BORANG STATUS FORTOPOLIO MEDIS

No. ID dan Nama Peserta

No. ID dan Nama Wahana
Topik Appendicitis Akut
Tanggal (kasus) 2 Januari 2015
Nama Pasien An. U No. RM 073317
Tanggal Presentasi Pendamping dr. Anita
Tempat Presentasi
Objektif Presentasi
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Pasien perempuan, usia 9 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada seluruh
□ Deskripsi
lapang perut sejak 2 hari yang lalu yang di sertai demam.
□ Tujuan Menegakkan diagnosis dan menentukan pemeriksaan penunjang pada Appendicitis
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Audit
Bahasan □ Kasus
Cara
Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Data Pasien Nama : An. UK No. Registrasi :
Nama RS : Telp : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Diagnosa klinik : Appendicitis Akut

Diagnosis Banding : Appendicitis Perforasi

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berusia 9 tahun masuk bangsal Anak RSUD pada
tanggal 8 Januari 2015 dengan diagnosis kerja : Appendicitis Akut dd Appendicitis Perforasi.
Diagnosa ditegakkan dari anamnesa didapatkan nyeri di seluruh lapang perut sejak 2 hari yang lalu
disertai demam sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengalami muntah 1x tadi pagi isi makanan. Hari
sebelumnya pasien muntah sebanyak 3x. Pasien juga belum bab sejak 1 hari SMRS. Pasien memang
dikenal sulit untuk makan dan lebih suka jajan disekolah di bandingkan makan dirumahnya. Pasien
memiliki riwayat magh yang sering kambuh.

Vital sign
 KU : sakit sedang
 Kesadaran : CMC (GCS 15)
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
1
  Frekuensi nadi : 123 x/menit
 Frekuensi nafas: 36x /menit
 Suhu : 37.5 0C
b. Pemeriksaan sistemik
 Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.
 Kepala : Bentuk normal, rambut hitam,
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Paru :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada

Jantung :
Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung murni, teratur, bising tidak ada.

Abdomen

Inspeksi : distensi

Palpasi : Nyeri tekan seluruh lapang abdomen. Nyeri tekan titik Mc. Burney (+),
Nyeri lepas (+), tidak teraba adanya masa intra abdomen. Hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+ ) menurun

c. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan darah rutin :

Hb : 12.2 gr/dl

2
 
Leukosit : 14.400/mm3

Neutrofil : 84,5 %

Ht : 38.4 %

Trombosit : 287.000/mm3

GDR : 165 mg/dl

 USG Abdomen :
Appendicitis Akut curiga sudah peforasi
Tak tampak kelainan lainnya pada organ organ intra abdomenVital sign
 KU : sakit sedang
 Kesadaran : CMC (GCS 15)
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Frekuensi nadi : 123 x/menit
 Frekuensi nafas: 36x /menit
 Suhu : 37.5 0C
b. Pemeriksaan sistemik
 Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.
 Kepala : Bentuk normal, rambut hitam,
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Paru :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada

Jantung :
Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung murni, teratur, bising tidak ada.

3
Abdomen

Inspeksi : distensi

Palpasi : Nyeri tekan seluruh lapang abdomen. Nyeri tekan titik Mc. Burney (+),
Nyeri lepas (+), tidak teraba adanya masa intra abdomen. Hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+ ) menurun

c. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan darah rutin :

Hb : 12.2 gr/dl

Leukosit : 14.400/mm3

Neutrofil : 84,5 %

Ht : 38.4 %

Trombosit : 287.000/mm3

GDR : 165 mg/dl

 USG Abdomen :
Appendicitis Akut curiga sudah peforasi
Tak tampak kelainan lainnya pada organ organ intra abdomen

2. Riwayat Pengobatan :
UGD :

 Pasang NGT dan DC,

 pasien di puasakan

 infus RL 15 tpm (makro)

 Injeksi Cefotaxime 3x500 mg

 injeksi Metronidazole 3x250 mg

4
  injeksi Norages 3x1/2 ampul.

 Pasien direncakan untuk operasi Appendictomy besok pagi.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien merupakan seorang pelajar

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal bersama orang tua dan tantenya, rumah
permanen milik pribadi. Pasien berobat ke RS menggunakan BPJS.
7. Riwayat Imunisasi : lengkap
Daftar Pustaka :
1. Mansjoer A. 2005. Kapita selekta kedokteran. Jilid 2. Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

2. Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surgery sevent edition. Mc-Graw
Hill a Division of The McGraw-Hill Companies. Enigma an Enigma Electronic Publication.

3. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.

4. Reksoprodjo, S., dkk.1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf Pengajar
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Bina Rupa Aksara. Jakarta.

5. Price SA. 2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Volume 2. Edisi 6.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

6. Robbins SL, Kumar V. 2005. Buku ajar patologi. Volume 2. Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku
kedokteran EGC

Hasil Pembelajaran :
1. Mengenal tentang Appendicitis
2. Menentukan Pemeriksaan Penunjang Appendicitis Akut
3. Cara Menegakkan diagnosis Appendicitis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
 Nyeri seluruh lapang perut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
 Panas badan 4 hari SMRS naik turun
 Nyeri kepala tidak ada
5
  Mual ada, muntah 1x tadi pagi isi makanan dan 1 hr SMRS sebanyak 4x isi
makanan
 Kejang tidak ada.
 Buang air kecil tidak ada keluhan
 Buang air besar terakhir kemarin sore
 Riwayat magh ada
Nyeri perut pada pasien tersebut tidak khas pada appendicitis namun dengan
adanya demam dapat menyingkirkan kemungkinan nyeri perut akibat konstipasi
ataupun karena magh. BAK tidak ada keluhan dapat menyingkirkan kemungkinan
diagnosis infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang memiliki gejala klinis
hampir sama dengan appendicitis. Pasien dicurigai sudah mengalami perforasi
nyeri perut pada seluruh lapang abdomen namun belum dapat ditegakkan karena
pasien tidak mengalami demam tinggi.
2. Objektif :
Pemeriksaan fisik yang menunjang diagnosis
a. Vital sign
 KU : sakit sedang
 Kesadaran : CMC (GCS 15)
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Frekuensi nadi : 123 x/menit
 Frekuensi nafas: 36x /menit
 Suhu : 37.5 0C
b. Pemeriksaan sistemik
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Jantung dan Paru dalam Batas normal.
Abdomen

Inspeksi : distensi (tidak khas)

Palpasi : Nyeri tekan seluruh lapang abdomen. Nyeri tekan titik Mc. Burney
(+), Nyeri lepas (+), tidak teraba adanya masa intra abdomen. Hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+ ) menurun

6
 c. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan darah rutin :

Hb : 12.2 gr/dl

Leukosit : 14.400/mm3

Neutrofil : 84,5 %

Ht : 38.4 %

Trombosit : 287.000/mm3

GDR : 165 mg/dl

 USG Abdomen :
Appendicitis Akut curiga sudah peforasi
Tak tampak kelainan lainnya pada organ organ intra abdomen

Pada pemeriksaan fisik abdomen tampak distensi dan nyeri tekan seluruh lapang
abdomen disertai nyeri lepas menandakan adanya defans muscular dapat dicurigai pasien
sudah mengalami perforasi yang mengakibatkan infeksinya sudah menyebar ke seluruh
lapang abdomen, atau dapat diartikan adanya rangsangan peritoneum parietal namun belum
terjadi perforasi. Gejala Appendicitis perforasi pada pasien tidak khas dan lebih mendekati ke
arah Appendicitis akut. Dengan menggunakan alvarado scale adanya migrasi nyeri 0,
Anoreksia 0, Mual/muntah 1, Tanda Nyeri RLQ 2, Nyeri lepas 1, Febris 1, Laboratorium
Leukositosis 2, Shift to the left 1, Total poin didapatkan score 8 yang diartikan kemungkinan
besar Appendicitis.

Pemeriksaan fisik berupa palpasi dapat membantu diagnosa dalam menentukan letak
appendiks yang mengalami inflamasi palpasi tidak teraba massa juga dapat menyingkirkan
diagnosa tumor yang memiliki gejala klinis mirip appendicitis.

Untuk pemeriksaan penunjang, pada pasien ini dari hasil lab di dapatkan peningkatan
jumlah leukosit serta peningkatan persentase jumlah neutrofil (shift to the left). Pemeriksaan
USG abdomen didapatkan hasil Appendicitis Akut curiga sudah peforasi.

Pemeriksaan penunjang lab adalah yang utama karena pada anak dengan appendicitis
akut hampir selalu di dapatkan peningkatan leukosit >10.000 serta peningkatan pada neutrofil

7
merupakan penunjang appendicitis.

3. Assesment (penalaran klinis) :

Penilaian masalah pasien didasarkan pada data anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dan alvarado scale adanya migrasi nyeri 0, Anoreksia 0,
Mual/muntah 1, Tanda Nyeri RLQ 2, Nyeri lepas 1, Febris 1, Laboratorium Leukositosis 2,
Shift to the left 1, Total poin didapatkan score 8.

Dari informasi diatas didapatkan masalah pada pasien antara lain appendicitis akut

Landasan Teori dalam Menegakkan Diagnosis dan menentukan Pemeriksaan

Penunjang

Appendicitis terjadi dari proses inflamasi ringan hingga perforasi, khas dalam 24-36
jam setelah munculnya gejala, kemudian diikuti dengan pembentukkan abscess setelah 2-3
hari. Appendicitis dapat terjadi karena berbagai macam penyebab, antara lain obstruksi oleh
fecalith, gallstone, tumor, atau bahkan oleh cacing (Oxyurus vermicularis), akan tetapi paling
sering disebabkan obstruksi oleh fecalith dan kemudian diikuti oleh proses peradangan. Hasil
observasi epidemiologi juga menyebutkan bahwa obstruksi fecalith adalah penyebab terbesar,
yaitu sekitar 20% pada anak dengan appendicitis akut dan 30-40% pada anak dengan
perforasi appendiks.

Pada appendicitis tanpa komplikasi biasanya demam ringan (37,5 -38,5 0 C). Jika
suhu tubuh diatas 38,6 0 C, menandakan terjadi perforasi. Anak dengan appendicitis kadang-
kadang berjalan pincang pada kaki kanan. Karena saat menekan dengan paha kanan akan
menekan Caecum hingga isi Caecum berkurang atau kosong. Bising usus meskipun bukan
tanda yang dapat dipercaya dapat menurun atau menghilang. Anak dengan appendicitis
biasanya menghindari diri untuk bergerak dan cenderung untuk berbaring di tempat tidur
dengan kadang-kadang lutut diflexikan. Anak yang menggeliat dan berteriak-teriak jarang
menderita appendicitis, kecuali pada anak dengan appendicitis retrocaecal, nyeri seperti kolik
renal akibat perangsangan ureter.

Pada Apendicitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada
pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. Secara klinis, dikenal beberapa manuver
diagnostik :

8
  Rovsing’s sign : dikatakan posiif jika tekanan yang diberikan pada LLQ
abdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan (RLQ), menggambarkan iritasi
peritoneum. Sering positif tapi tidak spesifik. ·

 Psoas sign : dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sisi sebelah kiri
sendi pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini menggambarkan iritasi
pada otot psoas kanan dan indikasi iritasi retrocaecal dan retroperitoneal dari
phlegmon atau abscess.

 Obturator sign : dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kemudian gerakan

endorotasi tungkai kanan dari lateral ke medial. Nyeri pada cara ini
menunjukkan peradangan pada M. obturatorius di rongga pelvis. Perlu
diketahui bahwa masing-masing tanda ini untuk menegakkan lokasi Appendix
yang telah mengalami radang atau perforasi.

 Blumberg’s sign : nyeri lepas kontralateral (tekan di LLQ kemudian lepas dan
nyeri di RLQ) ·

 Wahl’s sign : nyeri perkusi di RLQ di segitiga Scherren menurun.

 Baldwin test: nyeri di flank bila tungkai kanan ditekuk.

 Defence musculare: bersifat lokal, lokasi bervariasi sesuai letak Appendix.

 Nyeri pada daerah cavum Douglas bila ada abscess di rongga abdomen atau
Appendix letak pelvis.

 Nyeri pada pemeriksaan rectal tooucher.

 Dunphy sign : nyeri ketika batuk

Cara menegakkan diagnosis yang lain antara lain dengan menggunkan perhitungan
Alvarado scale, Manifestasi Skor Gejala : Adanya migrasi nyeri (1) Anoreksia (1)
Mual/muntah (1) Tanda Nyeri RLQ (2) Nyeri lepas (1) Febris (1) Laboratorium :
Leukositosis (2) Shift to the left 1() Total poin (10). Keterangan : 0-4 : kemungkinan
Appendicitis kecil, 5-6 : bukan diagnosis Appendicitis, 7-8 : kemungkinan besar
Appendicitis, 9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis. Bila skor 5-6 dianjurkan untuk
diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.

9
 Pemeriksaan Laboratorium Jumlah leukosit diatas 10.000 ditemukan pada lebih dari
90% anak dengan appendicitis akut. Jumlah leukosit pada penderita appendicitis berkisar
antara 12.000-18.000/mm3. Peningkatan persentase jumlah neutrofil (shift to the left) dengan
jumlah normal leukosit menunjang diagnosis klinis appendicitis. Jumlah leukosit yang normal
jarang ditemukan pada pasien dengan appendicitis. Pemeriksaan urinalisis membantu untuk
membedakan appendicitis dengan pyelonephritis atau batu ginjal. Meskipun demikian,
hematuria ringan dan pyuria dapat terjadi jika inflamasi appendiks terjadi di dekat ureter.

Ultrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk menunjang

diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala appendicitis. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa sensitifitas USG lebih dari 85% dan spesifitasnya lebih dari 90%.
Gambaran USG yang merupakan kriteria diagnosis appendicitis acuta adalah appendix
dengan diameter anteroposterior 7 mm atau lebih, didapatkan suatu appendicolith, adanya
cairan atau massa periappendix1. False positif dapat muncul dikarenakan infeksi sekunder
appendix sebagai hasil dari salphingitis atau inflammatory bowel disease. False negatif juga
dapat muncul karena letak appendix yang retrocaecal atau rongga usus yang terisi banyak
udara yang menghalangi appendix.

CT scan merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis

appendicitis akut jika diagnosisnya tidak jelas. Sensitifitas dan spesifisitasnya kira-kira 95-
98%. Pasien-pasien yang obesitas, presentasi klinis tidak jelas, dan curiga adanya abscess,
maka CT-scan dapat digunakan sebagai pilihan test diagnostik1. Diagnosis appendicitis
dengan CT-scan ditegakkan jika appendix dilatasi lebih dari 5-7 mm pada diameternya.
Dinding pada appendix yang terinfeksi akan mengecil sehingga memberi gambaran “halo”.

4. Plan :
Diagnosis :
Appendicitis Akut, berdasarkan
Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang didapatkan.

Pengobatan :
Setelah penentuan keadaan umum serta penilaian tanda-tanda vital pasien diberikan
terapi umum berupa Pasang NGT dan DC, pasien di puasakan serta diberikan infus
RL 15 tpm (makro). Sedangkan terapi khusus yang diberikan adalah Injeksi
Cefotaxime 3x500 mg, injeksi Metronidazole 3x250 mg, injeksi Norages 3x1/2
10
ampul. Pasien direncakan untuk operasi Appendictomy besok.

Pendidikan :
Kepada pasien dan keluarga dijelaskan mengenai penyakit ini dan komplikasi yang
bisa terjadi pada penyakit ini serta cara mencegahnya. Pada pasien juga disarankan
untuk mengatur pola hidup sehat seperti makan 3x sehari secara teratur serta
membiasakan mengkonsumsi makanan yang disediakan dirumah agar terjamin
kebersihannya. Karena dengan menerapkan pola hidup sehat kita dapat terhindar dari
penyakit lambung dan usus khususnya appendicitis.

Konsultasi :
Perlu dilakukan konsultasi kepada bagian gizi tentang makanan yang baik dikonsumsi
bagi penderita appendicitis.

11
12