Anda di halaman 1dari 13

PENATALAKSANAAN PENYAKIT JANTUNG KORONER

Tujuan pengobatan (McLaughlin, 2014):


- Memperbaiki prognosis dengan cara mencegah infark miokard dan kematian. Upaya
yang dilakukan adalah bagaimana mengurangi terjadinya trombotik akut dan disfungsi
ventrikel kiri. Tujuan ini dapat dicapai dengan modifikasi gaya hidup ataupun intervensi
farmakologik yang akan :
 Mengurangi progresif plak
 Menstabilkan plak dengan mengurangi inflamasi dan memperbaiki fungsi endotel
 Mencegah thrombosis bila terjadi disfungsi endotel atau pecahnya plak.
 Obat yang digunakan adalah obat antitrombotik yaitu (aspirin dosis rendah, antagonis
reseptor ADP <thienopyridin> yaitu clopidogrel dan toclopidine, obat penurun
cholesterol <statin>, ACEI, beta blocker, CCB.
- Untuk memperbaiki simtom dan iskemi

Terapi awal adalah terapi yang diberikan pada pasien dengan diagnosis kemungkinan Sistem
Koroner Akut (SKA) atas dasar keluhan angina pasien di ruang gawat darurat, sebelum ada hasil
pemeriksaan EKG dan/atau marka jantung. Terapi awal yang dimaksud adalah Morfin, Oksigen,

Nitrat, Aspirin (disingkat MONA), yang tidak harus diberikan semua atau bersamaan (PERKI,
2015).

1 Tirah baring;

2 Suplemen oksigen harus diberikan segera bagi mereka dengan saturasi O2 arteri <95%
atau yang mengalami distres respirasi;

3 Suplemen oksigen dapat diberikan pada semua pasien SKA dalam 6 jam pertama, tanpa
mempertimbangkan saturasi O2 arteri;

4 Aspirin 160-320 mg diberikan segera pada semua pasien yang tidak diketahui
intoleransinya terhadap aspirin. Aspirin tidak bersalut lebih terpilih mengingat absorpsi
sublingual (di bawah lidah) yang lebih cepat;

5 Penghambat reseptor ADP (adenosine diphosphate)


a Dosis awal ticagrelor yang dianjurkan adalah 180 mg dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan 2 x 90 mg/hari kecuali pada pasien ST ELEVATION MYOCARDIAL
INFARCTION (STEMI) yang direncanakan untuk reperfusi menggunakan agen
fibrinolitik atau

b Dosis awal clopidogrel adalah 300 mg dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75


mg/hari (pada pasien yang direncanakan untuk terapi reperfusi menggunakan
agen fibrinolitik, penghambat reseptor ADP yang dianjurkan adalah clopidogrel)

6 Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual bagi pasien dengan nyeri dada yang masih
berlangsung saat tiba di ruang gawat darurat. jika nyeri dada tidak hilang dengan satu kali
pemberian, dapat diulang setiap lima menit sampai maksimal tiga kali. Nitrogliserin
intravena diberikan pada pasien yang tidak responsif dengan terapi tiga dosis NTG
sublingual dalam keadaan tidak tersedia NTG, isosorbid dinitrat (ISDN) dapat dipakai
sebagai pengganti;

7 Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat diulang setiap 10-30 menit, bagi pasien yang tidak
responsif dengan terapi tiga dosis NTG sublingual.

TATALAKSANA FARMAKOLOGI

Menurut Marcum et. al., (2013), Terapi obat adalah bagian penting dari pengobatan penyakit
arteri koroner. Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya pembekuan obstruktif, pasien
yang memiliki riwayat penyakit jantung koroner (PJK) atau berisiko tinggi terkena PJK harus
diberikan obat antiplatelet untuk sehari-hari. Untuk mengurangi kerja jantung, kebanyakan
pasien PJK juga diberikan beta blockers. Sedangkan untuk riwayat angina, diberikan nitrat.

Terapi obat standar untuk PJK meliputi:

1. ANTI PLATELET
1.1 Aspirin
Merupakan agent antiplatelet yang berefek sebagai antitrombotik dengan
menghambat cyclooxygenase dan sintesis platelet tromboxane A2. Aspirin akan
menurunkan adverse cardiovaskular event. Membantu mencegah bentukan cloth pada
pembuluh arteri dan menurunkan resiko terjadinya serangan jantung.
Aspirin harus diberikan kepada semua pasien dengan loading dose 150-300 mg dan
dosis pemeliharaan 75-100 mg setiap harinya untuk jangka panjang, namun perlu
diperhatikan efek samping iritasi gastrointestinal dan perdarahan, dan alergi.
1.2 Penghambat reseptor ADP (Thienopyridin clopidogrel dan Ticlipodine)
Ticlipodine Merupakan derivat thienopiridine yang akan menghambat agregasi
platelet dengan adenosin diphospate dan penurunan konsentrasi dari trombin,
kolagen, tromboxan A2 dan faktor aktivasi platelet. Selain itu akan menurunkan
viskositas darah karena penurunan fibrinogen dalam darah dan meningkatkan
deformaboliti sel darah merah. Ticlopidine akan menurunkan fungsi platelet untuk
pasien angina stabil.tetapi tidak seperti aspirin dia tidak akan menurunkan adverse
cardiovaskular event
Clopidogrel Merupakan tienopiridine derivat. Efek anti trombotiknya lebih bagus
dari pada ticlopidine. Clopidogrel mencegah adenosin diphospate yang merupakan
media pengaktivasi platelet dengan secara selektif dan irreversible menghambat
ikatan adenosin diphospate dengan reseptor platelet dan karena itu mengeblok
adenosine diphosphate- tergantung aktivasi dari complex glycoprotein IIb/IIc.
Merupakan antagonis ADP dan menghambat agregasi thrombosis. Clopidogrel lebih
di indikasikan pada penderita dengan resistensi atau intoleransi terhadap aspirin.
1.3 Pemberian pompa proton inhibitor diberikan bersama DAPT (dual antipaltelet terapy
aspirin dan penghambat reseptor ADP) direkomendasikan pada pasien dengan
riwayat perdarahan saluran cerna atau ulkus peptikum, dan perlu diberikan pada
pasien dengan beragam factor resiko seperti infeksi H. pylori, usia >65 th, seta
konsumsi bersama dengan antikoagulan atau steroid.
1.4 Ticagrelor
Direkomendasikan untuk semua pasien dengan resiko kejadian iskemik sedang-
tinggi (misalnya peningkatan troponin) dengan loading dose 180 mg, dilanjutkan 90
mg 2x sehari. Pemberian dilakukan tanpa memandang strategi pengobatan awal.
Pemberian ini juga dilakukan pada pasien yang sudah mendapatkan clopidogrel
(pemberian clopidogrel kemudian dihentikan) (PERKI,2015).
2. ANTI ISKEMIA
2.1 Beta blocker
Keuntungan utama pada terapi penyekat beta terletak pada efeknya terhadap reseptor
beta-1 yang mengakibatkan turunya konsumsi oksigen miokardium. Tetapi
hendaknya tidak diberikan pada pasien dengan gangguan konduksi atrio- ventrikel
yang signifikan, asma bronkiale, dan disfungsi akut ventrikel kiri. Beta blocker
direkomendasikan bagi pasien NSTEMI terutama jika terdapat hipertensi dan/ atau
takikardia dan selama tidak terjadi kontra indikasi. Penyekat beta oral hendaknya
diberikan dalam 24 jam pertama. Penyekat beta juga diindikasikan untuk semua
pasien dengan disfungsi ventrikel kiri selama tidak ada kontra indikasi. Pemberian
penyekat beta pada pasien dengan riwayat pengobatan penyekat beta kronis yang
datang dengan SKA tetap dilanjutkan). Pemberian penyekat beta dilakukan dengan
target denyut jantung 50-60 per menit. Beberapa penyekat beta yang sering dipakai
dalam praktek klinik dapat dilihat pada tabel (PERKI,2015).
Beta blocker akan menurunkan kejadian angina, dan juga akan mengurangi
kemungkinan infark miokard dan kematian pada pasien PJK. Perhatian khusus harus
diambil ketika meresepkan beta blocker untuk pasien dengan asma, selain itu kondisi
obstruktif saluran napas (PPOK), klaudikasio intermiten, diabetes yang membutuhkan
insulin, masalah konduksi jantung tertentu, dan depresi klinis. Ketika efek samping
dari beta blocker menjadi masalah, dapat diganti dengan calcium channel blockers,
seperti diltiazem atau verapamil, atau Ranolazine (Humphreys, 2011; Mayo Clinic,
2013).
2.2 Nitrat
Keuntungan terapi nitrat terletak pada efek dilatasi vena (venodilator) yang
mengakibatkan berkurangnya preload dan volume akhir diastolic ventrikel kiri
sehingga konsumsi oksigen miokardium berkurang. Efek lain dari nitrat adalah
dilatasi pembuluh darah koroner baik yang normal atau yang mengalami
aterosklerosis. Menaikan aliran darah kolateral dan menghambat agregasi thrombosis.
Efek samping obat adalah sakit kepala dan flushing (PERKI,2015).
- Nitrat oral atau intravena efektif menghilangkan keluhan dalam fase akut
dari episode angina
- Pasien dengan NSTEMI yang mengalami nyeri dada berlanjut sebaiknya
mendapat nitrat sublingual tiap 5 menit sampai maksimal 3 kali pemberian,
setelah itu harus dipertimbangkan penggunaan nitrat intravena jika tidak ada
kontra indikasi.
- Nitrat iv di indikasikan pada iskemia yang persisten, gagal jantung, atau
hipertensi dalam 48 jam pertama NSTEMI. Keputusan menggunakan nitrat
iv tidak boleh menghalangi pengobatan yang terbukti menurunkan
mortalitas seperti beta blocker atau ACEI.
- Nitrat tidak diberikan pada pasien dengan tekanan darah sistolik <90 mmHg
atau >30 mmHg di bawah nilai awal, bradikardi berat (<50 kali per menit),
takikardi tanpa gejala gagal jantung, atau infark ventrikel kanan.
- Nitrat tidak boleh diberikan pada pasien yang telah mengkonsumsi inhibitor
fosfodiesterase (sildenafil) dalam 24 jam, tadalafil dalam 48 jam.
2.3 Calcium Channel Blockers (CCB)
Nifedipine dan amlodipin mempunyai efek vasodilator arteri dengan sedikit atau
tanpa efek pada SA Node (sinoarterial) atau AV node (atrioventrikular). Sebaliknya
verapamil dan diltiazem mempunyai efek terhadap SA node dan AV node yang
menonjol dan sekaligus efek dilatasi arteri. Semua CCB tersebut mempunyai efek
dilatasi koroner yang seimbang. Oleh karena itu CCB golongan dihropiridin
merupakan obat pilihan untuk menangani angina vasospastik. Studi menggunakan
CCB pada NSTEMI umumnya memperlihatkan hasil yang seimbang dengan beta
blocker dalam mengatasi keluhan angina (PERKI, 2015)
- CCB dihidropiridin direkomdasikan untuk mengurangi gejala bagi pasien
yang telah mendapatkan nitrat dan beta blocker.
- CCB non- dihidropiridin direkomendasikan untuk pasien NSTEMI dengan
kontra indikasi terhadap beta blocker.
- CCB non- dihidropiridin (long acting) dapat dipertimbangkan sebagai
pengganti terapi beta blocker
- CCB direkomendasikan bagi pasien dengan angina vasospastik.
- Penggunaan CCB dihidropiridin kerja cepat (immediate release) tidak
direkomendasikan kecuali bila dikombinasi dengan beta blocker.
2.4 Anti Koagulan
Antikoagulan adalah at-zat yang dapat mencegah pembekuan darah dengan jalan
menghambat pembentukan fibrin. Antagonis dan vitamin K ini digunakan pada
keadaan dimana terdapat kecendrungan untuk membeku yang meningkat, misalnya
pada trombosis. Pada trombosis koroner (infark), sebagian otot jantung menjadi mati
karena penyaluran darah ke bagian ini terhalang oleh trombus di salah satu
cabangnya. Obat-obat ini sangat penting untuk meningkatkan harapan hidup
penderita.Terapi antikoagulan harus ditambahkan pada terapi antiplatelet secepat
mungkin.
- Pemberian antikoagulan disarankan untuk semua pasien yang mendapatkan
terapi antiplatelet
- Pemilihan antikoagulan dibuat berdasarkan resiko perdarahan dan iskemia,
dan berdasarkan profil afikasi keamanan agen tersebut.
- Fundafarinuks secara keseluruhan memiliki profil keamanan berbanding
resiko yang paling baik. Dosis yang diberikan adalah 2,5 mg setiap hari
secara subcutan. Bila antikoagulan yang diberikan awal adalah
fondaparinuks, penambahan bolus UFH (85 IU/kg diadaptasi ke ACT, atau
60 IU untuk mereka yang mendapatkan penghambat reseptor GP Iib/IIIa)
perlu diberikan saat IKP.
- Enoksaparin (1 mg/kg dua kali sehari) disarankan untuk pasien dengan
risiko perdarahan rendah apabila fondaparinuks tidak tersedia.
- Heparin tidak terfraksi (UFH) dengan target aPTT 50-70 detik atau heparin
berat molekul rendah (LMWH) lainnya (dengan dosis yang
direkomendasikan) diindaksikan apabila fondaparinuks atau enoksaparin
tidak tersedia.
- Dalam strategi yang benar-benar konservatif, pemberian antikoagulasi perlu
dilanjutkan hingga saat pasien dipulangkan dari rumah sakit.
- Crossover heparin (UFH and LMWH) tidak disarankan (PERKI,2015)

2.5 Kombinasi antiplatelet dan antikoagulan


- Penggunaan warfarin bersama dengan aspirin dan/atau clopidogrel
meningkatkan resiko perdarahan dan oleh karena itu harus di pantau dengan
ketat.
- Kombinasi aspirin, klopidogrel, dan antagonis vitamin K jika terdapat
indikasi dapat diberikan bersama sama dalam waktu yang sesingkat
mungkin dan dipilih target INR terendah yang masih efektif.
- Jika antikoagulan diberikan bersama aspirin dan clopidogrel terutama pada
pasien geriatric yang resiko tinggi terjadinya perdarahan,target INR 2-2,5
lebih terpilih (PERKI, 2015)
2.6 ACE inhibitor
Inhibitor angiotensin converting enzyme berguna dalam mengurangi remodeling dan
menurunkan angka kematian penderita pasca infark miokard yang disertai gangguan
fungsi sistolik jantung, dengan atau tanpa gagal jantung klinis. Penggunaanya terbatas
pada pasien dengan karakteristik tersebut, walaupun pada penderita dengan resiko
PJK atau yang telah terbukti menderita PJK, beberapa penelitian memperkirakan
adanya efek antiaterogenik.
- ACEI diindikasikan penggunaanya untuk jangka panjang, kecuali ada kontra
indikasi pada pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri <40% dan pasien
dengan diabetes mellitus, hipertensi, atau penyakit ginjal kronik.
- ACEI hendaknya di pertimbangkan pada semua penderita selain pasien
diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit ginjal kronik. Pilih jenis dan dosis
ACEI yang telah direkomendasikan berdasarkan penelitian yang ada.
- ACEI diindikasikan bagi pasien infark miokard yang intoleran terhadap
ACEI dan mempunyai fraksi ejeksi ventrikel <40% dengan atau tanpa gejala
klinis gagal jantung (PERKI, 2015)

2.7 Penurun kolesterol


Pengobatan dengan statin digunakan untuk mengurangi resiko baik pada prevensi
primer maupun prevensi sekunder. Berbagai studi telah membuktikan bahwa statin
dapat menurunkan komplikasi sebesar 39%, ASCOTT-LLA atorvastatin untuk
prevensi primer PJK pada pasca hipertensi.
Statin selain sebagai penurun kolesterol, juga mempunyai mekanisme lain
(pleitropic effect) yang dapat berperan sebagai antiinflamasi dan antitrombotik.
Pemberian atorvastatin 40 mg satu minggu sebelum PCI dapat mengurangi kerusakan
infark miokard. Terapi statin dosis tinggi hendaknya dimulai sebelum pasien keluar
dari rumah sakit dengan sasaran terapi untuk mencapai kadar kolesterol LDL <
100mg/dL dan pada pasien risiko tinggi, DM, penderita PJK dianjurkan menurunkan
LDL kolesterol <70 mg/dL. (PERKI, 2015)
2.8 Pengobatan Lainnya
Pasien yang mungkin akan mengalami depresi yang lebih berat, diresepkan obat
sebagai bagian dari program manajemen. Selective serotonin reuptake inhibitor
(SSRI), termasuk sertraline dan citalopram, adalah satu-satunya bentuk terapi
antidepresan aman digunakan dengan pasien yang memiliki riwayat PJK
(Humphreys, 2011).

TATALAKSANA NON FARMAKOLOGI

Terapi Non-farmakologi menurut National Heart Foundation of Australia (NAHU) (2013).

 Berhenti merokok

 Makan makanan sehat

 Kurangi minum alkohol

 Kontrol berat badan

 Kurangi asupan glukosa (untuk yang mempunyai riwayat diabetes)

 Sering berolahraga ±30 menit setiap hari

 Mengatur tekanan darah

 Sering melakukan medical check-up

 Take your medications as directed by your doctor

REVASKULARISASI MIOKARD

Ada dua cara revaskularisasi baik pada PJK stabil yang disebabkan aterosklerotik koroner yaitu
tindakan revaskularisasi pembedahan, bedah pintas koroner (coronary artery bypass surgery/
CABG) , dan tindakan intervensi perkutan (percutaneous coronary intervention/PCI). Akhir akhir
ini kedua cara tersebut telah mengalami kemajuan pesat yaitu diperkenalkanya tindakan off
pump surgery dengan invasive minimal dan drug eluting stent (DES).

Tujuan revaskularisasi adalah meningkatkan survival ataupun mencegah infark ataupun untuk
menghilangkan gejala, tindakan mana yang dipilih, tergantung pada resiko dan keluhan pasien.
INDIKASI UNTUK REVASKULARISASI

Secara umum, pasien yang memiliki indikasi untuk dilakukan arteriography koroner dan
tindakan kateterisasi menunjukan penyempitan arteri koroner adalah kandidat yang potensial
untuk dilakukan tindakan revaskularisasi miokard. Selain itu, tindakan revaskularisasi dilakukan
pada pasien jika :

a. Pengobatan tidak berhasil mengontrol keluhan pasien


b. Hasil uji non-invasif menunjukan adanya resiko miokard
c. Dijumpai resiko tinggi untuk kejadian dan kematian
d. Pasien lebih memilih tindakan intervensi dibanding dengan pengobatan biasa dan
sepenuhnya mengerti akan resiko dari pengobatan yang diberikan

TINDAKAN PEMBEDAHAN UNTUK CABG

Tindakan pembedahan lebih baik jika dilakukan dibanding dengan pengobatan pada keadaan :

a. Stenosis yang signifikan (>50%) di daerah left main


b. Stenosis yang signifikan (>70%) di daerah proximal pada 3 arteri koroner yang utama
c. Stenosis yang signifikan pada 2 daerah arteri koroner utama termasuk stenosis yang
cukup tinggi tingkatanya pada daerah proximal dari left anterior descending arteri
koroner

TINDAKAN PCI

Pada mulanya tindakan percutaneous transluminal angioplasty hanya dilakukan pada satu
pembuluh darah saja, pada pasien dengan PJK stabil dengan anatomi coroner yang sesuai maka
PCI dapat dilakukan pada satu atau lebih pembuluh darah (multi vessel), resiko kematian oleh
tindakan ini berkisar 0,3-1 % . tindakan PCI pada pasien PJK stabil dibanding dengan obat medis
tidaklah menambah survival berbeda dengan CABG

PEMASANGAN STENT ELEKTIF DAN DES

Pemasangan stent dapat mengurangi restenosis dan ulangan PCI dibandingkan dengan tindakan
ballon angioplasty. Saat ini telah tersedia stent dilapisi obat (DES) seperti serolimus, paclitaxel,
dibandingkan dengan bare-metal stent pemakaian DES dapat mengurangi restenosis. Studi
RAVEL menunjukan restenosis dapat dikurangi sampai 0%.

TINDAKAN INTERVENSI KORONER PERKUTAN PRIMER (PCI)

Pasien PJK stabil dan mengalami komplikasi serangan jantung mendadak (SKA) mortalitasnya
tinggi sekali >90% yaitu suatu teknik untuk menghilangkan thrombus dan melebarkan pembuluh
darah koroner yang menyempit dengan memakai kateter balon dan seringkali dilakukan
pemasangan stent tindakan ini dapat menghilangkan penyumbatan dengan segera, sehingga
aliran darah dapat menjadi normal kembali, sehingga kerusakan otot jantung dapat dihindari. PCI
primer adalah pengobatan infark jantung akut yang terbaik karena dapat mengehntikan serangan
infark jantung akut dan menurunkan mortalitas sampai dibawah 2% (PERKI, 2015)

DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesi (PERKI). 2015. Pedoman Tata


Laksana Sindrom Koroner Akut Ed. 3. Penerbit: Centra Communications.
2. National Heart Foundation of Australia (NAHU). 2013. Coronary Heart Disease. ABN 98
008 419 761.
3. McLaughlin MA. 2014. Cardiovascular care made incredibly easy (3rd ed.).
Philadelphia: Wolters Kluwer. MedicineNet. Nitroglycerin—sublingual, Nitrostat. Dalam
http://www.medicinenet.com/nitroglycerin--‐sublingual/article.htm
4. Sears B. 2015. Phase one acute cardiac rehabilitation. About Health. Dalam
http://physicaltherapy.about.com/od/Physical--‐Therapy--‐For--‐Seniors/a/Acute--
‐Cardiac--‐Rehabilitation.htm
5. Marcum ZA, Zheng Y, Perera S, et. al. 2013. Prevalence and correlates of self--‐reported
medication non--‐ adherence among older adults with coronary heart disease, diabetes
mellitus, and/or hypertension. Res Social Adm Pharm, 9(6), 817–27.
6. Mayo Clinic. 2013. Angina treatment: stents, drugs, lifestyle changes—what’s best?
Retrieved from http://www.mayoclinic.org/diseases--‐conditions/coronary--‐artery--
‐disease/in--‐depth/angina--‐treatment/art--‐20046240
7. Humphreys M. 2011. Nursing and the cardiac patient. Oxford: Wiley--‐Blackwell.