KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTERAN UMUM BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS PEKUNCEN Kampus Unsoed RSUD Margono Soekarjo Jl. DR. Gumbreg No.1 Purwokerto 53123 Telp. (0281) 622022 Fax. (0281) 624990
KUESIONER
IDENTITAS 1. Tanggal diisi : …………………………………………… 2. Nama : ............................................... Umur : ........thn 3. Jenis kelamin : …………………………………………… 4. Berat : ................... kg 5. Tinggi : .............. cm 6. Pendidikan terakhir : .................................................................. 7. Pekerjaan : ................................................................... 8. Alamat : ………………………………………....... 9. Pendapatan keluarga : > Rp. 1.350.000 < Rp. 1.350.000
Petunjuk pengisian: Silakan berikan tanda ceklist (√) pada yang sesuai dengan anak balita dan diri Anda. Lampiran 2. Kuesioner Tuberkulosis (TB) paru
FAKTOR RIWAYAT PENGOBATAN DAN PAPARAN
1. Apakah Anda pernah menderita Tuberkulosis (TB) paru yang telah terkonfirmasi dengan hasil BTA (+)? Ya Tidak 2. Apakah anggota keluarga yang tinggal satu rumah pernah menderita Tuberkulosis (TB) paru? Ya, siapa? ………….. Tidak 3. Apakah anda sudah pernah menjalani pengobatan Tuberkulosis (TB) paru Ya, Durasi ….. Teratur/Tidak teratur Jenis obat …. 4 FDC (merah)/2FDC (kuning)/ lain-lain (obat pisah) …. Lokasi pengobatan …. Tidak
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Status kepemilikan rumah : milik sendiri kontrak 2. Sudah berapa lama tinggal di rumah ini = <3bulan v3-6 bulan >6bulan
No Kondisi Rumah Ya/Ada Tidak Keterangan
1 Ventilasi (minimal 10% dari luas lantai ruangan) 2 Pencahayaan cukup (>60 lux) 3 Kepadatan penghuni rumah (>10 m2 setiap orang) 4 Atap (bereternit, tidak langsung genting) 5 Lantai (ber ubin, tidak menyerap air, mudah dibersihkan) 6 Dinding (tembok) 7 Sumber air bersih (air sumur, air PAM) 8 Sistem Pembuangan Air Limbah (ada septic tank atau tidak) Lampiran 2. Kuesioner Tuberkulosis (TB) paru
FAKTOR PENGETAHUAN Pengetahuan : 0. Tidak tahu 1. Tahu a. Apakah Anda tau tentang penyakit tuberkulosis ? Tidak tahu Penyakit menular b. Apa penyebab penyakit tuberkulosis paru ? Tidak tahu Kuman TB c. Sebutkan tanda-tanda penyakit tuberkulosis : Tidak tahu Batuk berdahak selama 3 minggu atau lebih, batuk berdahak bercampur darah, v sesak nafas dan nyeri dada, badan terasa lemah, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, keringat malam Lain-lain d. Menurut Anda bagaimana penularan penyakit tuberkulosis ? Tidak tahu Menyebar ke udara ketika penderita batuk atau bersin kuman TB terhirup masuk ke dalam paru Lain-lain e. Berapa lama jika seorang penderita tuberkulosis paru harus minum obat ? Tidak tahu Minimal 6 bulan Lain-lain. f. Setelah 2 minggu minum obat merasa sembuh apakah boleh berhenti mengonsumsi OAT ? Boleh Tidak boleh Lain-lain g. Bagaimana cara pencegahan dan penularan TB paru ? Tidak tahu Penderita tidak meludah sembarangan, menutup mulut pada saat batuk atau bersin, mengupayakan sinar matahari masuk ke rumah Lain-lain
FAKTOR PELAYANAN KESEHATAN
1. Ketersediaan OAT a. Apakah obat selalu tersedia pada saat jadwal pengambilan obat di puskesmas? 0. Tidak 1. Ya b. Apakah kualitas obat yang Anda peroleh dari puskesmas dalam keadaan baik? 0. Tidak 1. Ya 2. Penyuluhan kesehatan : 0. Tidak 1. Ya Apakah petugas kesehatan pernah memberi penyuluhan tentang penyakit tuberkulosis paru selama dalam pengobatan ? 3. Skrining : 0. Tidak 1. Ya Apakah petugas kesehatan melakukan pemeriksaan sputum terhadap anggota keluarga lain yang serumah dengan penderita ?
