Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI/SISTEM REPRODUKSI

PENGKAJIAN

I. Identitas Diri Klien


Nama Klien : Ny. M
Umur Klien : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kuin Selatan Rt.X No.X
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl MRS : 05-12-2017 Jam : 12.00 Wita
Sumber Informasi : Pasien
Keluarga terdekat yang bisa dihubungi : Anak pasien
Diagnosa Medis : Kista Ovarium
No RM : 2504xx

II. Status kesehatan saat ini


A. DATA SUBYEKTIK
1. Keluhan utama :
Nyeri pada perut bagian bawah hingga pinggang.
2. Riwayat Haid :
Menache : Usia 12 Tahun
Siklus : 27 Hari, Teratur/tidak teratur
Lama : 7 Hari, Jumlah: ± 150 cc
Masalah Haid : sering merasakan nyeri saat haid (disminore)
3. Riwayat Obstetri
Riwayat Kehamilan Yang Lalu : G0P1A0
Tahun Partus : 2005
Tempat Partus : Klinik
Umur Kehamilan : Aterm (39 minggu)
Jenis Persalinan : spt-BK
Penolong Bersalin : Bidan
BB Lahir Anak : 3500 gram
Keadaan Anak : Hidup
4. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita/Operasi :
Pernah dirawat : - Kapan : - Dimana : -
Pernah operasi : - Kapan : - Dimana : -
5. Riwayat Ginekologi
Tidak memiliki riwayat ginekologi sebelumnya
6. Riwayat Penyakit Keluarga (ayah,ibu) yang pernah menderita sakit :
Pasien mengatakan “untuk riwayat penyakit dari orang tua kurang
mengetahui karena orang tua jarang sakit dan jarang berobat ke
puskesmas”
7. Status Perkawinan : ya/tidak
Kawin : 1 kali, kawin usia : 23 tahun, lama menikah : 2,5 tahun
8. Riwayat Psiko Sosial Ekonomi
- Respon klien dan keluarga terhadap penyakit yang diderita
Pasien mengatakan “saat ini saya menerima saja dan berusaha
dengan menjalani pengobatan yang dianjurkan oleh dokter untuk
kesembuhan saya”
- Pengambil Keputusan Dalam Kelurga
Pasien mengatakan “saya sendiri karena saya sendiri sebagai kepala
keluarganya”
- Penghasilan Keluarga
Pasien mengatakan “penghasilan saya tidak menentu, kalau ada
pekerjaan ya saya kerjakan. Syukur-syukur bisa untuk kehidupan
sehari-hari. Kalau ditotalkan perbulan ± 1 juta”
9. Riwayat KB dan Rencana KB
- Metode yang pernah dipakai : suntik KB, lamanya : 3 bulan
- Rencana selanjutnya :
Pasien mengatakan “saya menggunakan KB hanya selama 2 tahun
pernikahan, kurang lebih tahun 2007 saya berhenti karena sudah
pisah atau bercerai dengan suami”
10. Pola Fungsi Kesehatan
- Pola Nutrisi :
Sebelum masuk RS
Pasien mengatakan “saya makan 3x sehari tetapi tidak menentu jam
makannya karena saya makan kalau saya lapar saja. Menu makan
saya juga tidak menentu dan lebih banyak makan-makanan dengan
yang bergoreng tetapi sesekali makan yang berkuah. Untuk minum
sehari-hari saya banyak sekali, mencapai 2 botol besar (± 3000 ml)
karena saya cepat merasakan haus”
Saat ini
Pasien mengatakan “saat ini saya hanya makan makanan dari rumah
sakit seperti nasi, lauk-pauk dan sayur dan juga buah. Untuk minum
tidak ada perubahan dengan sebelum sakit”
- Pola eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit
BAK : 6-7 X/hari, warna : kuning jernih
BAB : 1 X/hari, karakteristik : lembek, warna : kuning
Saat ini
BAK : 6-7 X/hari, warna : kuning jernih
BAB : belum ada BAB sejak masuk RS tadi siang
- Pola Aktivitas
Sebelum masuk rumah sakit
Pasien mengatakan “kegiatan sehari-hari saya tidak menentu, apa
yang bisa saya kerjakan sehari-hari ya saya akan kerjakan yang
pasti kalau sudah malam mulai magrib saya dirumah saja
beristirahat dengan anak saya”
Saat ini
Pasien mengatakan “tidak banyak aktivitas yang saya lakukan,
hanya beraktivitas diatas tempat tidur saja”
- Pola Istirahat
Sebelum masuk rumah sakit
Pasien mengatakan “untuk istirahat siang saya jarang sekali kecuali
saya tidak ada pekerjaan sama sekali tetapi untuk malam hari waktu
istirahat saya cukup. Malam hari saya tidur jam 10 malam dan
bangun jam 5 pagi untuk sholat subuh”
Saat ini
Pasien mengatakan “ karena sedang berada di rumah sakit waktu
istirahat saya banyak dan tidak menentu”
- Pola Personal Hygiene
Sebelum masuk rumah sakit
Pasien mengatakan “saya mandi 2 kali sehari pagi dan sore dan
setiap mandi dan sebelum tidur malam saya selalu menyikat gigi”
Saat ini
Pasien mengatakan “saya terbatas untuk ke kamar mandi karena ada
infus dan selang kencing jadi saya cuma seka saja diatas tempat
tidur”
- Pola aktivitas seksual
Tidak lagi melakukan hubungan seksual sejak bercerai dengan
suami
B. DATA OBYEKTIF
III.Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : ± 1 bulan sudah didiagnosa kista
ovarium
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : tidak ada
b. Kecelakaan : tidak ada
c. Pernah dirawat: tidak pernah
d. Operasi : tidak ada
2. Alergi
a. Tipe : tidak ada
b. Reaksi : tidak ada
c. Tindakan : tidak ada
3. Imunisasi
a. Tipe : tidak ada
b. Reaksi : tidak ada
c. Tindakan : tidak ada
4. Kebiasaan : Merokok/Kopi/Obat/Alkohol/Lain-lain
Lamanya :

IV. Pemeriksaan fisik dan keluhan fisik yang dialami


Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran :composmentis
Vital Sign :T : 36,5°c
P : 80 x/menit
R : 19 x/menit
BP: 110/80 mmHg
Kepala
Bentuk : tidak ada perubahan bentuk, tidak
ada nyeri, distribusi rambut
baik,warna rambut hitam rata.
Keluhan yang berhubungan : tidak ada
Mata : simestris antara kiri dan kanan
Ukuran Pupil : ± 2 mm
Isokor : kedua bentuk pupil sama besar
Reaksi terhadap cahaya : reaksi pupil mengecil saat terkena
cahaya
Akomodasi : normal
Bentuk : simetris
Konjungtiva : anemis
Fungsi penglihatan : Baik/Kabur/Tidak jelas
Tanda-tanda radang : tidak ada
Pemeriksaan mata akhir : tidak ada
Operasi : tidak ada
Kacamata : tidak ada
Lensa Kontak : tidak ada
Hidung : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Reaksi Alergi : tidak ada
Cara Mengatasinya : tidak ada
Pernah mengalami flu : Pernah
Bagaimana Frekuensi dalam setahun: jarang
Sinus : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Mulut dan tenggorokan : tampak bersih, tidak ada lesi
Gigi-geligi : Lengkap
Kesulitan atau gangguan bicara : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Pemeriksaan gigi terakhir : tidak ada
Suara paru : vesikuler
Pola nafas : Teratur
Batuk : tidak ada
Sputum : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Kemampuan melakukan aktivitas : Mandiri ( kategori 0)
Batuk darah : tidak ada
Nadi perifer :
Capillary refil time : 3 detik
Distensi vena jugularis : tidak ada
Suara jantung : S1, S2 tunggal
Suara jantung tambahan : tidak ada
Suara jantung (monitor) : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Odema : tidak ada
Palpitasi : tidak ada
Baal : tidak ada
Perubahan warna (kulit/kuku/bibir)
Clubbing finger : tidak ada
Keadaan ekstremitas : Normal
Sinkop : tidak dikaji
Nutrisi : tidak dikaji
Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 150 cm
Status gizi : baik
Nafsu makan : baik
Rasa mual : tidak ada
Muntah : tidak ada
Intake cairan : ± 8 gelas / hari
Eliminasi : normal
BAB : 1x/hari
Pola rutin : pagi hari
Inkotinensia :
Infeksi : tidak ada
Hematuria : tidak ada
Kateter : ada
Urin output : ± 1000 cc / 24 jam

Reproduksi : Kehamilan G0 P1 A0

No. Gg. Proses Tempat Masalah Masalah Masalah Keadaan


Anak Kehamilan persalinan persalinan/ persalinan nifas bayi saat ini
Penolong dan
laktasi
1 Tidak ada Spt-BK Bidan Tidak ada Tidak Tidak Sehat-
ada ada Hidup

A. Inspeksi
1. Mamae : Bentuk Simetris
Bentuk pembesaran tidak ada pembesaran
abnormal
Putting susu/Aerola mamae kecoklatan
2. Abdomen : Permukaan perut, gerakan dinding perut normal
3. Vagina : Warna kecoklatan pengeluaran cairan tidak ada
4. Vulva : Tidak ada pembengkakan
5. Servik : Tidak ada
6. Portio : Tidak ada

B. Palpasi
1. Mamae : Konsistensi padat pengeluaran cairan tidak
ada
2. Abdomen : Tempat nyeri tekan kuadran kiri bawah
Benjolan bagian perut tegang
Benjolan/pembesaran pada daerah perut
P = nyeri muncul ketika bergerak atau
diam
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = abdomen bagian bawah
S = skala nyeri 3 (0- 10)
T = terus-menurus
C. Pemeriksaan dalam
1. Portio : tidak ada
2. Corpus Uteri : tidak ada
3. Papsmear : tidak pernah

VI. Kesehatan Lingkungan


Kebersihan : lingkungan tempat tinggal bersih
Bahaya : tidak ada
Polusi : tidak ada

VII. Psikososial

1. Pola pikir yang digunakan


a. Alat bantu yang digunakan :
( - ) Kacamata : tidak menggunakan kecamata
( - ) Alat bantu pendengaran : tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
( - ) sering pusing
( - ) menurunnya sensitiftas terhadap sakit
( - ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin
( - ) membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini : pasien mengetahui tentang
penyakit kista ovarium nya.
Harapan setelah menjalani perawatan : ingin cepat sehat kembali
Perubahan yang dirasa setelah sakit : merasa cemas
3. Suasana Hati
Rentang perhatian : pasien tampak banyak bertanya tentang
tindakan yang akan dilakukan
4. Hubungan atau komunikasi
a. Bicara
( ya ) Jelas
( ya ) Relevan
( ya ) mampu mengekspresikan
( ya ) mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
( ya ) Sendiri
( ) bersama orang lain, yaitu orang tua
Kehidupan Keluarga
 Adat istiadat yang dianut : suku banjar
 Pembuat keputusan dalam keluarga: bermusyawarah
dengan keluarga
 Pola komunikasi : terjalin dengan baik
 Keuangan
 Memadai
Kurang
Kesulitan dalam keluarga
(baik) Hubungan dengan orang tua
(baik) Hubungan dengan sanak keluarga
( bercerai ) hubungan perkawinan
5. Kebiasaan Seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut
( tidak ada ) Fertilitas
( tidak ada ) Libido
( tidak ada ) Ereksi
( ada ) Menstruasi
( tidak ada ) Kehamilan
( tidak ada ) Alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual
c. Masalah kebiasaan seksual yang dialami
6. Pertahanan Koping
Pengambilan keputusan
( ) Sendiri
( ya) dibantu orang lain, sebutkan orang tua dan saudara
Yang disukai tentang diri sendiri selalu bersemangat untuk cepat sehat
kmbali
Yang ingin diubah dalam kehidupan
Yang dilakukan jika stress
( ya ) Pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain (missal : marah, diam, dll), sebutkan :
Apa yang dilakukan perawat agar anda aman dan nyaman

7. System Nilai-Kepercayaan

Siapa/apa sumber kekuatan : Allah


Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : iya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah
sakit, berdoa dan berzikir
8. Istirhat dan tidur : SMRS : pasien mengatakan sebelum masuk RS tidur
6-7 jam setiap harinya, dan istirahat siang 1 jam
MRS : Ibu dapat tidur nyenyak sekitar 4-5 jam pada malam hari dan siang
sekitar 2 jam namun kadang terbangun karena nyeri dan bising

1. Tingkat perkembangan
Usia : 33 tahun
Karakteristik : dewasa awal
Data Laboratorium
Hasil pemeriksaan diagnostic lain :
- USG pada tahun 2017 : kista ovarium

Persepsi klien terhadap penyakit : pasien mengatakan tahu tentang


penyakitnya dan berharap semua tindakan yang dilakukan terhadap
dirinya membantu cepat sehat kembali

Kesan perawat terhadap klien : pertahanan koping pasien terhadap


penyakit lumayan baik karena pasien tampak cemas dan mampu
menerima kondisinya saat ini, pasien sangat mempunyai semangat yang
besar untuk cepat sehat kembali
Patofisiologi singkat :
Pre operasi :
1. Kista ovarium => pertumbuhan jaringan ambormal => jaringan
membesar dan terjadi penekanan => respon tubuh => nyeri
2. Kitsa ovarium => proses pembedahan => cemas
Post op
1. Kista ovarium => pembedahan laparatomy => perlukaan atau
terputusnya jaringan => nyeri
2. Kista ovarium => proses pembedahan => anastesi spinal => reaksi
anastesi => badan lemah => program pembatasan gerak => hambatan
mobilitas fisik
3. Kista ovarium => proses pembedahan => anastesi spinal => reaksi
anastesi => badan lemah => deficit perawatan diri
4. Kista ovarium => pembedahan kistektomi => perlukaan atau
terputusnya jaingan => luka tertutup menggunakan kassa => risiko
infeksi

Kesimpulan : pasien mengalami penyakit kista ovarium dengan masalah


keperawatan nyeri akut, ansietas, hambatan mobilitas fisik, deficit
perawatan diri dan risiko infeksi.