Petunjuk : Isi form ini untuk pasien anak dan remaja di bawah 20 tahun. Tanggal Registrasi : 22/06/2017
Beri tanda (x) pada salah satu pilihan bertanda alfabet (a/b/c/d) Nomor Rekam Medis : 0001613711
dan beri tanda (x) pada satu atau lebih pilihan bertanda . RS / Klinik Asal : RS Imanuel Bandung
V. TATA LAKSANA
21. Praktek Mandiri
a. Monitoring Gula Darah ◎ Ya, frekuensi pemeriksaan ___4___x/ hari ◎ Tidak
Keton Darah ◎ Ya ◎ Tidak
Keton Urin ◎ Ya ◎ Tidak
HbA1c ◎ Ya, frekuensi pemeriksaan ___3__ bln / kali ◎ Tidak
HbA1c saat registrasi = 11.2% HbA1c saat diagnosis = 11.2%
b. Kunjungan (dalam 12 bulan) Ahli Gizi ◎ Ya, jumlah kunjungan _______ x ◎ Tidak
Edukator DM ◎ Ya, jumlah kunjungan _______ x ◎ Tidak
Dokter Mata ◎ Ya, jumlah kunjungan _______ x ◎ Tidak
Diabetic Camp ◎ Ya, jumlah kunjungan _______ x ◎ Tidak
Psikolog ◎ Ya, jumlah kunjungan _______ x ◎ Tidak
c. Praktek Mandiri Lainnya Punya Medic Alert ◎ Ya ◎ Tidak
Membawa KH sederhana ◎ Ya ◎ Tidak
Punya Glukagon di Rumah ◎ Ya ◎ Tidak
22a. Terapi Saat Diagnosis Diet (kalori) 2400 kkal
Insulin a. Konvensional b. Intensif c. CSII
Jenis Insulin Insulin basal bolus
Dosis & Waktu Penggunaan novorapid 9 - 9 - 9 - 9 unit
Anti Diabetik Oral tidak
22b. Terapi Saat Registrasi Diet (kalori) 2400 kkal
Insulin a. Konvensional b. Intensif c. CSII
Jenis Insulin Insulin
Dosis & Waktu Penggunaan novorapid 9 - 9 - 8 unit , levemir 17 unit
Anti Diabetik Oral tidak
23. Riwayat Penghentian Insulin a. Pernah, sebutkan ____________________________ b. Tidak pernah
24. Riwayat Pengobatan Alternatif a. Pernah, sebutkan ____________________________ b. Tidak pernah
Formulir Registrasi Yang Telah diisi dapat dikirimkan melalui fax ke : 021-39899828 atau e-mail ke peddm.indonesia@gmail.com