PERAWATAN MEDIS DAN DUKUNGAN UNTUK TATALAKSANA PE BERAT DAN

RINGAN
Hal penting yang dilakukan sejak awal adalah menentukan apakah PE memiliki stabilitas
hemodinamik sehingga dapat memilih pedoman terapeutik yang sesuai. ACCP [6] dalam pedoman untuk
pengobatan dan pengelolaan PE merekomendasikan agen fibrinolitik sistemik untuk PE berat dengan
ketidakstabilan hemodinamik dan risiko perdarahan rendah (Grade 1B). Sementara pasien dengan PE
berisiko rendah hanya dianjurkan untuk mendapatkan terapi antikoagulan.
Saat ini pengobatan PE ringan terbilang masih kontroversial. Pada pengobatan PE ringan, ACCP saat
ini merekomendasikan pasien tertentu dengan PE akut yang memburuk setelah memulai terapi
antikoagulan namun belum mengalami hipotensi dan memiliki risiko perdarahan rendah untuk menjalani
terapi fibrinolitik yang diberikan secara sistemik. Pada pasien yang memiliki risiko perdarahan lebih tinggi
pada pemberian terapi fibrinolitik sistemik, maka dokter cenderung memilih penatalaksanaan melalui CDT
(catheter-directed therapy) dibandingkan terapi fibrinolitik sistemik [6].
PE berat dan ringan memiliki tingkat mortalitas tinggi dalam beberapa jam pertama. Oleh
karena itu diperlukan diagnosis dan pendekatan terapeutik yang cepat [13]. Berdasarkan penelitian
didapatkan bahwa lebih dari 25% pasien yang didiagnosis dengan PE berat dengan gangguan
[3,7]
hemodinamik meninggal dalam dua minggu pertama . Tindakan terapeutik pertama adalah
dengan terapi cairan dan obat vasoaktif (dopamin, noradrenalin, dll.) yang ditujukan untuk
menangani hipotensi dan kegagalan ventrikel kanan (right ventricle failure) . hal yang penting
dilakukan adalah menjaga jalan napas dengan suplai oksigen yang baik, jika perlu dengan
intubasi trakea dan ventilasi mekanis, untuk memperbaiki oksigenasi dan mencegah gagal napas.
Jika pada pasien tidak terdapat kontraindikasi pemberian antikoagulan, maka sebaiknya pasien
segera diberikan terapi antikoagulan. Low-molecular weight heparin (LMWH) atau unfractioned
heparin dapat digunakan dalam pengobatan. ACCP merekomendasikan trombolisis sistemik dalam
kasus PE berat dengan ketidakstabilan hemodinamik, dan risiko perdarahan rendah. Urokinase (UK)
dan rekombinan jaringan plasminogen activator (r-TPA) digunakan sebagai agen fibrinolitik. Untuk PE
berat, dosis standar adalah UK 4.400 IU / kg per jam pada 12-24 jam, streptokinase 250.000 IU bolus
dan kemudian 100.000 U / jam selama 12-24 jam, atau 1.500.000 U selama 2 jam, dan 100 mg r-TPA
selama lebih dari 2 jam. Pada penelitian oleh UKEP tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara
pemberian regimen terapeutik 12 dan 24 jam dalam hal keamanan dan kemanjuran [21]. Penelitian lain
menggunakan dosis UK yang lebih tinggi (3 juta IU) dan streptokinase (1,5 juta IU) dalam dua jam
 dengan hasil efikasi dan keamanan yang serupa (Tabel 2) [22,23].
Saat ini pedoman ACCP [6] merekomendasikan pemberian singkat agen fibrinolitik selama 2 jam
untuk PE berat (Rekomendasi Grade 2C). Sedangkan untuk PE ringan, ACCP [6]. merekomendasikan
penggunaan fibrinolitik jika didapatkan tanda-tanda kemunduran klinis meskipun telah diberikan
antikoagulan. Dalam hal ini dosis yang akan digunakan sama dengan yang diberikan untuk PE berat,
namun beberapa penelitian menganjurkan pemberian setengah dari dosis r-TPA untuk mengurangi
risiko pendarahan.

Tabel 2 Pengobatan fibrinolitik yang digunakan dalam emboli paru besar

Pengobatan dengan agen infus Fibrionolytic 12-24 h infus pendek

Urokinase 4400 IU/kg (bolus/30 min) 3 million IU/2 h

+
1.5 million IU/2 h
Streptokinase 4400 IU/kg per hour 12-24 h
250000 IU (bolus/15 min)
+
100000 IU/h 12-24 h

r-tPA N/A 100 mg/ 2 h

N/A : Tidak dapat
diterapkan

Apabila pasien memiliki risiko perdarahan tinggi atau pemberian pengobatan sistemik tidak
efektif bagi pasien, maka terapi fibrinolitik dosis rendah dapat diberikan melalui kateter yang ditempatkan
di dalam arteri pulmonalis atau langsung menuju trombus. Prosedur ini dapat dilakukan dengan atau tanpa
thrombectomy atau clot fragmentation. Mengenai penatalaksanaan pada PE berat, Kuo dkk [9] dalam
penelitian multisenter terbaru mereka, menunjukkan bahwa CDT (catheter-directed therapy) dapat
memperbaiki hipertensi pulmonal dan fungsi RV secara efektif tanpa komplikasi.
Jika tatalaksana farmakologis (antikoagulan atau trombolisis) gagal atau
dikontraindikasikan, IVCf dapat digunakan untuk mencegah migrasi trombus ke paru-paru dari
DVT sebelumnya (Recommendation Grade 1B). Ada banyak jenis filter yang ada di pasaran
dengan khasiat dan keamanan yang serupa, walaupun hanya beberapa yang telah digunakan pada
studi komparatif [7]. Perkembangan retrieveable filter telah diperluas penggunaannya karena
memungkinkan untuk memulihkan IVCf karena proses filtrasi tidak lagi diperlukan atau ketika
risiko emboli sudah tidak ada [24,25]. Long term IVCf dapat menjadi alat trombogenik sehingga
memerlukan perawatan antikoagulan jangka panjang untuk mengurangi risiko trombosis. FDA
pada tahun 2010 mengeluarkan sebuah rekomendasi yang menyarankan pemulihan setiap IVCf
sesegera mungkin, setelah mereka memenuhi fungsi klinis [27]. Hanya temporary IVCf yang
harus diimplan berdasarkan bukti yang ada dan secara rutin dikeluarkan dalam waktu 25-54 hari
sesuai pedoman USFDA [28].