MATERI I : ANTE NATAL CARE

A NTE NATAL CARE

Oleh : Ns. Devita Elsanti, S.Kep

1. TUJUAN
Setelah menyelesaikan materi ante natal care diharapkan mahasiswa mampu menerapkan asuhan
keperawatan anternatal :
• Menentukan usia kehamilan
• Menetukan kunjungan berikutnya
• Melakukan pemeriksaan fisik
• Melakukan perawatan antenatal
• Melakukan pendidikan kesehatan antenatal
• Membuat NCP kasus antenatal

2. MATERI
a. Pengertian Ante Natal Care
Adalah perawatan fisik dan mental sebelum persalinan atau pada masa hamil. ANC bersifat
preventif care dan bertujuan mencegah hal-hal yang kurang baik bagi ibu dan anak. Ante partum
care berarti perawatan sebelum anak lahir, yang ditujukan pula untuk anak dalam kehamilan dan
kala I dan kala II persalinan.

b. Tujuan Ante Natal Care

Tujuan ANC terhadap Ibu :
• Mengurangi penyulit masa antepartum
• Mempertahankan kesehatan jasmaniah dan rohaniah ibu
• Agar persalinan aman
• Agar ibu mampu mempersiapkan diri untuk memenuhi kebutuhan janin
Tujuan ANC terhadap janin :
• Mengurangi prematuritas, kelahiran mati dan kematian neonatal’
• Meningkatkan perkembangan janin secara optimal

c. Asuhan Keperawatan Ante Natal Care

Pengkajian
• Perawatan kehamilan meliputi salah satunya yaitu pemeriksaan kehamilan dimana dilakukan
oleh ibu hamil sedini mungkin segera setelah merasa diri hamil agar perlu cukup waktu
perbaikan keadaan yang kurang memuaskan. Jadual pemeriksaan kehamilan antara lain :
- 1 kali sebulan (sampai bulan ke 6)
- 2 kali sebulan (dari bulan ke 7 sampai bulan ke 9)
- 1 kali seminggu pada bulan terakhir
• Pengkajian pada pemeriksaan kehamilan meliputi anamnese berupa wawancara dan
pemeriksaan fisik. Pada anamnese wawancara antara lain:
- Identitas pasien : nama, umur, alamat, agama, pekerjaan, suku bangsa(suami dan istri)
- Riwayat haid: apakah haid teratur, siklus berapa, apakah ada masalah dengan haid, HPHT
- Riwayat perkawinan: menikah/belum, menikah berapa lama, menikah berapa kali
- Riwayat kehamilan lalu: hamil berapa kali, keluhan/masalah dalam kehamilan
- Riwayat persalinan lalu: berapa kali partus, proses persalinannya bagaimana, lama persalinan,
tempat persalinan, penolong persalinan, masalah persalinan
- Riwayat nifas lalu: masalah nifas dan laktasi yang pernah dialami, masalah bayi yang pernah
dialami, keadaan anak.
- Riwayat keluarga berencana: jenis kontrasepsi yang pernah digunakan, masalah dengan cara
tersebut, jenis kontrasepsi yang digunakan setelah persalinan, jumlah anak yang direncanakan
- Riwayat psikososial: alasan ibu datang ke klinik, perubahan yang timbul saat kehamilan,
harapan terhadap kehamilan, orang yang tinggal bersama, orang yang terpenting, dampak yang
terjadi pada keluarga dengan kunjungan ke klinik, apa suami mau menemani ke klinik, rencana
tempat melahirkan, rencana menyusui, apakah memelihara kucing.
- Kebutuhan dasar khusus: ketidaknyamanan, istirahat tidur, hygiene prenatal, pergerakan,
penglihatan, pendengaran, cairan, nutrisi, eliminasi, oksigenasi, seksual
- Pemeriksaan Fisik Ibu Hamil
- Pemeriksaan umum
Keadaan umum, kelainan bentuk badan serta kesadaran dan keadaan vital sign.
- Pemeriksaan antroprometri : pengukuran tinggi badan, berat badan, ukuran LILA, ukurang
panggul
- Pemeriksaan fisik head to toe
Muka : pigmentasi muka(cloasma gravidarum), conjungtiva anemis/ananemis, sclera
(ikterik/anikterik), kelopak mata (apakah cekung).
Hidung : apakah berfungsi normal, apakah ada polip dan sinusitis
Mulut : inspeksi adanya stomatitis, keadaan lidah bersih atau kotor, keadaan gigi ada caries
dentis, dan epulis
Leher : pigmentasi di daerah leher, keadaan kelenjara tiroid dan para tiroid, vena jugularis
(apakah ada pembesaran)
Dada : keadaan paru-paru(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) dyspneu, payudara(aerola
kehitaman,keadaan putting bersih/tidak, masuk ke dalam/tidak, ada benjolan/tidak)
Perut : pigmentasi(linea nigra/alba, striae gravidarum, pemeriksaan Leopold Mc Donald)

PALPASI LEOPOLD I
Tujuan : menentukan Tinggi Fundus Uteri (TFU) dan bagian janin dalam fundus
Cara :
• Pasien dipersiapkan antra lain untuk mengosongkan kandung kemih dan diminta tidur dengan
posisi kaki sedikit ditekuk dan rileks.
• Kedua telapak tangan pada fundus uteri untuk menentukan TFU dan bagian apa yang terdapat
pada fundus: presentasi kepala bokong tidak keras dan tidak melenting, presentasi sungsang :
kerasa, melenting dalam goyangan, lintang teraba bagian kecil janin.

PALPASI LEOPOLD II
Tujuan : menentukan batas samping rahim kanan dan kiri, menentukan letak punggung janin dan
bagian-bagian kecil
Cara :
• Dari Leopold pertama kedua tangan diturunkan menelusuri tepi uterus untuk menetapkan
bagian apa yang terletak di samping.
• Membujur teraba punggung yaitu rata dengan tulang iga
• Lintang teraba kepala
PALPASI LEOPOLD III
Tujuan : menentukan bagian terbawah janin dimana bagian bawah sudah masuk PAP atau belum
Cara ;
• Presentasi kepala : keras, bulat
• Bokong : lunak dan tidak bulat
• Lintang : simfisis pubis teraba kosong

PALPASI LEOPOLD IV
Tujuan : Menentukan seberapa bagian bawah janin masuk PAP
Cara :
Pemeriksa menghadap kearah kiri klien untuk menentukan bagian terendah janin yang masuk
PAP.
• Divergen : melampaui lingkaran terbesarnya sudah masuk PAP
• Konvergen ; belum melampaui lingkaran terbesarnya belum masuk PAP
• Auskultasi : stetoskop monoaural untuk hitung djj

Genetalia : inspeksi kebersihan vagina, tanda Chadwick, cairan/secret yang dikeluarkan vagina,
apakah ada flour albus, gatal-gatal di area vagina, apakah ada bekas luka episiotomi

Ekstremitas : bagian atas apakah pergerakan normal, bagian bawah apakah ada varises, oedem ,
dan reflek patella.

1. RESUMTIF ( Bukti Subyektif)

1. Amenorea
2. Perubahan payudara
3. Mual dan muntah (morning sickness)
4. Frekuensi berkemih
5. Leukorea
6. Tanda Chadwiek’s
7. Quickening
2. PROBABILITAS (Bukti Obyektif)
1. Pertumbuhan dan perubahan uterus
2. Tanda Hegar’s (melunaknya segmen bawah uterus)
3. Ballotement (lentingan janin dl uterus saat palpasi)
4. Braxton hick’s (kontraksi selama kehamilan)
5. Perubahan Abdomen
6. Pembesaran abdomen
7. Striae Gravidarum
8. Pigmentasi pada linea nigra
 3. ABSOLUT (Bukti Positif)
1. Terdengar DJJ
2. Teraba bagian anak oleh pemeriksa
3. Terlihat hasil konsepsi dg USG
4. Teraba gerakan janin oleh pemeriksa

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG ANC (ANTE NATAL CARE)

1. LABORATORIUM
1. Darah ( Hb, Gol darah, Glukosa, VDRL)
2. Urine (Tes kehamilan, protein, glukosa, analisis)
3. Pemeriksaan Swab (Lendir vagina dan servik)
2. U S G
1. Jenis kelamin
2. Taksiran kelahiran, TBJ, Jumlah cairan amnion,

5. PEMERIKSAAN KEHAMILAN

BILA HPHT TIDAK DIKETAHUI, USIA KEHAMILAN TENTUKAN DG CARA :

1. TFU ( cm x 7/8 = Usia dl mgg)

2. Terabanya ballotement di simpisis à 12 mgg
3. DJJ (+) dg Dopller à 10-12 mgg
4. DJJ (+) dg fetoscop à 20 mgg
5. Quickening à 20 mgg
6. USG

PERHITUNGAN TAKSIRAN PARTUS (NAGELE) :

1. H + 7
2. B (1-3) + 9, bila tanggal > 24 + B 1, B (4-12) – 3
3. T (1-3) + 0, T (4-12) + 1

PERHITUNGAN TAKSIRAN BERAT JANIN:

1. TFU – (11 belum masuk PAP) X 155 = ….gr

2. TFU – (13 sudah masuk PAP) X 155 = ….gr

FREKUENSI KEHAMILAN

1. Kunjungan I (12-24 mgg)

1. Anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik dan obstetri, Pemeriksaan laboratorium
Antropometri, penilaian resiko kehamilan, KIE
2. Kunjungan II (28 – 32 mgg)
1. Anamnesis, USG, Penilaian resiko kehamilan, Nasehat perawatan payudara dan
Senam hamil), TT I
3. Kunjungan III ( 34 mgg)
 1. Anamnesis, pemeriksaan ulang lab. TT II
4. Kunjungan IV, V, VII dan VIII ( 36-42 mgg)
1. Anamnesis , perawatan payudara dan persiapan persalinan

6. PENGKAJIAN ANC (ANTE NATAL CARE)

1. AKTIFITAS / ISTIRAHAT
1. BP turun , HR meningkat , Episode Sinkop, Edema
2. INTEGRITAS EGO
1. Persepsi diri
3. ELIMINASI
1. Konstipasi, miksi ? , BJ urine ? , haemoroid
4. MAKANAN dan CAIRAN
1. Morning sickness (TM I), nyeri ulu hati,
2. Penambahan BB ( 8 – 12 kg), hipertrofi gusi (berdarah)
3. Anemi fisiologis (Hemodilusi)
5. NYERI / KETIDAKNYAMANAN
1. Kram kaki, nyeri payudara dan punggung, Braxton Hicks
6. PERNAFASAN
1. Respirasi meningkat
7. KEAMANAN
1. Suhu : 36,1o – 37,6o C ,
2. DJJ ( 12 minggu dengan dopler, 20 minggu dengan fetoskop)
3. Gerakan janin (20 minggu)
4. Quickening dan Ballotement (16 – 20 minggu)
8. SEKSUALITAS
1. Perubahan seksualitas, leukorea, peingkatan uetrus
2. Payudara membesar, pigmentasi
3. Goodell, Hegar, chadwiks
9. INTERAKSI SOSIAL
1. Denial, maturasi, aseptance
10. PENYULUHAN / PEMBELAJARAN
11. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

7. PENGKAJIAN FISIK ANC (ANTE NATAL CARE)

1. TANDA VITAL, ANTROPOMETRI

2. PENGKAJIAN KEPALA
3. PENGKAJIAN DADA : paru, jantung, payudara
4. PENGKAJIAN ABDOMEN : hepar, abdomen, uterus (palpasi, inspeksi, auskultasi,
pergerakan janin, his)
5. PEMERIKSAAN PANGGUL
6. PEMERIKSAAN GENITAL
7. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
. Definisi Persalinan.
– Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup
bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman
Sastrawinata, 1983).
– Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin turi) yang dapat hidup
didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998).

B. Jenis Persalinan

1. Menurut cara persalinan.

– Persalinan spontan.

Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan dan alat, serta tidak melukai ibu dan
bayi yang berlangsung kurang dari 24 jam.

– Persalinan buatan.

Persalinan pervaginam dengan bantuan alat – alat atau melalui dinding perut dengan operasi
secio caesaria.

– Persalinan anjuran

Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan
seperti pemberian pitocin atau prostaglandin atau pemecahan ketuban.

2. Menurut usia (tua kehamilan)

1. Abortus.

Pengeluarana buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi dengan berat badan kurang
dari 500 g.

2. Partus imaturus.

Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau bayi dengan berat badan antara 500 g
dan 999 g.

3. Partus prematurus.

Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan berat badan 1000 g dan 2499
g.

4. Partus matures / aterm

Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg atau bayi dengan BB 2500 g atau lebih
5. Partus post matures / serotinus

Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.

C. Sebab – sebab yang menimbulkan persalinan.

1. Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan

otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen
didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan
his.

2. Teori oxytocin.

Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot – otot
rahim.

3. Teori placenta menjadi tua.

Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.

4. Teori prostaglandin.

Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap
umur kehamilan.

5. Pengaruh janin.

Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus, kehamilan
sering lama dari biasanya

6. Teori distensi rahim.

Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim sehingga
mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

7. Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya
oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

D. Gejala Persalianan.

1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
2. Keluarnya lendir bercampur darah lebih banyak. Hal ini terjadi karena robekan – robekan kecil
yang terjadi pada serviks

3. Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

4. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan terdapat pembukaan.

E. Tanda – tanda permulaan persalinan.

– Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada primigravida kepala anak pada
bulan terakhir berangsur – angsur turun kedalam rongga panggul. Pada multigravida, dinding
rahim dan perut sudah kendor kekenyalannya sudah berkurang sehingga kekuatan mendesak
kebawah tidak seberapa, biasanya kepala bru turun pada permulaan persalinan.

– Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

– Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria karena tertekan oleh bagian terbawah
janin.

– Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya his.

– Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang – kadang bercampur
darah.

F. Penurunan kepala janin.

PERIKSA LUAR PERIKSA DALAM KETERANGAN

5/5

– kepala diatas PAP

– mudah digerakkan

4/5

H I – II – sakit digerakkan

– bagian terbesar PAP belum masuk panggul

3/5

H II – III – bagian terbesar kepala belum masuk panggul

2/5
H III + – bagian terbesar kepala sudah masuk panggul

1/5

H III – IV – kepala didasar panggul

0/5

H V – diperineum

Ket :

: kepala janin

: PAP

H I : sama dengan atas pintu panggul / PAP

H II : sejajara dengan H I melalui pinggir bawah simpisis

H III : sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika

H V : sejajar dengan H I melalui ujung os coxigius

G. Proses Persalinan

1. Kala I.

 Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10cm)

 Terbagi menjadi 2 fase :

– fase laten : serviks berdilatasi kurang dari 4 cm

– fase aktif : serviks berdilatasi 4 – 9 cm, kecepatan pembukaan 1cm atau lebih perjam,
penurunan kepala dimulai.

 Pada kala pembukaan his belum begitu kuat, datangnya 10 – 15 menit dan tidak seberapa
mengganggu ibu hingga ia sering masih dapat berjalan

 Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek, kontraksi lebih kuat dan lebih
lama, lendir darah bertambah banyak.

 Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8 jam.

2. Kala II
1. Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.

2. His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 – 100 detik, datangnya tiap 2 – 3 menit.
Ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan ditandai dengan keluarnya cairan yang kekuningan
secara tiba-tiba dan banyak.

3. Pasien mulai mengejan.

4. Pada akhir kala 2 sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai didasar panggul, perineum
menonjol, vulva menganga dan rectum terbuka.

5. Dipuncak his, bagian terkecil dri kepala nampak dalam vulva, tetapi hilang lagi waktu his
berhenti. Pada his berikutnya bagian kepala yang nampak lebih besar lagi, tetapi surut kembali
kalau his terhenti. Kejadian ini disebut kepala membuka pintu.

6. Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran terbesar dari kepala terpegang
oleh vulva sehingga tidak dapat mundur lagi. Pada saat ini tonjolan tulang ubun – ubun saat ini
telah lahir dan sub oksiput ada dibawah simpisis. Pada saat ini disebut kepala keluar pintu.
Karena pada his berikutnya dengan ekstensi lahirlah ubun – ubun besar, dahi dn mulut pad
komisura posterior.

7. Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dn kemudian terjadi putaran paksi luar, sehingga kepala
melintang. Sekarang vulva menekan pad leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga dari
hidung anak keluar lendir dan cairan.

8. Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian baru depan disusul oleh seluruh
badan anak dengan fleksi lateral sesuai dengan paksi jalan lahir.

9. Lamanya kala 2 pada primi kurang lebih 50 menit dan pada multi kurang lebih 20 menit.

3. Kala III

– Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta.

– Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2 – 3
menit.

4. Kala IV

– Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

H. Diagnosa keperawatan tujuan dan intervensi.

Kala I :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas
kontraksi uterus.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi terhadap
nyeri dengan KH :

– Tampak rileks diantara kontraksi

– Dapat mengontrol penyebab nyeri

Intervensi :

– Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.

– Jelaskan penyebab nyeri.

– ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik pernapasan / relaksasi yang
tepat dan masses pinggang

– Bantu tindakan kenyamanan mis : gosokan pada kaki, punggung, tekanan sakral, perubahan
posisi.

– Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- 2 jam, palpasi diatas simpisis untuk menentukan ada
tidaknya distensi setelah blok syaraf.

– Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus setiap 30 menit.

– Monitor vital sign.

2. Resti cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak terjadi cedera pada
janin dengan KH :

– DJJ dalam batas normal

Intervensi :

– Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentasi.

– Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi uterus.
– Catat kemajuan persalinan.

3. Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan mortilitas gastric, dorongan
fisiologis.

Tujuan :

setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak terjadi cedera pada
maternal dengan KH :

– Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah dimengerti.

– Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari dari cedera.

– Klien bebas dari cedera / komplikasi

Intervensi :

– Pantau aktivitas uterus , catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.

– Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari meninggalkan klien tanpa
perhatian.

– Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri

– Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.

– Pantau suhu dan nadi.

– Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan, hindari makanan padat.

– Anjurkan klien untuk bernapas pendek dan cepat atau meniup bila ada dorongan untuk
mengejan.

4. Resti gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan perubahan suplai O2 atau
aliran darah : anemia dan pendarahan sekunder

Tujuan :

Tidak terjadi gangguan pertukaran gas pada janin dengan KH :

– DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).

– Bayi tidak mengalami hipoksia selama persalinan.

Intervensi :
– Kaji faktor – faktor maternal atau kondisi yang menurunkan sirkulasi uteroplasental.

– Pantau DJJ setiap 15 – 30 menit.

– Pantau DJJ dengan segera bila ketuban pecah.

– Pantau besarnya janin pada jalan lahir melalui pemerikasaan vagina .

– Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.

5. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan dilatasi atau regangan dan hipoksia
jaringan, tekanan mekanik dari bagian presentasi.

Tujuan :

Pasien dapat bertoleransi terhadap nyeri dengan KH :

– Klien menyatakan rasa nyeri berkurang.

– Klien mampu menggunakan tehnikm yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat
diantara kontraksi.

Intervensi :

– Kaji derajat ketidakmampuan melalui isyarat verbal dan non verbal.

– Kaji perubahan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.

– Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus.

– Bantu klien dan ajarkan mengubah bernapas menjadi lebih cepat mis : tiupan napas pendek dan
cepat.

– Berikan lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat.

– Lakukan gosokan sakral / punggung, pengubahan posisi.

– Pantau dilatasi serviks.

– Catat penonjolan perineal.

– Anjurkan klien untuk berkemih (fase laten)

– Berikan dorongan dan informasi tentang kemajuan persalinan dan berikan reinforcement untuk
upaya klien / pasangan.
– Pantau tanda vital ibu dan janin.

– Kolaborasi pemberian analgesik.

6. Resti terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena,
hipovolemia, perubahan tahanan vaskuler sistemik.

Tujuan :

Tidak terjadi penurunan curah jantung dengan KH :

– Tanda – tanda vital sesuai terhadap tahap persalinan.

– Tidak ada edema, DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).

Intervensi :

– Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi, sesuai indikasi

– Perhatikan ada dan luasnya edema.

– Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi.

– Infus balance cairan.

7. Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya sumber –

sumber informasi.

Tujuan :

Klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan dengan KH :

– Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.

– Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan pengeluaran plasenta.

Intervensi :

– Diskusikan proses normal persalinan kala III.

– Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.

– Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.

Kala II :
1. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan masukan

Tujuan :

– Tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :

– Tanda – tanda vital dalam batas normal.

– Keluaran urine adekuat.

– Membran mukosa kental.

– Bebas dari rasa haus.

Intervensi :

– Ukur masukan dan keluaran.

– Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.

– Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.

– Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.

– Atur posisi klien tegak atau lateral.

– Kolaborasi pemberian cairan parenteral

2. Resti infeki terhadap maternal berhubungan dengan prosedur infasif berulang. Trauma
jaringan, persalinan lama.

Tujuan :

Klien tidak terjadi infeksi dengan KH :

– Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, calor, dan fungsilaesa)

Intervensi :

– Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.

– Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.

– Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan tehnik aseptik.

– Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.

– Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.

– Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

Kala III :

1. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran pervaginam akibat atonia.

Tujuan :

Tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP. Dengan KH :

– Kontraksi uterus adekuat.

– Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).

– Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Intervensi :

– Anjurkan klien untuk masase fundus.

– Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.

– Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.

– Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.

– Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.

– Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi tali pusat dan
ketuban.

– Berikan cairan peroral.

– Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis
setelah melahirkan.

Tujuan :

Pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :

– Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.

– Ekspresi wajah rileks tak gelisah.

– Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.

Intervensi :

– Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.

– Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

– Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan salep topikal.

– Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.

– Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.

Kala IV :

1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan

perkembangan anggota keluarga.

Tujuan :

Klien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan dengan KH

– Klien menggendong bayinya.

– Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.

Intervensi :

– Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.

– Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam perawatan
bayi, sesuai kondisinya.

– Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan
dan kedekatan dalam budaya khusus.

– Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat / kedekatan.

– Anjurkan dan bantu pemberian ASI.