Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 2.

Kuesioner Tuberkulosis (TB) paru

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
KEDOKTERAN UMUM
BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PEKUNCEN
Kampus Unsoed RSUD Margono Soekarjo Jl. DR. Gumbreg No.1
Purwokerto 53123 Telp. (0281) 622022 Fax. (0281) 624990

KUESIONER

IDENTITAS
1. Tanggal diisi : ……………………………………………
2. Nama : ............................................... Umur : ........thn
3. Jenis kelamin : ……………………………………………
4. Berat : ................... kg
5. Tinggi : .............. cm
6. Pendidikan terakhir : ..................................................................
7. Pekerjaan : ...................................................................
8. Alamat : ……………………………………….......
9. Pendapatan keluarga :
 > Rp. 1.350.000
 < Rp. 1.350.000

Petunjuk pengisian: Silakan berikan tanda ceklist (√) pada yang sesuai dengan anak balita dan
diri Anda.
Lampiran 2. Kuesioner Tuberkulosis (TB) paru

FAKTOR RIWAYAT PENGOBATAN DAN PAPARAN


1. Apakah Anda pernah menderita Tuberkulosis (TB) paru yang telah terkonfirmasi dengan hasil
BTA (+)?
 Ya
 Tidak
2. Apakah anggota keluarga yang tinggal satu rumah pernah menderita Tuberkulosis (TB) paru?
 Ya, siapa? …………..
 Tidak
3. Apakah anda sudah pernah menjalani pengobatan Tuberkulosis (TB) paru
 Ya,
Durasi ….. Teratur/Tidak teratur
Jenis obat …. 4 FDC (merah)/2FDC (kuning)/ lain-lain (obat pisah) ….
Lokasi pengobatan ….
 Tidak

FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN


1. Status kepemilikan rumah : milik sendiri kontrak
2. Sudah berapa lama tinggal di rumah ini = <3bulan v3-6 bulan >6bulan

No Kondisi Rumah Ya/Ada Tidak Keterangan


1 Ventilasi (minimal 10% dari luas lantai
ruangan)
2 Pencahayaan cukup (>60 lux)
3 Kepadatan penghuni rumah (>10 m2
setiap orang)
4 Atap (bereternit, tidak langsung
genting)
5 Lantai (ber ubin, tidak menyerap air,
mudah dibersihkan)
6 Dinding (tembok)
7 Sumber air bersih (air sumur, air PAM)
8 Sistem Pembuangan Air Limbah (ada
septic tank atau tidak)
Lampiran 2. Kuesioner Tuberkulosis (TB) paru

FAKTOR PENGETAHUAN
Pengetahuan : 0. Tidak tahu 1. Tahu
a. Apakah Anda tau tentang penyakit tuberkulosis ? Tidak tahu Penyakit menular
b. Apa penyebab penyakit tuberkulosis paru ? Tidak tahu Kuman TB
c. Sebutkan tanda-tanda penyakit tuberkulosis :
Tidak tahu
Batuk berdahak selama 3 minggu atau lebih, batuk berdahak bercampur darah,
v
sesak nafas dan nyeri dada, badan terasa lemah, nafsu makan berkurang, berat
badan menurun, keringat malam
Lain-lain
d. Menurut Anda bagaimana penularan penyakit tuberkulosis ?
Tidak tahu
Menyebar ke udara ketika penderita batuk atau bersin kuman TB terhirup masuk ke
dalam paru
Lain-lain
e. Berapa lama jika seorang penderita tuberkulosis paru harus minum obat ?
Tidak tahu Minimal 6 bulan Lain-lain.
f. Setelah 2 minggu minum obat merasa sembuh apakah boleh berhenti mengonsumsi OAT ?
Boleh Tidak boleh Lain-lain
g. Bagaimana cara pencegahan dan penularan TB paru ?
Tidak tahu
Penderita tidak meludah sembarangan, menutup mulut pada saat batuk atau bersin,
mengupayakan sinar matahari masuk ke rumah
Lain-lain

FAKTOR PELAYANAN KESEHATAN


1. Ketersediaan OAT
a. Apakah obat selalu tersedia pada saat jadwal pengambilan obat di puskesmas?
0. Tidak 1. Ya
b. Apakah kualitas obat yang Anda peroleh dari puskesmas dalam keadaan baik?
0. Tidak 1. Ya
2. Penyuluhan kesehatan : 0. Tidak 1. Ya
Apakah petugas kesehatan pernah memberi penyuluhan tentang penyakit tuberkulosis paru selama
dalam pengobatan ?
3. Skrining : 0. Tidak 1. Ya
Apakah petugas kesehatan melakukan pemeriksaan sputum terhadap anggota keluarga lain yang
serumah dengan penderita ?