LEMBAR REGISTRASI DM ANAK DAN REMAJA

Petunjuk : Isi form ini untuk pasien anak dan remaja di bawah 20 tahun. Tanggal Registrasi : 22/06/2017
Beri tanda (x) pada salah satu pilihan bertanda alfabet (a/b/c/d) Nomor Rekam Medis : 0001613711
dan beri tanda (x) pada satu atau lebih pilihan bertanda   . RS / Klinik Asal : RS Imanuel Bandung

I. DATA DIRI PASIEN

1. Nama Lengkap an. Arviana Salma
2. Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) 28/01/2005
3. Jenis Kelamin a. Laki - laki b. Perempuan
4. Alamat Rumah Lengkap Kp. Leuweung Gede
RT 05 RW 05 No.
Cintaasih, Samarang, Kabupaten Garut Jawa Barat
5. Alamat e-mail tidak ada
6. Kewarganegaraan Indonesia
7. Dana Pembiayaan Kesehatan a. BPJS PBI b. BPJS Non.PBI c. Asuransi Perusahaan d. Biaya Pribadi

II. RIWAYAT KELUARGA

8a. Nama Ayah
8b. Etnis Ayah Sunda
9a. Nama Ibu Rina Novianti
9b. Etnis Ibu Sunda
10a. Pendidikan Tertinggi Ayah a. SD b. SMP/SMU c. Diploma/S1 d. S2/Lebih e. Lainnya, sebutkan__________________
10b. Pendidikan Tertinggi Ibu a. SD b. SMP/SMU c. Diploma/S1 d. S2/Lebih e. Lainnya, sebutkan__________________
11a. Nomor HP Ayah 83824543426
11b. Nomor HP Ibu 82218414761
12. Riwayat DM dalam keluarga a. Ya a. DM tipe 1   Kakek   Nenek   Ayah   Ibu   Lainnya, sebutkan _________
b. DM tipe 2   Kakek   Nenek   Ayah   Ibu   Lainnya, sebutkan _________
b. Tidak
c. Tidak Tahu
III. PEMERIKSAAN FISIS DAN ANTROPOMETRIS
Saat Diagnosis Saat Registrasi
13. Berat Badan (kg) 36 kg 36 kg
14. Panjang / Tinggi Badan (cm) 144 cm 144 cm
15. BMI (kg/m2) 17.4 17.4
16. Tekanan darah (mmHg) Sistolik 100 90
Diastolik 70 60
17. Lingkar perut (cm)

IV. LAMA DAN TIPE DIABETES

18a. Tanggal Diagnosis (tgl/bln/thn) 15/6/2017
18b. Dokter yang mendiagnosis a. Dokter Umum b. Spesialis Anak c. Spesialis Endokrin Anak d. SpesialisPenyaki e. Lainnya, sebutkan Poli Endokrin Anak
18c. Perkiraan usia saat diagnosis (th) 12 tahun
19. Perkiraan lama sakit (th) 1 bulan
20a. Tipe DM a. Tipe 1 b. Tipe 2 c. Lain-lain, sebutkan _________
20b. Dasar diagnosis DM   KAD frekuensi KAD sejak diagnosis 1 kali KAD terakhir tahun 2017
  Obesitas
  Pruritus
Klinis
  Abses berulang
  Berat badan turun
  Gejala hiperosmolar : poliuria atau polidipsia atau enuresis sekunder
  Gula Darah Sewaktu > 200mg/dL (>11,1 mmol/L)
  Gula Darah Puasa > 140 mg/dL (>7mmol/L)
  OGTT > 200 mg/dL (>11,1 mmol/L)
  Insulin Autoantibodi positif
Laboratorium
  Kadar C-peptide / insulin --> 0,8
  Ketonuria
  Ketonemia (>0,5 mmol/L)
  HCO3 < 15 mmol/L

V. TATA LAKSANA
21. Praktek Mandiri
a. Monitoring Gula Darah ◎ Ya, frekuensi pemeriksaan ___4___x/ hari ◎ Tidak
Keton Darah ◎ Ya ◎ Tidak
Keton Urin ◎ Ya ◎ Tidak
HbA1c ◎ Ya, frekuensi pemeriksaan ___3__ bln / kali ◎ Tidak
HbA1c saat registrasi = 11.2% HbA1c saat diagnosis = 11.2%
b. Kunjungan (dalam 12 bulan) Ahli Gizi ◎ Ya, jumlah kunjungan _______ x ◎ Tidak
Edukator DM ◎ Ya, jumlah kunjungan _______ x ◎ Tidak
Dokter Mata ◎ Ya, jumlah kunjungan _______ x ◎ Tidak
Diabetic Camp ◎ Ya, jumlah kunjungan _______ x ◎ Tidak
Psikolog ◎ Ya, jumlah kunjungan _______ x ◎ Tidak
c. Praktek Mandiri Lainnya Punya Medic Alert ◎ Ya ◎ Tidak
Membawa KH sederhana ◎ Ya ◎ Tidak
Punya Glukagon di Rumah ◎ Ya ◎ Tidak
22a. Terapi Saat Diagnosis Diet (kalori) 2400 kkal
Insulin a. Konvensional b. Intensif c. CSII
Jenis Insulin Insulin basal bolus
Dosis & Waktu Penggunaan novorapid 9 - 9 - 9 - 9 unit
Anti Diabetik Oral tidak
22b. Terapi Saat Registrasi Diet (kalori) 2400 kkal
Insulin a. Konvensional b. Intensif c. CSII
Jenis Insulin Insulin
Dosis & Waktu Penggunaan novorapid 9 - 9 - 8 unit , levemir 17 unit
Anti Diabetik Oral tidak
23. Riwayat Penghentian Insulin a. Pernah, sebutkan ____________________________ b. Tidak pernah
24. Riwayat Pengobatan Alternatif a. Pernah, sebutkan ____________________________ b. Tidak pernah
Formulir Registrasi Yang Telah diisi dapat dikirimkan melalui fax ke : 021-39899828 atau e-mail ke peddm.indonesia@gmail.com

Versi Revisi, dibuat tanggal 21-1-2010 (ANS;RP)