Jurnal Dokumentasi Kep
Jurnal Dokumentasi Kep
Abstrak
Dokumentasi keperawatan merupakan bentuk dokumen asuhan keperawatan sebagai salah satu
alat pembuktian atas tindakan perawat selama menjalankan tugas pelayanan keperawatan.
Dokumen asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk kepentingan pasien maupun perawat,
akan tetapi pada kenyataannya masih banyak dokumen asuhan keperawatan yang isinya belum
sesuai baik dari segi kuantitas maupun kualitas. Desain penelitian ini adalah cross sectional.
Subyek penelitian adalah pelaksana yang bertugas di rawat inap RSUD Sidoarjo berjumlah 107
dan dokumentasi keperawatan yang ada di status pasien. Hasil penelitian menunjukkan ada
hubungan antara sikap (p value 0,044) dan tingkat pendidikan perawat (p value 0,029) dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan, sedangkan usia, jenis kelamin dan masa kerja tidak
terdapat hubungan. Direkomendasikan untuk meningkatkan monitoring dan evaluasi melalui
kegiatan supervisi. pemberian reward pada ruangan yang dokumentasi asuhan keperawatannya
baik, perlu dibuat perencanaan pengembangan SDM, dan penambahan materi tentang
dokumentasi asuhan keperawatan pada orientasi perawat baru.
Abstract
Relationship among Attitude and Nurse’s Characteristics with Documenting Activities of
Nursing Care at Inpatient Instalation of Sidoarjo Regency Hospital.
Nursing documentation in the form of nursing care documentation is one of proofs of nurse
implementation during nursing care. Even though nursing documentation is required for the
patient or nurse necessity, but in reality there are many nursing documents whose content is not
appropriate in terms of both quantity and quality. The study design was cross-sectional. Subjects
were assigned to managing inpatient hospital Sidoarjo numbered 107 and nursing documentation
in the patient's status. The results showed no relationship between attitude (p value 0.044) and
education level of nurses (p value 0.029) with documentation of nursing care, whereas age, sex
and years there was no correlation. Recommended to improve monitoring and evaluation through
supervision. the reward system in the room good nursing care documentation, human resources
development plan need to be made, and additional material on the nursing documentation in the
orientation of new nurses.
Tugas perawat dalam memberikan asuhan Dokumentasi asuhan keperawatan menjadikan hal
keperawatan antara lain mengkaji kebutuhan yang penting sebagai alat bukti tanggung jawab
pasien, merencanakan tindakan keperawatan, dan tanggung gugat dari perawat dalam
melaksanakan rencana tindakan, mengevaluasi menjalankan tugasnya. Perawat profesional
dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab
yang lebih tinggi dan tanggung gugat setiap Hasil prasurvei tentang pengkajian keperawatan
tindakan yang dilaksanakan dari berbagai dengan menyebarkan kuesioner, diperoleh hasil 5
kemungkinan masalah yang dialami pasien baik perawat (25%) menyatakan selalu kekurangan
masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap waktu untuk pengkajian dan 9 perawat (43%)
pelayanan yang diberikan. Artinya intervensi menyatakan kadang-kadang kekurangan waktu,
keperawatan yang diberikan kepada klien harus dan 6 perawat (32%) menyatakan cukup waktu.
dihindarkan dari kesalahan-kesalahan (negligence)
Pada tahap diagnosa keperawatan didapatkan 4
dengan melakukan pendekatan proses keperawatan
perawat (21%) tidak mengalami kesulitan dalam
serta pendokumentasian yang akurat dan benar
merumuskan diagnosa keperawatan, jarang
(Nursalam, 2002).
mengalami kesulitan 10 orang (50%) dan 6 orang
(29%) sering mengalami kesulitan merumuskan
Hasil penelitian yang dipublikasikan American
diagnosa keperawatan.
Journal of Nursing tahun 2007, disebutkan bahwa
kesalahan dalam pendokumentasian asuhan Pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan
keperawatan merupakan satu dari sembilan hasil kuesioner, 14 perawat (70%) menyatakan
kategori nursing negligence dan termasuk salah melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan
satu faktor yang dapat menurunkan kredibilitas perencanaan dan 6 perawat (30%) menyatakan
perawat (Duclos & Miller, 2007). kadang-kadang melaksanakan tindakan sesuai
perencanaan. Perumusan diagnosa dan intervensi
Salah satu upaya peningkatan mutu dokumentasi keperawatan 14 dokumen (70%) berdasarkan
asuhan keperawatan adalah telah disediakan sarana rujukan referensi atau SAK, sedangkan 6 dokumen
untuk pendokumentasian asuhan keperawatan (30%) sesuai SAK. Dari 30 dokumen pasien dari
antara lain standar asuhan keperawatan segi kuantitas 65% rata–rata terisi lengkap, 35%
Departemen Kesehatan tahun 1993 dan format beberapa poin tidak terisi dan dari segi kualitas
baku instrumen evaluasi penerapan standar asuhan masih kurang.
keperawatan Departemen Kesehatan tahun 1994,
Hasil wawancara dengan kepala ruang instalasi
akan tetapi dalam pelaksanaanya masih banyak
rawat inap pada tanggal 18 Oktober 2011, format
kendala sehingga pendokumentasian asuhan
dokumentasi keperawatan sudah lengkap namun
keperawatan tidak berjalan secara optimal.
permasalahan yang dihadapi adalah asuhan
keperawatan belum terdokumentasikan secara
Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo merupakan
optimal.
rumah sakit tipe B milik pemerintah dan sebuah
badan layanan jasa yang bertujuan pada profit Berdasarkan hasil prasurvei tersebut dapat
oriented serta selalu berupaya meningkatkan disimpulkan bahwa praktek pendokumentasian
kualitas pelayanan termasuk di dalamnya asuhan keperawatan yang ada belum sesuai dengan
pelayanan keperawatan. BOR rata-rata 80%, standar. Adanya ketidaklengkapan dalam
tingkat pendidikan perawat terdiri dari D3 pendokumentasian asuhan keperawatan akan
keperawatan dan S1 keperawatan. berdampak pada tidak tercapainya tujuan
pendokumentasian asuhan keperawatan yang antara METODOLOGI
lain (1) mengidentifikasi status kesehatan pasien Desain penelitian ini adalah cross sectional,
dalam rangka mencatat kebutuhan pasien, karena variabel bebas dan variabel terikat diamati
merencanakan, melaksanakan tindakan pada saat yang bersamaan. Populasi penelitian ini
keperawatan, dan mengevaluasi tindakan, (2) untuk adalah perawat pelaksana yang bertugas di rawat
penelitian, keuangan, hukum dan etika. inap RSUD Sidoarjo berjumlah 107. Instrumen
Berkaitan dengan fenomena tersebut, peneliti yang digunakan pada variabel karakteristik
tertarik untuk menganalisis hubungan antara sikap perawat (umur, jenis kelamin, masa kerja, tingkat
dan karakteristik perawat dengan pendidikan) dan variabel sikap adalah kuesioner
pendokumentasian asuhan keperawatan di instalasi yang telah dirancang. Sedangkan variabel
rawat inap RSUD Sidoarjo. pendokumentasian asuhan keperawatan
menggunakan instrumen C dari Depkes tahun
2005).
HASIL PENELITIAN
Tabel 1 Hubungan sikap dan karakteristik perawat dengan pendokumentasian asuhan keperawatan
di Instalasi Rawat Inap RSUD Sidorjo (n=107)
Sikap 10
a. Kurang baik 20 55,6 16 44,4 36 0 2,300 0,044*
b.Baik 25 35,2 46 64,8 71 100 1,015-5,212
Usia 55, 1
a.23-28 tahun 30 44,1 38 9 68 00 0,568
b.29-55tahun 15 38,5 24 61,5 39 100
Masa kerja 10
a.1-4 30 43,5 39 56,5 69 0 0,688
b.5-20 15 39,5 23 60,5 38 100
Jenis kelamin 1
a.Laki-laki 16 41 23 59 39 00 0,870
b.Perempuan 27 40 41 60 68 100
Pendidikan 54, 10
a.D3 Kep 24 5 20 45,5 44 0 2,400 0,029*
b.Ners 21 33,3 42 66,7 63 100 1,088-5,296
Tabel 2 Hasil akhir regresi logistik ganda hubungan sikap dan karakteristik perawat dengan pendokumentasian
asuhan keperawatan di Instalasi Rawat Inap RSUD Sidorjo (n=107)