubuh terhadap
cedera. Lemak merupakan komponen penting dari selaput sel, selubung saraf yang
membungkus sel-sel saraf serta empedu (LIPI, 2009).
Hiperlipidemia atau dislipidemia didefinisikan tingginya jumlah
kolesterol, Low Density Lipoprotein (LDL) dan trigilesrida di dalam darah, dan
rendahnya jumlah High Density Lipoprotein (HDL) (Dipiro et. al., 2008).
Menurut Amit, et. al., (2011), hiperlipidemia adalah kondisi medis yang ditandai
dengan ketinggian setiap atau semua profil lipid dan/atau lipoprotein dalam darah.
Hal ini juga disebut hiperkolesterolemia/hyperlipoproteinemia. Lipid adalah
lemak dalam aliran darah, biasanya dibagi menjadi kolesterol dan trigliserida.
Kolesterol beredar dalam aliran darah dan terlibat dalam struktur dan fungsi sel.
Trigliserida (TG) yang terbaik dilihat sebagai energi yang baik segera digunakan
atau disimpan dalam sel lemak. TG berasal dari makanan dan di produksi di hati
atau diserap dari usus (Ankur et al., 2012). Hiperlipidemia menurut Kumar et al.
(2010) dibagi menjadi dua kategori, yaitu:

3
a. Hiperkolesterolemia yang merupakan kondisi tubuh dengan kadar
kolesterol yang tinggi.
b. Hipertrigliseridemia yang merupakan kondisi tubuh dengan kadar
trigliserida yang tinggi, biasanya lemak.

2. Patofisiologi
2.1 Patofisiologi Obesitas
Obesitas terjadi akibat ketidakseimbangan masukan dan keluaran kalori
dari tubuh serta penurunan aktivitas fisik (sedentary lifestyle) yang menyebabkan
penumpukan lemak di sejumlah bagian tubuh (Rosen and Shapouri 2008).
Penelitian yang dilakukan menemukan bahwa pengontrolan nafsu makan dan
tingkat kekenyangan seseorang diatur oleh mekanisme neural dan humoral
(neurohumoral) yang dipengaruhi oleh genetik, nutrisi, lingkungan, dan sinyal
psikologis. Pengaturan keseimbangan energi diperankan oleh hipotalamus melalui
3 proses fisiologis, yaitu pengendalian rasa lapar dan kenyang, mempengaruhi laju
pengeluaran energi dan regulasi sekresi hormon (Sherwood, 2012).
Proses dalam pengaturan penyimpanan energi ini terjadi melalui sinyal-
sinyal eferen (yang berpusat di hipotalamus) setelah mendapatkan sinyal aferen
dari perifer (jaringan adiposa, usus dan jaringan otot). Sinyal-sinyal tersebut
bersifat anabolik (meningkatkan rasa lapar serta menurunkan pengeluaran energi)
dan dapat pula bersifat katabolik (anoreksia, meningkatkan pengeluaran energi).
Sinyal tersebut dibagi menjadi 2 kategori, yaitu sinyal pendek dan sinyal panjang.
Sinyal pendek mempengaruhi porsi makan dan waktu makan, serta berhubungan
dengan faktor distensi lambung dan peptida gastrointestinal, yang diperankan oleh
kolesistokinin (CCK) sebagai stimulator dalam peningkatan rasa lapar. Sinyal
panjang diperankan oleh fat-derived hormon leptin dan insulin yang mengatur
penyimpanan dan keseimbangan energi (Sherwood, 2012).
Leptin adalah suatu protein asam amino 167 yang disekresi oleh sel
adiposit, dengan konsentrasi sesuai dengan banyaknya jaringan lemak dan
memberikan sinyal pada hipotalamus. Leptin ditransportasikan pada saraf pusat
dan berikatan pada reseptor yang terdapat di endotel vaskuler dan epitel pleksus

4
koroideus. Leptin berfungsi mengatur nafsu makan, pemakaian energi dan sistem
saraf simpatis (Kotsis, et al., 2010).

Gambar 1.1 Peranan leptin dalam regulasi jaringan lemak (Haynes, 2005)

Reseptor leptin adalah suatu protein transmembran yang merupakan


golongan reseptor sitokin. Setelah berikatan dengan reseptor leptin, sinyal
dihantarkan melalui jalur kinase/signal transducer and activator of transcription
(JAK/STAT). Jalur ini penting dalam proses transduksi sinyal leptin, karena
gangguan pada proses ini akan menyebabkan peningkatan nafsu makan dan
akumulasi jaringan lemak tubuh. Jalur penting yang lain adalah phosphoinositol-3
kinase, karena efek leptin akan terhambat bila tidak ada enzim tersebut. Protein
tyrosine phosphatase 1b (PTP1b) juga menghambat sinyal reseptor leptin dan
menyebabkan resistensi. Jalur ini merupakan target potensial untuk obat-obat
antiobesitas di masa depan (Kotsis et al., 2010).
Mekanisme penyimpanan energi yang diperoleh melalui asupan makanan,
sesuai dengan pemaparan berikut:
1. Keseimbangan energi
Simpanan energi akan meningkat jika terdapat ketidakseimbangan antara
intake dan pemakaian. Kecepatan metabolisme seseorang adalah faktor tunggal
terbesar yang menentukan persediaan energi. REE (Resting Energy Expenditure)
didefinisikan sebagai energi yang dipakai oleh seseorang pada saat istirahat

5
dibawah kondisi yang normal. BMR (Basal Metabolic Rate) didefinisikan sebagai
REE yang diukur segera setelah bangun tidur pada pagi hari, kurang lebih 12 jam
setelah makan terakhir. Kecepatan metabolisme meningkat setelah makan,
berdasarkan jumlah dan komposisi makanan. Kira-kira akan mencapai maksimal
setelah mengkonsumsi makanan dan kembali ke kondisi semula 4 jam setelah
makan. Peningkatan kecepatan metabolisme diketahui sebagai efek termogenik
akibat makanan. REE mungkin sisa efek panas dari makanan sebelumnya dan
akan lebih rendah daripada BMR saat tidur lelap. Pada prakteknya, BMR dan
REE berbeda kurang lebih 10%. Aktivitas fisik merupakan bagian dari total
pelepasan energi. Walaupun kebanyakan orang melepaskan sebagian energinya
setiap hari melalui berbagai aktivitas fisik namun jumlahnya masih terlalu kecil
dibanding energi yang dilepaskan seorang pelari (Dipiro et. al., 2008).

2. Penyimpanan perifer dan termogenesis


Jaringan adipose dibagi menjadi 2 tipe yaitu putih dan coklat. Fungsi
jaringan adipose putih adalah produksi lipid, penyimpanan, dan pelepasan. Fungsi
jaringan adipose coklat adalah menghancurkan energi melalui proses respirasi
mitokondria. Jaringan adipose diinversikan dengan tinggi oleh sistem syaraf
simpatis dan stimulasi adrenergik diketahui untuk mengaktivasi lipolisis pada sel
lemak sebagai peningkatan pemakaian energi pada jaringan adipose dan otot
skeletal. Sifat ini memberi jalan farmakologi yang potensial untuk merubah
keseimbangan energi dan mengubah status berat (Kumar et. al., 2010).
Mekanisme pengontrolan nafsu makan dan tingkat kekenyangan ini
dirangsang oleh respon metabolik yang berpusat pada hipotalamus. Mekanisme
neurohumoral ini dapat dibagi menjadi 3 komponen, yaitu:
a. Sistem perifer/sistem aferen
Merupakan sistem yang menyalurkan sinyal dari berbagai tempat.
Komponen utamanya adalah leptin dan adiponektin (jaringan adiposa),
ghrelin (lambung), peptide YY (ileum dan colon), serta insulin (pankreas)
(Kumar et. al., 2010).

6
b. Nukleus arkuatus dalam hipotalamus
Merupakan sistem yang memproses dan mengintegrasikan sinyal
periferal dan menghasilkan sinyal eferen kepada 2 jenis neuron orde
pertama, yaitu (a) POMC (pro-opiomelanocortin) dan CART (cocaine and
amphetamine-regulated transcripts) neuron, (b) neuropeptida Y (NPY) dan
AgRP (Agouli-relate peptide). Neuron orde pertama ini akan berkomunikasi
dengan neuron orde kedua (Kumar et. al., 2010).

c. Sistem Eferen
Merupakan sistem yang menerima sinyal yang diberikan neuron
orde pertama dari hipotalamus untuk mengontrol asupan makanan dan
penggunaan energi. Hipotalamus berkomunikasi dengan otak depan dan
otak tengah untuk mengontrol system saraf otonom (Kumar et. al., 2010).

Gambar 1.2 Pengaturan keseimbangan energi. Jaringan lemak menghasilkan


sinyal aferen yang mengaktifkan hipotalamus untuk mengatur nafsu makan
dan kekennyangan. Sinyal ini menurunkan intake makanan dan menghambat
siklus anabolik, dan mengaktifkan pemakaian energi dan mengaktifkan siklus
katabolik (Kumar et. al., 2010).
Neuron POMC dan CART meningkatkan penggunaan energi dan
penurunan berat badan dengan menghasilkan MSH (Melanocyte Stimulating
Hormone), serta mengaktifkan reseptor melanokortin nomor 3 dan 4 (MC3/4R)

7
sebagai neuron orde kedua sebagai efek anoreksigenik. Sedangkan neuron
NYP dan AgRP merangsang lapar (food intake) dan peningkatan berat badan
dengan mengaktifkan reseptor Y1/5 pada neuron orde keduanya sebagai efekor
eksigenik (Kumar et. al., 2010).

Gambar 1.3 Jalur neurohumoral di hipotalamus yang mengatur


kesetimbangan energi. Terlihat POMC dan CART sebagai neuron
anoreksigenik, dan serta NPY dan AgRP sebagai neuron oreksigenik di
hipotalamus bagian nukleus arkuatus (Kumar et. al., 2010).

2.2 Patofisiologi Hiperlipidemia


Hiperkolesterolemia (hIperlipidemia) merupakan peningkatan atau
penurunan nilai plasma lipid yang menyebabkan aterosklerosis dan pankreasitis
akut. Karakteristik dari aterosklerosis adalah dengan adanya plak berbentuk sel
busa yang merubah makrofag dan otot halus terisi oleh kolesterol. Hal ini
menyebabkan perubahan endositosis kurang lebih pada empat jenis reseptor
scavenger. Terdapat dua jenis lipoprotein yang ada dalam tubuh, yaitu aterogenik
dan antiaterogenik. Aterogenik adalah apabila jumlahnya dalam darah besar, maka
dapat menyebabkan aterosklerosis (LDL, Trigliserid, VLDL). Sedangkan
antiaterogenik adalah apabila jumlahnya besar, maka dapat memperkecil resiko
terjadinya aterosklerosis (HDL) (Dipiro, et al., 2015).
Patofisiologi hiperlipidemia yaitu peningkatan kolesterol total dan LDL
dan penurunan kolesterol HDL (Sukandah, et al., 2008). Kerusakan primer pada
hiperlipidemia familial adalah ketidakmampuan pengikatan LDL terhadap

8
reseptor LDL (LDL-R) atau kerusakan pencernaan kompleks LDL-R ke dalam sel
setelah pengikatan normal. Hal ini mengarah pada kurangnya degradasi LDL oleh
sel dan tidak teraturnya biosintesis kolesterol dengan jumlah kolesterol total dan
LDL tidak seimbang dengan kurangnya reseptor LDL (Dipiro, et al., 2008).

a. Tipe 1 (Hiperkilomikronemia Familial)


Hiperkilomikronemia pada waktu puasa walaupun jumlah lemak
dalam diet normal, menyebabkan peningkatan triasil gliserol serum yang
sangat tinggi. Defisiensi lipase lipoprotein atau defisiensi polilipoprotein
Cll mormal (jarang). Tipe 1 tidak ada hubungannya dengan penyakit
jantung koroner (Dipiro, et al., 2008).
b. Tipe 2 A (Hiperlipidemia Familial)
Peningkatan LDL dengan kadar VLDL normal karena
penghambatan dalam degradasi LDL sehingga terdapat peningkatan
kolesterol serum, tetapi triasilgliserol normal. Disebabkan karena
berkurangnya reseptor LDL normal. Penyakit jantung iskemik terjadi
sangat dipercepat (Dipiro, et al., 2008).
c. Tipe 2B (Hiperlipidemia Kombinasi Familial)
Sama dengan 2A kecuali VLDL juga meningkat, menyebabkan
triasilgliserol serum dan kolesterol meningkat. Disebabkan produksi
VLDL oleh hati yang berlebihan (Dipiro, et al., 2008).
d. Tipe 3 (Disbetalipoproteinemia Familial)
Konsentrasi IDL serum meningkat menyebabkan peningkatan
kadar triasilgliserol dan kolesterol. Penyebabnya adalah overproduksi atau
IDL kurang digunakan karena mutasi apolipoprotein Exantoma dan
penyakit koroner dan vaskular perifer yang dipercepat terjadi pada pasien
umur setengah baya (Dipiro, et al., 2008).
e. Tipe 4 (Hipertrigliseridemia Familial)
Kadar VLDL meningkat, sedangkan kadar LDL normal atau
berkurang, mengakibatkan kolesterol normal atau meningkat dan
peningkatan kadar gliserol yang berbeda. Penyebabnya adalah
overproduksi dan/atau berkurangnya pengeluaran VLDL triasilgliserol
dalam serum (Dipiro, et al., 2008).
f. Tipe 5 (Hipertrigliseridemia Campuran Familial)

9
Kadar VLDL dan kilomikron serum meningkat. LDL normal atau
berkurang. Hal ini menyebabkan kadar kolesterol meningkat dan
triasilgliserol sangat meningkat. Penyebabnya adalah peningkatan
produksi atau penurunan bersihan VLDL dan kilomikron. Biasanya suatu
kelainan genetik. Paling sering terjadi pada orang dewasa yang gemuk
dan/atau diabetik (Dipiro, et al., 2008).

3. Manifestasi Klinik
3.1 Manifestasi Klinik Obesitas
Obesitas dapat terjadi pada semua golongan umur, akan tetapi pada anak
biasanya timbul menjelang remaja dan dalam masa remaja terutama anak wanita,
selain berat badan meningkat dengan pesat, juga pertumbuhan dan perkembangan
lebih cepat, sehingga pada akhirnya remaja yang cepat tumbuh dan matang itu
akan mempunyai tinggi badan yang relatif rendah dibandingkan dengan anak yang
sebayanya. Sebagian besar penderita obesitas baru menemui tenaga medis hanya
ketika keadaannya terasa memburuk. Obesitas awalnya dapat meningkatkan
tekanan darah dengan meningkatkan reabsorpsi tubulus ginjal, merusak tekanan
natriuresis, dan menyebabkan penambahan volume. Perubahan tersebut
disebabkan oleh aktivasi SNS dan RAAS. Penghambatan aktivasi SNS dan RAAS
efektif dalam mengurangi tekanan darah dalam banyak pasien obesitas. Obesitas
yang berkepanjangan, menyebabkan disfungsi ginjal progresif yang dapat
memperburuk hipertensi (Mansuri et al., 2013). Berdasarkan Mansuri et al.
(2013), distribusi jaringan lemak, dibedakan menjadi:
a. Apple Shape Body (distribusi jaringan lemak lebih banyak di bagian dada
dan pinggang). Dada dan payudara membesar, bentuk payudara mirip
dengan payudara yang telah tumbuh pada anak pria keadaan demikian
menimbulkan perasaan yang kurang menyenangkan.
b. Pear Shape Body/Gynecoid (distribusi jaringan lemak lebih banyak di
bagian pinggul dan paha). Paha tampak besar, terutama pada bagian
proksimal, tangan relatif kecil dengan jari – jari yang berbentuk runcing.

3.2 Manifestasi Klinik Hiperlipidemia

10
Manifestasi klinik hyperlipidemia dapat terlihat setelah pemeriksaan klinik
di laboratorium. Pada tahap lebih lanjut, beberapa simptom yang mungkin timbul
antara lain: terjadinya pengendapan lemak pada otot dan kulit (xanthoma). Pada
kondisi kadar trigliserida yang sangat tinggi (800 mg/dL atau lebih) dapat
menyebabkan pembengkakan hati dan limpa serta simptom pankreatitis seperti
sakit perut (Dipiro et al.,, 2008).

Tabel 1.2 Manifestasi klinik hIperlipidemia (Dipiro et al.,, 2008).


Tipe Gejala
I Sakit perut, pankreatitis, eruptive xanthoma.
II a Xanthoma, xanthelasma, tendon, tuberous xanthoma.
II b Planar xanthoma, xanthelasma, lipemia berat.
III Tuberoeruptive xanthoma pada siku dan lutut, xanthoma planar
pada telapak tangan.
IV Penyakit jantung iskhemia, obesitas, diabetes mellitus,
hiperurikemia pada terapi estrogen.
V Eruptive xanthoma pada kulit, lipemia retinalis,
hepatosplenomegali, sakit perut.

Hiperlipidemia primer merupakan hiperkilomikronemia yang mana


terganggunya metabolisme lipid akan menyebabkan hipertrigliseridemia.
Hiperkilomikronemia disebabkan karena kerusakan lipoprotein lipase (LPL) atau
tidak adanya permukaan apoprotein CII31 (Gotto and Moon, 2010). Dalam
hiperlipidemia sekunder, penyerapan postprandial kilomikron dalam saluran
pencernaan terjadi 30-60 menit setelah mengkonsumsi makanan yang
mengandung lemak, hal ini mengakibatkan meningkatnya trigliserida serum
selama 3-10 jam. Seorang pasien dengan riwayat Diabetes Mellitus (DM) tercatat
memiliki aktivitas LPL yang rendah, yang selanjutnya akan menyebabkan
tingginya sintesis VLDL oleh hati, sehingga akan menyebabkan hiperlipidemia
(Baron, 2005). Selanjutnya, pada sindrom nefrotik, jalur sintetis umum untuk
albumin dan kolesterol menyebabkan tekanan onkotik rendah sehingga
menyebabkan peningkatan sintesis kolesterol (Castilla-Guerra et. al., 2009).
Kadar lemak yang abnormal dalam sirkulasi darah (terutama kolesterol)
bisa menyebabkan masalah jangka panjang. Resiko terjadinya aterosklerosis dan
penyakit arteri koroner atau penyakit arteri karotis meningkat pada seseorang

11
yang memiliki kadar kolesterol total yang tinggi. Kadar kolesterol rendah
biasanya lebih baik dibandingkan dengan kadar kolesterol yang tinggi, tetapi
kadar yang terlalu rendah juga tidak baik. Kadar kolesterol total yang ideal adalah
140-200 mg/dL atau kurang. Jika kadar kolesterol total mendekati 300 mg/dL,
maka resiko terjadinya serangan jantung adalah lebih dari 2 kali. Tidak semua
kolesterol meningkatkan resiko terjadinya penyakit jantung. Kolesterol yang
dibawa oleh LDL (disebut juga kolesterol jahat) menyebabkan meningkatnya
resiko; kolesterol yang dibawa oleh HDL (disebut juga kolesterol baik)
menyebabkan menurunnya resiko dan menguntungkan. Idealnya, kadar kolesterol
LDL tidak boleh lebih dari 130 mg/dL dan kadar kolesterol HDL tidak boleh
kurang dari 40 mg/dL. Kadar HDL harus meliputi lebih dari 25 % dari kadar
kolesterol total. Sebagai faktor resiko dari penyakit jantung atau stroke, kadar
kolesterol total tidak terlalu penting dibandingkan dengan perbandingan kolesterol
total dengan kolesterol HDL atau perbandingan kolesterol LDL dengan kolesterol
HDL (LIPI, 2009).

4. Diagnosis Obesitas dan Hiperlipidemia


4.1 Diagnosis Obesitas
Lemak tubuh yang berlebihan pada obesitas berhubungan dengan
peningkatan risiko kesehatan, khususnya faktor risiko kardiovaskular. Indeks
massa tubuh (IMT) dan pengukuran berat badan terhadap tinggi badan merupakan
metode yang berguna untuk menilai lemak tubuh dan diukur dengan cara berat
badan (dalam kilogram) dibagi dengan kuadrat dari tinggi badan (dalam meter)
(Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2014).
Diagnosis obesitas dapat dilakukan dengan metode sebagai berikut:
Body Mass Index (BMI)/indeks massa tubuh (IMT) dapat diperoleh dengan
perhitungan rumus sebagai berikut:

BMI =

4.2 Diagnosis Hiperlipidemia

12
Untuk penyakit hiperlipidemia dilakukan pemeriksaan laboratorium
terhadap kadar lipoprotein dalam darah termasuk kolesterol total, LDL, VLDL,
dan HDL.

Tabel 1.3 Pemeriksaan laboratorium untuk hiperlipidemia (Rosenson, 2015)


Pemeriksaan Laboratorium Kisaran Ideal (mg/dL darah)
Kolesterol total 120-200
Kilomikron Negatif (setelah berpuasa selama 12 jam)
VLDL (Very Low Density Lipid) 1-30
LDL (Low Density Lipid) 60-160
HDL (High Density Lipid) 35-65
Perbandingan LDL dengan HDL <3,5
Trigliserida 10-160

Paramater hasil dari pemeriksaan laboratorium untuk hiperlipidemia. yaitu:


a. Kolesterol total
Menurut pedoman NCEP, diharapkan kolesterol total adalah di
bawah 200 mg/dL. Batas tingkat tinggi adalah 200-239 mg/dL. Kolesterol
tinggi didefinisikan sebagai lebih besar dari 240 mg/dL. Namun, beberapa
bukti menunjukkan bahwa standar yang lebih ketat mungkin lebih sesuai.
Risiko kasus jantung menurun seiring menurunnya jumlah kadar kolesterol,
sehingga banyak pihak berwenang menyarankan sasaran kolesterol total harus
sekitar 150 mg/dL (NCEP, 2002).

b. Trigliserida
Trigliserida normal adalah kurang dari 150 mg/dL. Ambang batas
trigliserida adalah 150–199 mg/dL, dan batas tinggi adalah 200–499 mg/dL.
Tingkat 500 mg/dL atau lebih tinggi dianggap sangat tinggi (NCEP, 2002).

c. Kolesterol HDL
Konsentrasi 60 mg/dL atau lebih tinggi adalah ideal. Secara umum,
konsentrasi HDL di bawah 40 mg/dL dianggap sebagai faktor risiko utama
terkena penyakit jantung koroner. Beberapa ahli menyarankan, bahwa
konsentrasi HDL harus dibandingkan dengan kolesterol total. Dengan cara
ini, nilai HDL harus setidaknya sepertiga dari kolesterol total (NCEP, 2002).

13
d. Kolesterol LDL
Menurut NCEP, kadar kolesterol LDL di bawah 100 mg/dl dianggap
ideal. Kadar LDL 100-129 mg/dL mendekati optimal. Kadar ambang batas
adalah 130-159 mg/dL. Kadar tinggi LDL adalah 160-189 mg/dL. Namun,
semakin banyak bukti yang mendukung standar yang lebih ketat. Banyak
peneliti dan dokter percaya bahwa 100 mg/dL harus menjadi batas atas untuk
semua orang, dan beberapa merekomendasikan pengurangan di bawah 70
mg/dL untuk individu yang berisiko tinggi. Studi terhadap populasi primitif
dan bayi baru lahir normal telah mengubah konsep kadar kolesterol normal.
Konsentrasi kolesterol LDL pada manusia normal dapat serendah 50 sampai
70 mg/dL. Risiko penyakit jantung koroner menurun seiring dengan
penurunan konsentrasi kolesterol LDL, dan dapat mencapai level terendah
sekitar 40 mg/dL (NCEP, 2002).

5 Hasil Terapi yang Diinginkan


5.1 Target/tujuan terapi pada obesitas :
1. Mencapai penurunan berat badan
Terapi dianggap efektif jika pada bulan pertama terjadi penurunan berat
badan lebih dari 2 kg, dan penurunan lebih dari 5% dalam 3-6 bulan
dengan berat badan tidak kembali.
2. Mempertahankan penurunan berat badan
3. Mencegah kenaikkan berat badan lebih lanjut
4. Mengobati penyakit pasien/penyebab yang utama

5.2 Target tujuan terapi pada hiperlipidemia :

1. LDL , tanpa penyakit jantung koroner dan dengan paling

sedikit 2 faktor resiko, targetnya LDL < 160 mg/dL


2. LDL anpa penyakit jantung koroner dan dengan 2 atau

lebih factor resiko, targetnya LDL <130 mg/dL


3. LDL >100 mg/dL, dengan penyakit jantung koroner, targetnya LDL 100

mg/dL

14
4. LDL , tanpa penyakit jantung koroner dan dengan paling

sedikit 2 faktor resiko, tagetnya LDL < 160 mg/dL


5. LDL anpa penyakit jantung koroner dan dengan 2 atau

lebih factor resiko, targetnya LDL <130 mg/dL


6. LDL mg/dL, dengan penyakit jantung koroner, targetnya LDL

100 mg/dL.

6 Penanganan
6.1 Terapi Obesitas
Perawatan obesitas dipengaruhi oleh diet asupan kalori, olahraga,
modifikasi perilaku dengan atau tanpa terapi farmakologis, dan dengan bantuan
pembedahan. Peningkatan aktivitas fisik yang dikombinasikan dengan
berkurangnya asupan kalori dan modifikasi perilaku dapat meningkatkan
penurunan berat badan dan meningkatkan komorbiditas terkait obesitas dan faktor
risikonya Sehingga, ukuran keberhasilan tidak hanya mencakup penurunan berat
badan tetapi juga adanya perbaikan kondisi komorbiditas, termasuk tekanan darah,
gula darah, dan lipid (Dipiro, et al., 2015).
Pada umumnya, diet dilakukan untuk membantu menurunkan berat badan
dimana konsumsi energi harus kurang dari pengeluaran energi. Sedangkan
modifikasi perilaku dapat membantu pasien memilih gaya hidup yang kondusif
untuk penurunan berat badan yang aman dan berkelanjutan. Bagi kebanyakan
pasien obesitas, penurunan berat badan 5%-10% dari berat badan awal merupakan
hasil yang patut dihasilkan (Dipiro, et al., 2015).
Selain itu, operasi bariatrik dengan mengurangi volume lambung atau
permukaan absorbsi saluran pencernaan juga menjadi intervensi yang paling
efektif untuk obesitas. Operasi ini disediakan untuk orang-orang dengan BMI
(Body Mass Index) di atas 35 atau 40 kg/m2 (Dipiro, et al., 2015).

a. Terapi Non Farmakologi


1. Modifikasi pola makan

15
Diet rendah kalori harus diindividualisasikan untuk karbohidrat
(50% hingga 55% dari total kilokalori), menggunakan sumber-sumber
seperti sayur, buah, kacang, dan biji-bijian. Diet meliputi protein, sekitar
15% hingga 23% kilokalori, untuk mencegah konversi protein menjadi
energi. Konten lemak harus tidak melebihi 30% dari total kalori. Tambahan
dari serat juga direkomendasikan untuk menurunkan densitas kalori, untuk
memberi rasa kenyang dengan memperlambat waktu pengosongan lambung,
dan untuk sedikit menurunkan efisiensi absorpsi usus (Purwono, 2016).
2. Pola latihan
Aktivitas fisik adalah komponen dari pengeluaran energi atau energi
ekspenditur. Peningkatan pengeluaran energi melalui olahraga atau aktivitas
fisik lain merupakan komponen penting untuk meningkatkan penurunan
berat badan dan pencegahan berat kembali naik (Purwono, 2016).
Geriatri yang overweight dan obesitas harus diberikan konseling
agar secara bertahap meningkatkan aktivitas fisik dan olahraga orang
tersebut. Apabila seorang overweight atau obesitas tidak dapat mencapai
tingkatan tertentu pada aktivitas fisik tersebut maka minimal perhari
setidaknya selama 30 menit melakukan aktivitas yang bersifat moderate
activity. Oleh karena itu diperlukan intervensi yang menargetkan tingkatan
aktivitas fisik tersebut untuk meningkatkan kesehatan dan mengkontrol
berat badan secara jangka panjang (Purwono, 2016).
3. Modifikasi gaya hidup
Modifikasi gaya hidup menjadi hal penting dalam intervensi
obesitas. Hal ini terfokus pada membentuk ulang lingkungan pasien untuk
mengurangi kebiasaan yang berkontribusi terhadap obesitas. Sebagai
tambahan pada nutrisi dan aktivitas fisik, komponen kunci dari program
modifikasi tingkah laku meliputi self-monitoring, penetapan tujuan, kontrol
stimulus, penyelesaian masalah, restrukturisasi kognitif, dan pencegahan
kekambuhan. Pasien diajari untuk memperlambat laju makan dan menjadi
lebih sadar akan rasa kenyang dan mengurangi asupan makanan. Strategi
menaruh alat makan di antara kunyahan merupakan salah satu cara untuk
memperlambat proses makan (Purwono, 2016).

16
b. Terapi Farmakologi
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Horie (2010) menjelaskan terdapat
beberapa obat yang aman dan efektif sebagai farmakoterapi jangka panjang untuk
pasien obesitas dengan usia lanjut (geriatri). Beberapa obat tersebut, yaitu
1. Orlistat
Orlistat adalah inhibitor lipase yang menginduksi penurunan berat
badan dengan menurunkan penyerapan lemak dari makanan dan
meningkatkan profil lipid, glukosa kontrol, dan penanda metabolik lainnya.
Obat diindikasikan untuk pengobatan pasien obesitas dengan BMI lebih
besar atau sama dengan 30 kg/m2 atau pasien dengan berat badan berlebih
(BMI >28 kg/m2 dengan faktor risiko) (Dipiro, et al., 2015).
Dosis yang dianjurkan adalah 120 mg setiap kali makan (saat makan
atau hingga 1 jam setelah makan). Pengobatan dengan orlistat sebaiknya
dimulai jika sebelumnya usaha penurunan berat badan dengan melakukan
diet berhasil mengurangi berat badan sedikitnya 2,5 kg dalam 4 minggu
berturut-turut. Dan pengobatan dengan orlistat sebaiknya dihentikan setelah
12 minggu jika pasien tidak dapat mencapai penurunan berat sedikitnya 5%
dari berat badan saat memulai pengobatan. Efek samping yang dapat
ditimbulkan adalah bercak berminyak, flatus, fekal urgnsi, kotoran
berlemak/berminyak, meningkatkan defekasi (MIMS, 2012).

2. Mazindol
Mazindol adalah obat stimulan yang digunakan untuk mengatasi
obesitas. Obat ini termasuk jenis amina simpatomimetik, yang mirip dengan
amfetamin. Mazindol tergolong sebagai agen anti-obesitas, juga dikenal
sebagai obat anoreksia. Mazindol merangsang sistem saraf pusat (saraf dan
otak) yang akan meningkatkan laju pacu jantung dan tekanan darah, serta
mengurangi nafsu makan (Samiadi, 2016).
Penggunaan dosis awal mazindol adalah 0,5-1 mg/hari yang dapat
ditingkatkan menjadi 2 mg/hari setelah pemakaian 1 minggu dengan dosis
maksimal 3 mg/hari (MIMS, 2012). Mazindol tidak dapat digunakan pada
pasien glaukoma sudut sempit, insufisiensi ginjal, hati, dan jatung yang
berat, aritmia jantung, hipertensi berat. Penggunaan mazindol tidak boleh
digunakan bersamaan dengan MAOI dan digunaakan dengan jarak 2

17
minggu. Obat ini memiliki efek samping seperti mulut kering, gelisah,
ganguan pencernaan, gangguan tidurs akit kepala, berkeringat, pusing, diare,
dan gangguan pengecapan (MIMS, 2012).

6.2 Terapi Hiperlipidemia


a. Terapi Non Farmakologis
Terapi non farmakologi yang disarankan adalah melakukan diet, meskipun
terapi bersamaan dengan terapi farmakologi. Diet yang dapat dilakukan adalah
dengan mengurangi konsumsi kolesterol, lemak jenuh, dan lemak trans, karena
hal-hal ini dapat meningkatkan nilai LDL, serta mengatur total kalori yang
dibutuhkan yang disesuaikan dengan jenis aktivitas. Sangat dianjurkan untuk
banyak mengonsumsi makanan kaya serat dan menghindari aklohol terutama pada
pasien dengan kadar trigliserid yang tinggi Katzung (2012).

b. Terapi Farmakologi
Terdapat beberapa terapi farmakologi berdasarkan nilai profil lemak dan
kombinasi obat yang dapat digunakan berdasarkan Katzung (2012), yaitu:

Tabel 1.4 Hiperlipoproteinemia primer dan pengobatannya (Katzung, 2012)

18
Berdasarkan fenotip lipoprotein sebagai berikut:
Tabel 1.5 Fenotip lipoprotein dan rekomendasi pengobatan (Katzung, 2012)

Keputusan penggunaan obat hiperlipidemia didasarkan oleh kerusakan


metabolik spesifik yang terjadi dan potensialnya untuk menyebabkan ateroklerosis
atau pankreatitis. Diet harus selalu dilakukan untuk mencapai potensi yang
maksimal. Semua obat yang mampu mengubah konsentrasi lipoprotein harus
disesuaikan dosisnya, seperti warfarin dan antikoagulan indandionin.

1. Inhibitor kompetitif HMG-CoA reduktase (Statin)


Komponen ini memiliki analog struktural dari HMG-CoA (3-hydroxy-3-
methylglutaryl-coenzyme A). Lovastatin, atorvastatin, fluvastatin, pravastatin,
simvastatin, rosuvastatin dan pitavastatin merupakan obat yang termasuk dalam
kelas ini. Obat ini lebih efektif untuk menurunkan kadar LDL. Efek lain dari
penggunaan obat ini ialah menurunkan stress oksidatif dan inflamasi vaskuler
dengan meningkatkan stabilitas lesi aterosklerosis (Katzung, 2012).

19
Gambar 1.4 Situs aksi dari inhibitor reduktase HMG-Coa, niasin, ezetimibe, dan
resin digunakan untuk penyembuhan hiperlipidemia. Reseptor LDL meningkat
dengan penyembuhan oleh resin dan inhibitor reduktase HMG-CoA, VLDL, R,
reseptor LDL (Katzung, 2012).

HMG-CoA reduktase merupakan enzim yang memediasi biosintesis sterol.


Analog HMG-CoA reduktase menyebabkan inhibisi parsial dari enzim dan ini
menyebabkan kegagalan sintesis isoprenoid seperti ubiqionen dan dolichol.
Namun, reduktase inhibitor menginduksi peningkatan aktivitas reseptor LDL.
Efek ini meningkatkan fraksi katabolik LDL dan ekstraksi hepar yaitu prekusor
LDL (sisa VLDL) pada darah, sehingga menurunkan kadar LDL (Katzung, 2012).

Tabel 1.6 Farmakokinetika Statin (Katzung, 2012).

Reduktase inhibitor baik digunakan tunggal ataupun bersama golongan


resin, niacin, atau ezetimibe dalam menurunkan kadar VLDV. Obat-obat ini harus
dihindarkan pada wanita hamil dan menyusui. Karena sintesis kolesterol terjadi
saat malam hari, maka obat ini harus dikonsumsi saat menjelang malam hari atau
saat sebelum tidur. Dosis sehari lovastatin bervariasi dari 10 – 80 mg. Pravastatin
memiliki potensial yang hampir setara dengan lovastatin dengan rekomendasi
dosis 80 mg. Simvastatin memiliki potensi dua kali lebih baik dan diberikan
dengan dosis 5 – 80 mg/hari. Karena adanya peningkatan resiko terjadi miopati
jika diberikan pada dosis 80 mg/hari, maka FDA membatasi penggunaan dosis

20
sehari dari simvastatin. Fluvastation memiliki potensi setengah dari lovastation
dan diberikan pada dosis 10-80 mg/hari. Atorvastatin diberikan pada dosis 10-80
mg/hari, dan rosuvastatin merupakan agen efektif untuk hiperkolesterolemia berat
dengan dosis 5-40 mg/hari (Katzung, 2012).

2. Niasin (Asam Nikotinat)


Niasin menurunkan kadar VLDL dan LDL serta Lp(a) pada sebagian besar
pasien. Obat ini juga sering meningkatkan kadar HDL secara signifikan. Niasin
dalam tubuh diubah menjadi amida, yang tergabung dalam niasiamid adenine
dinukleotid (NAD). Senyawa dieksresi oleh urin. Niasin menghambat sekresi
VLDL, lalu menurunkan produksi LDL. Peningkatan klirens VLDL via jalur LPL
menyebabkan penurunan kadar trigiserid. Niasin tidak bereefek pada produksi
asam empedu. Niasin menghambat intraseluler lipase dari jaringan adipose via
receptor-mediated signalling, memungkinkan penurunan produksi VLDL dengan
menurunkan aliran asam lemak bebas menuju hepar (Katzung, 2012).
Kombinasinya dengan resin atau reduktase inhibitor mampu menurunkan
kadar LDL pada sebagian pasien hiperkolesterolemia familial heterozigot dan
bentuk hiperkolesterolemia lainnya. Kombinasi ini juga sering digunakan dengan
indikasi nefrosis. Untuk terapi hiperkolesterolemia familial heterozigot, pasien
biasanya membutuhkan 2-6 g/hari, tidak lebih. Untuk terapi hiperkolesterolemia
jenis lain dan hipertrigliseridemia membutuhkan 1,5-3,5 g/hari. Niasin kristain
harus diberikan dengan dosis terpisah dengan makan, dimulai dari 100 mg
sebanyak 2 – 3 kali/hari dan ditingkatkan bertahap (Katzung, 2012).

3. Fibrat (Turunan Asam Fibrat)


Gemfibrozil dan fenofibrat menurunkan kadar VLDL dan pada beberapa
pasien terdapat penurunan LDL. Gemfibrozil diabsorbsi pada intestinum lalu
berikatan kuat dengan protein plasma. Obat ini mampu memasuki sirkulasi
enterohepatik dan melewati plasenta. T1/2 plasma selama 1,5 jam. 70% eliminasi
melalui ginjal. Fenofibrat merupakan ester isopropyl yang terhidrolisis total di
intestinum. T1/2 plasma obat ini hingg 20 jam, 60% eliminasi melalui ginjal
sebagai glukoronida dan 25% melalui feses (Katzung, 2012).

21
Gambar 1.5 Mekanisme kerja dari fibrat di dalam penurunan kadar VLDL
(Katzung, 2012)

Fungsi utama fibrat sebagai ligan dari reseptor nuklear transkripsi, PPAR-
alpha. Fibrat secara transkripsional meningkatkan regulasi LPL, apo A-I dan apo
A-II, dan menurunkan regulasi apo C-III yang merupakan penghambat lipolisis.
Efek utama obat ini ialah meningkatkan oksidasi asam lemak pada hepar dan otot
lurik. Fibrat meningkatkan lipolisis dari trigliserid lipoprotein melalui jalur LPL.
Lipolisis intrasel pada jaringan adipose menurun. Kadar VLDL menurun sebagai
hasil dari menurunnya sekresi liver. Sedikit kadar LDL yang berkurang, namun
kadar trigliserid menurun. HDL meningkat agak signifikan. Fibrat merupakan
obat yang efektif pada hipertrigliseridemia dengan predominan VLDL dan pada
disbetalipoproteinemia. Obat ini juga baik digunakan pada pasien yang sedang
mengonsumsi viral protease inhibitor. Dosis lazim gemfibrozil adalah 600 g oral
1–2 kali/hari. Dosis fenofibrat 1–3 kali 48 mg (1 tablet)/hari (Katzung, 2012).

4. Resin pengikat asam empedu


Kolestipol, kolestiramin dan kolesevelam berguna hanya untuk
menghambat peningkatkan LDL. Asam lemak yang merupakan metabolit dari
kolesterol secara normal direabsorbsi pada jejunum dan ileum. Eksresinya akan
meningkat hingga 10 kali lipat apabila diberikan resin, menghasilkan peningkatan
konversi kolesterol menjadi asam empedu pada liver via 7alpha-hidroksilasi, yang
normalnya dikontrol oleh feedback negatif asam empedu. Kolestipol dan
kolestiramin tersedia dalam sediaan granular. Peningkatan dosis granul dari 4-5
g/hari menjadi 20 g/hari direkomendasikan. Dosis total hingga 30-32 g/hari

22
dibutuhkan untuk efek maksimum. Kolestipol tersedia dengan sediaan 1 g tablet
yang memiliki dosis maksimum 16 g/hari. Kolesevelam tersedia bentuk tablet 625
mg dan suspensi (kemasan 1875 mg atau 3750 mg). Resin harus dikonsumsi
dengan 2-3 dosis bersama dengan makanan (Katzung, 2012).

5. Streol Absorption Inhibitor


Ezetimibe menghambat absorbsi kolesterol pada intestinum, menjadi
terapi tambahan pilihan. Penggunaan monoterapi dan kombinasi dengan statin
diperbolehkan. Dosis yang digunakan adalah 10 mg/hari diberikan dengan atau
tanpa makanan. Ketika digunakan monoterapi, mampu menurunkan 18% kadar
LDL, ketika dikombinasi dengan statin dapat penurunan kadar LDL bertambah
12–20% (Dipiro, et al., 2015).

Tabel 1.7 Penggunaan obat pada dislipidemia (Katzung, 2012)

7. Evaluasi Hasil Terapi


7.1 Evaluasi Hasil Terapi Obesitas
Evaluasi hasil terapi obesitas menurut Neff and Aronne (2007), yaitu:
a. Pengawasan terhadap: berat badan, asupan makanan dan aktivitas fisik
serta mencatat perkembangannya.
b. Pemeriksaan fisis dan evaluasi antropometri

23
c. Lakukan evaluasi pada 3 bulan pertama; bila berat badan turun atau tetap
maka dianjurkan untuk meneruskan pola hidup sehat dan dilakukan
evaluasi kembali setiap 3 bulan
d. Bila berat badan naik maka dilakukan kegiatan pengaturan berat badan
yang terstruktur berupa :
- Menyusun menu diet khusus dibawah bimbingan ahli gizi disesuaikan
dengan tingkatan obesitas.
- Melakukan latihan fisik terprogram sesuai anjuran dokter dengan
bimbingan instruktur olahraga,
- Membuat catatan kegiatan harian yang berisi : asupan makan di rumah
atau di luar rumah, aktivitas fisik, aktivitas nonton TV dan sejenisnya
Apabila tidak didapatkan penurunan sekitar 2 kg dalam 4 minggu
terapi, sebaiknya terapi suatu obat antiobesitas dihentikan dan diganti dengan
obat dengan mekanisme yang berbeda karena bisa saja seorang pasien obesitas
yang tidak respon dengan satu jenis obat akan respon dengan jenis obat yang
lain (Neff and Aronne, 2007).

7.2 Evaluasi Hasil Terapi Hiperlipidemia


a. Evaluasi jangka pendek untuk terapi hiperlipidemia berdasarkan pada
respon kepada diet dan pemberian obat sebagaimana terukur pada
laboratorium klinik (total kolesterol, LDL-C, HDL-C, dan trigliserida).
b. Banyak pasien yang dirawat untuk hiperlipidemia primer tidak mempunyai
simtom atau manifestasi klinik kelainan lipid genetik (seperti, xanthomas),
jadi monitoring terbatas hanya secara laboratorium.
c. Pada pasien yang dirawat untuk intervensi sekunder, simtom penyakit
kardiaovaskular aterosklerosis, seperti angina, kondisinya dapat membaik
dalam bulan sampai tahun. Manifestasi eksternal lainnya dari
hiperlipidemia sebaiknya dirawat dengan terapi.
d. Pengukuran lipid sebaiknya diperoleh dalam kondisi puasa untuk
memperkecil gangguan dari kilomikron dan, setelah pasien stabil,
monitoring diperlukan dengan interval 6 bulan sampai 1 tahun.
e. Pasien dengan banyak faktor resiko dan mempunyai CHD sebaiknya
dimonitor dan dievaluasi perkembangannya dalam mengatur faktor resiko
lainnya seperti kontrol tekanan darah, menghentikan merokok, kontrol
berat badan dan latihan, dan kontrol glikemik (jika diabetes).

24
f. Pasien yang mendapatkan statin sebaiknya melakukan pengecekan puasa
4-8 minggu setelah dosis awal atau perubahan dosis, tes fungsi hati dan
kadar asam urat.
g. Evaluasi jangka pendek untuk terapi hiperlipidemia berdasarkan pada
respon diet dan pemberian obat sebagaimana terukur pada laboratorium
klinik yaitu total kolesterol, LDL-C, HDL-C, dan trigliserida.
h. Profil lipid perlu diperiksa ulang 4-6 minggu kemudian untuk evaluasi
pencapaian target kolesterol LDL
i. Efek intervensi gaya hidup dalam waktu 3 bulan dengan pengukuran
konsentrasi kolesterol LDL setiap 6 minggu. Evaluasi ulang konsentrasi
kolesterol LDL dilakukan setiap 4-6 bulan pada tahun pertama dan setiap
6-12 bulan sesudahnya.
j. Sebelum melakukan terapi penurunan TG, pertimbangkan adanya
penyebab sekunder peningkatan konsentrasi TG antara lain (predisposisi
genetik, obesitas, DM tipe 2, konsumsi alkohol, diet tinggi karbohidrat
sederhana, penyakit ginjal, hipotiroidisme, kehamilan, kelainan autoimun)
k. Evaluasi pada terapi makanan dengan diet dan pengumpulan informasi
untuk diet secara sistematik bisa meningkatkan kepatuhan pasien untuk
rekomendasi makanan (Reiner, Z., et al, 2011).
Menurut Dipiro et al. (2008), untuk pasien dengan hiperlipidemia primer
yang menunjukkan respon sama dengan hiperlipidemia sekunder, evaluasi jangka
pendek dari terapi hiperlipidemianya didasarkan pada respon hasil diet dan terapi
obat yang terukur melalui pengujian laboratorium terhadap kolesterol total, LDL
kolesterol, HDL kolesterol, dan trigliserida. Interval untuk menindaklanjuti terapi
tergantung pada parahnya penyakit, dan untuk pasien yang diketahui mengidap
CAD ataupun faktor resiko yang beragam harus dimonitor dengan lebih sering.
Selain parameter diatas, parameter laoratorium lain seperti C-reaktif protein,
homosistein, apolipoprotein B. dan level (Lp)a juga digunakan namun sedikit.
Pengujian laboratorium dijadikan evaluasi utama karena kebanyakan pasien yang
terkena hiperlipidemia primer tidak menunjukkan gejala dan manifestasi klinik
seperti xantoma atau erupsi. Pada pasien dengan hiperlipidemia sekunder, gejala
arterosklerosis seperti angina atau klaudikasio intermiten (iskemia otot) dapat
membaik dalam hitungan bulan hingga tahun. Jika pasien mengidap xantoma atau

25
manifestasi klinik eksternal lain dari hiperlipidemia, maka pembengkakan harus
ditangani dengan suatu terapi. Pengukuran lipid harus dilakukan pada kondisi
puasa untuk meminimalisir pengaruh dari kilomikron. Seelah kondisi pasien
stabil, pemantauan diperlukan dalam jangka waktu 6 bulan hingga satu tahun.

Tabel 1.8 Nilai ambang LDL kolesterol untuk terapi gaya hidup dan terapi obat
dari faktor resiko yang berbeda (Dipiro et al., 2008)

Pasien dengan faktor resiko yang beragam dan mengidap PJK harus
dipantau dan dievaluasi dari berbagai faktor resiko lain seperti hipertensi,
merokok, latihan fisik dan kontrol berat badan, dan pengontrolan gula jika
mengalami diabetes. Tujuannya adalah untuk menurunkan tekanan darah hingga
≤130/80 mmHg terutama untuk pasien dengan diabetes atau gangguan ginjal,
menghentikan merokok, menjaga berat badan agar ideal, latihan fisik minmal 20
menit perhari minimal 3 kali per minggu, dan menjaga kadar gula dalam darah
<100 mg/dL. Evaluasi invasif seperti kardiak kateter sangat berguna pada pasien
yang mengidap PJK dan biasanya digunakan untuk merencanakan revaskularisasi
karena lebih baik daripada memantau terapi penurunan lipid (Dipiro et al., 2008).
Evaluasi terapi pengaturan makanan merupakan bagian dari evaluasi hasil
terapi dalam hiperlipidemia dengan bantuan dari ahli diet. Pasien yang sedang
melakukan terapi resin harus memiliki profil lipoprotein puasa (FLP) yang
diperiksa setiap 4-8 minggu hingga dosis yang stabil diperoleh; trigliserida harus
diperiksa saat dosis telah stabil untuk memastikan bahwa tidak terjadi
peningkatan. Niasin membutuhkan uji awal fungsi hati, asam urat, dan glukosa.
Uji ulang sebaiknya dilakukan pada dosis 1000–1500 mg/hari. Gejala miopati

26
atau diabetes sebaiknya dicari penyebabnya dan mungkin memerlukan penetapan
kreatinin kinase dan glukosa, pasien dengan diabetes memerlukan pemantauan
lebih sering. Tes fungsi hati seharusnya dilakukan pada tahap awal dan secara
rutin dilakukan setelahnya berdasarkan informasi yang didapatkan; para ahli
percaya bahwa hepatotoksik dan miopati dapat dipicu oleh gejala-gejala tersebut,
sehingga diperlukan pemantauan. Terapi menggunalan ezetimibe membutuhkan
sedikit pemantauan khusus (Dipiro et al., 2008).

MONITORING HASIL TERAPI HIPERLIPIDEMIA


1. Monitoring subyektif
- Apakah berat badannya sudah berkurang?
- Apakah pasien sudah mengurangi atau berhenti mengkonsumsi rokok?
2. Monitoring obyektif
- Kadar kolesterol total dan LDL
3. Monitoring efek samping obat
- Apakah pasien mengalami nyeri abdomen, sakit kepala, reaksi
hiperssensitif, nyeri dada non-cardiak, mual, muntah?

27
BAB II

STUDI KASUS

Seorang pria bernama Tuan (X) berusia 65 tahun dengan berat badan (BB)
94 kg dan tinggi badan (TB) 165 cm. Dia mendatangi rumah sakit setelah
mengalami kram pada kaki saat berjalan. Hasil pemeriksaan yang dilakukan di
rumah sakit tersebut didapatkan bahwa adanya hiperlipidemia dan diabetes
melitus. Riwayat keluarga Tuan (X) diketahui bahwa ayahnya menderita Diabetes
Melitus tipe 2 serta hipertensi. Tuan (X) mempunyai kebiasaan buruk yaitu
merokok dan tidak pernah olahraga. Tuan (X) didiagnosa mengalami pre-diabetes
melitus oleh dokter pada 2 tahun yang lalu. Tuan (X) merasa bahwa dirinya sehat,
meskipun dia dating rutin setiap bulan ke rumah sakit untuk melakukan
pemeriksaan. Saat dilakukan pemeriksaan ulang didapatkan hasil analisis sampel
darah yaitu HDL 23,4 mg/dL, LDL 4,1 mmol/L, total kolesterol 536.34 mg/dL,
trigliserida 592,4 mg/dL, glukosa darah 130 mg/dL, dan HbA1c 9,5%. Kemudian
dari hasil pemeriksaan dokter meresepkan 3 kali sehari fenofibrate dan
rosuvastatin dengan dosis 50 mg dan 10 mg, metformin 3 kali sehari 500 mg,
enalapril 2 kali sehari 10 mg, dan ibuprofen 3 kali sehari 200 mg.

28
BAB III

PEMBAHASAN

ANALISIS SOAP (Subject, Object, Analysis, Plan)


A. Subject
Nama : Tuan (X)
Usia : 65 tahun
BB : 94 kg
TB : 165 cm

Riwayat Penyakit : Diabetes Melitus tipe 2


Hipertensi
Hiperlipidemia
Obesitas
Subjektif:
Pasien merasa sehat
Kram kaki saat berjalan

B. Object
Data Pemeriksaan Fisik:
1. Tanda Fisik:

BMI = 34.53 kg/m2

29
Tabel 3.1 Klasifikasi obesitas berdasarkan pengukuran BMI (Dipiro et al., 2008).

Berdasarkan klasifikasi nilai Indeks BMI, maka pasien tersebut termasuk ke


dalam klasifikasi: Obesitas tingkat 1.

2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 135/85 mmHg
Tabel 3.2 Klasifikasi tekanan darah (Sukandah, et al., 2008)

Klasifikasi Sistolik (mmHg) Diastolik


Normal <120 <80
Prehipertensi 120-139 80-89
Tahap 1 hipertensi 140-159 90-99
Tahap 2 hipertensi ≥160 ≥ 100

Berdasarkan klasifikasi tekanan darah Sistolik dan Diastolik, maka pasien tersebut
ternasuk ke dalam klasifikasi: Prehipertensi

b. Nadi dan Suhu : 80 kali /menit dan 37oC


Tabel 3.3 Data klinik nadi dan suhu tubuh
Data Klinik Hasil Normal Keterangan
Nadi 80 kali/menit 60-100 x/menit Normal
Suhu 37oC 37oC Normal

Berdasarkan data klinik pengukuran nadi dan suhu, maka pasien termasuk ke
dalam klasifikasi: Normal

30
Data Laboratorium
Tabel 3.4 Tabel hubungan (mg/dL) dengan resiko CHD (Dipiro et al., 2008).

Saat pertama Nilai uji Nilai normal

Kolestrol Total 536.34 mg/dL < 200 mg/dL

Trigliserida 592.4 mg/dL < 150 mg/dL

LDL 4,1 mmol/L < 2,59 mmol/L

HDL-c 23.4 mg/dL 40-60 mg/Dl

HbA1c 9.5% < 6,5%

Urea, kreatininm elektrolit, - -


bilirubin, AST, ALT normal

3. Obat yang diberikan


- Fenofibrate 3 x 50mg / hari
- Rosuvastatin 3 x 10 mg / hari
- Metformin 3 x 500 mg / hari
- Enalapril 2 x 10 mg / hari
- Ibuprofen 3 x 200 mg / hari

C. Assessment
Hasil Penilaian
` Berdasarkan data, kolesterol total dan trigliserida pasien sangat tinggi
sementara kadar HDL-c dibawah normal. Menurut Dipiro et al. (2008),
kolesterol total normal <200 mg/dL, trigliserida normal <150 mg/dL, dan
HDL-c 40-60 mg/dL. Hal ini mengindikasikan bahwa pasien menderita
hiperlipidemia yang ditunjukkan dengan adanya peningkatan kolesterol total
dan trigliserida, penurunan HDL, dan peningkatan LDL (Dipiro et al., 2008).
Dokter meresepkan fenofibrate dan rosuvastatin (3 kali sehari dosis 50 mg dan
10 mg) untuk mengatasi hiperlipidemia. Pemberian enalapril (2 kali sehari 10
mg) untuk mengatasi hipertensi dan ibuprofen (3 kali sehari 200 mg) untuk
mengatasi kram pada kaki. Hasil pemeriksaan HbA1c pasien sebesar 9,5%

31
maka dokter memberi metformin (3 kali sehari 500 mg) yang merupakan obat
terapi utama pada penderita DM yang mengalami obesitas (BNF, 2009).
Terdapat beberapa faktor resiko yang berpengaruh pada perbedaan
tujuan terapi penurunan LDL, seperti (Dipiro, et al., 2015):
1. Usia: Pria > 45 tahu, Wanita > 55 tahun atau menopause premature tanpa
ERT (estrogen replacement therapy)
2. Riwayat keluarga memiliki CHD (seperti infark miokard atau meninggal
tiba-tiba pada usia kurang dari 55 tahun)
3. Diabetes (memiliki resiko yang sama besarnya dengan CHD)
4. Perokok
5. Hipertensi (> 140/90 mmHg atau dalam pengobatan hipertensi)
6. Rendahnya kadar kolesterol HDL (<40 mg/dL / <1,03 mmol/L)
Kategori resiko yang merubah terapi penurunan LDL (Dipiro, et al., 2015):
1. Resiko tinggi: CHD atau resiko yang setara CHD (diabetes), resiko kejadian
gangguan jantung > 20% per 10 tahun / 2% per tahun.
2. Resiko tinggi sedang: terdapat 2 atau lebih faktor resiko yang memiliki
resiko kejadian PJK dalam 10 tahun sekitar 10 – 20%.
3. Resiko sedang: 2 atau lebih faktor resiko yang memiliki resiko kejadian PJK
dalam 10 tahun sekitar <10%.
4. Resiko rendah: 0 hingga 1 faktor resiko yang biasanya berhubungan dengan
kejadian PJK dalam 10 tahun <10%.

Tabel 3.5 Goal terapi pasien dengan faktor resiko (Dipiro, et al., 2015)

Berdasarkan pengamatan dari kasus ini dapat ditemukan beberapa Drug


Related Problem (DRP), yaitu sebagai berikut:
1. Indikasi tanpa obat

32
Tidak ada pengobatan untuk obesitas
 Pasien disarankan untuk menjalani terapi non farmakologi, seperti
olahraga ringan dan menghindai rokok.
2. Obat tanpa Indikasi
Pemberian ibuprofen untuk mengatasi kram pada kaki
 Kram bisa disebabkan oleh kurangnya aktivitas fisik dan olahraga
(melihat dari kebiasaan pasien), sehingga pemberian ibuprofen belum
dibutuhkan.
3. Overdosis
Pemberian fenofibrat pada geriatri mengalami OD, yaitu 150 mg / hari
 Disarankan untuk menurunkan dosis obat, maksimal 50 mg / hari
4. Underdose
Pemberian rosuvastation mengalami underdose, yaitu 3 x 10 mg atau 30
mg/hari
 Disarankan apabila obat ini digunakan, maka tingkatkan dosisnya 4 x 10
mg / hari
5. Interaksi Obat
a. Adanya interaksi antara fenofibrat dan rosuvastatin yang dapat
meningkatkan efek samping rhabdomiolisis, sedangkan rhabdomilosis
pada pasien geriatrik sangat berbahaya karena berhubungan dengan
cidera otot.
Disarankan rosuvastatin diganti dengan kolestipol, karena kombinasi
fenofibrat dan kolestipol tidak menimbulkan interaksi.
b. Adanya kombinasi antara enalapril dan ibuprofen dapat meningkatkan
toksisitas salah satu diantaranya, selain itu menyebabkan kerusakan
ginjal terutama pada pasien geriatri. Kombinasi antara ibuprofen dan
enalapril dapat menyebabkan terjadinya hiperkalemia. Ibuprofen dapat
menurunkan sintesis vasodilatasi prostaglandin pada ginjal dan dapat
mempengaruhi homeostasis serta dapat mengurangi efek antihipertensi
 Disarankan penggunaan salah satu obat diganti atau dihilangkan dari
regimen.
6. Ketidaktepatan pemilihan obat
Pemberian Ibuprofen (NSAID) tidak disarankan karena tingginya
angka kejadian PUD pada pasien geriatric.

33
 Disarankan untuk penanganan kram, ibuprofen diganti Na diklorfenak
topikal dosis 200 mg agar tidak berefek pada lambung pasien.
7. Reaksi obat yang tidak dikehendaki (Adverse Drug Reactions)
Pemberian enalapril dapat menyebabkan efek samping batuk kering
(DIH, 2008).
 Disarankan penggunaan obat diganti dengan golongan ARB (Valsartan),
karena efek samping batuk kering dapat dihindari, serta penggunaan
ARB sangat dianjurkan pada pasien geriatrik karena mampu mencegah
progress kerusakan organ vital, khususnya pada pasien DM tipe 2.

Etiologi Obesitas
1. Pola hidup tidak sehat
Kurangnya konsumsi bahan makanan yang dapat membantu
menurunkan kolesterol (hipokolesterolemik) antara lain serat dari sayuran
dan buah-buahan, juga dapat mempengaruhi kadar kolesterol darah.
2. Kurang aktivitas fisik (kurang olahraga)
Kurangnya aktivitas fisik merupakan suatu faktor risiko untuk penyakit
jantung. Aktivitas fisik yang teratur dapat menurunkan kolesterol LDL dan
menaikkan kolesterol HDL di samping mengurangi berat badan.
3. Rokok
Merokok berpengaruh pada metabolisme lemak dimana dapat
meningkatkan kadar LDL, terbukti dengan hasil lab Tuan (X) bahwa hasil
LDL tinggi yaitu 4,1 mmol/L. Selain itu kandungan TAR dalam rokok
akan menghambat oksigen dalam mengikat hemoglobin dimana
hemoglobin ini yang akan membantu HDL untuk membawa kelebihan
LDL ke hati untuk dimetabolisme.
4. Usia dan jenis kelamin
Semakin tua manusia, maka kadar kolesterolnya akan meningkat.
Sebelum usia menopause, wanita mempunyai kadar kolesterol total yang
lebih rendah daripada pria dengan usia yang sama. Setelah menopause,
kadar kolesterol LDL pada wanita cenderung meningkat.

D. Plan

34
Tujuan terapi yang ingin dicapai dalam pengobatan adalah penurunan
kadar kolesterol total dan trigliserida dengan harapan berat badan juga menurun,
meningkatkan kadar HDL-c, menormalkan kadar gula darah dan tekanan darah.
Berdasarkan dari DRP diatas, maka pengobatan yang disarankan untuk
mengobati pasien adalah:
a. Terapi Non Farmakologi
1. Olahraga ringan secara teratur
Aktivitas fisik dapat membantu menaikkan HDL, mengurangi LDL
dan trigliserida, menurunkan tekanan darah, dan memperbaiki sensitivitas
insulin.
2. Diet makanan
Secara umum, asupan yang dianjurkan untuk mempertahankan kadar
kolesterol dan lemak adalah:
- Lemak yang berasal dari lemak jenuh <10%, asam lemak tak jenuh
ganda <10%, asam lemak tak jenuh tunggal 10-15%, asupan
kolesterol <300 mg/hari. Asupan karbohidrat sekitar 50-60% total
kalori, dan protein sekitar 10-20% total kalori.
- Meningkatkan konsumsi lemak tak jenuh dan serat larut dalam bentuk
oat, pectin, gum, dan psyllium.
- Makan makanan yang mengandung antioksidan
3. Mengurangi konsumsi rokok.
4. Menurunkan berat badan.
b. Terapi Farmakologi
1. Terapi hiperlipidemia
Digunakan fenofibrate dengan dosis 50 mg / hari saat makan.
Disarankan penggantian rosuvastatin menjadi colestipol dengan dosis 2 x
2 gram per hari setelah makan. Penggunaan kombinasi ini tidak memiliki
potensi dalam meningkatkan efek samping rhabdomiolisis.
2. Terapi Diabetes Melitus tipe 2
Digunakan metformin dengan dosis 500 mg 1-2 kali perhari
diminum setelah makan dan merupakan terapi utama pada penderita
diabetes yang mengalami obesitas (BNF, 2009). Pemberian obat dilakukan
setelah makanan. Obat ini digunkan sebagai terapi lini pertama dalam
pengelolaan diabetes tipe 2. Dalam beberapa penelitian telah menunjukkan

35
bahwa obat ini dapat menurunkan berat badan dengan mengurangi
produksi glukosa hepatik, meningkatkan sensitivitas insulin dengan
meningkatkan penyerapan glukosa perifer disertai dengan intervensi gaya
hidup (Landsberg et al., 2012).
3. Terapi Hipertensi
Terapi yang dapat disarankan yaitu dengan penggantian obat
enalapril menjadi valsartan 50 mg / hari sesudah makan. Selain itu, pasien
juga dianjurkan untuk tidak merokok (DIH, 2008).
4. Terapi kram pada kaki
Terapi yang dianjurkan untuk mengatasi kram kaki ketika
berjalan yaitu dengan diberikan ibuprofen (NSAID), namun hindari
pemberian secara per oral, sehingga golongan NSAID diberikan dengan
rute lain, yaitu secara topikal seperti Na Diklorfenak topical (DIH, 2008).

MONITORING
1. Monitor berkurangnya gejala: masih sering merasakan pusing atau tidak dan
keluhan mudah lelah
2. Monitor kepatuhan minum obat: memastikan bahwa pasien meminum obat
tepat waktu atau tidak.
3. Monitoring efek samping obat: batuk kering, angioedema, hiperkalemia, rash,
leukopeni, gangguan pengecapan.
4. Monitoring tanda fisik dan tanda vital (BMI normal, tekanan darah terkontrol,
gula darah terkontrol)
5. Menurunkan kadar kolesterol total dan LDL untuk mengurangi resikopertama
atau berulang dari infark miokardiak, angina, gagal jantung, stroke iskemia,
atau kejadian lain ada penyakit arterial perifer.
6. Meningkatkan kualitas hidup pasien

KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi)


Pada saat penyerahan obat ke pasien, apoteker harus memberikan
informasi dan konseling sebagai berikut :
1. Obat hiperlipidemia sebaiknya digunakan pada malam hari karena pada
malam hari terjadi metabolisme/pemecahan lipid sehingga dicegah
penyerapannya ke dalam darah.

36
2. Efek samping obat yang harus menjadi perhatian pasien.

37
BAB IV

KESIMPULAN

Obesitas merupakan akumulasi lemak abnormal atau berlebihan yang dapat


mengganggu kesehatan. Hiperlipidemia adalah tingginya kadar lemak (kolesterol,
trigliserida maupun keduanya) dalam darah.
DRP yang potensial terjadi pada kasus adalah sebagai berikut:
1. Indikasi tanpa obat
Tidak ada pengobatan untuk obesitas
2. Obat tanpa Indikasi
Pemberian ibuprofen untuk mengatasi kram pada kaki
3. Overdosis
Pemberian fenofibrat pada geriatric mengalami OD, yaitu 150 mg / hari
4. Underdose
Pemberian rosuvastation mengalami underdose, yaitu 3 x 10 mg atau 30
mg/hari
5. Interaksi Obat
Adanya interaksi antara fenofibrat dan rosuvastatin yang dapat meningkatkan
efek samping rhabdomiolisis.
Adanya kombinasi antara enalapril dan ibuprofen dapat meningkatkan
toksisitas salah satu diantaranya, selain itu menyebabkan kerusakan ginjal
terutama pada pasien geriatri.
6. Ketidaktepatan pemilihan obat
Pemberian Ibuprofen (NSAID) tidak disarankan karena tingginya angka
kejadian PUD pada pasien geriatric.
7. Reaksi obat yang tidak dikehendaki (Adverse Drug Reactions)
Pemberian enalapril dapat menyebabkan efek samping batuk kering

Sehingga dapat direkomendasikan kepada dokter untuk merubah regimen


menjadi sebagai berikut:
1. Metformin 3 x 500 mg
2. Fenofibrat 1 x 50 mg

38
3. Kolestipol 2x2g
4. Valsartan 1 x 50 mg
5. Na Diklorfenak topiKal 3 x secukupnya dioles di bagian yang kram

39
DAFTAR PUSTAKA

Amit G, Vandana S, Sidharth M. 2011. Hyperlipidemia: An Updated Review.


Inter J of Biopharma & Toxicol Res; 1:81-89.

American Pharmacists Ascociation. 2008. Drug Information Handbook 17th


Edition. Ceftriaxone, Lexi-Comp. Ohio.

Ankur, Rohilla, Nidhi Dagar, Seema Rohilla, Amarjeet Dahiya, Ashok Kushnoor.
2012. Hyperlipidemia- a Deadly Pathological Condition. Inter J Curr
Pharma Res; 4:15-18.

Baron,R.B. 2005. Lipid Abnormalities. In: Current Medical Diagnosis and


Treatment. 44th ed.The McGraw-Hill Company. Pg.1202-13.

BNF. 2009. British National Formulary Handbook. London: BMJ Group and RPS
Publishing.

Castilla-Guerra L, Fernández-Moreno Mdel C, Alvarez-Suero J. 2009. Secondary


Strokeprevention in The Elderly: New Evidence in Hypertension and
Hyperlipidemia. Eur J Intern Med; 20:586-90.

Dipiro, Joseph., Talbert, Robert L., Yee, Gary C., Matzke, Gary R., Wells, Barbara
G., Posey, L. Michael. 2008. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic
Approach, Seventh Edition. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon,
London, Madrid, Mexico City, Milan, New Delhi San Juan, Seoul,
Singapore, Sydney, Toronto. The McGraw-Hill Companies.

Dipiro, Joseph., Dipiro, Cecily., Wells, Barbara G., Schwinghammer, Terry L.


2015. Pharmacotherapy: A Phatophysiologic Approach, Ninth Edition.
New York, Chicago ,San Francisco, Lisbon, London, Madrid, Mexico City,
Milan, New Delhi, San Juan, Seoul, Singapore, Sydney, Toronto. The
McGraw Companies, p. 599

Galih Tri Utomo.2012. Pengaruh Latihan Senam Aerobik Terhadap Penurunan


Berat Badan, Persen Lemak Tubuh dan Kadar Kolesterol pada Remaja
Putri Penderita Obesitas di Sanggar Senam Studio 88 Salatiga.

Gotto AM Jr, Moon J. 2010. Pitavastatin for The Treatment of Primary


Hyperlipidemia and Mixed Dyslipidemia. Expert Rev Cardiovasc Ther;
8:1079-90.

Haynes, W.G. 2005. Role of Leptin in Obesity-related Hypertension. Exp Physiol.


p.90:683-8.

40
Horie, Nidia Celeste, Cintia Cercato, Marcio C. Mancini, Alfredo Halpern. 2010.
Long-Term Pharmacotherapy for Obesity in Elderly Patients. Drug &
Aging. Vol (27), Issue 6. 497–506.
Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2014. Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan
Obesitas pada Anak dan Remaja. Jakarta.

Katzung, BG., Susan BM., Anthony JT. 2012. Basic & Clinical Pharmacology.
12th Edition. New York: Mc-GrawHill Hills Company.

Kotsis V, Stabouli S, Papakatsika S. 2010. Mechanisms of obesity-induced


hypertension. Hypertension Research. p.33:386-93.

Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto N. 2010. Pathologic Basis of Disease, 8th Edition.
Philadelphia: Saunders Elsevier Health Sciences.

Landsberg et al. 2012. Original Paper of Obesity-Related Hypertension:


Pathogenesis, Cardiovascular Risk, and Treatment.

LIPI. 2009. Kolesterol Tinggi. UPT – Balai Informasi Teknologi LIPI Pangan &
Kesehatan.

Mansuri, J., A. Pithadia, A. Navale, R. kS, A. Paranjape. 2013. Clinical


Manifestation of Obesity. Pharmagene. 1(1) : 51-56.

MIMS. 2012. MIMS Petunjuk Konsultasi. Jakarta. PT. InfoMaster lisensi dari
CMPMedica. Hal 286

National Cholesterol Education Program (NCEP). 2002. Expert Panel on


Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)
final report. Circulation.;106:3143–3421

Neff, L.M., Aronne L.J. 2007. Pharmacotherapy for Obesity. Current


Artherosclerosis Report 9:452-62.

Purwono, Arini. 2016. Penatalaksaan obesitas. Tersedia di


http://www.medicinesia.com/kedokteran-klinis/obat/penatalaksanaan-
obesitas/. [Di akses pada tanggal 5 September 2016].

Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O,


Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J,
Hobbs R, JKjekshus J, Filardi PP, Riccardi G, Storey RF, Wood D. 2011.
The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society

41
(EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur
Heart J;32:1769-818.

Rosenson, R. S. 2015. Patient information: High cholesterol and lipids


(hyperlipidemia) (Beyond the Basics). Available online at
http://www.uptodate.com/contents/high-cholesterol-and-lipids-
hyperlipidemia-beyond-the-basics

Rosen, S. and Shapouri, S. 2008. Obesity in the midst of unyielding food


insecurity in developing countries. Amberwaves USDA ERS. Dalam
Istiqamah, et. al. Hubungan Pola Hidup Sedentarian Dengan Kejadian
Obesitas Sentral Pada Pegawai Pemerintahan Di Kantor Bupati Kabupaten
Jeneponto. Hal 1-3.

Samiadi, Lika Aprilia. 2016. Mazindol. Tersedia online di


https://hellosehat.com/drug/mazindol/.

Sherwood, Lauralee. 2012. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 6. Jakarta :
EGC.

Sukandah, Elin Yulinah, Andrajati, Retnosari, Sigit, Joseph I., Adnyana, I


Ketut,Setiadi, A. Adji Prayitno, Kusnandar. 2008. ISO Farmakoterapi. PT.
ISFI Penerbitan. Jakarta. Hal 107-118.

World Health Organization. 2015. Obesity and Overweight. Available online at


http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/

World Health Organization. 2016. Obesity and Overweight. Available online at


(http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/)

42