Situasi :
Ceritakan:
1. Identitas pelapor (Nama, status dan ruang rawat)
2. Identitas pasien (nama, kamar, umur, hari rawatan)
3. Diagnosa medis
4. Data subjektif dan objektif yang ditemui pada pasien hari ini
atau sebelumnya yang belum dilaporkan (Temuan klinis
terbaru)
Background
Ceritakan : Informasi penting latar belakang klinis pasien
1. Riwayat sebelumnya (Boleh data sebelumnya)
2. Riwayat Medis
3. Therapy yang sudah diberikan
4. Ceritakan tentang hasil pemeriksaan diagnostik yang sudah
dilakukan sebelumnya (Lab, radiologi, EKG, dll)
Assessment:
1. Sampaikan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengatasi
masalah yang timbul
2. Apa analisa dan pertimbangan perawat
- Saya rasa kondisi pasien saat ini bisa memperburuk kondisi
pasien
- Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi kondisi pasien
memburuk
- Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi pasiein kelihatannya
tidak stabil
3. Ceritakan tentang kesimpulan masalah pasien
Rekomendasi
1. Tanyakan apa saran untuk mengatasi masalah pasien
- Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya untuk pasien ini
Dokter?
- Sepertinya tindakan ini harus ditunda terlebih dahulu.
2. Tanyakan adakah pemeriksaan lainnya yang diperlukan
- Apakah ada pemeriksaan lainnya yang harus kita lakukan?
- Apakah ada pemeriksaan laboratorium lagi yang harus kita
lakukan
- Adakah pemeriksaan radiologi lainnya yang harus kita
lakukan
3. Tanyakan apakah ada perubahan therapy
4. Berikan pendapat perawat untuk menangani masalah
- Apakah pasien perlu di EKG.
- Apakah pasien perlu diperiksa X –Ray
- Apakah hari ini perlu diperiksa darah rutin lagi?
5. Kapan waktu yang perawat harapkan tindakan akan dilakukan.
6. Tanyakan kapan kedatangan dokter.
7. Tanyakan apakah perlu dikonsultasikan ke dokter laninnya
8. Tanyakan apakah pasien perlu dipindahkan ke ruang lainnya
yang sesuai dengan kondisi pasien (Intensive/ruang
biasa/pindah ruangan)
- Apakah pasien sudah bisa dipindahkan ke ruang rawat inap
biasa (pasien di ruang intensive)
- Apakah pasien sudah bisa alih rawat ke bagian penyakit
dalam (pasien bedah rawat bersama dengan penyakit dalam
- Apakah dokter akan memidahkan pasien ke ruang intensive
(pasien di ruang rawat inap).
CATATAN
KASUS :
Jumat, 27 oktober 2017 pukul 21.00 WIB
Tn. B usia 35 tahun masuk ruang Melati sejak tanggal 25 oktober
2017 dengan keluhan demam (40C), trombosit 80.000 g/dl.
Selama proses rawatan pasien perlu pemberian cairan Fimahes
30 tts /menit, PCT 3 X 500 mg, pemantauan : demam, kadar
trombosit serial per 12 jam, dan tanda-tanda perdarahan.
Tanggal 27 oktober 2017 pukul 21 pasien tiba-tiba mengalami
perdarahan dari gusi. Kadar trombosit pukul 18.00 wib 50.000 g/dl.
Tanda-tanda Vital TD 120/80 mmHg, HR 80 x/mnt, RR 20 x/mnt
dan T : 37,5 C
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Jl. Tgk Daud Beureueh No. 108 Tanggal Lahir :
Banda Aceh (Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)
Meminimalkan perdarah
an
1. Pantau tanda-tanda
perdarahan
2. Minimalkan
manipulasi gusi
(hindari gosok gigi
menggunakan sikat)
3. Kolab : transamin
dan transfusi
trambosit
4. Evaluasi trend
trombosit
Tidak terjadi kekurangan
volume cairan
1. Pantau cairan infus
2. Evaluasi tanda-tanda
kekurangan cairan :
haus, mulut kering
3. Pantau TTV
4. Kolab : IVFD fimahes
30 tts/mnt