FORMAT STATUS PSIKIATRI

I.PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

Informasi Menurut sudut pandang/ kata – kata penderita/ keluarga / orang lain ditulis
secara naratif, kalimat berita dan kalimat informatif.
 SUMBER DATA
A. Sumber data primer
A.1 Keluarga/Pengantar
Nama : Tn/Ny
Umur : tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan
Alamat :
Pekerjaan :
Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Konghucu
Hubungan dengan pasien :
A.2 Pasien
Nama : Tn/Ny
Umur : tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan
Alamat :
Pekerjaan :
Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Konghucu

B. Sumber data sekunder

- KK
- KTP
- RM ( no RM)
-

 DATA YANG DIPERIKSA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn/Ny
Umur : tahun
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin : laki-laki/perempuan
Alamat :
Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku bangsa :
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/S1/S2
Pekerjaan :
Status pernikahan : menikah/belum menikah
Tanggal masuk RS :
Tanggal periksa :
 Cara masuk : sendiri/diantar/ dibujuk(disiasati) /dipaksa/dibawa oleh
keluarga/lain-lain
Nomor CM :

B. Keluhan utama (alasan datang atau berobat), menurut masing - masing

Alloanamnesis :
Autoanamnesis :

C. Riwayat Penyakit/ Gangguan Jiwa Sekarang : diisi menurut sudut pandang atau
kata – kata pasien/ keluarga/orang lain, yang meliputi: (1. onset: waktu awal
terjadinya gangguan, 2. Stressor(waktu awal muncul): jenis macam dan mutu, 3.
simtom : tanda dan gejala, 4. fungsi global : fungsi okupasi/ fungsi utama, fungsi
sosial/ hubungan sosial, fungsi pemanfaatan waktu luang, fungsi perawatan diri,
fungsi nilai realitas), 5. durasi ( perjalanan penyakit : waktu (hari, pekan/minggu,
bulan, tahun) dan mutu ( membaik, menetap, memburuk, fluktuatif {dominan
baik atau dominan buruk }), faktor yang memperingan dan memperberat{masuk
stresor tapi dalam kronologis perjalanan penyakit})
D. Riwayat Penyakit Dahulu/ gangguan sebelumnya, meliputi :
1. Riwayat Penyakit/gangguan Psikiatrik
 2. Riwayat penyakit Medis Umum

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol (jenis, dosis, waktu dan
frekuensi )

E. Riwayat Pramorbid/ riwayat pribadi/ perkembangan diri/ sebelum sakit, meliputi

sbb:
1. Riwayat kehamilan : dikehendaki atau tidak dikehendaki (kondisi ibu saat
hamil {gangguan jiwa/ penyakit fisik : eklamsi/preeklamsi/hiperemesis/
hipertensi kehamilan dan penggunaan zat}, kondisi janin {ANC aktif/ tidak
aktif}, ) dan kelahiran/ persalinan ( usia kehamilan: prematur/ cukup bulan/
serotinus, proses persalinan : spontan : pervaginam, vacum,
perabdominal(SC), di tolong ( bidan, dukun, dokter umum, dokter spesialis ),
masalah persalinan ( partus macet, partus tak maju, partus lama, sungsang,
lintang, lilitan tali pusat, gemeli)

2. Riwayat masa anak-anak awal/ tumbuh kembang ( usia 0-3 tahun) : sesuai
dengan usia pada umumnya

3. Riwayat masa anak-anak pertengahan / tumbuh kembang ( usia 3-11 tahun):

sesuai usia
4. Riwayat masa anak-anak akhir – Remaja ( usia 11-17 tahun)

5. Masa dewasa (lebih dari 17 tahun)

a. Riwayat pendidikan

b. Riwayat pekerjaan

c. Riwayat pernikahan

d. Riwayat keagamaan

e. Riwayat kemiliteran

f. Riwayat hukum

g. Riwayat sosial

h. Riwayat psikoseksual
 i. Fantasi dan mimpi

j. Situasi hidup sekarang

F. Riwayat Keluarga :
Informasi Menurut sudut pandang/ kata – kata penderita/ keluarga / orang lain
ditulis secara naratif, kalimat berita dan kalimat informatif.
Hubungan dalam keluarga, situasi keluarga, peran dalam keluarga, penyakit jiwa
dan penyakit medis umum pada keluarga, persaingan antar saudara. Masih tinggal
dengan keluarga atau tinggal sendiri ( genogram dibuat dan ditulis dalam riwayat
keluarga di formulasi diagnosis)

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI JIWA

Pemeriksaan status mental dilakukan dengan cara/ metode teknis observasi dan
wawancara (harus autoanamnesis), bisa ditulis langsung dalam II atau ditulis dalam
lampiran (lampiran 1), penting diketahui dan dilakukan / dikerjakan meliputi jenis –
jenis status mental yang diperiksa, cara memeriksa dan hasil pemeriksaannya.
Sebaiknya temuan – temuan gejala positif diberi penekanan berupa garis bawah atau
warna lain.

 Ikhtisar hasil pemeriksaan

A. Deskripsi umum
1. Penampilan : tampak sehat/sakit/mudah terlihat sakit/pembawaan
tenang/tampak tua/tampak muda/kusut/kekanakan/aneh
2. Sikap :
3. Perilaku dan aktivitas motorik
a. Tingkah laku ( ) Escholalia ( )
Hipoaktif ( )
Hiperaktif ( ) b. Sikap
Normoaktif ( ) Apatis ( )
Stupor ( ) Kooperatif ( )
Agresif ( ) Negativisme ( )
Verbigrasi ( ) Permusuhan ( )
Perseverasi ( ) Dependent ( )
Eshoprasi ( ) Pasif ( )
 Aktif ( )
Rigid ( )
B. Mood dan Afek
1. Mood ( ) 2. Afek
Eutimik ( ) Serasi ( )
Hipertimik ( ) Tidak serasi ( )
Hipotimik ( ) Datar ( )
Disfonik ( ) Tumpul ( )
Tension ( ) Labil ( )

C. Pembicaraan
1. Kualitas :
2. Kuantitas :

D. Persepsi dan gangguan persepsi

1. Persepsi normal/tdk ada gg psikologi fgs jiwa/mental
2. Halusinasi : +/-
Visual ( +/- )
Auditorik ( +/-)
Olfaktorik ( +/- )
Taktil ( +/-)
Haptik ( +/-)
Gustatorik ( +/-)
3. Ilusi
Visual ( +/-)
Auditorik ( +/-)
Olfaktorik ( +/-)
Taktil ( +/-)
Haptik ( +/-)
4. Depersonalisasi (+ / - )
5. Derealisasi ( +/-)

E. Gangguan proses pikir

1. Bentuk pikir : realistik/non-realistik/autistik
2. Arus pikir Hedonisme ( )
Flight of idea ( ) Retardasi ( )
Asosiasi longgar ( ) Regresi ( )
Inkoherensi ( ) Blocking ( )
Sirkumstansial ( ) Prevalensi ( )
Koheren ( ) Verbigerasi ( )
3. Isi pikir Delution of influence ( )
Tough of echo ( ) Delution of pasivity ( )
Tough of invertion ( ) Delution of perception( )
Tough of withdrawal ( ) Waham somatik ( )
Tough of broadcasting( ) Waham kebesaran ( )
Delution of control ( ) Waham kejar ( )
 Waham curiga ( ) Fobia ( )
Waham berdosa ( ) Obsesif kompulsif ( )
Waham magistik ( ) Preocupation ( )
Miskin isi pikir ( )

F. Sensorium dan kognisi

Sensorium (kesadaran, perhatian) kognisi (daya ingat, daya pikir, daya belajar)
1. Kesadaran : jernih/terang/bingung/berkabut/stupor
2. Orientasi
a. Tempat :
b. Waktu :
c. Personal :
d. Situasional :
3. Daya ingat
a. Segera :
b. Sesaat :
c. Jangka panjang :
4. Konsentrasi :
5. Perhatian :
6. Pikiran abstrak :
7. Pikiran konkrit :
8. Baca tulis :
9. Visuospasial :
10. Daya nilai :

G. Pengendalian impuls :
H. Reliabilitas : reliable/non-reliable/dibuat-buat/tdk dibuat-buat
I. Pertimbangan (judgement) : pertimbangan sosial (sikap dan tindakan/ respon) ex:
kebakaran apa yg harus dilakukan??
J. Tilikan (insight) : kemempuan dirinya menilai akan gangguan bahwa
dirinya sakit serta ada tidaknya dorongan untuk mencari pengobatan  secara
sederhana ada 3: 1. Tilikan sesungguhnya(normal) 2. Tilikan intelektual 3. tilikan
terganggu (ada gradasi)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan fisik umum
1. Kesadaran umum :
2. Tanda vital
 Tek. Darah : mmHg
 Nadi : /menit
 Suhu : 0
C
 Pernafasan : /menit
3. Kulit :
 4. Kepala :
5. Mata :
6. Telinga :
7. Hidung :
8. Tenggorokan :
9. Leher :
10. Thorax :
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
11. Abdomen :
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
- Perkusi
12. Urogenital :
13. Ekstremitas :

B. Pemeriksaan neurologis
1. GCS :
2. Kaku kuduk :
3. Nervus craniales :
4. Motorik :
5. Sensorik :
6. Refleks fisiologis :
7. Refleks patologis :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG/PELENGKAP/TAMBAHAN/PENENTU

A. Pemeriksaan penunjang terkait psikatrik

B. Pemeriksaan penunjang terkait medis umum

V. FORMULASI DIAGNOSIS
A. Intisari riwayat psikiatrik
1. Data identitas dan keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

a. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
b. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
c. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
 - Fungsi waktu luang :
Durasi :
d. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
e. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
f. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :

3. Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat psikiatrik :
 Riwayat medis umum :
 Riwayat penggunaan alkohol dan zat :
  Kurva perjalanan penyakit

X
1 x = simtom &GAF

10 y = waktu dan mutu

Waktu = waktu, tahun,

20
bulan, hari
30 Mutu = Buruk, baik,
menetap
40

50

60

70

80

90

100 y

4. Riwayat pramorbid
 Masa prenatal dan postnatal :

 Anak awal :

 Anak pertengahan :

 Anak akhir :

5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan :

b. Riwayat pekerjaan :
 c. Riwayat pernikahan :

d. Riwayat keagamaan :

e. Riwayat kemiliteran :

f. Riwayat hukum :

g. Riwayat sosial :

h. Status hidup sekarang :

i. Riwayat psikososial :

j. Riwayat keluarga :
Genogram

B. Intisari status mental

1. Penampilan :
2. Tingkah laku :
3. Sikap :
4. Mood :
5. Afek :
6. Pembicaraan :
7. Gangguan persepsi :
8. Gangguan proses pikir:
a. Bentuk pikir :
b. Arus pikir :
c. Isi pikir :
9. Kesadaran :
 10. Orientasi :
a. Waktu :
b. Tempat :
c. Personal :
d. Situasional :
11. Konsentrasi :
12. Pehatian :
13. Kemampuan visuospasial :
14. Kemampuan baca tulis:
15. Pikiran abstrak :

C. Intisari pemeriksaan medis umum

D. Intisari pemeriksaan penunjang

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I :
/DD Axis I :

Axis II :
Axis III :
Axis IV :

Axis V :
- GAF tertinggi :
- GAF Saat masuk :
- GAF mutakhir :
- GAF saat pulang dari RS :
VII. PENATALAKSANAAN
a. Somatoterapi/Somatotherapy
- Psikofarmakoterapi/Pshycopharmacotherapy

b. Terapi Psikososial/Pshycosocialtherapy
 Berdasarkan Objek
 Terapi Individu

 Terapi kelompok sesama penderita

 Terapi keluarga

 Berdasarkan Jenis Psikoterapi

 Terapi Suportif

 Terapi Reedukatif
  Terapi Rekonstruktif

VIII. PROGNOSIS

Ke arah baik Ke arah buruk

Onset Akut ( ) Onset Kronik ( )
Faktor Pencetus Jelas ( ) Faktor pencetus tidak jelas ( )
Usia 11-25th ( ) Usia >25th ( )
Gejala + Menonjol ( ) Gejala – menonjol ( )
Tidak ada riwayat keluarga ( ) Ada Riwayat Keluarga ( )
Premorbid Baik ( ) Pramorbid buruk ( )
Menikah ( ) Tidak Menikah ( )
Status Ekonomi Baik ( ) Status Ekonomi Buruk ( )
Tidak ada kekambuhan ( ) Ada kekambuhan ( )
 LAMPIRAN I
(Wawancara Pemeriksaan Status Mental)
 LAMPIRAN II
(Hasil Pemeriksaan Penunjang)
 LAMPIRAN III
(Evaluasi Perkembangan, terutama gejala positif atau gejala lain yang
bermakna)