PRESENTASI KASUS POLI SPESIALIS JIWA

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)

Oleh

Popi Novia, S.Ked

NIM. 1608437625

Pembimbing

dr. Maisarah, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
PERIODE 31 JULI 2017-3 SEPTEMBER 2017
LAPORAN KASUS
Dokter muda : Popi Novia
Nomor RM : 07-51-XX
Tahun : 2017
Masuk ke poli jiwa tanggal : 7 Agustus 2017

IDENTITAS PASIEN
Nama : ny. E
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir / umur : 30 Januari 1979 / 38 tahun
Tempat lahir : Medan
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Protestan
Warga negara : Indonesia
Suku : Batak
Pendidikan : D3
Alamat : Perum Griya Taman Melati, Kampar

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif (GCS E4V5M6)
Nadi : 82x/menit
Frekuensi nafas : 18x/menit
Suhu tubuh : 36,7oC
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
(Bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur (-),
gallop (-) )
Sistem respiratorik : Dalam batas normal
(Vesikuler di seluruh lapangan paru)
Sistem gastrointestinal : Nyeri tekan epigastrium (-)

1
Sistem urogenital : Dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera)
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakranial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
a. Tonus : Normotonus
b. Turgor : Normal
c. Kekuatan : 555 555
555 555

d. Koordinasi : Normal
e. Refleks : Fisiologis (+), patologis (-)
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
6. Kelainan khusus
a. Kaku : Tidak ditemukan
b. Tremor : Tidak ditemukan
c. Nasal stiffness : Tidak ditemukan
d. Oculogiric crisis : Tidak ditemukan

2
 e. Tortikolis : Tidak ditemukan
f. Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS
Keluhan utama : Merasa cemas sejak 6 bulan SMRS

Riwayat penyakit sekarang

- 6 bulan SMRS, pasien mengatakan sering cemas terhadap penyakitnya.
Pasien mengatakan mengalami vertigo, pasien sering mengeluhkan kepalanya
sakit dan asam lambungnya naik. Pasien juga memiliki tekanan darah tinggi,
pasien merasa cemas akan penyakitnya, pasien takut jika dirinya akan terkena
stroke. Akibat keluhan ini pasien berhenti dari pekerjaannya.
- 2 bulan SMRS, pasien merasa cemas terus-menerus. Pasien mengatakan
sering sakit kepala hingga tidak bisa melakukan pekerjaan rumah, asam
lambung sering naik, mual, disertai jantung yang berdebar-debar dan
berkeringat dingin sehingga membuat pasien takut penyakitnya bertambah
parah. Pasien telah berobat kedokter umum dan dikatakan dalam keadaan
normal. Dokter mengatakan itu hanya pikiran saja. Pasien mengatakan cemas
muncul tiba-tiba, tidur pasien tidak terganggu, pasien sering merasa sedih,
nafsu makan menurun dan berpikiran kenapa dia menderita penyakit seperti
ini sedangkan oranglain tidak.
- Pasien tidak ada mendengar bisikan-bisikan, tidak ada tampak berbicara
sendiri, dan tidak ada melihat bayangan orang atau benda yang tidak dapat
dilihat oleh orang lain.

Riwayat penyakit dahulu

- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi
- Tidak ada riwayat trauma kepala
- Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA, merokok, dan konsumsi alkohol
- Hipertensi (+)
- Tidak ada riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi

3
Riwayat kehidupan pribadi
- Masa prenatal dan perinatal :
Pasien lahir secara normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan desa. Pasien
merupakan anak ke-6 dari 8 bersaudara.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja :
Saat kanak-kanak hingga remaja, pasien pandai bergaul dengan baik. Pasien
besekolah SD, SMP hingga tamat SMA dan melanjutkan ke perguruan tinggi
akper. Prestasi selama disekolah cukup dan tidak pernah tinggal kelas.
- Masa dewasa :
Pasien merupakan orang yang senang berbaur dengan orang-orang
disekitarnya. Pasien memiliki cukup banyak teman.
- Riwayat pendidikan :
Pasien tamat perguruan tinggi.
- Riwayat pekerjaan :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
- Kehidupan beragama :
Pasien beragama protestan, selama ini pasien cukup baik menjalankan
kewajiban agamanya.
- Kehidupan sosial dan perkawinan :
Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarganya dan tetangganya baik.
Pasien sudah menikah, hubungan dengan suami baik.

Riwayat penyakit keluarga

- Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama seperti pasien.
- Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan
4
: Pasien
Grafik perjalanan penyakit

Agustus Feb Mar

2016 2017 2017

WAWANCARA AUTOANAMNESIS
Tanggal 3 Maret 2017
DM : Selamat siang Pak, saya Maya, dokter muda yang bertugas hari ini. Pak,
saya akan memeriksa bapak hari ini, nama bapak siapa?
P : Siang, dok. S dok.
DM : Biasanya dipanggil apa, Pak?
P : S saja dok.
DM : Baik Bapak S, tadi Bapak datang sendiri atau ditemani ?
P : Sendiri dok.
DM : Baik, Bapak S umurnya berapa?
P : Umur saya 27 tahun, dok.
DM : Bapak tinggal dimana?
P : Di Bangko, Kab. Rokan Hilir, dok.
DM : Jauh juga dari sini ya Pak, sudah makan siang tadi, Pak?
P : Sudah, dok.
DM : Pekerjaan bapak apa?
P : PNS (satpol PP) dok.
DM : Datang ke sini sama siapa?
P : Sendiri saja dok.
DM : Keluarga bapak tau bapak berobat ke sini?

5
P : Tidak tau dok, saya tidak ingin menyusahkan orantua saya.
DM : Baiklah, Pak. Apa yang bapak rasakan sekarang sehingga bapak datang
kemari?
P : Begini dok, saya merasa cemas belakangan ini.
DM : Cemasnya sejak kapan pak?
P : 2 bulan belakangan ini yang parahnya dok.
DM : Bisa bapak ceritakan bagaimana cemasnya?
P : Begini dok, 6 bulan yang lalu saya mengikuti LPJ di Pekanbaru. Jadi saat
kegiatan itu saya dipermalukan oleh pembimbing saya di depan orang
ramai. Dia meremehkan lembaga tempat saya bekerja, saya kan satpol pp
ni jadi dia bilang apa lah pekerjaan kamu ini hanya naik truk ramai-ramai
sok-sok menertibkan aja, pakai-pakai baju seragam biar gaya-gaya pula.
Jujur saya merasa sangat malu dan saat itu langsung badan terasa
gemetaran, jantung berdebar-debar dan keluar keringat dingin, saya
langsung keluar dari ruangan dan mencari tempat yang sunyi untuk
menenangkan diri.
DM : Jadi sejak saat itu bapak merasakan sering cemas?
P : Iya, tapi yang parah 2 bulan belakangan ini dok.
DM : Parah yang seperti apa pak?
P : 2 bulan terakhir saya merasa cemas terus-menerus, takut dan tidak berani
berada di antara orang ramai. Sholat jumat di mesjid aja saya tidak
berani, karna 2 bulan yang lalu saya sholat jumat di mesjid trus rasa
cemas saya muncul, keluar keringat dingin dan jantung rasanya berdebar-
debar kencang, belum selesai sholatnya saya langsung pulang karna takut
tumbang. Trus 2 bulan ini saya juga tidak bisa tidur malam hari, tidurmya
habis subuh baru bisa tetapi sya harus kerja paginya jadi saya sering
merasa ngantuk pagi hari di kantor.
DM : Apa yang ada di dalam pikiran bapak saat berada diantara orang ramai?
P : Saya merasa cemas, takut kalo orang-orang di sekeliling saya akan
meremehkan pekerjaan saya seperti yang dibilang pembimbing saya dulu
dok.
DM : Apakah hal seperti ini setiap hari bapak rasakan?

6
P : Iya dok, terutama 2 bulan belakangan ini.
DM : Selain cemas, apa yang bapak rasakan lagi?
P : Sejak sering cemas itu saya juga sulit tidur malam hari, trus saya ngantuk
di pagi hari sementara saya harus kerja. Saya sering ngantuk jadinya saat
di kantor siang hari, jadi tidak konsentrasi saya bekerja dok.
DM : Jadi saat tidak bisa tidur apa yang bapak lakukan di malam hari?
P : Saya baring-baring saja dok, memikirkan perkataan pembimbing saya
yang meremehkan pekerjaan saya.
DM : Apakah bapak ada mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya?
Atau bapak ada tidak selama ini emosi berlebihan atau mengamuk?
P : Tidak ada, dok.
DM : Selain cemas, bapak ada tidak merasakan perasaan sedih?
P : Tidak juga dok.
DM : Maaf, bapak sudah menikah? Atau punya pasangan?
P : Tidak ada dok, saya minder.
DM : Minder kenapa pak?
P : Iya saya tidak percaya diri aja untuk dekat sama cewek apalagi menikah,
saya khawatir kalau saya dekat sama cewek nanti kalau dia tau pekerjaan
saya, dia juga meremehkan pekerjaan saya sama seperti pembimbing
saya. Apalagi menikah saya takut tidak mampu menghidupi istri saya
kelak hanya dengan gaji saya ini.
DM : Bapak berapa berapa bersaudara? Dan anak keberapa? Berapa saudara
laki-laki dan perempuan?
P : 4, saya anak pertama. 2 laki-laki dan 1 perempuan paling kecil.
DM : Tinggal masih sama orangtua?
P : Iya, dok.
DM : Hubungan dengan orang-orang terdekat baik pak?
P : Baik-baik saja.
DM : Sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti ini pak?
P : Belum, ini yang pertama dok.
DM : Maaf pak, pernah menggunakan obat-obatan terlarang dan alkohol? Dan
bapak merokok?

7
P : Tidak pernah, saya tidak merokok dok.
DM : Dulu lahir ditolong bidan?
P : Iya dok.
DM : Waktu kecil ada riwayat kejang demam?
P : Rasanya tidak pernah dok.
DM : Sebelumnya keseharian bapak bagaimana?
P : Normal-normal aja.
DM : Waktu sekolah banyak temannya?
P : Lumayan dok, saya juga punya teman dekat beberapa.
DM : Waktu sekolah prestasinya bagaimana?
P : Sedanglah dok, adalah dapat 10 besar di kelas.
DM : Riwayat kepala terbentur?
P : Tidak ada, dok.
DM : Ada riwayat sakit gula, hipertensi, jantung dan asma pak?
P : Tidak ada, dok.
DM : Ada keluhan mual dan muntah?
P : Tidak ada, dok.
DM : Bapak udah ada berobat sebelum kesini?
P : Belum ada.
DM : Pak saya mau nanya ni, siapa presiden kita sekarang?
P : Jokowi.
DM : 100-7 berapa?
P : 93 dok.
DM : Coba berurutan kurangi tujuh dari 93 pak?
P : 86, 79, 72, 65.
DM : oke stop pak. Oya sekarang hari apa pak?
P : Jumat.
DM : Bapak tadi dari Rohil pakai apa?
P : Travel, dok.
DM : Jam berapa sampai pak?
P : Jam 1, dok.
DM : Baiklah pak, sekarang apa harapan bapak?

8
P : Saya ingin sembuh dok, hialngkan rasa cemas saya ini. Saya ingin
kembali hidup normal, ingin seperti dulu tidak ada takut berada di dekat
orang ramai.
DM : Oke baik pak, pemeriksaannya sudah selesai ya. Silahkan bapak tunggu
di luar nanti dipanggil lagi untuk konsultasi dengan dokter spesialisnya
ya, terima kasih ya pak.
P : Iya sama-sama, dok.
Wawancara poliklinik selesai.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Rapi, sesuai usia, sesuai
jenis kelamin
b. Kesadaran : Komposmentis kooperatif
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
d. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

II. Keadaan spesifik

a. Mood : Cemas
b. Afek : Sesuai
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat diraba-rasakan

III. Pembicaraan :
Lancar, artikulasi jelas, intonasi sedang, dapat dimengerti, dan jawaban
sesuai dengan pertanyaan

IV. Gangguan persepsi

a. Halusinasi : Tidak ditemukan
b. Ilusi : Tidak ditemukan
c. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
d. Derealisasi : Tidak ditemukan

9
V. Pikiran
a. Proses pikir : Logis
b. Bentuk pikir : Koheren
c. Isi pikir : Waham (-)

VI. Kesadaran dan kognisi

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis kooperatif
b. Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Segera : Baik
d. Konsentrasi : Baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : Baik
f. Kemampuan visuospasial : Baik
g. Pikiran abstrak : Baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik

VII. Pengendalian impuls : Baik

VIII. Daya nilai dan tilikan

a. Daya nilai : Baik
b. Tilikan : Tilikan 3

IX. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F41.2 ( gangguan anxietas dan depresi)

10
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : hipertensi
Aksis IV : Masalah kesehatan
Aksis V : GAF scale 50-41

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
F41.2 ( gangguan anxietas dan depresi )

ANJURAN TERAPI
a. Psikoterapi
- Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan
kecemasannya hingga pasien merasa lega
- Edukasi kepada pasien terkait penyakit yang diderita dan terapi yang
diberikan untuk mengobati penyakitnya
- Edukasi kepada pasien untuk mendekatkan diri kepada Allah dengan cara
beribadah dan berdoa
- Edukasi kepada keluarga untuk memberi dukungan kepada pasien
sehingga dapat membantu proses penyembuhan

b. Psikofarmaka
- Clobazam tab 10 mg : 2 x 1/2 tab
- Sandepril tab 50 mg : 0-0-1/2
PROGNOSIS
Bonam

11