Laporan Kasus Berbasis Bukti

Efikasi dan Keamanan Acetaminophen versus Ibuprofen

untuk Mengobati Demam atau Nyeri pada Anak

Oleh:

Junita Ekasti Sari, S.Ked

Rizki Putra Amanda, S.Ked

Pembimbing:

Liya Agustin, M.Biomed

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BENGKULU

2017
Efikasi dan Keamanan Acetaminophen versus Ibuprofen untuk Mengobati Demam atau
Nyeri pada Anak

Junita Ekasti Sari

Rizki Putra Amanda

LATAR BELAKANG
Pneumonia merupakan penyebab utama kematian balita di dunia, terutama pada anak di
negara berkembang, terutama di Indonesia. Menurut data WHO, kematian pneumonia di
Indonesia pada tahun 2013 berada pada urutan ke-8 di dunia, 1 dan merupakan penyebab
kematian balita ke-2 di Indonesia. Jumlah penderita pneumonia di Indonesia pada tahun
2013 berkisar antara 23%-27% dan kematian akibat pneumonia sebesar 1,19%.2

Di provinsi Bengkulu pada tahun 2015, sebanyak 15.694 perkiraan penderita pneumonia
pada anak balita, dan sebanyak 1.818 penderita ditemukan dan ditangani (12%).
Populasi yang rentan terserang pneumonia adalah anak-anak kurang dari 2 tahun. Dan
untuk di kota Bengkulu sendiri menempati urutan tertinggi dari 10 kabupaten/kota di
provinsi Bengkulu dengan jumlah 3.248 orang dari 32.482 orang balita yang ada di
Kota Bengkulu.3

Kejadian dari seluruh kematian pada anak di bawah lima tahun disebabkan oleh infeksi
saluran pernafasan akut (bronkopneumonia, bronkiolitis dan bronkitis) dengan 90% di
antaranya disebabkan oleh bronkopneumonia.4

Faktor yang berpengaruh pada kejadian pneumonia pada anak balita, yaitu usia <2tahun,
jenis kelamin, berat badan lahir rendah, riwayat pemberian ASI eksklusif, status gizi,
riwayat mendapat vitamin A, riwayat imunisasi campak balita, riwayat imunisasi DPT,
riwayat asama balita, faktor lingkungan dan faktor perilaku.5

Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam rongga
thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran bakterimia dan
hematologi sehingga dapat menyebabkan kematian.6

Standar pengobatan pneumonia pada anak di Puskesmas maupun rumah sakit adalah
pemberian antibiotik baik oral maupun injeksi. Terapi simptomatik seperti antipiretik
dan oksigen dapat disesuaikan dengan keluhan pasien.7 Pencegahan dapat dilakukan
dengan vaksinasi. Pemberian zink merupakan alternatif tambahan dalam tata laksana
pneumonia.8

Zinc (Zn) merupakan salah satu mineral mikro yang dibutuhkan bagi setiap sel di dalam
tubuh. Kecukupan mineral ini penting dalam menjaga kesehatan secara optimal. Fungsi
Zn sebagai kofaktor berbagai enzim, struktur dan integritas sel, sintesis DNA,
penyimpanan dan pengeluaran hormonal, imunotransmisi dan berperan dalam sistem
kekebalan tubuh. Salah satu penelitian tentang seng dilakukan oleh Bhandari el al,
menemukan bahwa suplementasi zink secara rutin dapat menurunkan insiden
pneumonia.9

Zink tidak disimpan dalam tubuh sehingga dibutuhkan asupan teratur untuk menjaga
kecukupan status zink tubuh. Kebutuhan zink manusia berubah berdasarkan keadaan
fi.siologis.10 Menurut Recommended Dietary Allowances (RDA), kebutuhan zink untuk
bayi sampai usia 6 bulan membutuhkan 2mg / hari dan untuk anak-anak dari usia 7
bulan sampai 3 tahun membutuhkan 3mg / hari.11 Zink dapat konsumsi setiap harinya
dengan dosis 0.3-1 mg/kgbb.12

Ibuprofen: 4-10mg/kggbb/kali
Acetaminophen: 7-15 mh/kgbb/kali
Berdasarkan latar belakang diatas, disusun lporan ksus berbasis bukti untuk mengetahui
manfaat pemberian zink dalam mempercepat waktu penyembuhan pneumonia pada
anak.

ILUSTRASI KASUS
Seorang ibu usia 32 tahun yang bertempat tinggal di wilayah kerja puskesmas
Kuala Lempuing datang ke puskesmas dengan membawa anak laki-lakinya usia 12
tahun. Menurut keterangan Ibunya, dua hari sebelumnya, anak tersebut mengalami
batuk kering dan pilek dengan cairan yang encer dan bewarna putih. Diare tidak
bercampur darah. Sehari setelah itu, anak tersebut mengalami demam. Demam
dirasakan naik turun dan timbul tidak menentu waktunya.. Demam juga disertai dengan
sakit kepala yang muncul bersamaan dengan demam. Demam tidak disertai menggigil,
tidak disertai gangguan buang air kecil, tidak disertai kejang dan penurunan kesadaran.
Ibu mengatakan sudah memberikan obat yang dibelinya di apotek yaitu ibuprofen tablet
sebanyak dua kali. Diberikan obat pulang berupa paracetamol tab 3x500mg, ambroxol
3x30mg, vitamin b kompleks 1x1 tab.
 Pada kedatangannya kali ini, si Ibu mengatakan bahwa anaknya tersebut masih
mengalami batuk, tetapi demam dan sakit kepalanya berkurang setiap setelah diberikan
obat tersebut. Selain itu si Ibu ingin mengetahui apa manfaat bila ia memberikan obat
ibuprofen yang dibelinya dari apotek dan bedanya dengan obat yang diberikan dokter
dari puskesmas saat ini.
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Riwayat ibu saat hamil
pasien tidak ada keluhan. Riwayat persalinan, pasien lahir di rumah, ditolong bidan,
dengan berat badan lahir 2800 gram dan bayi langsung menangis. Riwayat imunisasi
lengkap. PF didapatkan keadaan tampak sakit sedang dan lemas, kesadaran CM, nadi
100 x/menit, napas 20 x/menit, suhu 38°C, BB 30 kg, TB: 130cm, status gizi: gizi baik.
Pada pemeriksaan status generalis, kepala normochepal, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, telinga dalam batas normal, hidung terlihat ada sekret, cair bewarna
putih, tidak terlihat darah, tidak ditemukan nafas cuping hidung.
Pada rongga mulut, bibir tidak kebiruan, mukosa mulut basah, gusi tidak
berdarah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, uvula di tengah. KGB di leher tidak teraba
membesar, penggunaan otot bantu napas (-),pergerakan dinding dada simetris, retraksi
dinding dada (-), penggunaaan otot-otot bantu pernafasan (-), jantung: BJ I dan II dalam
batas normal, murmur (-), gallop (-), paru: vesikular menurun, rh -/-, wh-/-, RR:
20x/menit, reguler, simetris, abdomen datar, lemas, turgor baik, tidak ada nyeri tekan,
hepar lien tidak teraba, tidak ada asites, bising usus positif 5x/menit, ekstremitas hangat,
tidak kebiruan, tidak ada edema, CRT < 2 detik.

PERTANYAAN KLINIS
Apakah pemberian ibuprofen tab 400mg pada anak dengan demam atau sakit
kepala lebih efektif dan aman dibandingkan dengan paracetamol tablet 500mg?
Patient : Anak dengan demam atau sakit kepala
Intervention : Ibuprofen tablet 400mg
Comparison : Acetaminophen (Paracetamol) tablet 500mg
Outcome : lebih efektif dan lebih aman dalam megobati demam atau sakit kepala

METODOLOGI
Pencarian artikel dilakukan pada tanggal 19 Desember 2017 pada dua database,
yaitu PUBMED Clinical Queries dan Cochrane Library. Pencarian artikel pada
PUBMED Clinical Queries dengan menggunakan tiga kata kunci yaitu pneumonia in
child, zinc, dan recovery of pneumonia didapatkan sejumlah 10 jurnal, kemudian
 dieksklusi berdasarkan jurnal clinical trial, full text, dan penelitan kurang dari 5 tahun
terakhir. Hasil pencarian didapatkan sejumlah 2 penelitian. Jurnal yang ada disaring
berdasarkan judul dan abstrak, didapat 2 jurnal yang memiliki kesesuaian dan satu
diantaranya memiliki subjek yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi Tabel 1.

Tabel 1. Kata kunci pencarian dan penyaringan (filter)

Kata Kunci Filter

PUBMED Fever in children AND Type: Therapy; Broad

Clinical Queries tablet Acetaminophen OR Filter: Human species,
tablet Ibuprofen AND English language
safetyfor children
Cochrane Library Fever in children AND [In: Abstract, Title,
tablet Acetaminophen OR Keywords]
tablet Ibuprofen AND
safetyfor children

Setelah pencarian artikel, dilakukan penyaringan judul dan abstrak sesuai

dengan kriteria inklusi, yaitu anak usia <2 tahun dan didiagnosis pneumonia, serta
mendapat terapi zink. Kriteria ekslusi, yaitu tidak full text, tidak termasuk clinical trial,
dan penelitan lebih dari 5 tahun terakhir serta yang mendapat terapi zink dan
mikronutrien lain. Artikel yang lolos penyaringan kemudian disaring lebih lanjut untuk
membuang artikel duplikat, dimana tersisa satu artikel yang kemudian dinilai
menggunakan kriteria dari Center of Evidence Based Medicine Oxford. Alur pencarian
artikel dapat dilihat lebih jelas pada Gambar 1.

AND for
Pneumonia in child Zink Recovery of pneumonia

PUBMED Clinical Queries Cochrane Library

Kriteria inklusi : anak

usia <2 tahun,
2 10
didiagnosis
pneumonia, mendapat
terapi zink Penyaringan Artikel yang Sama
Skrining Abstrak dan Judul
Kriteria eksklusi :
2 Teks Penuh tersedia 0
tidak full text, tidak
termasuk clinical trial,
1 Telaah Kritis 0
dan penelitan lebih
dari 5 tahun terakhir
serta yang mendapat
terapi zink dan
mikronutrien lain.
 Gambar 1. Alur pencarian artikel

TELAAH KRITIS
Pencarian artikel sesuai dengan metodologi yang dipaparkan di atas
mendapatkan satu artikel yang akan ditelaah kritis. Artikel ini merupakan hasil
penelitian yang dilakukan oleh Wadhwa N, dkk di New Delhi India. Penelitian
dilaksanakan pada kurun waktu Februari 2007-Maret 2010 dengan subjek berasal dari 3
rumah sakit, the Kalawati Saran Children’s Hospital, the Deen Dayal Upadhyay
Hospital, dan All India Institute of Medical Sciencesyang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi. Penelitian dengan metode placebo-controlled trial ini mendapatkan total
sampel sebanyak 550 orang. Sampel kemudian dibagi dalam dua perlakuan (kelompok
sampel dengan terapi zink dan kelompok plasebo) dengan teknik Randomize double
Blind.Sampel selanjutnya diklasifikasi sesuai tingkat keparahan (Pneumonia Berat dan
Pneumonia sangat Berat) berdasarkan klinis dan laboratorium sehingga semua sampel
terbagi menjadi 4 kelompok: a) Kelompok Pneumonia berat dengan Zink (n=215); b)
Kelompok Pneumonia berat dengan plasebo (n=215) c) Kelompok Pneumonia Sangat
Berat dengan Zink (n=59) dan; d) Kelompok Pneumonia sangat berat dengan plasebo
(n=61), rincian dapat dilihat pada gambar 2. Lima ratus tiga orang mencapai
kesembuhan dalam waktu kurang dari 14 hari, 27 orang keluar selama penelitian, 8
orang meninggal dan 12 orang mencapai kesembuhan setelah 14 hari. Telaah kritis ini
menggunakan kriteria Center of Evidence based Medicine Oxford dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Profil Artikel serta Hasil Critical Apraisal

Randomisasi Ada randomisasi pada artikel
“This randomized, double-blind, placebo-controlled trial...”
Study Design, paragraf Pertama
Kemiripan Ada kemiripan populasi dengan kasus
Populasi
“We screened children aged 2 (60 d)–24 mo who presented to

the emergency department of study hospitals with a cough for

<30 d or difficult breathing for ≤7 d for clinical symptoms

and signs of severe or very severe pneumonia...”

Patient eligibility and assessment, paragraf pertama

 Perlakuan Sama Subjek penelitian mendapatkan terapi zink

“...receive zinc or a placebo. Dispersible tablets that were

identical in color, taste, and appearance and packed in identical
looking blister strips with or without zinc sulfate (10 mg
elemental zinc; Nutriset) were provided by the...”

Random assignment, masking, and intervention, paragraf pertama

Akuntabilitas Terdapat efek pemberian zink terhadap kasus pneumonia sangat

dan Analisis berat
Intention-to-Treat
“...observed a significant effect of zinc supplementation in
reducing the time to recovery in children withvery severe
pneumonia...”

Discussion, paragraf pertama

Hasil penelitian penelitian Wadhwa N, dkk menunjukan pemberian suplementasi

zink 10 mg bermanfaat dalam masa penyembuhan untuk kelompok penderita
pneumonia sangat berat. Penelitian ini tidak menemukan manfaat pemberian zink untuk
kasus pneumonia secara keseluruhan. Detail perhitungan parameter Importance dapat
dilihat pada Tabel 2 sedangkan bagan Gate Frame dapat dilihat pada gambar 2.

Tabel 2. Penilaian Importance menurut Kriteria Center of Evidence Based Medicine

Parameter Pneumonia Berat Pneumonia Sangat Berat

Control Event Rate (CER) 0,67 kejadian per 100 0,25 kejadian per 100

Experimental Event Rate (EER) 0,49 kejadian per 100 0,52 kejadian per 100

Relative Risk Reduction (RRR) 0,27 kejadian per 100 -1,08 kejadian per 100

Absolute Risk Reduction (ARR) 0,18 kejadian per 100 -0,27 kejadian per 100

Number Needed to Treat (NTT) 5,58 kejadian per 100 -3,70 kejadian per 100
 P 10066
disaring

3164
Anak India dengan Pneumonia
Dipilih acak

550
Mengikuti penelitian

Pemberian zink dan plasebo secara acak

E C
274 274

Pemberian Zink 215 215

Pneumonia Berat Pneumonia Berat

59 61
Pneumonia sangat Berat Pneumonia sangat Berat

O
197 200
Pneumonia Berat Pneumonia Berat
Pulih
55 51 T
Pneumonia sangat Berat Pneumonia sangat Berat

8 4 14 hari
Pneumonia Berat Pneumonia Berat
Tidak Pulih
2 6
Pneumonia sangat Berat Pneumonia sangat Berat

Gambar 2. Bagan Gate Frame

DISKUSI
Pneumonia tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di negara
berkembang yang merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia di
bawah lima tahun (balita). Diperkirakan 20% dari seluruh kematian pada anak di bawah
lima tahun disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan akut (bronkopneumonia,
bronkiolitis dan bronkitis) dengan 90% di antaranya disebabkan oleh
bronkopneumonia.13
Pneumonia dicirikan dengan inflamasialveoli dan ruang udara terminal
(terminalairspaces) sebagai respons terhadap invasiagen infeksius ke paru melalui
inhalasi ataupenyebaran hematogen, mencetuskankebocoran plasma dan kehilangan
surfaktansehingga menyebabkan hilangnya udara dankonsolidasi. Interaksi antara agen
infeksiusyang masuk dan pertahanan pejamu (host) meningkatkan tonus dan tahanan
otot polosjalan napas, sekresi mukus, sel inflamasi dandebris yang meningkatkan
tahanan danhambatan jalan napas serta menyebabkanairtrapping, atelektasis, dan
ventilatory deadspace. Peningkatan hambatan difusi alveolar,perburukan pintasan
intrapulmoner, danventilation/perfusion mismatch yang terjadimenyebabkan gangguan
pertukaran gas, sehingga paru lebih sulit menambah oksigendan membuang karbon
dioksida dari sirkulasi.Selanjutnya, penyebaran infeksi atau respons inflamasi, baik ke
sistemik atau tempat fokallain, akan memperberat keadaan penyakit. 14
Kekurangan zink dihubungkan dengan penurunan imunitas dan peningkatan
penyakit infeksi serius. Kekurangan zink kemungkinan menjadi penyebab utama
peningkatan mortalitas bayi yang kekurangan nutrisi di negara berkembang.15 Zink
plasma yang rendah berkaitan dengan peningkatan kejadian risiko infeksi saluran napas
bawah akut.16 Konsumsi zink yang kurang akan mengganggu keseluruhan fungsi imun
dan ketahanan terhadap infeksi karena penekanan fungsi timus, perkembangan limfosit
T, limfoproliferasi, dan fungsi sel B tergantung sel T.17 Timulin adalah hormon yang
diproduksi oleh sel epitel timus yang berperan dalam adesi, migrasi, maturasi dan
peningkatan fungsi sel T. Timulin bergantung pada zink untuk aktivitas biologisnya
yang meliputi induksi perkembangan sel T dan efek anti-inflamasi. Timulin diduga
mempunyai peran anti-inflamasi langsung dan bersifat sinergis dengan zink dalam
menurunkan tumor necrosing factor-α (TNF-α), IL-1β, dan IL-6, juga diduga berperan
penting pada kerusakan paru karena pneumonia.18
Efek antioksidan dan anti-inflamasi zink berpotensi memegang peran penting
dalam patogenesis infeksi saluran napas seperti pneumonia berat dengan patofisiologi
kerusakan membran mukosa dan kongesti akibat eksudat infl amasi. Zink dapat
menurunkan akumulasi spesies oksigen reaktif saat infeksi yang dapat menyebabkan
kerusakan jaringan. Zink juga dapat berpotensi sebagai growth agent regenerasi sel
epitel saluran napas yang diperlukan untuk perbaikan jaringan paru yang rusak akibat
pneumonia berat.18
Zink pada manusia diperoleh hanya dari makanan. Sumber utama zink dalam
makanan adalah produk hewani danmakanan laut (sea food). Zink tidakdisimpan dalam
tubuh sehingga dibutuhkanasupan teratur untuk menjaga kecukupanstatus zink tubuh.
Kebutuhan zink manusia berubah berdasarkan keadaan fisiologistermasuk reaksi fase
akut terhadap stresor seperti infeksi.6 Berdasarkan buku panduan dari departemen
kesehatan RI, zink pada balita bisa diberikan dengan dosis 10 mg/ hari ( umur < 6
bulan) dan 20 mg/ hari (umur > 6 bulan) selama 10 hari berturut-turut guna
meningkatkan fungsi kekebalan tubuh secara menyeluruh. Efek samping zink sangat
jarang dilaporkan, kalaupun ada biasanya hanya muntah. Kelebihan satu atau dua tablet
karena tidak sengaja tidak akan membahayakan anak. Zink dianjurkan hanya
dikonsumsi satu tablet sehari. Bila dikonsumsi secara berlebihan, zink dapat
mengaganggu metabolisme tuuh dan bahkan mengurangi ketahanan tubuh.19
Penelitian Brooks dkk. di Bangladesh terhadap 270 anak usia 2-23 bulan dengan
pneumonia berat yang mendapat suplementasi zink 20 mg/hari melaporkan penurunan
durasi penyakit dari 5 hari menjadi 4 hari dengan relative hazard untuk durasi
pneumonia berat (dinilai dari lebih pendeknya durasi retraksi dada, laju napas
>50x/menit, dan hipoksia). Pemberian suplemen zink akan menurunkan 45% kejadian
infeksi saluran nafas bawah akut pada anak. Pemakaian suplemen zink secara teratur
akan menurunkan durasi kesembuhan anak dengan pneumonia berat. Pneumonia anak
yang menerima standar terapi antibiotik ditambah dengan suplemen zink akan
memperpendek durasi chest indrawing dan hipoksia.20
Pada penelitian Nitya dkk di New Delhi, India pada tiga rumah saki tersier
dengan menggunakan sampel berjumlah 55 yang telah didiagnosis pneumonia.
Penelitian dengan membandingkan kelompok yang diberi terapi tambahan zink 10 mg
per 12 jam dan plasebo, kemudian dilakukan pengukuran mulai 24 jam pertama sampai
14 hari. Hasil penelitian menunjukkan waktu penyembuhan hampir sama pada
kelompok pneumonia berat dan sangat berat. Pada analisis lebih lanjut, zink
menunjukkan peran dalam mengurangi waktu penyembuhan pneumonia sebagai terapi
tambahan disamping antibiotik.21
Aplikabilitas
Aplikabilitas artikel ini terhadap pasien dinilai menggunakan instrumen Center of
Evidence Based Medicine Oxford dan ditemukan aplikabel pada pasien kasus. Sehingga
dengan importance yang rendah, pemberian zink pada pasien kasus tidak dilakukan.

Kesimpulan
Pemberian zink pada anak dengan pneumonia bukan digunakan untuk pengobatan
melainkan sebagai terapi tambahan pada pneumonia
Penambahan zink dengan antibiotik dapat mengurangi waktu peneymbuhan pada anak
dengan pneumonia sangat berat.
Lampiran