Anda di halaman 1dari 4

MONITORING DATA PESERTA PROLANIS DIABETES MELITUS (PPDM) BPJS KESEHATAN

KLINIK TRIDARMA TAHUN 2017

NO YANG BULAN MULAI


JENIS TANGGAL PASIEN NAMA FASKES ALAMAT NO. HP
DIPERIKSA KODE FASKES TERDAFTAR
NO NAMA PESERTA NO KARTU P/L ALAMAT NO. HP DIAGNOSIS
STATUS IMT GDP
KELAMIN MULAI DAFTAR PRIMER FASKES FASKES
KESEHATANNYA PRIMER
BULAN.........................................................
CHOL CHOL CHOL TEKANAN DARAH
GDPP GDS TOTAL LDL HDL TG SISTOL DIASTOL
mm/Hg mm/Hg