KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
akhirnya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Stroke
Hemoragik” guna memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di SMF
Neurologi Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr.

Goldfried P. Sianturi, Sp.S yang telah memberikan bimbingan dan arahan selama
mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di SMF Nueurologi Rumah Sakit Umum
Dr. Pirngadi Medan.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini memiliki banyak kekurangan

baik dari kelengkapan teori maupun penuturan bahasa. Oleh karena itu penulis
mengharapkan kritik dan saran yang dapat membangun untuk kesempurnaan
laporan kasus ini. Harapan penulis semoga laporan kasus ini dapat memberikan
manfaat bagi kita semua.

Medan, 04 Januari 2017

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah

otak akut, disertai manifestasi klinis berupa defisit neurologis dan bukan sebagai
akibat tumor, trauma ataupun infeksi susunan saraf pusat.
WHO mendefinisikan stroke sebagai suatu tanda klinis yang berkembang
cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
Kasus stroke di Indonesia menunjukkan peningkatan, baik dalam kejadian,
kecacatan, maupun kematian. Insidens stroke sebesar 51,6 /100.000 penduduk.
Sekita 4,3% penderita stroke mengalami kecacatan yang memberat. Angka
kematian berkiras antara 15-27% pada semua kelompok usia. Stroke lebih banyak
dialami oleh laki-laki dibandingkan dengan perempuan. Jumlah penderita stroke
meningkat seiring dengan bertambahnya usia.
Stroke dibagi menjadi dua kategori utama yaitu, stroke hemoragik dan
stroke non-hemoragik. Dua kategori ini merupakan suatu kondisi yang berlawanan.
Pada stroke hemoragik kranium yang tertutup mengandung darah yang terlalu
banyak, sedangkan pada stroke non-hemoragik terjadinya gangguan
ketersediaan darah pada suatu area di otak dengan kebutuhan. oksigen dan
nutrisi area tersebut. Setiap kategori dari stroke dapat dibagi menjadi beberapa
subtipe, yang masing-masing mempunyai strategi penanganan yang berbeda

STROKE HEMORAGIK

Stroke Hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya

pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang
sekitar otak.
Klasifikasi Stroke Hemoragik

a. Perdarahan intraserebral (PIS) : Perdarahan primer yang berasal dari

pembuluh darah dalam parenkim otak

b. Perdarahan subaraknoid (PSA) : Keadaan terdapatnya atau masuknya

darah ke dalam ruangan subaraknoid karena pecahnya aneurisma atau
sekunder dari (PIS).

Faktor Risiko Stroke

Menurut beberapa peneliti, bahwa 85 persen kemungkinan terjadinya
stroke dapat dicegah. Untuk itu, perlu memahami faktor resiko pembunuh nomor
tiga di Indonesia ini. Faktor resiko stroke dikelompokkan menjadi dua, yaitu

1. Faktor resiko mayor (yang kuat) terdiri atas:

a. Tekanan darah tinggi

b. Penyakit jantung, gangguan pembuluh darah koroner, dan karotis

c. Diabetes mellitus

d. Riwat pernah terkenana stroke

2. Faktor resiko minor (lemah) terdiri atas:

a. Kadar lemak yang tinggi dalam darah

b. Hematokrit tinggi

c. Kebiasaan merokok

d. Kegemukan

e. Kadar asam urat tinggi

f. Kurang olahraga

g. Fibrinogen tinggi

Manifestasi Klinis
 a. Defisit neurologis fokal seperti hemiparesis, hemihipestesia, afasia,
disfagia, gangguan kesadaran dan sebagainya

b. Pada stroke hemoragik didapati tanda-tanda peningkatan tekanan

intrakranial (TIK) seperti penurunan kesadaran, muntah proyektil tanpa di
dahului mual dan sakit kepala.

Diagnosis
Anamnesis
Pada anamnesis akan ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan,
mulut mencong atau bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi baik. Keadaan
timbul mendadak, dapat sewaktu bangun tidur, mau sholat, selesai sholat, sedang
bekerja, atau sewaktu beristirahat. Selain itu ditanyakan pula faktor-faktor risiko
yang menyertai stroke misalnya penyakit kencing manis, darah tinggi dan
penyakit jantung, serta obat-obat yang sedang dipakai. Ditanyakan pula riwayat
keluarga. Pada kasus berat dengan penurunan kesadaran, dilakukan observasi
kesadaran.
Pemeriksaan Fisik

 Penentuan tanda-tanda vital seperti nadi, tekanan darah, pernapasan, dan

suhu. Selain itu tentukan juga tingkat kesadaran penderita, tentukan
dengan menggunakan Glasgow Coma Scale.
 Jika penderita sadar, tentukan berat kerusakan neurologis yang terjadi,
disertai pemeriksaan saraf-saraf otak dan motorik apakah fungsi
komunikasi baik atau adakah disfasia.
 Lakukan pemeriksaan reflex batang otak yaitu; reflex pupil terhadap
cahaya, reflex kornea, reflex okulosefalik, dan reflex okulo-vestibular.

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan kimia darah (gula darah sewaktu,
faal ginjal, faal hepar, dan profil lipid), pemeriksaan homeostasis ( PTT,
APTT, viskositas plasma).
2. CT Scan
 Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan
stroke infark dengan stroke perdarahan.
3. Pemeriksaan MRI
Pemeriksaan ini sangat baik untuk menentukan adanya lesi di batang otak
(sangat sensitif).
4. Pemeriksaan Angiografi.
Pemeriksaan ini digunakan untuk menentukan apakah lokasi pada sistem
karotis atau vertebrobasiler, menentukan ada tidaknya penyempitan, oklusi
atau aneurisma pada pembuluh darah.
5. Pemeriksan USG
Pemeriksaan ini untuk menilai pembuluh darah intra dan ekstra kranial,
menentukan ada tidaknya stenosis arteri karotis.
6. Pemeriksaan Pungsi Lumbal
Pemeriksaan ini digunakan apabila tidak adanya CT scan atau MRI. Pada
stroke PIS didapatkan gambaran LCS seperti cucian daging atau berwarna
kekuningan. Pada PSA didapatkan LCS yang gross hemorragik. Pada
stroke infark tidak didapatkan perdarahan (jernih).

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Umum
1. Penatalaksanaan umum di ruang gawat darurat
a. Stabilisasi jalan napas dan pernapasan.
b. Stabilisasi homodinamik dengan cara :
a) Cairan kristaloid dan koloid IV
b) Pemasangan kateter vena sentral dengan target 5-12 cmH2O
c) Optimalisasi tekanan darah, target sistol berkisar 140 mmHg.
c. Pemeriksaan awal fisis umum
d. Pengendalian TIK
e. Penanganan transformasi hemoragik
f. Pengendalian kejang
g. Pengendalian suhu tubuh.
2. Penatalaksanaan umum di ruang rawat
 a. Jaga euvolemi dengan pemberian cairan isotonis
b. Jaga keseimbangan elektrolit (Na, K, Ca, Mg)
c. Nutrisi enteral paling lambat diberi dalam 48 jam
d. Mobilisasi dan cegah komplikasi subakut (aspirasi, malnutrisi, pneumoni,
emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedi dan kontraktur)
e. Pemberian antibiotik sesuai dengan pola kuman
f. Analgetik, antiemetik dan antagonis H2 diberikan apabila terdapat
indikasi
g. Pemasangan kateter urin, sebaiknya dilakukan intermiten
h. Hati-hati dalam suction, menggerakkan dan memandikan pasien karena
dapat mempengaruhi TIK.

2. Penatalaksanaan Khusus Stroke homoragik

a. Diagnosis dan penilaian gawat darurat
a) CT Scan dan MRI untuk membedakan stroke iskemik dan
hemoragik
b) Apabila dijuriai terdapat lesi struktural seperti malformasi
vaskular dan tumor dapat dilakukan pemeriksaan angiografi CT,
venografi CT, CT dengan kontras atau MRI dengan kontras, MRA
dan MRV.
b. Tatalaksanaan medis stroke homoragik
a) Panggantian faktor koagulasi dan trombosit jika pasien mengalami
defisiensi. Apabila terdapat gangguan koagulan diberikan vit K 10
mg IV pada pasien INR meningkat atau plasma segar beku (fresh
frozen plasm) 2-6 unit.
b) Pencegahan tromboemboli vena dengan stoking elastis
c) Heparin subkutan dapat diberikan apabila perdarahan telah
berhenti
c. Kontrol tekanan darah dan kadar glukosa darah
d. Pemberian antiepilepsi apabila terdapat kejang
e. Prosedur / operasi
a) Indikasi operasi evakuasi bekuan darah secepatnya
b) Perdarahan serebelum perburukan neurologis
c) Adanya kompresi batang otak
d) Hidrosephalus akibat obstruksi ventrikel
 BAB II
STATUS PASIEN
MAHASISWA SMF ILMU NEUROLOGI RSUPM

I. Anamnese Pribadi O.S

Nama : Lince Sinurat

Umur : 54 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Suku : Batak

Alamat : Jl. Pematang Siantar, Lubuk Pakam

Pendidikan : tamat SD

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Perkawinan : Janda

Tanggal masuk : 31 Desember 2016

NO RM : 01.01.82.33

II. Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Telaah :

Penurunan kesadaran di alami os secara tiba-tiba. Sebelumnya os

mengeluhkan sakit kepala.

Riwayat penyakit terdahulu : Stroke dan hipertensi

Riwayat pemakaian obat : Tidak Jelas

III. Anamnesa Traktus

Traktus Sirkulatorius : Tidak ada diagnosa

 Traktus Respiratorius : Tidak ada diagnosa

Traktus Digestivus : Tidak ada diagnosa

Traktus Urogenitalis : Tidak ada diagnosa

IV. Anamnesa Keluarga

Faktor Herediter : Tidak dijumpai

Faktor Familial : Tidak dijumpai

V. Anamnesa Sosial

Kelahiran dan Pertumbuhan : Tidak jelas

Imunisasi : Tidak jelas

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Perkawinan : Janda

VI. Pemeriksaan Jasmani

Pemeriksaan Umum

Kesan Umum

Kesadaran : Sopor-Coma

GCS : E2M1V1

Tekanan Darah : 190/100 mmHg

Frekuensi Nadi : 128 x/menit

Frekuensi Nafas : 40 x/menit

Suhu : 38,1 oC

Kepala dan Leher

 Bentuk dan Posisi : Dalam batas normal

Pergerakan : Dalam batas normal

Kelainan panca indra : Tidak dijumpai

Rongga dan mulut : Dalam batas normal

VII. Pemeriksaan Neurologis

a. Sensorium : Sopor-Coma

b. Cranium

Bentuk : Bulat simetris

Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Rangsangan meningeal

Kaku Kuduk : Tidak dijumpai

Brudzinsky I : Tidak dijumpai

Brudzinsky II : Tidak dijumpai

Tanda Kernig : Tidak dijumpai

d. Peningkatan tekanan intracranial

Muntah : Dijumpai

Sakit Kepala : Dijumpai

Kejang : Dijumpai
e. Saraf-saraf otak

a. Nervus I (Olfactorius)

Tidak dapat dinilai

b. Nervus II (Opticus)

OD OS
Visus Tidak dilakukan pemeriksaan
Melihat warna Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks cahaya (+) (+)

c. Nervus III (Oculomotorius)

OD OS
Gerakan bola mata ke Medial (-) (-)
Atas (-) (-)
Bawah (-) (-)

Ptosis Tidak dijumpai

Nistagmus Tidak dijumpai
Eksoftalmus Tidak dijumpai
Strabismus Tidak dijumpai
Pupil ±3 mm ±3 mm
Lebar Bulat Bulat
Bentuk Isokor Isokor
Kesamaan (+) (+)
RC langsung (+) (+)
RC tidaklangsung (+) (+)

d. Nervus IV (Trochlearis)

Gerakan bola mata OD OS

Kearah bawah (-)
Kearah dalam (-)
 e. Nervus V (Trigeminus)

a. Motorik

1. Membuka dan menutup mata : Sulit dinilai

2. Palpasi otot masseter dan temporalis : Sulit dinilai

3. Kekuatan gigitan : Tidak dilakukan

pemeriksaan

4. Menggerakkan rahang : Tidak dilakukan

pemeriksaan

b. Sensorik

1. Kulit : Dalam batas normal

2. Selaput lendir : Dalam batas normal

3. Refleks kornea : Positif

4. Refleks masseter : Sulit dinilai

f. Nervus VI (Abducens)

OD OS
Pergerakan bola (-) (-)
mata kearah lateral

g. Nervus VII (Facialis)

a. Motorik

Kanan Kiri
Mimik wajah Sulit dinilai
Kerut kening Sulit dinilai
 Menutup mata Sulit dinilai
Mengangkat alis Sulit di niali
Memperlihatkan gigi Sulit dinilai
Tertawa Sulit dinilai

b. Sensorik

Pengecapan 2/3 lidah depan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Produksi kelenjar ludah : (+)

h. Nervus VIII (Vestibulocochlearis)

a. Auditorius

1. Tes rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Tes weber : Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Tes swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Vestibularis

1. Nistagmus : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Reaksi kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Vertigo: Romberg Test (-)

4. Tinitus : Tidak dilakukan pemeriksaan

i. Nervus IX (Glosofaringeus)

Palatum mole : Simetris

Uvula : Berada di tengah

Disatria : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

 Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan
pemeriksaan

j. Nervus X (Vagus)

Disfagia : Dalam batas normal

Refleks muntah : Dalam batas normal

k. Nervus XI (Asesorius)

Kanan Kiri
Mengangkat bahu Tidak dilakukan pemeriksaan
Menolehkan kepala Tidak dilakukan pemeriksaan

l. Nervus XII (Hipoglosus)

Lidah : Tidak dijumpai

Tremor : Tidak dijumpai

Atrofi : Tidak dijumpai

Ujung lidah saat istirahat : Dalam batas normal

Ujung lidah saat dijulurkan : Tidak dapat dilakukan

VIII. Sistem motorik

Kanan Kiri

Trofi Normotrofi Normotrofi

Tonus Otot Hipotonus Normal

Kekuatan Otot
  Ekstremitas superior

Fleksi 0/0/0/0/0 0/0/0/0/0

Ekstensi 0/0/0/0/0 0/0/0/0/0

 Ekstremitas Inferior

Fleksi 0/0/0/0/0 0/0/0/0/0

Ekstensi 0/0/0/0/0 0/0/0/0/0

Sikap
Duduk : Tidak dilakukan pemeriksaan
Berdiri : Tidak dilakukan pemeriksaan
Berbaring : Baik

Gerakan spontan abnormal

a. Tremor : Tidak dijumpai

b. Chorea : Tidak dijumpai

c. Balismus : Tidak dijumpai

d. Mioklonus : Tidak dijumpai

e. Atetosis : Tidak dijumpai

f. Distonia : Tidak dijumpai

g. Spasme : Tidak dijumpai

h. Tic : Tidak dijumpai

IX. Sistem Sensibilitas

Tes Sensibilitas Kanan Kiri

Eksteroseptik Tidak dilakukan pemeriksaan

Nyeri

Suhu

Raba
Propioseptik Tidak dilakukan pemeriksaan
 Gerak

Posisi

Getaran

Tekanan

X. Refleks

a. Refleks Fisiologis

Kanan Kiri
Biceps (+) (+)
Triceps (+) (+)
KPR (+) (+)
APR (+) (+)

b. Refleks Patologis

Kanan Kiri
Babinsky (-) (-)
Chaddok (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Hofman Tromner (-) (-)
Klonus Lutut (-) (-)

XI. Koordinasi

Lenggang : Tidak dilakukan pemeriksaan

Bicara : Tidak dilakukan pemeriksaan

Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan

XII. Vegetatif

Miksi : Dalam batas normal

Defekasi : Dalam batas normal

Potensidan libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

XIII. Vertebrae

Bentuk : Normal, Scoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis

(-)

Pergerakan leher : Tidak dapat dilakukan

Pergerakan Pinggang : Tidak dapat dilakukan

XIV. Tes Rangsangan Radikuler

Kanan Kiri
Laseque - -
Cross Laseque - -
Nafziger - -
Lermithe - -

XV. Gejala-gejala Serebellar

Ataksia : Tidak dijumpai

Disartria : Tidak di jumpai

Tremor : Tidak dijumpai

Nistagmus : Tidak dijumpai

Fenomena Rebound : Tidak dijumpai

 Vertigo : Tidak dijumpai

XVI. Gejala Ekstrapiramidal

Tremor : Tidak dijumpai

Rigiditas : Tidak dijumpai

Bradikinesia : Tidak dijumpai

XVII. Fungsi luhur

Kesadaran Kualitatif : Sopor-Coma

Ingatan Baru : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Ingatan Lama : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Orientasi
Diri : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Tempat : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Situasi : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Intelegensia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Daya pertimbangan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Reaksi Emosi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Agnosia : Tidak dilakukan pemeriksaan

XVIII. Kesimpulan pemeriksaan

Telah datang seorang pasien perempuan bernama Rostiana Tarihoran,

umur 62 tahun ke RSUPM pada tanggal 06 Agustus 2016 dengan
keluhan penurunan kesadaran, tidak bisa bicara dan lemah anggota
gerak kiri dan kanan. Hal tersebut dialami os dialami os ± sejak 2
minggu yang lalu. Riwayat penyakit hipertensi (+), Diabetes Mellitus
tidak dijumpai, Penyakit jantung (+), riwayat herediter dan familial
tidak dijumpai.

Pada pemeriksaan dijumpai :

a.Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Sopor-Coma

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Temperatur : 37,3 oC

b. Pemeriksaan Neurologi

Nervus I : Normosmia

Nervus II : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor, gerakan

bola mata (-)

Nervus IV : Dapat menggerakkan bola mata ke medial

Nervus V : Tidak dapat dilakukan

Nervus VI : Tidak dapat dilakukan

Nervus VII : Tidak dapat tersenyum, kerutan dahi (+)

Nervus VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus IX : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus X : Tidak dapat dilakukan

Nervus XI : Tidak dapat dilakukan

Nervus XII : Tidak dapat menjulurkan lidah

c.Kekuatan Otot

Ekstremitas Superior
 Kanan ESF :0/0/0/0/0 kiri ESF: 0/0/0/0/0

ESE :0/0/0/0/0 ESE: 0/0/0/0/0

Ekstremitas Inferior

Kanan EIF : 0/0/0/0/0 Kiri ESF: 0/0/0/0/0

EIE : 0/0/0/0/0 EIE: 0/0/0/0/0

d.Refleks

Kanan Kiri
Refleks Fisiologis

Biceps (+) (+)

Triceps (+) (+)
KPR (+) (+)
APR (+) (+)
Refleks Patologis
Babinski (-) (-)
Oppenheim (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Hoffman (-) (-)
Tromner
Klonus Kaki (-) (-)
Klonus Lutut (-) (-)

d. Sensibilitas : Tidak dijumpai

e.Tanda Rangasangan Meningeal : Tidak dijumpai

f. Tanda Rangsangan Radikuler : Tidak dijumpai

g. Gejala Serebellar : Tidak dijumpai

 h. Gejala Ekstrapiramidal : Tidak dijumpai

i. Fungsi Luhur : Dalam batas normal

XIX.DIAGNOSA BANDING

1. Stroke Hemoragik

2. Stroke Non Hemoragik

XX.DIAGNOSA KERJA

Stroke Hemoragik

XXI.TERAPI

 O2 nasal kanul 2-3 L/menit

 IFVD RL 20 gtt/menit

 IVFD NaCl 3% 8 gtt/menit

 Mannitol 20 % 125 cc/8 jam

 Inj. Cefoperazole 1 gr/12 jam

 Inj. Ketorolac 1 amo/8 jam

 Inj. Citicolin 250 mg/8 jam

 Ranitidine tab 2x1

 Amlodipin 10 mg 1x1 tab

 Micardis 80 mg 1x1

 Lasix tab 2x1

 KSR tab 1x1

 PCT tab 500 mg 3x1

XXII .RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

a. Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah Rutin

23 Juni 2016
WBC 11,7 x 103/uL
RBC 5,72 x 106/uL
HGB 10,2 g/dl
HCT 31,3%
MCV 79,5 fL
MCH 27,4 pg
MCHC 34,5 g/dL
PLT 480. 103/uL
KGD 113 mg/dl

2. Kimia Klinik

Tidak dilakukan pemeriksaan

3. CT Scan

Perdarahan pada whitematter peri ventrikuler lateral, thalamus kiri

yang menyempitkan ventrikel III serta mendorong midline ke
kanan + perdarahan intra ventrikuler + Infark pada whitematter
peri ventrikuler lateral bilateral.

b. Pemeriksaan Penunjang

Foto Thorax : Cardiomegaly

CT Scan :Perdarahan pada whitematter peri ventrikuler lateral,

thalamus kiri yang menyempitkan ventrikel III serta mendorong
midline ke kanan + perdarahan intra ventrikuler + Infark pada
whitematter peri ventrikuler lateral bilateral.
XIX. Prognosa

Dubia ad Malam